ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R (53 TAHUN)

DENGAN DIAGNOSA MEDIS EFUSI PLEURA + MASSA INTRA ABDOMEN

DI RUANG ICU (AS - SYAFAAH) RSUD H. DAMANHURI BARABAI

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Mangunang Seberang RT 01/01 Haruyan
Tanggal Masuk RS : 04 September 2020 pindah ke ICU 11 September 2020
Tanggal Pengkajian : 12 September 2020
Diagnosa Medis : Efusi Pleura + Massa Intra Abdomen

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. K
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Desa Barikin

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Tidak dapat dikaji, klien datang dengan kesadaran coma
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 4 September 2020 klien masuk RS dengan keluhan BAB lendir, adanya
benjolan di perut bawah, nyeri perut bawah, nyeri ulu hati, mual dan muntah.
Kemudian tanggal 11 September 2020 jam 14.00 wita klien alih rawat ke ICU dengan
kategori prioritas 4 kesadaran coma.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien setahun lalu pernah operasi tumor rahim (kistektomi dexstra + tubektomi
sinistra dengan ileus obstruktif ec. adhesi kistoma) dan adanya riwayat efusi pleura.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti
klien
 5. Genogram

Keterangan :

= Laki – laki = Klien

= Perempuan = Meninggal
= Tinggal serumah

D. Riwayat Aktivitas Sehari – hari

1. Makan dan minum
Pre MRS : Klien makan teratur 3 kali/hari dengan menu nasi, lauk dan sayur, dan
minum ± 6 – 8 gelas/hari.
Di RS : Klien diberi diet susu cair 6 x 200 cc lewat NGT bila residu tidak ada.
2. Eliminasi
Pre MRS : - Klien BAB 1 kali/hari dengan konsistensi padat dan berbentuk
- Klien BAK 4 – 6 kali/hari dengan konsistensi cair, warna kuning
jernih, bau aromatik dan tidak ada kelainan.
Di RS : Selama di ICU, klien belum BAB dan BAK dengan kateter dengan
konsistensi cair, warna kuning dan tidak ada kelainan.
3. Istirahat dan tidur
Pre MRS : Klien istirahat ± 2 jam siang hari dan 7 – 8 jam tidur malam.
Di RS : Klien tidak sadar.
4. Aktivitas
Pre MRS : Klien sebagai ibu rumah tangga dan menjaga cucu
Di RS : Klien tidak sadar
5. Kebersihan Diri
Pre MRS : Klien mandi 2 kali/hari, gosok gigi 2 kali/hari, keramas 2 kali/hari dan
potong kuku bila panjang.
Di RS : Klien diseka oleh perawat setiap hari.
6. Rekreasi
Pre MRS : Klien senang nonton acara TV dan berkumpul dengan keluarga.
Di RS : Klien hanya berada di tempat tidur

E. Psikososial
1. Psikologis
Tidak dapat dikaji, klien tidak sadar
2. Sosial
Tidak dapat dikaji, klien tidak sadar
 3. Spiritual
Klien beragama Islam.

