RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.I DENGAN DIAGNOSA

CKD DI RUANG HEMODIALISA RSUP. Dr.TADJUDDIN CHALID

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Medikal Bedah II

Di susun oleh:
NILAWATI
14420231047

PRECEPTOR LAHAN PRECEPTOR INSTITUSI

( ) (Nur Wahyuni Munir,S.Kep.Ns.,M.Kep, Sp. Kep.MB)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023
 FORMAT PENGKAJIAN HEMODIALISA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Nama Mahasiswa yang mengkaji : NILAWATI NIM : 14420231047
No.RM : 19327
Tanggal : 02 Oktober 2023
Tempat : Ruang HD
1. Biodata Pasien
Nama : Tn.I
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 07-12-1975
Umur : 48 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat :BTN.Dewi Kumalasari
Ruangan : Hemodialisa
Diagnosa medis : CKD
Sumber informasi : Pasien dan keluarga

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Hubungan : Istri
Alamat :BTN.Dewi Kumalasari

2. Data Fokus
Data subjektif :
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan cairan yang keluar dari nefrostominya itu bisa
sampai 2 liter/hari
Data objektif :
- Perut pasien tampak kembung
- Kaki pasien tampak bengkak
- Terpasang nefrostomi/kateter di perut untuk mengeluarkan cairan
- Mata nampak cekung
- Turgor kulit tampak kering
- TD : 157/108/ mmHg
RR : 20 x/menit
N : 68 x/menit
S : 36 oC
- BB pre HD : 91 kg
3. Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 02-10-2023
a. Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis GCS (E:4, V:5, M:6)
KU Pasien : Baik
Vital Sign
TD : 157/108 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 68 x/menit
S : 36 oC
SpO2 : 96%
Berat Badan
BB Sekarang : 91 Kg
BB yang lalu : 89 Kg
BB kering : 89 Kg

b. Head to toe
o Kulit/integumen : Kulit nampak keriput, turgor kulit ker ing , tidak ada nyeri tekan
o Kepala & rambut : Bentuk simetris, rambut beruban , kebersihan kepala
dan rambut kurang baik
o Kuku : Kuku bersih dan pendek, CRT kurang dari 2 detik
o Mata/penglihatan : Bentuk simetris, kelopak mata tidak ada dropping dan
ptosis, konjungtiva anemis, sklera mata tampak putih,
tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata,
o Hidung/penghiduan : Bentuk simetris, tidak terdapat polip, tidak terdapat
nyeri tekan, penciuman baik
o Telinga/pendengaran : Bentuk simetris, tidak ada luka, daun telinga tampak
bersih, tidak terdapat adanya nyeri tekan
o Mulut dan gigi : Bibir klien tampak kering dan pucat
o Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri
tekan
o Dada : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,
dan tidak ada benjolan, dan tidak terdapat bunyi napas
tambahan
o Abdomen : Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, nampak kembung,
terpasang kateter untuk membuang cairan
o Perineum & genitalia : Tidak dikaji
o Extremitas atas & bawah : Tangan dan kaki pasien simetris kiri dan kanan, tidak
ada nyeri tekan
c. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
RBC 3.64 106/uL 4.50 – 6.20
HB 8.5 g/dL 13.0 – 17.0
HCT 25.7 % 40.1-51.0
Limfosit 11.1 % 20-40

