UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember
68121 Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail :
Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI

Rumah Sakit : RSD Dr. Soebandi

Ruangan : Dahlia
Tgl/Jam MRS : 3 Maret 2021 / 12.00
Dx. Medis : Myoma Uteri dan Anemia
No. Register : 315xxx
Yang Merujuk :-

Pengkajian oleh : Mahasiswa Ners

Tgl/Jam Pengkajian : 5 Maret 2021/16.30

I. BIODATA

Nama Klien : Ny. H Nama Suami : Tn. H

Umur : 36 tahun Umur : 42 tahun
Suku / Bangsa : Indonesia Suku / Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Petani
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan :- Penghasilan : <1.500.000/bln
Gol. Darah :B Gol. Darah :-
Alamat : Jenggawah Alamat : Jenggawah

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Nyeri pada daerah perut bawah menjalar ke punggung
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan bahwa telah mengalami Nyeri bagian perut bawah sejak
2 bulan yang lalu, disebabkan karena adanya massa di perut bawah, seperti
ditusuk-tusuk, perut bagian bawah, skala nyeri 5, nyeri yang dirasakan
hilang timbul. selain nyeri klien juga mengalami perdarahan setelah coitus
sejak 4 bulan yang lalu. saat ini Klien mengatakan badannya terasa lemas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit menular
dll
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarga klien ada menderita diabetes mellitus,
akan tetapi keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama
seperti klien
5. Riwayat Psikososial
Klien merasa cemas akan keadaan dan kondisinya untuk menghadapi
operasi, karena klien mengatakan akan ada rencana operasi
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Klien mengatakan bahwa dirinya sudah menikah 2 kali
 b. Pola nutrisi & metabolisme
Pasien makan 3x sehari dengan nasi, lauk sayur tahu, tempe. minum ±8
gelas/hari, tidak ada ganggguan pada pola makan
c. Pola aktivitas
Klien mengatakan saat beraktivitas harus dibantu oleh suami karena
tidak mampu beraktivitas secara mandiri
Aktivitas klien dibantu sebagian
d. Pola eliminasi
BAK : Klien memakai kateter, warna urine kuning, bau khas urine,
produksi urine 300 cc (4 jam)
BAB : Frekuensi 6x/hari, konsistensi lunak, tidak ada nyeri saat BAB
e. Pola persepsi sensoris
Pasien dapat berbicara, dapat melihat dengan jelas, mengikuti dengan
baik instruksi perawat, mengidentifikasi tes raba dan mencium bau
dengan baik
f. Pola konsep diri
- Citra Tubuh: Klien mengatakan tidak ada bagian yang paling disukai
dan bagian tubuh yang tidak disukai mengatakan biasa-biasa
- Identitas Diri: Status klien adalah seorang ibu dengan 3 orang anak
- Harga diri: Klien mengatakan khawatir akan kondisinya
- Ideal Diri: Klien berharap dapat sembuh dan segera pulang kerumah
- Peran Diri: Klien merasa tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya karena dirawat inap
g. Pola hubungan & peran
Klien mengatakan hubungan dengan suami, keluarga dan lingkungan
sekitar baik
h. Pola reproduksi & seksual
Klien mengatakan setelah coitus keluar darah dari vagina
i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
Jika terdapat masalah klien bercerita dan berdiskusi dengan suami dan
keluarga
7. Riwayat obstetric
a. Riwayat mentruasi
Menarche : 14 tahun
Lamanya : sekitar 7 hari
Siklus : teratur
Hari pertama haid terakhir : 15 Februari 2021
Dismenorhoe : tidak
Fluor albus : kadang-kadang keputihan
Menopause :-
b. Riwayat perkawinan :
Klien pernah menikah 2 kali
c. Riwayat kehamilan dan persalinan :
- Anak pertama laki-laki, usia 16 tahun, melahirkan di bidan, berat
lahir 3.800gr
- Anak kedua perempuan, usia 10 tahun, melahirkan di dokter atau
rumah sakit, berat lahir 3.400gr
- Anak ketiga perempuan, usia 10 bulan melahirkan di dokter atau
rumah sakit, berat lahir 2.800gr
d. Riwayat kelainan obstetrik :
tidak pernah mengalami kelainan obstetrik sebelumnya
e. Riwayat penggunaan kontrasepsi :
menggunakan pil KB

