ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN KEYAMANAN (NYERI) PADA Nn.V DI RUANG

ALAMANDA RUMAH SAKIT DR. GONDO SUWARNO KABUPATEN
SEMARANG

Disusun Oleh :

Anik Tri Subekti

P1337420922186

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2022
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Nn.V
Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Suruhan, Desa Keji RT 03/RW 03,
Ungaran Barat, Kab Semarang
Tanggal Masuk : 15 September 2022
Tanggal Pengkajian : 15 September 2022
No. Reg : 214722
Diagnosa Medis : Cephalgia
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Umur : 39 tahun
Hub. Dengan Klien : Ibu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Suruhan, Desa Keji RT 03/RW 03,
Ungaran Barat, Kab Semarang Status kesehatan
a. Status Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri kepala
2) Riwayat Peyakit Sekarang : Klien mengatakan datang ke IGD
RSUD dr Gondo Suwarno pada 15 September 2022 pukul
06.18 wib dengan keluhan nyeri kepala, lemas, batuk sudah 2
hari, dan mual. Lalu klien dibawa ke bangsal Alamanda.
 P : Beraktivitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kepala
S:5
T : Hilang timbul
3) Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit Hipertensi.
4) Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga klien mengatakan klien
tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dari keluarganya.
b. Pengkajian Pola Fungsional Gordon
1) Pola Manajemen dan Persepsi Kesehatan
Keluarga klien mengatakan selama ini, bila ada salah satu
anggota keluarga yang sakit langsung dibawa ke fasilitas
kesehatan terdekat.
2) Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit pola makan teratur 3 kali
sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lauk. Klien
mengatakan minum 6-8 gelas perhari.
Setelah sakit:
Klien mengatakan setelah sakit makan habis setengah porsi,
diit nasi tim dan lauk. Minum 3-4 gelas/hari
Antoprometri : TB : 160 cm, BB : 58 Kg IMT : 22,7
Biochemical :
Clinical sign : turgor kulit kembali dalam 2 detik, konjungtiva
tidak anemis, tidak ada stomatitis, kulit lembab, ada mual.
3) Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
BAK : keluarga klien mengatakan BAK 4-5 x sehari
 BAB : Frekuensi sehari 1 x teratur setiap pagi, konsistensi
lembek, warna kuning kecoklatan, tidak menggunakan obat
pelancar .
Setelah sakit :
BAK : Klien mengatakan selama di rumah sakit BAK 1 x
sehari.
BAB : klien mengatakan saat ini klien BAB belum sama sekali.
4) Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan tidur cukup selama 5-8 jam.
Setelah sakit : klien mengatakan tidur sering terbangun pada
malam hari. Tidur kurang lebih 3-4 jam sehari karena nyeri
pada kepala.
5) Pola aktivitas dan latian
Sebelum sakit :

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum √
Mandi/personal hygiene √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Menggunakan alat bantu
2 : Di bantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Ketergantungan penuh
Klien mengatakan sebelum sakit dala melakukan ADL dapat
dilakukan secara mandiri tanpa bantuan orang lain ataupun alat.
 Setelah sakit :

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum √
Mandi/personal hygiene √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Menggunakan alat bantu
2 : Di bantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Ketergantungan penuh
6) Pola peran dan Hubungan
Klien mengatakan dirinya tinggal bersama keluarganya yaitu
ayah dan ibunya. Klien mengatakan hubungan dengan
keluarganya baik.
7) Pola persepsi dan sensori
Klien mengatakan sebelumnya tidak mengetahui tantang
penyakit yang dideritanya dan klien mengatakan percaya
bahwa penyakitnya dapat sembuh.
8) Pola persepsi kognitif dan konsep diri
Klien mengatakan dirinya saat ini dirinya optimis jika
penyakitnya akan segera sembuh jika dirinya rutin minum obat
dan beristirahat dengan cukup. Klien adalah seorang anak,
selama sakit klien mengatakan merasa bersalah karena menjadi
beban pikiran untuk keluarganya.
9) Pola seksual dan reproduksi
 Klien berjenis kelamain perempuan, klien belum menikah dan
tidak memiliki masalah pada organ reproduksinya.

10) Pola mekanisme koping

Klien mengatakan dukungan keluarga merupakan hal yang
sangat penting karena dengan dukungan keluarga klien merasa
semua yang dialamainya akan baik-baik saja dan klien selalu
mendiskusikannya setiap masalah yang dialaminya bersama
keluarga.
11) Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama islam dan sebelum sakit klien selalu
menjalankan sholat 5 waktu. Selama sakit klien mengatakan
untuk beribadah terganggu karena harus istirahat di tempat
tidur.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Lemas
2) Kesadaran umum : CM
3) GCS : E:4, V:5, M:6 total : 15
4) Tanda-tanda vital :
 Akral teraba hangat, klien nampak lemas, mukosa bibir
kering, turgor kulit <2 detik, tampak meringis kesakitan.
 Hasil TTV :
TD : 99/57 mmHg
S : 360C
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99 %
 Bissing usus : 10 x/menit
5) Pemeriksaan Head To Toe
 Kepala
  Rambut : Berwarna hitam dan nampak kotor
dan lepek.
 Mata : bentuk simetris, tidak ada secret,
pupil isokor, reflek cahaya (+/+), sclera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, penglihatan baik.
 Telinga : bantuk simetris, tidak ada serumen
dan pendengaran baik.
 Hidung : bentuk simetris, tidak adanya polip,
tidak ada secret, penciuman baik.
 Mulut dan gigi : mukosa bibir kering, tidak ada
gangguan menelan.
 Leher : trachea lurus, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.
 Thorak :
 Paru-paru
I : Bentik simetris, pergerakan dada kanan dan kiri
sama, tidak adanya penggunaan otot bantu
pernafasan, RR : 20 x/menit.
A : terdengar vesikuler, tidak terdengar bunyi suara
nafas tambahan (tidak adanya wheezing, ronchi, dan
krekels).
P : pergerakan dindidng dada sama, fremitus pada
dada kanan dan kiri sama.
P : terdengar sonor pada seluruh lapang paru
 Jantung
I : iklus kordis terlihat
A : S1 dan S2 normal, tidak adanya bunyi murmur
dan bunyi gallop
P : Adanya pulsasi pada iktus kordis, iktus kordis
teraba
 P : terdengar pekak pada ICS 2 kanan kiri sampai
dengan ICS 5
 Abdomen
I : tidak adanya asites dan tidak adanya luka
A : Terdengar bissing usus 10 x/menit
P:tidak ditemukan adanya
hepatomegaly/pembesaran hepar
P : Timpani
 Ekstremitas
Atas : normal, dapat bergerak dengan bebas
Bawah : tidak nampak edema
Kekuatan otot :

5 5
5 5
 Genetalia : klien berjenis kelamin perempuan, tidak
terpasang DC.
 Integument : warna kulit sawo matang, turgor kulit
baik, kulit lembab. Capillary refill <2 detik.
d. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan diagnostik
Tanggal Pemeriksaan : 13 September 2022

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 13.9 g/dL 13.2 -17.3
Leukosit 4.41 10ˆ3/ uL 3.8 – 10.6
Trombosit 278 10ˆ3/ uL 150 – 440
Hematokrit 40.8 % 40 – 52
Eritrosit 4.71 10ˆ3/ uL 4.4 – 5.9
MCV 86.6 fL 80 – 100
 MCH 29.5 Pg 26 – 34
MCHC 34.1 g/dL 32 – 36

Hitung Jenis (diff):

Eosinofil 0.7 % 0–3
Basofil 0.5 % 0–1
Neutrofil 49.9 % 28 – 78
Limfosit 30.6 % 25 – 40
Monosit H 18.1 % 2–8
IMUNOLOGI
Sars-cov2 Antigen NEGATIF Negatif
SEROLOGI
Widal Paratyphi
S. Typhi O 1/640 mg/dL <1/160
S. Typhi H 1/640 mg/dL <1/160
S. Typhi A H 1/80 mg/dL <1/160

2) Pemeriksaan EKG
Tidak dilakukan pemeriksaan.

e. Program Terapi
1) Infus RL 30tpm
2) NS Drip/24 jam
3) Ceticolin 500 mg/12 jam
4) Mecobalamin 1 Amp
5) Candesartan 1 x 16 jam
6) Amlodipin 1 x 10 mg
B. PENGELOMPOKAN DATA

Tanggal/ Masalah
No Data Fokus Etiologi
Jam Keperawatan
1 15 September Agen cedera Nyeri Akut
2022 DS : fisiologis (SDKI D.0077)
11.50 WIB  Klien mengatakan
nyeri kepala
 Klien mengatakan
sulit tidur karena
nyeri
P : Beraktivitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kepala
S:5
T : Hilang timbul

DO :
 Klien Nampak
meringis
 Klien nampak
gelisah
 Mukosa bibir
kering
 Klien nampak
lemas
 Makan habis
setengah porsi
 Hasil TTV :
TD : 99/57 mmHg
S : 360C
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
SO2 : 99 %
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisiologis ditandai dengan
mengeluh nyeri, tanpak meringis, gelisah, sulit tidur. (SDKI D.0077)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan/
Tanggal No Diagnosa
Kriteria Intervensi TTD
/Jam Dx Keperawatan
Hasil
15/9/ 1 Nyeri akut Setelah Manajemen nyeri
2022 berhubungan dilakukan (SIKI L.08238)
12.00 dengan Agen tindakan Observasi
(Anik)
WIB cedera keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
fisiologis selama 3x8 karakteristik,
ditandai jam durasi, frekuensi,
dengan diharapkan kualitas, intensitas
mengeluh masalah nyeri
nyeri, tanpak keperawatan 2. Identifikasi skala
meringis, nyeri akut nyeri
gelisah, sulit dapat teratasi 3. Monitor efek
tidur(SDKI dengan samping
D.0077) kriteria hasil : penggunaan
Tingkat nyeri analgesic
(SLKI Terapeutik
L.08066) 1. Berikan teknik
1. Keluhan nonfarmakologis
nyeri (terapi pijat, ,
 menurun teknik distraksi
dari 1 relaksasi)
menjadi Edukasi
skor 5 1. Jelaskan strategi
2. meredakan nyeri
3. Meringgis 2. Anjurkan teknik
menurun nonfarmakologi
dari skor 1 untuk mengurangi
ke skor 5 rasa nyeri
4. Kesulitan Kolaborasi
tidur 1. Kolaborasi
menurun pemberian obat
dari skor 1 analgesic
ke skor 5
5. Gelisah
menurun
dari skor 1
ke skor 5
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/ No Diagnosa
Implementasi TTD
Jam DX Keperawatan
15/9/2022 1 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi
12.30 berhubungan lokasi, karakteristik,
dengan Agen durasi, frekuensi,
(Anik)
cedera fisiologis kualitas, intensitas
ditandai dengan nyeri, dan skala nyeri.
mengeluh nyeri, DS : klien mengatakan
tanpak meringis, nyeri pada bagian kepala,
gelisah, sulit klien mengatakan sulit
tidur. tertidur karena nyeri
kepala.
P : Beraktivitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kepala
S:5
T : Hilang timbul
DO :
 Klien Nampak
meringis
 Klien nampak gelisah
 Mukosa bibir kering
 Klien nampak lemas
 Makan habis setengah
porsi
 Hasil TTV :
TD : 100/60 mmHg
S : 36,20C
N : 85 x/menit
RR : 21 x/menit
 SO2 : 98 %
13.00 WIB

(Anik)
2. Memonitor efek
samping penggunaan
analgesik
DS : klien mengatakan
nyeri berkurang saat
diberikan, klien
mengatakan bisa tidur
setelah diberikan obat.

