ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA NY. A DENGAN POST PARTUM SPONTAN

DI RUANG BERSALIN RSJP DR SOEROJO MAGELANG

DISUSUN OLEH

Yeni Disnatia

P1337420922195

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

TAHUN 2022
Tanggal Masuk : 27 September 2022, 5.15 WIB

Tanggal Pengkajian : 27 September 2022, 11.00 WIB

No. RM : 00234967

Ruang/RS : Ruang tindakan Basukarna RSJP Dr. Soerojo Magelang

I. DATA UMUM

1. Identitas Klien

Nama : NY. A

Usia : 21 Tahun

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMP

Alamat : Tampingan. Tegalrejo, Kab. Magelang

Post Partum Hari Ke :1

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama Suami : Tn. W

Usia : 21 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMP
 A. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Klien mengatakan belum pernah hamil sebelumnya, dan ini hamil-

persalinan yang pertama kali.

B. Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa kali periksa hamil : klien mengatakan periksa 1 kali setiap

bulan.

2. Masalah kehamilan : Klien mengatakan pada trimester 1 kehamilannya

rentan keguguran, kemudian pada waktu kandungan 8 bulan keluar

lendir darah dan dokter memperkirakan akan premature.

C. Riwayat Persalinan

1. Jenis persalinan : Spontan, letak kepala, 27 September 2022, 08.57

WIB

2. Jenis kelamin bayi : Laki-laki

BB : 3870 gr

PB : 49 cm

Apgar Score :8/9/10

3. Perdarahan : Kala III 150 cc, Kala IV 50 cc

4. Masalah dalam persalinan : ketuban pecah dini

D. Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi : tidak ada

2. Riwayat KB : klien mengatakan belum pernah KB, dan rencana KB

suntik

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Status Obstetri : G1P1A0

Bayi rawat gabung : Ya

B. Keadaan Umum

KU : Baik, Kesadaran : Composmentis

BB : 52 kg

TB : 150 cm

Tanda vital : TD : 123/69 mmhg Nadi : 85 x/menit S : 36,6 C RR : 20

x/menit

C. Kepala Leher

1. Kepala : Bentuk mesosephal, rambut hitam, penyebaran merata, tidak

ada hydrocephalus

2. Mata : Mata kanan dan kiri simetris, pupil isokor, konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik

3. Hidung : Lubang hidung kanan dan kiri simetris, bersih, tidak ada

polip dan sinusitis

4. Telinga : Bersih, tidak ada serumen, tidak terpasang alat bantu dengar

5. Leher : Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe

6. Masalah khusus : tidak ada

D. Dada

1. Jantung

I : ictus cordis tidak nampak

P : ictus cordis teraba di IC 2 – 4

P : pekak
 A : S1 dan S2 reguler

2. Paru-paru

I : ekspansi dinding dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada

penggunaan otot bantu nafas

P : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus sama dan

jelas

P : sonor

A : vesikuler

3. Payudara : tidak ada lesi, bersih, tidak ada nyeri nyeri tekan dan

massa, payudara tegang (kenceng)

4. Putting susu : sedikit menonjol dan sedikit basah

5. Pengeluaran ASI : ASI keluar masih sedikit

6. Masalah khusus : tidak ada

E. Abdomen

1. Involusi uterus : nomal uterus kembali dengan cepat

2. Kandung kemih : kosong

3. Diastasis rektus abdominis : baik

4. Fungsi pencernaan : baik

5. Masalah khusus : tidak ada

F. Perineum dan Genital

1. Vagina : terpasang DC

Integritas kulit : baik

Edema : tidak ada

 Memar : tidak ada

Hematoma : tidak ada

2. Perineum : Terdapat epiostomi dan jahitan sepanjang ±3 cm basah

Tanda REEDA : R : kemerahan : tidak

E : bengkak : Tidak

E : echimosis : ada sedikit

D : discharge : tidak

A : approximate : tidak

Kebersihan : bersih

3. Lokia

Jumlah : ± 150 cc

Jenis/warna : darah/merah

Konsistensi : cair

4. Hemoroid : tidak ada

5. Masalah khusus : tidak ada

G. EKSTREMITAS

1. Ekstremitas atas : tidak ada edema, terpasang infus di tangan kanan

20 tpm, tidak ada nyeri, tidak ada varises, perubahan akral hangat,

ROM aktif

Tonus otot :