RESUME PRE HEMODIALISA

A. Masalah Keperawatan
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS : Gangguan fungsi ginjal (D.0022)
- Pasien mengatakan pusing Hipervolemia
- Pasien mengatakan lemas Gagal ginjal kronik berhubungan
- Pasien mengatakan cairan yang dengan
gangguan
keluar dari nefrostominya itu bisa Penurunan GFR mekanisme
sampai 2 liter/hari regulasi
Ketidakmampuan ginjal
megekresikan urin
DO :
- Perut pasien nampak kembung
Retensi cairan Na dan
- Kaki pasien nampak bengkak
elektrolit
- Terpasang nefrostomi/kateter di
perut untuk mengeluarkan cairan Cairan tubuh meningkatkan,
- Mata tampak cekung
edema di ekstremits bawah
- Turgor kulit kering
- TD : 157/108 mmHg
Hipervolemia
RR : 20 x/menit
N : 68 x/menit
S : 36 oC
- BB pre HD : 91 kg
DS : Tidak mengikuti anjuran (D.0114)
- Pasien mengatakan susah untuk Ketidakpatuhan
mengontrol air minumnya dan berhubungan
mengikuti anjuran yang Tidak mengikuti rencana dengan program
diberikan dokter perawatan/ pengobatan yang terapi kompleks
- Pasien mengatakan kadang tidak disepakati atau lama
masuk sekali kalau keadaannya
kurang baik
DO : Kurang informasi /edukasi
- Perilaku tidak mengikuti anjuran
- Perilaku mengikuti program
perawatan/pengobatan Ketidakpatuhan
 B. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
1. (D.0022)
Hipervolemia berhubungan
dengan gangguan mekanisme
regulasi
DS :
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan cairan
yang keluar dari
nefrostominya itu bisa sampai (5)
2 liter/hari
DO :
- Perut pasien nampak
kembung
- Kaki pasien nampak bengkak
- Terpasang nefrostomi/kateter
di perut untuk mengeluarkan
cairan
- Mata tampak cekung
- Turgor kulit tampak kering
- TD : 157/108mmHg
RR : 20 x/menit
N : 68 x/menit
S : 36 oC
- BB pre HD : 91 kg
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
(L.03020)
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan
selama1x4 jam diharapkan
keseimbangan cairan
meningkat dengan kriteria
hasil :
1. Asupan cairan
meningkat (5)
2. Haluran urin meningkat
3. Edema menurun (5)
4. Tekanan darah
Membaik (5)
5. Turgor kulit membaik (5)
INTERVENSI
KEPERAWATAN
(I.03114) Manajemen
Hipervolemia Observasi
1. Periksa tanda dan gejala
hipervolemia (mis. ortopnea,
dispnea, JVP/CVP meningkat,
refleks hepatojugular positif,
suara napas tambahan)
2. Identifikasi penyebab
hipervolemia
3. Monitor intake dan output
cairan
4. Monitor kecepatan infus secara
ketat
Terapeutik
5. Timbang berat badan setiap
hari pada waktu yang
bersamaan
6. Batasi asupan cairan dan
garam
7. Tinggikan kepaa
tempat tidur 30-40 derajat
Edukasi
8. Anjurkan melapor jika BB
bertambah
> 1 kg dalam sehari
9. Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
10. Ajarkan cara membatasi
cairan
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian diuretik
RASIONAL TINDAKAN
1. Untuk
mengetahui tanda dan gejala
yang muncul
2. Untuk
mengetahui penyebab dari
hipervolemia
3. Untuk
memastikan apakah cairan
dalam tubuh lebih, kurang,
ataupun seimbang
4. Untuk
menghindari kelebihan cairan
yang masuk kedalam tubuh
5. Untuk
mengetahui peningkatan
berat badan
6. Untuk
mengurangi cairan dalam
tubuh
7. Untuk
memberikan posisi nyaman
pada pasien
8. Agar dapat segera
mendapatkan penanganan
sesuai perkembangan
9. Agar pasien bisa mengukur
cairan tubuhnya sendiri
10. Agar pasien bisa membatasi
cairan yang masuk ke tubuhnya
11. Untuk mempercepat laju
pembentukan urin
 C. Implementasi Keperawatan
TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
02-10-2023 Hipervolemia 08.00 1. Mengkaji pasien 08.10 S:
berhubungan 08.05 2. Mengkaji status cairan - Pasien mengatakan masih pusing
dengan gangguan - Menimbang BB pre - Pasien mengatakan lemas
mekanisme HD - Pasien mengatakan jumlah cairan yang keluar dari
regulasi Hasil : BB pre HD = selang diperutnya bisa sampai 2 liter
91 kg 08.25 O:
- Memantau - Perut pasien nampak kembung
keseimbangan - Kaki pasien nampak bengkak
masukan dan haluaran - Terpasang nefrostomi/kateter di perut untuk
Hasil : masukkan dan mengeluarkan cairan
haluaran tidak - Mata tampak cekung
seimbang - Turgor kulit kering
- Melihat turgor kulit - TD : 157/108 mmHg
08.20 dan edema RR : 20 x/menit
Hasil : terdapat edema N : 68 x/menit
pada perut dan kedua S : 36 oC
08.30 kaki serta turgor kulit 08.35 A : Masalah hipervolemeia belum teratasi
kering P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor vital sign - Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.
Hasil : TD : 157/78 ortopnea, dispnea, JVP/CVP meningkat, refleks
08.35 N: 68x/menit 08.40 hepatojugular positif, suara napas tambahan)
3. Melakukan HD dan UF & - Identifikasi penyebab hipervolemia
TMP sesuai dengan BB - Monitor intake dan output cairan
HD sebelumnya - Monitor kecepatan infus secara ketat
Hasil : UF sebanyak 2000 - Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang
ml bersamaan
4. Menjelaskan pada - Batasi asupan cairan dan garam
keluarga dan klien - Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
rasional pembatasan - Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg
cairan dalam sehari
Hasil : klien mengatakan - Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan
susah mematuhi anjuran haluaran cairan
yang diberikan dokter - Ajarkan cara membatasi cairan
- Kolaborasi pemberian diuretik
 RESUME INTRA HEMODIALISA
A. Persiapan Hemodialisa
1. Type dializer : High Flux L16
2. Reuse ke : Sekali pakai
3. Lama Dialisa : 4 jam
4. Conductivity : 13,8
5. Aliran Dialisat : 500 ml/menit
6. Antikoagulan : Heparine
7. Kontinyu : 500 unit/jam
8. Jenis Acces : Cimino
9. Ukuran jarum fistula : 16 G
10. Total blood volume : 200 ml/menit
11. TUF : 2000 ml

