LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN SISTEM IMUN
DI RUANG PRABU KRESNA RSD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun oleh :

Tiara Diba
P1337420120093

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2022
 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN SISTEM IMUN

DI RUANG PRABU KRESNA RSD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 22 November 2022 Ruang/RS : Prabu kresna/RSD KRMT

Wongsonegoro Semarang

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 47 tahun 9 bulan 13 hari
c. Alamat : Jl. Bukit Cemara Indah
d. Pekerjaan : Pensiunan
e. Pendidikan : SMA
f. Tanggal masuk : 18 November 2022
g. Diagnosa medis : HIV, Bronkopneumonia
h. Nomor register : 551xxx

2. Biodata Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. S
b. Umur : 50 Tahun
c. Alamat : Jl. Bukit Cemara Indah
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan klien : Kakak

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan pusing dan sesak
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien mengatakan sesak dan pusing pada kepala saat di rumah sudah 3 hari.
Setelah itu, pasien tiba-tiba kejang 8x dan pingsan. Pasien dibawa ke UGD RSD
KRMT Wongsonegoro Semarang pada tanggal 18 November 2022. Pada saat di
UGD, pasien juga mengalami kejang sebanyak 1x. Riwayat tanda-tanda vital
pasien adalah sebagai berikut. TD: 155/77; N: 73; S: 36.5; RR: 26; SPO2: 90;
GCS total: 9.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Sebelumnya, pasien pernah empat kali dirawat di rumah sakit dengan keluhan
yang sama pada tahun 2021. Pasien mengatakan hal tersebut diakibatkan karena
stress yang dialami pasien pasca kematian istrinya. Pasien memiliki riwayat
penyakit TB Paru tuntas pengobatan Agustus 2022.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada riwayat penyakit HIV, tetapi dari
keluarga ada riwayat penyakit hipertensi yaitu ayah dan kakak pasien.

D. GENOGRAM

E. PENGKAJIAN MODEL KONSEPTUAL

1. Pola persepsi kesehatan
Keluarga pasien mengatakan sangat memperhatikan kesehatan pasien terutama
dalam mencegah pasien agar tidak stress dan memperparah kondisi yang
dialami. Pasien dan keluarganya sudah mengetahui penyakit yang diderita
pasien.
 2. Pola nutrisi & metabolisme
 Sebelum dirawat di Rumah Sakit, pasien mengatakan bahwa :
a. Frekuensi makan : 3 kali sehari
b. Nafsu makan : baik, makanan selalu habis
c. Jenis makanan : pasien tidak suka makan sayur, suka makan daging
d. Frekuensi minum : ± 8 gelas/hari @ 250 cc
e. Jenis minuman : air putih, teh
 Setelah dirawat di Rumah Sakit, pasien mengatakan bahwa pasien:
a. Frekuensi makan : tidak ada perubahan nafsu makan, makanan selalu
habis
b. Frekuensi minum : minum air putih ± 5 gelas/hari @250 cc dan susu
3. Pola eliminasi
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAK tetap lancar 3-4 kali/hari dan BAB konsistensi
lembek, berwarna kuning normal, berbau normal.
 Saat sakit
Pasien terpasang kateter. Dalam sehari ± 1100 cc. BAB pasien tetap normal
dan dengan konsistensi lembek, warna kuning seperti feses, berbau seperti
feses. Pasien berkata terkadang konsistensi fesesnya cair.
4. Pola istirahat & tidur
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien kadang terbangun dalam tidur di
rumah karena terkadang merasa sesak dan pusing kepalanya. Dalam sehari
pasien bisa tidur 6-7 jam.
 Setelah sakit
Pasien mengatakan semenjak di rumah sakit bisa tidur dengan nyenyak
karena terpasang oksigen 5 lpm sehingga pasien tidak merasakan sesak saat
tidur.
5. Pola aktivitas dan latihan
Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien bisa beraktivitas
seperti pada umumnya, bisa melakukan aktivitas secara mandiri seperti bekerja.
Namun setelah sakit, tidak bisa beraktivitas berat dan pasien keluar dari
 pekerjaannya. Pasien tidak bekerja sudah setahun sejak ke rumah sakit pertama
kali. Pasien memerlukan bantuan keluarga untuk memenuhi kebutuhannya
seperti mandi.
6. Pola peran & hubungan
Hubungan dengan keluarga pasien sangat baik, pasien selalu ditunggu dan
dirawat selama sakit.
Keluarga pasien mengatakan jika pasien mampu mengingat waktu, tempat dan
orang-orang yang dikenal pasien. Keluarga juga mengatakan dapat menerima
keadaan dan bersyukur, karena penyakit ini adalah cobaan dari Allah SWT.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
Penglihatan, perasa, peraba, dan penciuman tidak ada masalah. Namun jika
sesak nafas dan nyeri pada area kepala kambuh, pasien akan kesusahan untuk
tidur.
8. Pola persespsi diri /Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan pasien tidak pernah mengeluh tentang bentuk tubuh
yang dimilikinya.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan sangat ingin bisa sembuh dari penyakitnya dan tidak
kambuh kembali.
c. Harga diri
Pasien merasa kehidupan yang pasien jalani sudah tidak begitu berarti
karena istrinya meninggal.
d. Peran diri
Pasien merupakan seorang suami yang belum diberi keturunan.
e. Identitas diri
Pasien tidak merasa rendah diri meskipun sakit seperti ini.
9. Pola Seksual & reproduksi
Keluarga pasien mengatakan genetalia pasien bersih, pasien tidak bisa BAB
BAK secara langsung ke kamar mandi sehingga perlu bantuan keluarga.
10. Pola mekanisme koping
 Ketika pasien merasakan susah tidurnya kambuh karena sesak dan nyeri, pasien
bercerita kepada keluarga pasien, dukungan dari pihak keluarga dan orang
terdekat sangat berarti bagi pasien dalam penyembuhan penyakit yang diderita.
11. Pola nilai & Kepercayaan
Sebelum sakit, pasien dapat melaksanakan ibadah sholat 5 waktu dengan normal
layaknya orang lain. Saat sakit, pasien hanya terbaring di tempat tidur, hanya
bisa berdoa dan tidak bisa menjalankan sholat 5 waktu di karenakan sakit.

F. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaran : compos mentis (kesadaran normal)
c. Tanda-Tanda Vital
TD : 130/86 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,5 ⁰C
RR : 20 x/ menit
SpO2 : 97%
GCS : E4M6V4
d. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala : bentuk kepala normal, tidak ada laserasi di kepala,
rambut hitam sudah sedikit beruban
2) Mata : normal, tidak ada bengkak pada kelopak mata, pupil
normal berbentuk bulat, tidak menggunakan alat bantu lihat
3) Hidung : bersih tanpa kotoran, fungsi penciuman baik
4) Telinga : antara telinga kanan dan kiri simetris, bersih, tidak ada
peradangan pada telinga, tidak menggunakan alat bantu dengar
5) Mulut : mukosa mulut kering, fungsi pengecapan baik
6) Leher : normal tidak ada benjolan pada tenggorokan
7) Dada : bentuk dada simetris
8) Kuku : ketika kuku ditekan, kuku kembali normal dalam waktu
kurang dari 5 detik. Tidak sianosis
9) Paru :
 - Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kanan kiri,
menggunakan otot bantu pernafasan
- Palpasi : saat inspirasi dan ekspirasi teraba simetris pada kedua
dinding dada
- Perkusi : sonor pada kedua lapang dada
- Auskultasi: terdengar suara nafas tambahan, ronkhi
10) Abdomen :
- Inspeksi : pergerakan dinding abdomen simetris kanan kiri
- Palpasi : tidak adanya nyeri tekan, perut teraba simetris
- Perkusi : tidak ada pembesaran hati dan limfa
- Auskultasi: -
11) Ekstremitas :
- Atas : akral hangat, terpasang infus pada tangan kiri
- Bawah : akral hangat
- Genetalia : kebersihan daerah genetalia terlihat bersih, klien
terpasang kateter

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan lab (18 November 2022)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
GDS 250 70 - 110
Calsium 1.16 1.00 – 1.15
Kalium 5.20 3.50 – 5.0
Natrium 149.0 135.0 – 147.0
Ureum 60.6 17.0 – 43.0
Creatinin 2.8 0.6 – 1.1
Hemoglobin 13.0 12 - 16
Hematokrit 42.30 37 - 47
Eritrosit 4.15 4,2 - 5,4
Leukosit 28.2 4,8 - 10,8
Trombosit 245 150 - 450
 2. Pemeriksaan Rontgen Thorax AP (18 November 2022)
Kesan:
Cor: tak membesar
Pulmo: gambaran Bronkopneumonia, tampak sedikit bercak-bercak di kedua
paru
Tulang dan jaringan normal
3. Pemeriksaan CT Scan kepala (18 November 2022)
Curiga infark disertai perdarahan di tempoparietal sinistra
TIK agak sedikit meningkat
Ada sinusitis maksilaris sisnistra

H. PROGRAM TERAPI

NAMA OBAT DOSIS

Intra Vena
Fenitoin 3x1
Ranitidine
Asam Traneksamat 500 mg 3x500 mg
Citicolin 250 2x500 mg
Omeprazole 2x1
Mecobalamin 500 mg 1x1
Dexametason
Furosemide
Per oral
Arv TDF 1x1
Vit. B Complex 2x1
Fenitoin cap 1x100 mg
Paracetamol 500 mg 3x1
Dexametason 0.5 mg tab 3x1
Infus
Ringer Lactate 500 ml
I. DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / Data Fokus Diagnosa Ttd

jam Keperawatan Perawat
1. 21 November DS : Pola napas tidak T
2022 Klien mengatakan sesak efektif b.d. gangguan
Pukul 21.00 ketika tidur dan kejang neurologis ditandai
WIB berulang dengan kejang
(D.0005)
DO :
1. Adanya penggunaan
otot bantu pernapasan
2. Pasien terpasang NK 5
lpm
3. TTV
TD : 130/86 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,5 ⁰C
RR : 20 x/ menit
SpO2 : 97%
GCS : E4M6V4
4. Kesadaran normal
(composmentis)

2. 21 November DS : Intoleransi aktivitas T

2022 - Pasien mengatakan berhubungan dengan
Pukul 21.00 sudah tidak bekerja perubahan status
WIB karena merasa mental, kelemahan
tubuhnya lebih cepat (D.0056)
lelah untuk
beraktivitas
- Pasien memerlukan
bantuan keluarga
untuk memenuhi
 kebutuhannya seperti
mandi

DO :
Pasien menggunakan
kateter dan pampers
Pasien terlihat lemas

J. INTERVENSI

Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
Pola napas tidak Pola napas (L. 01004) Manajemen Jalan Napas (I.
efektif b.d. Setelah dilakukan tindakan 01011)
gangguan neurologis keperawatan selama 2x24 Observasi
ditandai dengan jam pola napas membaik, - Monitor pola napas (frekuensi,
kejang (D.0005) dengan kriteria hasil : kedalaman, usaha napas)
- Penggunaan otot - Monitor bunyi napas tambahan
bantu napas (mis, gurgling, mangi,
menurun wheezing, ronkhi kering)
- Frekuensi napas Terapeutik
membaik - Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas Manajemen Energi (I. 05178)

berhubungan dengan (L.05047) Observasi
Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi gangguan fungsi
perubahan status
keperawatan selama 2x24 tubuh yang mengakibatkan
mental, kelemahan jam toleransi aktivitas
kelelahan
(D.0056) meningkat, dengan kriteria
hasil : - Monitor kelelahan fisik
- Keluhan lelah - Monitor lokasi dan
menurun ketidaknyamanan selama
- Dispnea saat melakukan aktivitas
aktivitas menurun Terapeutik
- Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
- Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi
- Anjurkan melakukan aktivitas
bertahap

K. IMPLEMENTASI
No. Diagnosa Tanggal/Jam Tindakan Respon Ttd
Keperawatan Keperawatan Perawat
1. Pola napas tidak 22 November Mengukur TTV DS: T
efektif b.d. 2022 (TD, Nadi, Suhu, Pasien mengatakan bersedia
gangguan Pukul 09.00 RR, SpO2) klien dicek tanda-tanda vitalnya
neurologis WIB DO:
ditandai dengan Tanda-tanda vital yaitu :
kejang (D.0005) TD : 143/101 mmHg
N : 78 x/menit
S : 36,3 °C
SpO2 : 98%
Melakukan DS:
monitor pola - Klien mengatakan sesak
napas pada pasien napas berkurang
yaitu frekuensi DO:
napas - RR: 20 x/menit

Menganjurkan DS: Klien mau

pasien berada diposisikan semifowler
dalam posisi DO: Klien tampak nyaman
semifowler
Memberikan dan DS: Klien mengatakan tidak
memonitor sesak apabila sudah terpasang
oksigen pada oksigen, tetapi klien mengeluh
klien lebih cepat haus
DO: Klien terpasang oksigen
5 lpm
Mengedukasi DS: Klien mengatakan
pasien dan intensitas minum air putih
keluarga untuk berkurang ketika di rumah
memperbanyak sakit
asupan cairan DO: Klien dan keluarga
perhari paham dan akan mencoba
menerapkan edukasi tersebut
Intoleransi Mengidentifikasi DS:
aktivitas gangguan fungsi - Klien mengatakan jika
berhubungan tubuh yang tubuhnya belum kuat
dengan perubahan mengakibatkan untuk duduk sendiri tanpa
status mental, kelelahan
kelemahan bantuan
(D.0056)
DO:
Tubuh klien tampak lemas
Memonitor DS:
kelelahan fisik - Pasien mengatakan tidak
bisa BAB dan BAK ke
kamar mandi
- Pasien memerlukan
bantuan keluarga untuk
memenuhi kebutuhannya
seperti mandi