13.30 WIB DO : klien nampak

(Anik)
nyaman saat diberikan
obat
3. Memberikan teknik
nonfarmakologis
(terapi pijat, teknik
distraksi relaksasi)
DS : klien mengatakan
nyeri berkurang saat
diberikan tindakan
P : Beraktivitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kepala
S:5
T : Hilang Timbul
13.45 WIB DO : klien nampak
nerasa kesakitan saat
diberikan tindakan (Anik)

4. Menjelaskan strategi
 meredakan nyeri
DS : klien dan keluarga
klien mengatakan masih
bingung cara meredakan
nyeri.
DO : klien dan keluarga
14.00 WIB
klien nampak bingung
saat dijelaskan tentang (Anik)
cara meredakan nyeri

5. Menganjurkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
DS : Klien dan keluarga
klien mengatakan akan
melakukan cara
mengurangi rasa nyeri
saat nyeri
DO : Klien dan keluarga
klien nampak kooperatif
16/9/2022 1 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi
08.00 WIB berhubungan lokasi, karakteristik,
(Anik)
dengan Agen durasi, frekuensi,
cedera fisiologis kualitas, intensitas
ditandai dengan nyeri, dan skala nyeri.
mengeluh nyeri, DS : klien mengatakan
tanpak meringis, nyeri pada bagian kepala
gelisah, sulit berkurang, klien
tidur. mengatakan masih sulit
tertidur karena nyeri
kepala.
 P : Beraktivitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kepala
S:4
T : Hilang timbul

DO :
 Mukosa bibir kering
 Klien nampak lemas
 Makan habis setengah
porsi
 Hasil TTV :
TD : 109/70 mmHg
S : 36,50C
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
SO2 : 98 %

08.30 WIB 2. Memonitor efek

(Anik)
samping penggunaan
analgesik
DS : klien mengatakan
nyeri berkurang saat
diberikan, klien
mengatakan bisa tidur
setelah diberikan obat.
DO : klien nampak
nyaman saat diberikan
obat
11.00 WIB
(Anik)
3. Memberikan teknik
nonfarmakologis
(terapi pijat, teknik
distraksi relaksasi)
DS : klien mengatakan
 nyeri berkurang saat
diberikan tindakan
P : Beraktivitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kepala
S:3
T : Hilang Timbul
DO : klien nampak rileks (Anik)
11.30 WIB

4. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
DS : klien dan keluarga
klien mengatakan sudah
tau cara meredakan nyeri.
DO : klien dan keluarga
klien nampak
12.00 WIB
memahaminya (Anik)

5. Menganjurkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
DS : Klien dan keluarga
klien mengatakan akan
melakukan cara
mengurangi rasa nyeri
saat nyeri
12.10 WIB DO : Klien dan keluarga (Anik)
klien nampak kooperatif

6. Berkolaborasi
pemberian obat
 analgesik
DS : klien mengatakan
mau diberikan obat.
DO : Obat nampak
masuk
17/9/2022 1 Nyeri akut 1. M Mengidentifikasi
08.00 WIB berhubungan lokasi, karakteristik,
(Anik)
dengan Agen durasi, frekuensi,
cedera fisiologis kualitas, intensitas
ditandai dengan nyeri, dan skala nyeri.
mengeluh nyeri, DS : klien mengatakan
tanpak meringis, nyeri pada bagian kepala
gelisah, sulit berkurang, klien
tidur. mengatakan sudah bisa
tidur
P : Beraktivitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kepala
S:2
T : Hilang timbul
DO :
 Klien Nampak rileks
 Mukosa bibir lembab
 Makan habis satu
porsi
 Hasil TTV :
TD : 110/65 mmHg
S : 36,30C
N : 91 x/menit
RR : 20 x/menit
08.30 WIB
SO2 : 98 %

2. Memonitor efek (Anik)

samping penggunaan
 analgesik
DS : klien mengatakan
nyeri berkurang saat
diberikan, klien
mengatakan bisa tidur
setelah diberikan obat.
DO : klien nampak
nyaman saat diberikan
08.45 WIB
obat
(Anik)
3. Memberikan teknik
nonfarmakologis
(terapi pijat, teknik
distraksi relaksasi)
DS : klien mengatakan
nyeri berkurang saat
diberikan tindakan
P : Beraktivitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kepala
S:1

09.00 WIB T : Hilang Timbul

DO : klien nampak rileks
(Anik)

4. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
DS : klien dan keluarga
klien mengatakan sudah
tau cara meredakan nyeri.
09.30 WIB
DO : klien dan keluarga
(Anik)
klien nampak
 memahaminya

5. Menganjurkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

DS : Klien dan keluarga

klien mengatakan sudah
melakukan cara
mengurangi rasa nyeri
11.00 WIB
saat nyeri (Anik)
DO : Klien dan keluarga
klien nampak kooperatif

6. Berkolaborasi
pemberian obat
analgesik
DS : klien mengatakan
mau diberikan obat.
DO : Obat nampak
masuk
F. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal No
SOAP TTD
/Jam Dx
15/09/22 1 S:
14.30 1. klien mengatakan nyeri pada bagian kepala, klien
(Anik)
WIB mengatakan sulit tertidur karena nyeri kepala.
2. klien mengatakan nyeri berkurang saat diberikan,
klien mengatakan bisa tidur setelah diberikan obat.
3. klien dan keluarga klien mengatakan masih
bingung cara meredakan nyeri.
P : Beraktivitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kepala
S:5
T : Hilang timbul

O:
 Klien Nampak meringis
 Klien nampak gelisah
 Mukosa bibir kering
 Klien nampak lemas
 Makan habis setengah porsi
 Hasil TTV :
TD : 100/60 mmHg
S : 36,20C
N : 85 x/menit
RR : 21 x/menit
SO2 : 98 %

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Monitor efek samping penggunaan analgesik
4. Berikan teknik nonfarmakologis (terapi pijat, ,
teknik distraksi relaksasi)
5. Anjurkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
6. Kolaborasi pemberian obat analgesik
16/9/22 1 S:
14.00 1. klien mengatakan nyeri berkurang saat diberikan
(Anik)
WIB tindakan
2. klien mengatakan masih sulit tertidur karena nyeri
kepala.
3. klien dan keluarga klien mengatakan sudah tau cara
meredakan nyeri.
4. Klien dan keluarga klien mengatakan akan
melakukan cara mengurangi rasa nyeri saat nyeri
P : Beraktivitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kepala
S:3
T : Hilang timbul

O:
 Mukosa bibir kering
 Klien nampak lemas
 Makan habis setengah porsi
 Hasil TTV :
TD : 109/70 mmHg
S : 36,50C
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
SO2 : 98 %
 A : Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Monitor efek samping penggunaan analgesik
4. Berikan teknik nonfarmakologis (terapi pijat, ,
teknik distraksi relaksasi)
5. Anjurkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
6. Kolaborasi pemberian obat analgesik
17/09/22 1 S:
14.00 1. klien mengatakan nyeri pada bagian kepala
(Anik)
WIB berkurang, klien mengatakan sudah bisa tidur
2. klien mengatakan nyeri berkurang saat diberikan,
klien mengatakan bisa tidur setelah diberikan obat.
3. : klien dan keluarga klien mengatakan sudah tau
cara meredakan nyeri.
P : Beraktivitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kepala
S:1
T : Hilang timbul

O:
 Klien Nampak rileks
 Mukosa bibir lembab
 Makan habis satu porsi
 Hasil TTV :
TD : 110/65 mmHg
S : 36,30C
N : 91 x/menit
RR : 20 x/menit
SO2 : 98 %
A : Masalah Nyeri akut Teratasi
P : Pertahankan Intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Monitor efek samping penggunaan analgesik
4. Berikan teknik nonfarmakologis (terapi pijat, ,
teknik distraksi relaksasi)
5. Anjurkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
6. Kolaborasi pemberian obat analgesik