B. Data Fokus
Data subjektif :
- Pasien mengatakan pusing/sakit kepala
- Pasien mengatakan lemas/kurang tenaga
- Pasien mengatakan cairan yang keluar dari nefrostominya itu bisa
sampai 2 liter
Data objektif :
- Perut pasien nampak kembung
- Kaki pasien nampak bengkak
- Terpasang nefrostomi/kateter di perut untuk mengeluarkan cairan
- Mata tampak cekung
- Turgor kulit tampak kering
TD : 156/105 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 75 x/menit
S : 36 oC
- BB pre HD : 91 kg
- Mengunakan heparin 1 cc

C. Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 02-10-2023
1. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E:4, V:5, M:6
TD : 156/105 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 75 x/menit
S : 36 oC
SpO2 : 96%
D. Masalah Keperawatan
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS : Gangguan fungsi ginjal (D.0022)
- Pasien mengatakan pusing Hipervolemia
- Pasien mengatakan lemas Gagal ginjal kronik berhubungan
- Pasien mengatakan cairan yang dengan
keluar dari nefrostominya itu gangguan
bisa sampai 2 liter Penurunan GFR mekanisme
regulasi
DO : Ketidakmampuan ginjal
- Perut pasien nampak kembung megekresikan urin
- Kaki pasien nampak bengkak
- Terpasang nefrostomi/kateter di Retensi cairan Na dan elektrolit
perut untuk mengeluarkan cairan
- Mata tampak cekung
- Turgor kulit tampak kering Cairan tubuh meningkatkan, edema
- TD : 156/105 mmHg di ekstremits bawah
RR : 20 x/menit
N : 75 x/menit Hipervolemia
S : 36 oC
Faktor risiko : efek agen farmakologis Kerusakan fungsi ginjal Risiko
perdarahan
kerusakan pada glomerulus dan dibuktikan
dengan efek
tubulus ginjal
agen
farmakologis
filtrasi, reabsorbsi dan sekresi tidak
adekuat

produksi hasil metabolisme (ureum,

kreatinin, kalium) tidak bisa difiltasi
dan sekresi

ginjal tidak mampu membuang

limbah

Hasil metabolisme dan zat toksik

kembali ke perdarahan dan tertimbun

Sindrom uremia

Hemodialisis

Intra HD

Penggunaan heparin berlebih

Faktor pembekuan darah menurun

Risiko perdarahan
 E. Tindakan Keperawatan Selama Hemodialisa
1. Observasi
Observasi Jam Blood UFR TD N S RR Intake Out- Ket.lain Paraf
o
Flow (ml/mnt) (mmHg) (x/mnt) ( C) (x/mnt) NaCl put
(ml/mnt) 0,9% UFG
08.00 - - 157/108 68 36 20 - - -
PRE-HD
08.05 230 500 156/105 75 36 20 - 0 Hep 1cc

09.05 230 500 36 20 - 500

INTRA-
HD 10.05 230 500 36 20 - 1000

11.05 230 500 36 20 - 1500

12.05 230 500 36 20 - 2000

12.15 - - 154/103 73 36 20 - -
POST
- HD Jumlah 2000
Total Ultra Filtration 2000

2. Pengobatan sebelum hemodialisis

Pasien mengatakan mengonsumsi obat :
- Amplodipin
- Furosemide
- Concor
- Clonidine
- Nitrokaf
 F. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSIS TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL TINDAKAN
NO
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. (D.0022) (L.03020) (I.03114) Manajemen 1. Untuk mengetahui tanda dan gejala
Hipervolemia Setelah dilakukan Hipervolemia Observasi yang muncul
berhubungan dengan intervensi keperawatan 1. Periksa tanda dan gejala 2. Untuk mengetahui penyebab dari
gangguan mekanisme selama 1x4 jam hipervolemia (mis. ortopnea, hipervolemia
regulasi diharapkan dispnea, JVP/CVP meningkat, 3. Untuk memastikan apakah cairan
keseimbangan cairan refleks hepatojugular positif, dalam tubuh lebih, kurang, ataupun
DS : meningkat dengan suara napas tambahan) seimbang
- Pasien mengatakan kriteria hasil : 2. Identifikasi penyebab 4. Untuk mengetahui peningkatan berat
pusing 1. Asupan cairan hipervolemia badan
- Pasien mengatakan meningkat (5) 3. Monitor intake dan output cairan 5. Untuk mengurangi cairan dalam
lemas 2. Haluran urin Terapeutik tubuh
- Pasien mengatakan meningkat (5) 4. Timbang berat badan setiap hari 6. Agar dapat segera mendapatkan
cairan yang keluar dari 3. Edema menurun (5) pada waktu yang bersamaan penanganan sesuai perkembangan
nefrostominya itu bisa 4. Tekanan darah 5. Batasi asupan cairan dan garam 7. Agar pasien bisa mengukur cairan
sampai 2 liter/hari Membaik (5) Edukasi tubuhnya sendiri
5. Turgor kulit 6. Anjurkan melapor jika BB 8. Agar pasien bisa membatasi cairan
DO : membaik (5) bertambah > 1 kg dalam sehari yang masuk ke tubuhnya
- Perut pasien nampak 7. Ajarkan cara mengukur dan 9. Untuk mempercepat laju
kembung mencatat asupan dan haluaran pembentukan urin
- Kaki pasien nampak cairan
bengkak 8. Ajarkan cara membatasi cairan
- Terpasang Kolaborasi
nefrostomi/kateter di 9. Kolaborasi pemberian diuretik
perut untuk
mengeluarkan cairan
- Mata tampak cekung
- Turgor kulit tampak
kering
- TD : 156/105mmHg
RR : 20 x/menit
N : 75 x/menit
S : 36 oC
- BB pre HD : 91 kg
2. (D.0012) (L.02017) (I.02067) 1. Agar tanda dan gejala
Risiko perdarahan Setelah dilakukan Observasi perdarahan dapat terkontrol
dibuktikan dengan efek intervensi keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala 2. Untuk mengetahui kadar sel
agen farmakologis selama 1x4 jam perdarahan darah merah dalam darah
diharapkan tingkat 2. Monitor nilai hemoglobin dan 3. Untuk mengetahui keadaan
perdarahan menurun hematokrit sebelum dan setelah umum pasien
dengan kehilangan darah 4. Agar perdarahan dapat
kriteria hasil : 3. Monitor tanda-tanda vital diminimalisir
1. Kelembapan kulit ortostatik 5. Untuk mengindari terjadinya
meningkat (5) Teraupetik perdarahan pada akses vaskuler
2. Hemoglobin 1. Pertahankan bed rest selama AV HD
membaik (5) pendarahan 6. Untuk mendapatkan penanganan
3. Tekanan darah 2. Hindari penekanan mekanik sedini mungkin
membaik pada akses perifer dan 7. mengkolaborasikan pemberian
ekstremitas dekat sentral kateter obat jika diperlukan
dialisis.
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
2. Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian produk
darah, jika perlu
 G. Implementasi dan evaluasi keperawatan
TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
02-10-2023 Hipervolemia 08.40 1. Mengkaji status cairan 09.05 S:
berhubungan - Memantau - Pasien mengatakan masih pusing
dengan gangguan keseimbangan - Pasien mengatakan lemas
mekanisme masukan dan - Pasien mengatakan jumlah cairan yang keluar dari
regulasi haluaran selang diperutnya bisa sampai 2 liter
Hasil : masukkan dan 09.10 O:
haluaran tidak - Perut pasien nampak kembung
seimbang - Kaki pasien nampak bengkak
- Melihat turgor kulit - Terpasang nefrostomi/kateter di perut untuk
dan edema mengeluarkan cairan
Hasil : terdapat - Mata tampak cekung
edema pada perut dan - Turgor kulit kering
kedua kaki serta - TD : 156/105 mmHg
08.45 turgor kulit kering RR : 20 x/menit
- Memonitor vital sign N : 75 x/menit
Hasil : TD : 156/105 S : 36 oC
08.50 N: 75x/menit 09.15 A : Masalah hipervolemeia belum teratasi
2. Melakukan HD dan UF P : Lanjutkan intervensi
& TMP sesuai dengan - Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.
BB HD sebelumnya ortopnea, dispnea, JVP/CVP meningkat, refleks
Hasil : UF sebanyak 09.20 hepatojugular positif, suara napas tambahan)
09.00 2000 ml - Identifikasi penyebab hipervolemia
3. Menjelaskan pada - Monitor intake dan output cairan
keluarga dan klien - Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang
rasional pembatasan bersamaan
cairan - Batasi asupan cairan dan garam
Hasil : klien - Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg
mengatakan susah dalam sehari
mematuhi anjuran yang - Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan
diberikan dokter haluaran cairan
- Ajarkan cara membatasi cairan
- Kolaborasi pemberian diuretik
02-10-2023 Risiko perdarahan 08.40 1. Menganjurkan pasien 09.35 S:
dibuktikan dengan agar menghindari - Pasien mengatakan badannya lemas
efek agen penekanan mekanik - Pasien mengatakan mengetahui tanda dan
farmakologis pada akses AV dialisis gejala perdarahan
Hasil : Pasien O:
mengatakan mengikuti 09.40 - Pasien tampak menggunakan akses vaskuler
anjuran yang diberikan AV cimino
08.45 2. Memonitor keadaan - Kondisi AV cimono tampak bersih dan tidak
umum pasien dan terjadi perdarahan
peresapan HD 09.45 - TD : 156/105
Hasil : pasien tampak N : 75x/menit
menggunakan akses AV - HB : 8.5 g/dL