5 5
5 5
2. Masalah khusus : tidak ada
H. ELIMINASI

1. Urine
 Kebiasaan BAK : sebelum melahirkan klien BAK 4-5 x/hari, pada

trimester 3 setiap 15 menit sekali

BAK saat ini : terpasang DC 400 cc

2. BAB

Kebiasaan BAB : sebelum melahirkan klien BAB 1x/hari

BAB saat ini : klien mengatakan belum bisa BAB

I. ISTIRAHAT DAN KENYAMANAN

1. Pola tidur

Kebiasaan : klien tidur 5-7 jam sehari, dan sering tidur siang

Saat ini : klien mengatakan bisa tidur namun tidak nyenyak, 1 jam

terjaga

2. Keluhan ketidaknyamanan : ya, nyeri di bekas jahitan

P : bekas jahitan di perineum

Q : Ditusuk-tusuk

R : perineum

S:6

T : ketika bergerak dan ingin kentut

3. Tingkat mobilisasi : klien mengatakan masih susah untuk

bergerak/beraktivitas

4. Latihan senam : klien mengatakan belum paham

5. Masalah khusus : tidak ada

J. NUTRISI DAN CAIRAN

 1. Asupan nutrisi : nafsu makan klien baik, satu hari sebelum

melahirkan klien mengatakan makan 6 x/hari

2. Asupan cairan : cukup, klien mengatakan klien minum 10 gelas/hari

3. Masalah khusus : tidak ada

K. KEADAAN MENTAL

1. Adaptasi psikologis : klien mengatakan bersyukur dapat melahirkan

secara normal

2. Penerimaan terhadap bayi : klien menerima bayi tanpa adanya

kekecewaan.

3. Masalah khusus : tidak ada

L. KEMAMPUAN MENYUSUI

Klien dapat menyusui bayinya

M. OBAT-OBATAN

1. Asam mefenamat 500 mg

2. Asam traneksamat 500mg inj

3. Cefadroxil 500

4. Ceftriaxone

5. Dexamethasone

6. Domperidon

7. Kaen MG 3 500 ml inf

8. Kalnex 500 (asam traneksamat 500 mg tab)

9. Lidocaine inj

10. Metil ergometrine inj

 11. Misoprostol 200 mg tab

12. NaCl 0.9% inf widarta/otsu

13. Otsu D 40% inj

14. Oxytocin inj

15. RL infus

16. Sanbe Hest infus

N. KEADAAN UMUM IBU

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis e4v5m6

Tanda vital

TD : 123/69 mmhg

Nadi : 85 x/menit

S : 36,6 C

RR : 20 x/menit

O. JENIS PERSALINAN

Spontan

P. PROSES PERSALINAN

Kala I : 3 jam, jam 18.05 terasa kencang dan dibawa ke bidan dan dicek

sudah pembukaan 2.

Kala II : 8 jam

Kala III : < 30 menit

Q. KOMPLIKASI PERSALINAN

Ibu : risiko perdarahan

 Janin : tidak ada

R. LAMANYA KETUBAN PECAH

Kehijauan, ketuban pecah sekitar jam 05.00

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

A. ANALISA DATA

No
Tgl/jam Data focus Etiologi Problem
DX
1 27/9/22 DS : Agen cedera Nyeri akut
12.00  klien mengatakan nyeri fisik (D.0077)
WIB pada bagian jahitan di
kemaluan.
 Pengkajian nyeri:
P : bekas jahitan di
perineum
Q : Ditusuk-tusuk
R : perineum
S:6
T : ketika bergerak dan
ingin kentut

DO :
 Klien nampak
menahan nyeri
 Klien nampak lemah
 TTV
TD : 123/69 mmhg
Nadi : 85 x/menit
S : 36,6 C
RR : 20 x/menit

2 27/9/22 DS : Efek prosedur Resiko Infeksi

12.05  Klien mengatakan invasif (D.0142)
WIB terdapat luka jahitan di
bagian kemaluan

DO : terdapat luka di
bagian perineum akibat
epiostomi persalinan
3 27/9/22 DS : imobilitas Intoleransi
12.10  klien mengatakan aktivitas
WIB untuk mobilitas dan (D.0056)
 latihan dibantu oleh
keluarga,
 Klien mengatakan
nyeri saat bergerak
DO :
 Aktivitas klien nampak
dibantu oleh keluarga
 TTV
TD : 123/69 mmhg
Nadi : 85 x/menit
S : 36,6 C
RR : 20 x/menit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditamdai dengan
tampak meringis (SDKI D.0077)
2. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur infasi ditandai
dengan tindakan invasive (SDKI D. 0142)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas ditandai dengan
merasa lemah (SDKI D. 0056)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Tgl/
Kriteria Hasil Intervensi Paraf
DX Jam
1 27/9/22 Setelah dilakukan Manajemen nyeri Yeni
10.00 tindakan (I.08238)
WIB keperawatan selama 1. Identifikasi lokasi,
1 x 8 jam karakteristik, durasi,
diharapkan maslah frekuensi, kualitas,
nyeri akut dapat intensitas nyeri
teratasi dengan
2. Berikan teknik
kriteria hasil : nonfarmakologi
Tingkat nyeri untuk mengurangi
(L.08066) nyeri (teknik nafas
1. Keluhan nyeri dalam)
menurun 3. Jelaskan penyebab,
2. Kesulitan tidur periode, dan pemicu
menurun nyeri
3. Tekanan darah 4. Kolaborasi
membaik pemberian
analgetik, jika perlu
2 27/9/22 Setelah dilakukan Pencegahan infeksi Yeni
10.15 intervensi selama 1 (I.14539)
 WIB x 8 jam diharapkan 1. Monitor tanda dan
masalah resiko gejala infeksi local
infeksi dapat teratasi dan sistemik
dengan kriteria hasil 2. Berikan perawatan
: luka
Tingkat Infeksi 3. Jelaskan tanda dan
(L.14137) : gejala infeksi
1. Keluhan nyeri 4. Kolaborasi
menurun pemberikan obat
2. Luka kering (jika perlu)
3 27/9/22 Setelah dilakukan Manajemen energy Yeni
10.15 tindakan Observasi
WIB keperawatan selama 1. Identifikasi
1x8 jam diharapkan gangguan fungsi
masalah intoleransi tubuh yang
aktivitas dapat mengakibatkan
teratasi dengan kelelahan
kriteria hasil : 2. Sediakan
Toleransi aktivitas lingkungan
(L.05047) nyaman dan
1. Kemudahan rendah stimulis
dalam (missal. Cahaya,
melakukan suara, kunjungan)
aktivitas 3. Anjurkan
meningkat melakukan
2. Tanda-tanda aktivitas secara
vital dalam bertahap
batas normal 4. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
cara meningkatkan
asupan makanan