8. Riwayat ginekologi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat ginekologi
9. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
 Lemah, kesadaran composmentis, GCS 456
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,50C Respirasi : 20 x/menit
Denyut Nadi : 96 TB / BB : 151 cm / 59 kg
Tensi / Nadi : 130/90

c. Kepala & leher

Rambut : rambut terlihat berantakan seperti tidak disisir, tidak ada
ketombe
Mata : Simetris, membuka spontan, reflek pupil isokor, konjungtiva
anemis
Hidung : Simetris, tidak ada benjolan
Telinga : Simetris, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Mulut : Tidak terdapat sariawan, bibir pucat
Leher : Tidak tampak pembersaran vena jugularis, tidak terdapat nyeri
tekan
Wajah tampak klien meringis, klien tampak gelisah
d. Thorax / Dada
Pemeriksaan Paru:
I : simetris kanan dan kiri
P : Tidak terdapat nyeri tekan
P : sonor di semua lapang paru
A : tidak ada suara napas tambahan

Pemeriksaan Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak (ICS 4-5 midklavikula sinistra)
P : tidak terdapat nyeri tekan
P : Kesan perkusi batas jantung : kesan tidak melebar
A : terdengar bunyi s1 s2 tunggal
e. Pemeriksaan payudara
Payudara simetris, tidak terdapat nyeri tekan, payudara bersih, tidak
teraba benjolan pada kedua payudara
f. Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, simetris kanan kiri
Auskultasi : bising usus 18 x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : Nyeri tekan perut bagian bawah, teraba massa setinggi 2 jari
dibawah pusat
g. Genetalia dan anus
bersih, tidak terdapat gangguan
h. Punggung
Skolisosis (-), lordosis (-), kifosis (-) osteoporosis (-).
i. Ekstremitas
Ektremitas atas dextra dan sinistra : tidak ada kesemutan, tidak ada
edema, tidak ada nyeri tekan, bisa mengangkat tangan dengan kuat,
fleksi ektensi mampu, rentang gerak aktif, terpasang infus sebelah
tangan kanan
j. Integumen
Kulit sawo matang, tidak ada lesi, turgor kulit bagus
a. Pemeriksaan laboratorium
- Urine :
Tanggal : 02 Maret 2021
Pemeriksaan Nilai Normal
Kreatinin serum 4,5 0,5-1,1
BUN 65 6-20
Urea 139 12-43
 - Darah:
Tanggal : 02 Maret 2021
Pemeriksaan Nilai Normal
Hemoglobin 6,7 gr/dL 12,0-16,0 gr/dL
Laju endap darah 88/- 0-25
Leukosit 18,2 µl 4,5-11,0 µl
Hitung jenis 1/-/-/88/7/4 Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Moni
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6
Hematokrit 32,4 gr/dL 36-46 gr/dL
Trombosit 103 % 36-46%
FAAL HATI
- SGOT 15 10-31
- SGPT 10 9-36
Glukosa Sewaktu 131 <200

- Feces :-
b. Pemeriksaan Diagnostik Lain
Foto Thorax

Jember, 6 Maret 2021

Mahasiswa

Anis Dwi Aisah

2001031011
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Klien mengatakan badannya terasa Kadar Hb Menurun Perfusi perifer tidak
lemas efektif
Penurunan O2 ke
DO : jaringan menurun
- Suhu Tubuh: 36,50C
- Respirasi: 20 x/menit Perifer
- Denyut Nadi: 96
- Tensi / Nadi: 130/90 Perubahan fungsi tubuh
- Hb : 6,7 gr/dL
- Kreatinin serum : 4,5 Pucat
- bibir pucat
Perfusi perifer tidak
efektif
2 DS : Myoma Uteri Nyeri Akut
- Klien mengatakan bahwa telah
mengalami Nyeri bagian perut Agen pencedera
bawah sejak 2 bulan yang lalu biologis
- Kien mengatakan nyeri pada daerah
perut bagian bawah lalu menjalar ke
Penekanan massa pada
punggung
- selain nyeri klien juga mengalami dinding Uterus
perdarahan setelah coitus sejak 4
bulan yang lalu. pelesapan reseptor nyeri

DO: Nyeri Akut

- Nyeri disebabkan karena adanya
massa di perut bawah
- seperti ditusuk-tusuk
- perut bagian bawah
- skala nyeri 5
- nyeri yang dirasakan hilang timbul
- Suhu Tubuh: 36,50C
- Respirasi: 20 x/menit
- Denyut Nadi: 96
- Tensi / Nadi: 130/90

3 DS : Kerusakan struktur Intoleransi Aktivitas

- Klien mengatakan saat beraktivitas jaringan
harus dibantu oleh suami karena
tidak mampu beraktivitas secara Terjadinya Perdarahan
mandiri dan berulang