cimino 12.00 A : Masalah risiko perdarahan teratasi
08.50 3. Memonitor tanda dan P : Hentikan intervensi
gelaja perdarahan serta
memberi heparin sesuai
dosis
Hasil : kondisi akses AV
shunt pasien tampak
bersih dan tidak terjadi
perdarahan , serta dosis
heparin 1 cc
09.00 4. Menjelaskan tanda dan
gejala perdarahan
Hasil : pasien tampak
mendengarkan dan
mengerti apa yang
diberikan
09.10 5. Memonitoring TTV,
tanda-tanda perdarahan,
memonitoring area akses
penusukan dari
09.30 perarahan
6. Memonitor nilai HB
Hasil : 8.5 g/dL
 RESUME POST HEMODIALISA
Tanggal & jam pengkajian : 02 oktober 2023 / 13.00 WITA
A. Data Fokus
1. Data subjektif
- Pasien mengatakan pusing/sakit kepala
- Pasien mengatakan lemas/kurang tenaga
- Pasien mengatakan cairan yang keluar dari nefrostominya itu bisa
sampai 2 liter
2. Data Objektif
- Pasien mengatakan pusing/sakit kepala
- Pasien mengatakan lemas/kurang tenaga
- Pasien mengatakan cairan yang keluar dari nefrostominya itu bisa
sampai 2 liter
- Perut pasien nampak kembung
- Kaki pasien nampak bengkak
- Terpasang nefrostomi/kateter di perut untuk mengeluarkan cairan
- Mata tampak cekung
- Turgor kulit tampak kering
TD : 154/103 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 73 x/menit
S : 36 oC
- BB pre HD : 91 kg
- BB post HD : 89 kg
3. Vital sign
TD : 154/103 mmHg
Nadi : 73 x/m
Suhu : 36 oC
RR : 20 x/m
SpO2 : 96%
4. Lama Dialisis
Jam mulai : 08.05 WITA
Jam selesai : 13.05 WITA
5. Ultra Filtrasi : 500 ml/menit
Qb : 230 ml/menit
TBV : 2000 ml/menit
6. Pemberian Heparine
Kontinyu, dosis maintenance : 500 iu/jam
 7. Jenis Dializer : High flux L16 H
8. Jenis dialisat : Liquid Bicarbonat Concentrate (5 liter)
9. Jenis akses vaskuler : Cimino
10. Tindakan/pengobatan selama HD : Hemodialisis (cuci darah)
11. Tindakan/pengobatan setelah HD : Perawatan konservatif, seperti menyeimbangkan
asupan cairan dalam tubuh
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS : Gangguan fungsi ginjal (D.0022)
- Pasien mengatakan pusing Hipervolemia
- Pasien mengatakan lemas Gagal ginjal kronik berhubungan
- Pasien mengatakan cairan yang dengan
keluar dari nefrostominya itu gangguan
bisa sampai 2 liter Penurunan GFR mekanisme
regulasi
DO : Ketidakmampuan ginjal
- Perut pasien nampak kembung megekresikan urin
- Kaki pasien nampak bengkak
- Terpasang nefrostomi/kateter di Retensi cairan Na dan elektrolit
perut untuk mengeluarkan cairan
- Mata tampak cekung
- Turgor kulit tampak kering Cairan tubuh meningkatkan, edema
- TD : 156/105 mmHg di ekstremits bawah
RR : 20 x/menit
N : 75 x/menit Hipervolemia
S : 36 oC
BB post HD : 89 kg
B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
 C. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSIS TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL TINDAKAN
NO
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1. (D.0022) (L.03020) (I.03114) Manajemen 1. Untuk mengetahui tanda dan gejala
Hipervolemia Setelah dilakukan Hipervolemia yang muncul
berhubungan dengan intervensi keperawatan Observasi 2. Untuk mengetahui penyebab dari
gangguan mekanisme selama 1x4 jam 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
regulasi diharapkan hipervolemia (mis. ortopnea, 3. Untuk memastikan apakah cairan
keseimbangan cairan dispnea, JVP/CVP meningkat, dalam tubuh lebih, kurang, ataupun
DS : meningkat dengan refleks hepatojugular positif, seimbang
- Pasien mengatakan kriteria hasil : suara napas tambahan) 4. Untuk mengetahui peningkatan berat
pusing 1. Asupan cairan 2. Identifikasi penyebab badan
- Pasien mengatakan lemas meningkat (5) hipervolemia 5. Untuk mengurangi cairan dalam
- Pasien mengatakan 2. Haluran urin 3. Monitor intake dan output tubuh
cairan yang keluar dari meningkat (5) cairan 6. Agar dapat segera mendapatkan
nefrostominya itu bisa 3. Edema menurun (5) Terapeutik penanganan sesuai perkembangan
sampai 2 liter/hari 4. Tekanan darah 4. Timbang berat badan setiap hari 7. Agar pasien bisa mengukur cairan
Membaik (5) pada waktu yang bersamaan tubuhnya sendiri
DO : 5. Turgor kulit 5. Batasi asupan cairan dan garam 8. Agar pasien bisa membatasi cairan
- Perut pasien nampak membaik (5) Edukasi yang masuk ke tubuhnya
kembung 6. Anjurkan melapor jika BB 9. Untuk mempercepat laju
- Kaki pasien nampak bertambah > 1 kg dalam sehari pembentukan urin
bengkak 7. Ajarkan cara mengukur dan
- Terpasang mencatat asupan dan haluaran
nefrostomi/kateter di cairan
perut untuk 8. Ajarkan cara membatasi cairan
mengeluarkan cairan Kolaborasi
- Mata tampak cekung 9. Kolaborasi pemberian
- Turgor kulit tampak diuretik
kering
- TD : 154/103 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 73 x/menit
S : 36 oC
- BB pre HD : 91 kg
- BB post HD 89
 D. Implementasi dan evaluasi keperawatan
TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
02-10-2023 Hipervolemia 13.05 1. Mengkaji status cairan 13.25 S:
berhubungan - Memantau - Pasien mengatakan masih pusing
dengan keseimbangan - Pasien mengatakan lemas
gangguan masukan dan - Pasien mengatakan jumlah cairan yang keluar dari selang
mekanisme haluaran diperutnya bisa sampai 2 liter
regulasi Hasil : masukkan 13.30 O:
dan haluaran tidak - Perut pasien nampak kembung
seimbang - Kaki pasien nampak bengkak
- Menimbang BB - Terpasang nefrostomi/kateter di perut untuk mengeluarkan
post HD : 89 kg cairan
- Melihat turgor kulit - Mata tampak cekung
dan edema - Turgor kulit kering
Hasil : terdapat - TD : 154/103 mmHg
edema pada perut 13.35 RR : 20 x/menit , N : 73 x/menit , S : 36 oC
dan kedua kaki serta BB post HD : 89 kg
turgor kulit kering A : Masalah hipervolemeia teratasi
- Memonitor vital sebagian
13.20 sign 13.40 P : Lanjutkan intervensi
Hasil : TD : 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. ortopnea,
154/103 dispnea, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular
N: 73x/menit positif, suara napas tambahan)
2. Menjelaskan pada 2. Identifikasi penyebab hipervolemia
keluarga dan klien 3. Monitor intake dan output cairan
rasional pembatasan 4. Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang
cairan bersamaan
Hasil : klien 5. Batasi asupan cairan dan garam
mengatakan susah 6. Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam sehari
mematuhi anjuran 7. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran
yang diberikan dokter cairan
8. Ajarkan cara membatasi cairan