DO:
Pasien terpasang kateter dan
pampers
Memonitor lokasi DS:
dan Klien mengatakan pusing
ketidaknyamanan kepala di waktu yang tidak
selama bisa ditentukan
melakukan DO:
aktivitas Klien tampak meringis setiap
kali pusing di kepala muncul
Melakukan DS:
latihan rentang - Klien mengatakan
gerak pasif bersedia untuk diajari
dan/atau aktif gerak secara berkala pada
tangannya yang bengkak

DO: Klien kooperatif

Memfasilitasi DS:
duduk di sisi Meminta klien untuk duduk di
tempat tidur, jika tempat tidur tanpa dengan
tidak dapat penyangga di belakang tubuh
 berpindah atau (bantal), tetapi klien mengeluh
berjalan sedikit pusing
DO: Klien kooperatif
2. Pola napas tidak 23 November Memonitor TTV DS: Klien bersedia dicek
efektif b.d. 2022 klien tanda-tanda vitalnya
gangguan Pukul 18.00 DO:
neurologis WIB Tanda-tanda vital yaitu :
ditandai dengan TD : 143/96 mmHg
kejang (D.0005) N : 79 x/menit
S : 36,5 °C
RR : 22 x/menit
GCS E4M5V4
Melakukan DS: -
pemantauan hasil DO:
rontgen thorax Cor: tak membesar
Pulmo: gambaran
Bronkopneumonia, tampak
sedikit bercak-bercak di
kedua paru
Tulang dan jaringan normal
Melakukan DS: Klien mengatakan
auskultasi bunyi bersedia
napas DO: Suara ronki samar
Memonitor DS: Klien mengatakan bahwa
saturasi oksigen ia merasa sudah tidak sesak
pada pasien karena diberi oksigen
DO:
SPO2: 99%
Oksigen 5 lpm
Intoleransi Mengidentifikasi DS:
aktivitas gangguan fungsi Klien mengatakan jika
berhubungan tubuh yang tubuhnya masih belum bisa
dengan perubahan mengakibatkan untuk berdiri sendiri tanpa
status mental, kelelahan bantuan, tetapi bisa duduk
kelemahan sendiri tanpa bantuan
(D.0056) DO:
Klien tampak lebih rileks dan
nyaman
Mengajarkan DS:
latihan gerak Klien mau diajari dan
pasif mencoba melakukan latihan
gerak pasif
DO: Klien dan keluarga
kooperatif
Menanyakan pada DS:
pasien apakah ada Klien mengeluh masih sedikit
kelelahan selama pusing ketika bergerak terlalu
latihan banyak
DO:
Klien tampak sedikit meringis
 L. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Keperawatan Ttd
Perawat
22 November Pola napas tidak efektif b.d. S : T
2022 gangguan neurologis - Pasien mengatakan bahwa ia
Pukul 14.00 WIB ditandai dengan kejang lebih nyaman berada dalam posisi
(D.0005) semifowler karena sesak
berkurang
- Dalam sehari pasien sudah
minum air putih 1,5 liter
O:
- Keadaan umum : lemah
- Kesadaran compos mentis
- Tanda-tanda vital yaitu :
TD : 142/82 mmHg
N : 89 x/menit
S : 36,5 °C
RR : 26 x/menit
SpO2 : 97%
A : Pola napas tidak efektif belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Intoleransi aktivitas S :
berhubungan dengan - Klien mengatakan jika tubuhnya
perubahan status mental, belum bisa duduk tegak tanpa
kelemahan (D.0056) bantuan
- Klien membutuhkan bantuan
keluarga untuk perawatan diri

O:
- Klien terpasang kateter
- Klien duduk masih disangga
 bantal

A : Intoleransi aktivitas belum

teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
23 November Pola napas tidak efektif b.d. S : T
2022 gangguan neurologis - Pasien mengatakan bahwa ia
Pukul 21.00 WIB ditandai dengan kejang sudah tidak sesak
(D.0005) O:
- Keadaan umum : sedang
- Kesadaran compos mentis
- Tanda-tanda vital yaitu :
TD : 128/76 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36,1 °C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 99%
A : Pola napas tidak efektif teratasi
P : Intervensi dihentikan, rencana
pulang
Intoleransi aktivitas S :
berhubungan dengan - Klien mengatakan jika sudah bisa
perubahan status mental, duduk tegak sendiri tanpa
kelemahan (D.0056) bantuan

O:
- Klien terlihat lebih rileks dan
nyaman
- Klien duduk tidak disangga bantal

A : Intoleransi aktivitas belum

teratasi
P : Intervensi dilanjutkan