DO : Anemia
- Klien tampak gelisah
- ADL dibantu sebagian
- Konjungtiva anemis
- Klien mendapatkan transfusi darah
- Hb : 6,7 gr/dL
4 DS : Myoma Uteri Ansietas
- Klien merasa cemas akan keadaan
dan kondisinya untuk menghadapi Adanya maasa
operasi, karena klien mengatakan abnormal
akan ada rencana operasi
Rencana pembedahan
DO :
- Klien tampak gelisah Takut, Cemas, gelisah
- Denyut Nadi: 96
- Tensi / Nadi: 130/90 Ansietas
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh dibuktikan
dengan nilai Hb 6,7gr/dL
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera biologis dibuktikan dengan skala nyeri
5
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Terjadinya Perdarahan dan berulang dibuktikan
dengan Konjungtiva anemis
4. Ansietas berhubungan dengan rencana operasi dibuktikan dengan klien tampak gelisah
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
5 Maret 2021 Perfusi perifer tidak efektif Tujuan : Perfusi perifer tidak Observasi 1. Tanda tanda vital menunjukkan Anis
/ 16.30 berhubungan dengan perubahan efektif teratasi dalam waktu 3x24 1. monitor tanda-tanda vital adanya ketidaknormalan pada tubuh
fungsi tubuh dibuktikan dengan jam, dengan kriteria hasil: 2. monitor status warna, kelembapan, 2. Membran mukosa dapat
nilai Hb 6,7gr/dL 1. Tekanan systole dan diastole membran mukosa menunjukkan adanya
dalam rentang normal (4) ketidakefektifan perfusi perifer
2. Tidak ada sianosis (4) Nursing Treatment 3. Meningkatkan kenyamanan klien
3. Konjungtiva tidak anemis (4) 3. meninggikan kepala tempat tidur 4. Menambah informasi klien
4. Hb dalam rentang normal (4) pasien sesuai toleransi mengenai kondisinya
5. meningkatkan status kesehatan
Edukasi klien
4. Edukasi klien menganai kondisi saat
ini

Kolaborasi
5. Kolaborasikan dengan dokter
penyakit dalam dan pemberian
tranfusi darah
5 Maret 2021 Nyeri Akut berhubungan Tujuan : Nyeri Akut teratasi Observasi 1. Mengetahui tingkat nyeri klien Anis
/ 16.30 dengan Agen pencedera dalam waktu 3x24 jam, dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 2. Respon non verbal menunjukkan
biologis dibuktikan dengan kriteria hasil: komperehensif termasuk lokasi, bahwa nyeri sedang terjadi
skala nyeri 5 1. Skala nyeri berkurang (4) karakteristik, durasi, frekuensi, 3. Agar klien merasa nyaman
2. Mampu mengurangi dan kualitas dan faktor presipitasi 4. Mengurangi nyeri yang terjadi pada
mengontrol nyeri (4) klien
3. Menggunakan manajemen Nursing Treatment 5. Agar nyeri berkurang
nyeri (4) 2. Kontrol lingkungan yang dapat

5 Maret 2021 Intoleransi Aktivitas Tujuan : Intoleransi Aktivitas
/ 16.30 berhubungan dengan Terjadinya teratasi dalam waktu 3x24 jam,
Perdarahan dan berulang dengan kriteria hasil:
dibuktikan dengan Konjungtiva 1. Frekuensi nadi normal (5)
anemis 2. Hb dalam rentang normal
(4)
3. Konjungtiva tidak anemis
(4)
4. Kemudahan dalam
melakukan aktivitas sehari-
hari (4)
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
3. Ajarkan teknik non farmakologi
(teknik napas dalam)
4. Lakukan Massage
Edukasi
5. Edukasi klien dan keluarga mengenai
faktor penyebab dan cara mengatasi
nyeri
Kolaborasi
6. Kolaborasikan pemberian obat-obat
an
Observasi 1. Jika terdapat gangguan fungsi di Anis
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh salah satu bagian tubuh dapat
yang mengakibatkan kelelahan mengakibtkan aktivitas terganggu
2. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan 2. Pola tidur dapat mempengaruhi
selama melakukan aktivitas aktivitas
3. Mengetahui lokasi
Nursing Treatment ketidaknyamanan
3. Lakukan latihan rentang gerak pasif 4. latihan gerak dapat meminimalkan
atau aktif kelelahan pada otot
4. Berikan aktivitas distraksi yang 5. Distraksi dapat meningkatkan
menenangkan kenyamanan pasien
5. Anjurkan tirah baring 6. Melakukan aktivitas secara bertahap
dapat mengurangi intoleransi
Edukasi aktivitas
6. Edukasi klien untuk melakukan
 aktivitas secara bertahap

Kolaborasi
7. Kolaborasikan pemberian obat-
obatan atau tranfusi darah
5 Maret 2021 Ansietas berhubungan dengan Tujuan : Ansietas menurun Observasi
/ 16.30 rencana operasi dibuktikan dalam waktu 3x24 jam, dengan 1. Identifikasi tingkat ansietas
dengan klien tampak gelisah kriteria hasil: 2. Monitor tanda-tanda ansitas
1. Perilaku gelisah menurun (5)
2. Perilaku tegang menurun (5) Nursing Treatment
3. Verbalisasi khawatir akibat 3. Temani klien untuk mengurangi
kondisi yang dihadapi (5) ansietas
4. Ciptakan suasana terapeutik
5. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama klien
Edukasi
6. Berikan informasi yang mendukung
pengetahuan klien
7. Latih teknik relaksasi
1. Agar intervensi yang diberikan Anis
sesuai dengan tingkat ansietas klien
2. Mengetahui penurunan atau
peningkatan tingkat ansietas klien
3. Untuk membina hubungan saling
percaya
4. Memberikan gambaran mengenai
masalah yang dihadapi klien
membuat klien lebih jelas dan
tenang
5. Relaksasi untuk mengurangi
kecemasan

Kolaborasi
8. Kolaborasikan pemberian obat-
obatan antiansietas, jika perlu
 IMPLEMENTASI

TGL JAM Dx. NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

5 Maret 16.30 1,2,3,4 1,1,1,1 1. Melakukan Anamnese kepada klien Anis
2021 2 2 2. Mengkaji Skala Nyeri dengan PQRST
1,2,3,4 1,1,1,1 3. Mengukur TD, RR, Nadi, Suhu
2,4 2,4 4. Membatasi pengunjung
2,4 2,4 5. Menganjurkan untuk membawa barang-barang
keperluan klien saja

17.00 1,3 5,7 6. Memasang Tranfusi darah

2 5 7. Menjelaskan terjadinya nyeri pada klien
2,3,4 3,4,7 8. Mengajarkan teknik napas dalam
4 3 9. Menganjurkan untuk keluarga selalu
mendampingi klien

18.00 10. Membuang urine klien

3 5 11. Menganjurkan untuk tirah baring
3 3 12. Melakukan ROM pasif
1,2,3,4 3,2,4,4 13. Mengatur posisi klien

19.30 3 6 14. Mengedukasi klien mengenai tindakan operasi

1,2,3 3, 4,7 15. Menganjurkan mendengarkan music jika merasa
kurang tenang
 FORM PENGK GANGGUAN REPRODUKSI

EVALUASI

TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN
5 Maret Perfusi perifer tidak efektif S : Klien mengatakan lemasnya sudah Anis
2021 / berhubungan dengan berkurang
20.30 perubahan fungsi tubuh
dibuktikan dengan nilai Hb O :
6,7gr/dL - Suhu Tubuh: 36,30C
- Respirasi: 20 x/menit
- Denyut Nadi: 80
- Tensi / Nadi: 120/90
- Hb : 8,3 gr/dL
- bibir pucat

A: Masalah Perfusi perifer tidak efektif teratasi

sebagian

P: Lanjutkan Intervensi
5 Maret Nyeri Akut berhubungan S : Anis
2021 / dengan Agen pencedera - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
20.30 biologis dibuktikan dengan
skala nyeri 5 O:
- Nyeri disebabkan karena adanya massa di
perut bawah
- seperti ditusuk-tusuk
- perut bagian bawah
- skala nyeri 3
- nyeri yang dirasakan hilang timbul
- Suhu Tubuh: 36,30C
- Respirasi: 20 x/menit
- Denyut Nadi: 80
- Tensi / Nadi: 120/90

A: Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi
5 Maret Intoleransi Aktivitas S:
2021 / berhubungan dengan - Klien mengatakan saat beraktivitas harus
20.30 Terjadinya Perdarahan dan dibantu oleh suami karena tidak mampu
berulang dibuktikan dengan beraktivitas secara mandiri
Konjungtiva anemis
O:
- Klien tampak lebih rileksi
- ADL dibantu sebagian
- Konjungtiva anemis
- Klien mendapatkan transfusi darah 2 kolp
- Hb : 8,3 gr/Dl

A: Masalah Intoleransi Aktivitas teratasi

sebagian

P: Lanjutkan Intervensi
5 Maret Ansietas berhubungan S : Anis
2021 / dengan rencana operasi - Klien mengatakan cemasnya sudah mulai
20.30 dibuktikan dengan klien berkurang karena diberi informasi
tampak gelisah
O:
- Klien tampak lebih rileks
- Denyut Nadi: 80
- Tensi / Nadi: 120/90
Dok Prodi S1 Kep
FIKes UNMUH Jember
FORM PENGK GANGGUAN REPRODUKSI

A: Masalah Ansietas teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

Dok Prodi S1 Kep

FIKes UNMUH Jember