F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : Klien terlihat lemah
b. Kesadaran : Sopor
c. Penampilan : Klien terlihat cukup bersih
d. Ciri-ciri tubuh : perawakan kurus
e. GCS : E2 V1 M1
Ket : Eye 2 : Membuka mata dengan rangsangan nyeri
Verbal 1 : Tidak ada respon
Motorik 1 : Tidak ada respon
f. TD : 69/49 mmHg
g. Nadi : 120 kali/menit
h. Respirasi : 24 kali/menit
i. Temp. : 35,6 ºC
2. Pemeriksaan Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
Respirasi 24 kali/menit, menggunakan otot bantu napas, terpasang NGT terbuka,
tidak terpasang ETT, irama napas teratur dan tidak dalam, serta adanya suara
napas ronchi. Terpasang WSD didada kanan, 300 cc cairannya
b. Sistem Kardiovaskuler
Nadi 120 kali/menit dengan TD 69/49 mmHg, tidak ada distensi vena jugularis,
akral hangat, irama sirkulasi jantung tidak teratur, tidak ada nyeri dada,
perdarahan residu NGT.
c. Sistem Persyarafan
Kesadaran klien sopor, pupil isokort dengan GCS E2 V1 M1 dan klien hanya
berada di tempat tidur
d. Sistem Pencernaan
Tampak bekas luka operasi, bentuk perut simetris, tidak ada nyeri tekan dan tidak
asites.
e. Sistem Muskuloskeletal
Bagian ekstremitas kanan atas terpasang infus KAEN 3B 20 tetes/menit, tidak ada
kelainan otot atropi, dan tidak ada fraktur.
f. Sistem Integumen
Kulit klien tampak bersih dan lembab, tidak oedem, konjungtiva tidak anemis,
tidak alergi dan turgor kulit kembali dalam waktu < 2 detik. Terdapat luka WSD
di dada kanan.
g. Sistem Endokrin
Tidak terlihat dan tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid.
h. Sistem Genitourinaria
Klien berjenis kelamin perempuan dan terpasang kateter dengan warna kuning
dengan jumlah urine 200 cc.
 G. Data Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 15 September 2020

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Pria 13 – 17 gr/dl
Hemoglobin 11,5
Wanita 12 – 15 gr/dl
Jumlah Lekosit 15.900 4 – 11 ribu/mm3
Pria 4,5 – 6,2 juta/mm3
Jumlah Eritrosit 3,83
Wanita 4 – 5,5 juta/mm3
Jumlah trombosit 189.000 150 – 400 ribu/mm3
Pria 40 – 54 %
Hematokrit 33
Wanita 35 – 47 %
Basofil 0 0–1%
Eosinofil 0 1–3%
Neutrofil 83 50 - 70 %
Limfosit 11 25 – 35 %
Monosit 6 4–6%
Ureum 197 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 4,35 0,5 – 0,9 mg/dl
GDS 165 < 200 mg/dl
Kalium 3,9 3,6 – 5,5 mmol/L
Natrium 137 135 – 155 mmol/L
calsium 9,1 8,1 – 10,4 mg/dl

Program pengobatan yang sedang dan akan dijalankan 12 – 15 September 2020

 Infus KAEN 3B (2) : Aminofluid (2) : Amiparen (1) = 20 tetes/menit
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 Inj. Antalgin 1 amp/8 jam
 Inj. Metoclopramide 1 amp/8 jam
 Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : - Penurunan Pola nafas tidak
DO : energi / efektif
 Kesadaran sopor kelelahan,
 Terpasang NGT terbuka disfungsi
 Terpasang WSD di dada kanan, 300 cc neuromuskuler
cairannya
 Terpasang oksigen dengan Nonrebreathing
mask 10 ltr/mnt
 TD : 69/49 mmHg Nadi : 120 kali/menit
 RR : 24 kali/menit Temp 35,6 ºC

2. DS : - Kontraktilitas Penurunan curah

DO : jantung jantung
 Kesadaran sopor
 Kulit tampak lembab
 Terpasang oksigen dengan Nonrebreathing
mask 10 ltr/mnt
 TD : 69/49 mmHg Nadi : 120 kali/menit
  RR : 24 kali/menit Temp 35,6 ºC
3. DS : - Gangguan Gangguan perfusi
DO : transport jaringan serebral
 Kesadaran spoor oksigen
 Terpasang kateter dan NGT
 Terpasang oksigen dengan Nonrebreathing
mask 10 ltr/mnt
 TD : 69/49 mmHg Nadi : 120 kali/menit
 RR : 24 kali/menit Temp 35,6 ºC

III.Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Penurunan energi / kelelahan, disfungsi
neuromuskuler
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Kontraktilitas jantung
3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Gangguan transport oksigen

IV. NCP

NIC
N Hari / Diagnosa NOC
(Nursing Intervention
o tanggal Keperawatan (Nursing Outcome)
Clasification)
1 Selasa, Pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien untuk
12 tidak efektif keperawatan 3 x 24 jam diharapkan memaksimalkan
Sept. berhubungan pola napas efektif. Criteria hasil : ventilasi
2020 dengan Indikator IR ER 2. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
Penurunan 1. Tidak sianosis 4 5
3. Keluarkan sekret
energi / 2. Bebas dari napas 2 5 dengan suction
kelelahan, tambahan 4. Auskultasi suara nafas,
disfungsi 3. Frekuensi napas 3 5 catat adanya suara
neuromuskuler sesuai yang tambahan
diharapkan 5. Berikan pelembab
Ket : udara Kassa basah
1. Keluhan ekstrim NaCl Lembab
2. Keluhan berat 6. Atur intake untuk
3. Keluhan sedang cairan
mengoptimalkan
4. Keluhan ringan
keseimbangan.
5. Tidak ada keluhan 7. Monitor respirasi dan
status O2
8. Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea
9. Pertahankan jalan
nafas yang paten
10. Monitor vital
sign

2 Selasa, Penurunan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TD, nadi,

. 12 curah jantung keperawatan selama 3 x 24 jam suhu, dan RR
Sept. berhubungan diharapkan penurunan kardiak 2. Monitor frekuensi dan
2020 dengan output teratasi, dengan kriteria irama pernapasan
3. Monitor pola
Kontraktilitas hasil :
pernapasan abnormal
 jantung Indikator IR ER 4. Monitor sianosis
1. TTV dalam batas 2 5 pirefer
normal 5. Monitor balance cairan
2. Tidak asites 4 5 6. Monitor adanya
cushing triad (tekanan
3. Tidak ada 2 5
nadi yang melebar,
penurunan bradikardi,
kesadaran peningkatan sistolik)

Ket :
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan

3 Selasa, Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV

12 perfusi keperawatan selama 3 x 24 jam 2. Monitor AGD, ukuran
Sept. jaringan diharapkan ketidak efektifan perfusi pupil, ketajaman,
2020 serebral jaringan teratasi, dengan kriteria kesimetrisan dan
reaksi
berhubungan hasil :
3. Monitor level
dengan Indikator IR ER kebingungan dan
Gangguan 1. TD dalam batas 2 5 orientasi
transport normal 4. Catat perubahan pasien
oksigen 2. Menunjukan 2 5 dalam merespon
orientasi dan stimulus
konsentrasi 5. Monitor status cairan
3. Sadar penuh 2 5 6. Tinggikan kepala 0-
45° tergantung pada
Ket : konsisi pasien
1. Keluhan ekstrim dan order medis
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

V. Implementasi Keperawatan

Hari / Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi Jam 14.00 WITA
tanggal keperawatan
1 Selasa, Pola nafas 1. Memposisikan pasien S : -
12 tidak efektif untuk memaksimalkan O :
Sept. berhubungan ventilasi  Kesadaran sopor
2020 dengan 2. melakukan fisioterapi
 Terpasang NGT terbuka
dada jika perlu
Jam Penurunan
3. mengeluarkan sekret  Terpasang WSD di dada kanan,
09.00 energi / 500 cc cairannya
dengan suction
wita kelelahan, 4. Auskultasi suara  Terpasang oksigen dengan
disfungsi nafas, catat adanya Nonrebreathing mask 10 ltr/mnt
neuromuskul suara tambahan  TD : 97/69 mmHg
er (ronchi)  Nadi : 83 kali/menit
5. Berikan pelembab
 RR : 16 kali/menit
udara Kassa basah
NaCl Lembab  Temp 35,5 ºC
 6. Mengatur intake untuk A : Masalah belum teratasi
cairan Indikator IR ER
mengoptimalkan 1. Tidak sianosis 4 5
keseimbangan. 2. Bebas dari napas 2 5
7. Memonitor respirasi
tambahan
dan status O2
8. Membersihkan mulut, 3. Frekuensi napas 3 5
hidung dan secret sesuai yang
trakea diharapkan
9. Mempertahankan
jalan nafas yang paten P : Intervensi diteruskan 1 - 10
10. Memonitor vital
sign

2 Selasa, Penurunan 1. Memonitor TD, nadi, S : -

12 curah suhu, dan RR O:
Sept. jantung 2. Memonitor frekuensi  Kesadaran sopor
2020 berhubungan dan irama pernapasan
 Terpasang NGT terbuka (residu
3. Memonitor pola
Jam dengan hitam)
pernapasan abnormal
09.00 Kontraktilita 4. Memonitor sianosis  Terpasang WSD di dada kanan,
wita s jantung pirefer 500 cc cairannya
5. Memonitor balance  Terpasang oksigen dengan
cairan Nonrebreathing mask 10 ltr/mnt
6. Memonitor adanya  TD : 97/69 mmHg
cushing triad (tekanan  Nadi : 83 kali/menit
nadi yang melebar,
bradikardi,  RR : 16 kali/menit
peningkatan sistolik)  Temp 35,5 ºC
 Input 1760 cc dan output 1200 cc

A:
Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. TTV dalam batas 2 5
normal
2. Tidak asites 4 5
3. Tidak ada 2 5
penurunan
kesadaran

P:
Intervensi diteruskan 1 - 6

3 Selasa, Gangguan 1. Memonitor TTV S:-

12 perfusi 2. Memonitor AGD, O :
Sept. jaringan ukuran pupil,  Kesadaran sopor
2020 serebral ketajaman,
 Terpasang NGT terbuka (residu
kesimetrisan dan
Jam berhubungan hitam)
reaksi
09.00 dengan 3. Memonitor level  Terpasang WSD di dada kanan
wita Gangguan kebingungan dan  Terpasang oksigen dengan
transport orientasi Nonrebreathing mask 10 ltr/mnt
oksigen 4. Mencatat perubahan  TD : 97/69 mmHg
pasien dalam  Nadi : 83 kali/menit
merespon stimulus
 RR : 16 kali/menit
5. Memonitor status
cairan  Temp 35,5 ºC
 6. Meninggikan kepala  Input 1760 cc dan output 1200 cc
0-45° tergantung pada
konsisi pasien dan A :
order medis Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. TD dalam batas 2 5
normal
2. Menunjukan 2 5
orientasi dan
konsentrasi
3. Sadar penuh 2 5

P:
Intervensi diteruskan 1 - 6

VI. Catatan Pekembangan

Diagnosa Hari / Catatan

No
Keperawatan Tanggal Perkembangan
1 Pola nafas Rabu, S:-
tidak efektif 13 O:
berhubungan Sept.  Kesadaran sopor, GCS : E2 V1 M1
dengan 2020  Terpasang NGT tertutup (tidak ada residu)
Penurunan Jam  Diberikan diet cair TKTP extra protein 50 cc/ jam
energi / 14.00  Terpasang WSD di dada kanan, 200 cc cairan
kelelahan, wita  Terpasang oksigen dengan Nonrebreathing mask 10
disfungsi ltr/mnt
neuromuskuler  TD : 88/62 mmHg
 Nadi : 128 kali/menit
 RR : 26 kali/menit
 Temp 36,3 ºC

A : Masalah belum teratasi

Indikator IR ER
1. Tidak sianosis 4 5
2. Bebas dari napas tambahan 2 5
3. Frekuensi napas sesuai yang 3 5
diharapkan

P : Intervensi diteruskan 1 - 10

2. Penurunan Rabu, S:-

curah jantung 13 O:
berhubungan Sept.  Kesadaran sopor, GCS : E2 V1 M1
dengan 2020  Tidak asites
Kontraktilitas Jam  Terpasang WSD di dada kanan, 200 cc cairannya
jantung 14.00  Terpasang oksigen dengan Nonrebreathing mask 10
wita ltr/mnt
 TD : 88/62 mmHg
 Nadi : 128 kali/menit
 RR : 26 kali/menit
 Temp 36,3 ºC
  Input 1675 cc dan output 1675 cc

A:
Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. TTV dalam batas normal 2 5
2. Tidak asites 4 5
3. Tidak ada penurunan kesadaran 2 5
P:
Intervensi diteruskan 1 - 6

3 Gangguan Rabu, S:-

perfusi jaringan 13 O:
serebral Sept.  Kesadaran sopor, GCS : E2 V1 M1
berhubungan 2020  Terpasang NGT tertutup (tidak ada residu)
dengan Jam  Terpasang WSD di dada kanan, 200 cc cairannya
Gangguan 14.00  Terpasang oksigen dengan Nonrebreathing mask 10
transport wita ltr/mnt
oksigen  TD : 88/62 mmHg
 Nadi : 128 kali/menit
 RR : 26 kali/menit
 Temp 36,3 ºC
 Input 1675 cc dan output 1675 cc
A:
Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. TD dalam batas normal 2 5
2. Menunjukan orientasi dan 2 5
konsentrasi
3. Sadar penuh 2 5

P:
Intervensi diteruskan 1 - 6

4 Pola nafas Kamis, S:-

tidak efektif 14 O:
berhubungan Sept.  Kesadaran sopor, GCS : E2 V1 M1
dengan 2020  Terpasang NGT terbuka (ada residu hitam)
Penurunan Jam  Klien puasa dan posisi klien head up.
energi / 14.15  Terpasang WSD di dada kanan, 200 cc cairan
kelelahan, wita  Terpasang oksigen dengan Nonrebreathing mask 10
disfungsi ltr/mnt
neuromuskuler  TD : 74/47 mmHg
 Nadi : 102 kali/menit
 RR : 18 kali/menit
 Temp 35,3 ºC
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1.Tidak sianosis 4 5
2.Bebas dari napas tambahan 2 5
3.Frekuensi napas sesuai yang 3 5
diharapkan
 P : Intervensi dihentikan, klien meninggal
5 Penurunan Kamis, S:-
curah jantung 14 O:
berhubungan Sept.  Kesadaran sopor, GCS : E2 V1 M1
dengan 2020  Tidak asites
Kontraktilitas Jam  Terpasang WSD di dada kanan, 200 cc cairannya
jantung 14.15  Terpasang oksigen dengan Nonrebreathing mask 10
wita ltr/mnt
 TD : 74/47 mmHg
 Nadi : 102 kali/menit
 RR : 18 kali/menit
 Temp 35,3 ºC
 Input 1975 cc dan output 1475 cc

A:
Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. TTV dalam batas normal 2 5
2. Tidak asites 4 5
3. Tidak ada penurunan kesadaran 2 5
P:
Intervensi dihentikan, klien meninggal

6 Gangguan Kamis, S:-

perfusi jaringan 14 O:
serebral Sept.  Kesadaran sopor, GCS : E2 V1 M1
berhubungan 2020  Terpasang NGT terbuka (ada residu hitam)
dengan Jam  Klien puasa dan posisi klien head up
Gangguan 14.15  Terpasang WSD di dada kanan, 200 cc cairannya
transport wita  Terpasang oksigen dengan Nonrebreathing mask 10
oksigen ltr/mnt
 TD : 74/47 mmHg
 Nadi : 102 kali/menit
 RR : 18 kali/menit
 Temp 35,3 ºC
 Input 1975 cc dan output 1475 cc
A:
Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
4. TD dalam batas normal 2 5
5. Menunjukan orientasi dan 2 5
konsentrasi
6. Sadar penuh 2 5

P:
Intervensi dihentikan, klien meninggal