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tgl/jam Tindakan Reson Para

D f
X
1 27/9/22 1. Mengidentifikasi DS : Yeni
11.0 WI lokasi, karakteristik, klien mengatakan
B durasi, frekuensi, nyeri pada bagian
kualitas, intensitas yang dijahit
nyeri Pengkajian nyeri:
P : jahitan pasca
persalinan
Q : nyeri seperti di
tusuk
 R : daerah luka
jahitan
S : skala 6
T : nyeri di rasakan
saat bergerak
DO :
Klien nampak
menahan nyeri
TTV
TD :117/70 mmHg
N : 86 x/menit
S : 36,10C
RR : 21 x/menit

2. Memberikan teknik DS :
nonfarmakologi Klien mengatakan
untuk mengurangi nyeri belum
nyeri (teknik nafas berkurang, klien
dalam) bersedia belajar
napas dalam

DO :
Klien nampak
kooperatif

3. Menjelaskan DS :
penyebab, periode, Klien mengatakan
dan pemicu nyeri sudah agak paham
mengenai penyebab
nyeri, dan kapan
nyeri muncul

DO :
Klien nampak
kooperatif

4. Berkolaborasi DS :
pemberian analgetik Klien mengatakan
bersedia diberikan
obat

DO :
Obat nampak masuk
2 27/9/202 1. Memonitor tanda DS : Yeni
2 dan gejala infeksi Klien mengatakan
11.30 local dan sistemik lukanya tidak panas
 WIB DO :
Luka masih tampak
basah
2. Memberikan DS :
perawatan luka Klien mengatakan
bersedia jika lukanya
dibersihkan ketika
kotor
DO :
Klien tampak
bersedia
3. Menjelaskan DS :
tanda dan gejala Klien mengatakan
infeksi mau diberikan
penkes tandan dan
gejala infeksi
DO :
Klien tampak paham
4. Kolaborasi DS :
pemberian obat Klien mengatakan
bersedia diberikan
obat
DO :
Klien bersedia
diberikan obat
3 12.30 1. Mengidentifikasi DS : Yeni
WIB gangguan fungsi Klien mengatakan
tubuh yang lelah setelah
mengakibatkan persalinan
kelelahan DO :
Klien tampak lemah
2. Menyediakan DS :
lingkungan Klien mengatakan
nyaman dan suka di tempat yang
rendah stimulis terang
(missal. Cahaya, DO :
suara, kunjungan) Saat siang jendela
dibuka
3. Menganjurkan DS :
melakukan Klien mengatakan
aktivitas secara akan berusaha
bertahap sedikit demi sedikit
beraktivitas
DO :
Klien tampak
bersungguh-sungguh
 dalam berlatih
4. Mengkolaborasika DS :
n dengan ahli gizi Klien mengatakan
tentang cara bersedia makan
meningkatkan makanan yang tinggi
asupan makanan protein
DO :
Klien tampak
kooperatif
E. EVALUASI KEPERAWATAN

No
Tgl/jam Evaluasi Paraf
DX
1 27/9/22 S : klien mengatakan jika melakukan nafas Yeni
13.45 WIB dalam nyerinya agak berkurang
P : jahitan pasca persalinan
Q : nyeri seperti di tusuk
R : daerah luka jahitan
S : skala 5
T : nyeri di rasakan saat bergerak
O : Klien nampak menahan nyeri
TTV
TD :125/70 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36,10C
RR : 21 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri (teknik nafas dalam)
3. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2 13.50 WIB S : klien mengatakan lukanya nyeri namun Yeni
tidak panas
O : belum tampak tanda-tanda infeksi
secara jelas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi local
dan sistemik
2. Berikan perawatan luka
3. Kolaborasi pemberikan obat (jika perlu)

3 13.55 WIB S : Klien mengatakan lelah setelah Yeni

persalinan
Klien mengatakan akan belajar
beraktivitas kembali sedikt demi sedikit
1. O : klien tampak lemah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
2. Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulis (missal. Cahaya, suara,
kunjungan)
3. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
4. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan