LAPORAN KASUS

1.      BIODATA
a.       Identitas passion
Nama                                 : Ny
Jenis kelaminn                   : perempuan
Umur                                 : tahun
Pekerjaan                           : ibu rumah tangga
Pendidikan                        :

Nama suami                      : Tn.

Umur                                 : tahun
Alamat                              :
Pekerjaan                           :
Pendidikan  
                      :
b.      Keluhan utama
Nyeri pada luka SC

c.       Riwayat kehamilan dan persalinan

1.      Gravida                                   :
2.      HPHT                                      :
3.      TTP                                         :
4.      Umur kehamilan                      :
5.      Jenis persalinan                       : sectio caesaria
6.      Plasenta lahir                           : lahir
7.      Penolong                                 : dokter
d.      Riwayat menstruasi
Haid bulan sebelumnya bulan mei
Lamanya                                       : 7 hari
Siklus                                            : 30 hari

e.       Riwayat kesehatan ibu

1.      Riwayat masuk rumah sakit : Ny. T  telah dilakukan operasi sectio caesaria sito pada hari jumat
tanggal...... Ny. ..post operasi SC jam .....WIB. Pasien terbaring, tiduran terus dan mengalami nyeri.
Nyerinya dirasakan setelah  4 jam operasi dan hilang timbul. Ny.T merasakan nyeri pada saat bergerak
dengan skala 6. Nyeri dirasakan ketika Ny.T bergerak, Nyerinya seperti ditusuk tusuk selama 10 menitan,
nyeri berada di sekitar abdomen.
2.      Riwayat kesehatan yang lalu: klien mengatakan belum pernah hamil dan ini pertama kali klien hamil dan
melahirkan.
3.      Riwayat kesehatan keluarga: Di keluarga Ny. dan Tn. tidak mempunyai penyakit menular, seperti TBC,
penyakit menurun seperti DM dan hipertensi.
f.       Riwayat kontrasepsi
Klien mengatakan belum ada rencana dalam penggunaan alat KB.
g.      Data kebiasaan sehari-hari
1.      Pola nutrisi
Sebelum masuk RS     : pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk pauk dan sayuran, minum 4-6 gelas/hari
 Saat dikaji                  : pasien baru makan ½ porsi dan minum 2 gelassetelah operasi pada jam 13.00
WIB
2.      Pola eliminasi
 Sebelum masuk RS     : pasien mengatakan BAB 1 x/hari dan BAK 4-6x/hari
Saat dikaji                   : Ny. T BAK melalui selang kateter dan belumBAB
3.      Pola aktivitas
Sebelum masuk RS     :  pasien mengatakan saat dirumah dia bisamengerjakan aktivitasnya sebagai
ibu rumah tangga tanpa bantuan
Saat dikaji :        pasien dapat beraktivitas dengan bantuankeluarga terbaring di tempat
tidur belum ada mobilisasi
4.      Pola istirahat
Sebelum masuk Rs :  pasien biasanya tidur selama 7-8 jam/hari tanpagangguan 
Saat dikaji : pasien mengalami gangguan karena nyeri pada  luka operasi dan lingkungan
yang ramai serta panas.
5.      Pola seksual
Sebelum sakit              : pasien mengatakan biasanya pola seksual 2 hari sekali
Saat dikaji                   : pasien mengalami gangguan seksual karena nyeri pada luka operasi.

h.      Adaptasi psikologis masa nifas

1)      Pola interaksi klien dengan orang (tenaga kesehatan) menggunakan teknik wawancara
2)      Ibu merasa senang bayinya lahir dengan selamat
3)      Suasana hati klien gelisah, klien mengatakan selalu memikirkan bayinya dan selalu bertanya tentang
keadaan luka operasinya.
4)      Klien berharap cepat sembuh dan ingin berkumpul kembali lagi dengan bayi dan keluarganya
i.        Riwayat social budaya
Hubungan klien :
a. Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat baik.
b. Selama di RS, interaksi klien dengan petugas kesehatan baik.
c. Yang paling berarti adalah suami, anak, dan keluarga.
j.        Data spiritual
Klien seorang muslim, taat menjalankan sholat 5 waktu
k.      Pengetahuan ibu tentang masa nifas
1.perawatan masa nifas: memberikan penjelasan agar mengetahui perawatan pada saat masa nifas
dengan melakukan personal hygiene.
2.perawatan payudara
Dilakukan sambil memperagakan/memberikan penjelasan agar perawatan buah dada dilakukan setiap
hari dengan cara masase dan puting susu ditarik keluar dan berikan HE setiap mandi harus membersihkan
mamae.
3. Perawatan perineum
Setiap kali BAB / BAk perineum ibu harus dibersihkan untuk mencegah terjadinya infeksi, apabila
pakaian dalam basah perlu diganti dengan pakaian dalam yang kering.

l.        Pemeriksaan fisik
1.      Keadaan umum   : lemah
2.      Kesadaran           : Composmentis
3.      TTV                     : TD 120/80 mmHg, Nadi  89 x/menit, RR 24 x/menit, Suhu  37,8 oC
4.      Pemeriksaan fisik
5.      Kepala                 : rambut lurus, hitam, panjang sebahu, tidak beruban, tidak ada luka
6.      Muka                   : simetris, tampak menahan nyeri
7.      Mata                    : bentuk simetris, sclera tidak  ikterik, konjungtiva tidakanemis, tidak ada
gangguan dan alat Penglihatan
8.      Hidung                : lubang simetris, tidak ada sekret
9.      Mulut                  : gigi masih utuh, lidah masih bersih, nafas tidak bau, bibir tidak kering, mukosa
lembab
10.  Telinga                : letak simetris, tidak ada serumen, masih berfungsi dengan baik, tidak ada gangguan
pendengaran
11.  Leher                   : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid
12.  Dada                   : bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, payudara menonjol besar, terapa hangat dan
kencang, aerola hitam, puttingmenonjol, ASI belum keluar
13.  Abdomen            : terdapat luka jahitan SC ± 12 cm secara horizontal/vertical masih dibalut (hari
pertama)
14.  ektremitas            : tidak ada edema, pada ektremitas atas terpasang IVFD RL 20 gtt/i, bentuk simetris,
tidak ada luka
15.  kulit                     : turgor elastic
16.  genetalia              : terpasang DC 18
m.    pemeriksaan laboratorium
tanggal 07-01-2013
No Hasil Nilai normal
1 HB  =11,2 gr % Pria 14-15. Wanita 12-16 gr%
2 HT  = 34,0% 40-50%
3 Leukosit = 20.800/mm3 4000-10800/mm3
4 Trombosit= 321.000 150000-450000/ microliter darah

n.      therapy
No Nama obat Dosis
1 RL:D5% 2:1/24 jam
2
3
4
5
6
7

ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS: SC  Nyeri
Pasien mengatakan nyeri  
pada luka SC Insisi pada bagian depan dinding
DO: perut
- Skala nyeri 4-5 nyeri Terputuenya kontuinitas jaringan
sedang,
- Post op hari ke-1
- ekspresi wajah meringis Nyeri
- Terdapat luka insisi
operasi pada daerah
abdomen
- KU lemah
2 DS : Klien mengatakan SC Gangguan mobilitas
susah mengangkat kedua fisik
tungkai bawahnya Insisi pada bagian depan perut
 DO :   
- Post op hari ke-1 Luka post operasi SC
- KU lemah
- Nampak luka insisi Kelemahan penurunan sirkulasi
operasi pada daerah
abdomen 12 cm. Gangguan mobilitas fisik
-kekuatan otot +3 dapat
melawan gravitasi tetapi
lemah
3 DS : Klien mengatakan SC Resiko infeksi
panas pada luka post SC   
DO : Pembedahan pada bagian depan
 - Ku lemah perut
- Terdapat luka insisi pada
daerah abdomen 12 cm
Luka post operasi SC
- pada luka post SC tampak
merah, bengkak
Resiko infeksi
T: 37,8ºC RR: 24x/I TD:
120/80 mmHg HR: 89 x/i
HB  =11,2 gr %
HT  = 34,0%
Leukosit = 20.800/mm3
Trombosit= 321.000

o.  diagnosa keperawatan
1.      nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat tindakan operasi ditandai dengan
Pasien mengatakan nyeri pada luka SC, Skala nyeri 4-5 nyeri sedang, Post op hari ke-1, ekspresi wajah
meringis, Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen, KU lemah.
2.      Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan  adanya luka post operasi SCditandai dengan Klien
mengatakan panas pada luka post SC, Ku lemah, Terdapat luka insisi pada daerah abdomen 12 cm, pada
luka post SC tampak merah dan bengkak, T : 37,8ºC RR: 24x/I TD : 120/80 mmHg HR: 89 x/I,
HB  =11,2 gr % HT  = 34,0%, Leukosit = 20.800/mm3, Trombosit= 321.000
3.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka operasi ditandai dengan Klien mengatakan
susah mengangkat kedua tungkai bawah, Post op hari ke-1, KU lemah, Nampak luka insisi operasi pada
daerah abdomen 12 cm. kekuatan otot +3.

p.      Intervensi keperawatan

No diagnosa Tujuan / kriteria Intervensi Rasionalisasi

1 Dx 1 Tujuan : Klien - Kaji intensitas, -Pengkajian yang
dapat beradaptasi karakteristik, dan spesifik membantu
dengan nyeri yang derajat nyeri memilih intervensi
dialami yang tepat
Kriteria Hasil : - Pertahankan tirah -Meminimalkan
-Mengungkapkan baring selama masa stimulasi atau
nyeri dan tegang di akut. meningkatkan relaksasi
perutnya berkurang
-Dapat melakukan -Terangkan nyeri  -Meningkatkan koping
tindakan untuk yang diderita klien klien dalam melakukan
 mengurangi nyeri dan penyebabnya. guidance mengatasi
-Kooperatif dengan nyeri
tindakan yang -Ajarkan teknik - Pengurangan persepsi
dilakukan distraksi nyeri
-TTV dalam batas -Kolaborasi - Mengurangi onset
normal ; Suhu : 36- pemberian terjadinya nyeri dapat
37 0 C, TD : analgetika dilakukan dengan
120/80 mmHg, pemberian analgetika
RR :18-20x/menit, oral maupun sistemik
Nadi : 80-100 dalam spectrum
x/menit luas/spesifik
2 Dx 2 Tujuan: Tidak -Kaji kondisi -Perubahan yang terjadi
terjadi infeksi keluaran/dischart pada dishart dikaji
selama perawatan yang keluar ; jumlah, setiap saat dischart
perdarahan dan warna, dan bau dari keluar. Adanya warna
luka operasi.\ luka operasi. yang lebih gelap
Kriteria Hasil : disertai bau tidak enak
•         Tidak ada mungkin merupakan
tanda – tanda tanda infeksi.
infeksi, seperti : -Terangkan pada -Infeksi dapat timbul
merah, panas, klien pentingnya akibat kurangnya
bengkak, fungsio perawatan luka kebersihan luka.
laesa selama masa post
operasi.
-Lakukan -Berbagai kuman dapat
pemeriksaan biakan teridentifikasi melalui
pada dischart. dischart.
-Lakukan perawatan -Inkubasi kuman pada
luka area luka dapat
. menyebabkan infeksi.
-Terangkan pada-Berbagai manivestasi
klien cara
klinik dapat menjadi
mengidentifikasi tanda nonspesifik
tanda inveksiobat infeksi; demam dan
peningkatan rasa nyeri
mungkin merupakan
gejala infeksi.
-kolaborasi dengan -mengurangi resiko
dokter dalam infeksi pada klien
pemberian therapy

3 DX3 Tujuan : Kllien    - Kaji tingkat    - Mungkin klien tidak

dapat melakukan kemampuan klien mengalami perubahan
aktivitas tanpa untuk beraktivitas berarti, tetapi
adanya komplikasi perdarahan masif perlu
Kriteria Hasil : diwaspadai untuk
klien mampu menccegah kondisi
melakukan klien lebih buruk
aktivitasnya secara 2
mandiri 2)   - Kaji pengaruh Aktivitas merangsang
 aktivitas terhadap peningkatan
kondisi luka dan vaskularisasi dan
kondisi tubuh umum pulsasi organ
reproduksi, tetapi dapat
mempengaruhi kondisi
luka post operasi dan
berkurangnya energi
3)   - Bantu klien untuk 3   - Mengistiratkan klilen
memenuhi secara optimal.
kebutuhan aktivitas 4)  
sehari-hari..
4)  - Bantu klien untuk    - Mengoptimalkan
melakukan tindakan kondisi klien, pada
sesuai dengan abortus imminens,
kemampuan /kondisi istirahat mutlak sangat
klien diperlukan
5)   - Evaluasi    - Menilai kondisi umum
perkembangan klien.
kemampuan klien
melakukan aktivitas

     - kolaborasidengan -membantu

dokter dalam mempercepat mobilitas
pemberian therapy fisik klien
obat

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama                                           : umur                : tahun

No RM                                        :                          diagnosa          : post section caesaria
No Tgl/hr/ dx Implementasi Evaluasi
1 Tgl /jam -mengkaji intensitas, karakteristik, S= klien mengatakan nyeri sudah
dan derajat nyeri tidak ada
DX 1 - mempertahankan tirah baring selama O= klien tampak tenang
masa akut. A= masalah nyeri teratasi
-menerangkan nyeri yang diderita P= intervensi dihentikan
klien dan penyebabnya.
-mengajarkan teknik distraksi
-berkolaborasi pemberian therapy
obat
H:
        Inj ketorolac 1 amp / 8 jam

Tgl /jam -mengkaji kondisi keluaran/dischart S= klien mengatakan masih panas

yang keluar ; jumlah, warna, dan bau pada luka post SC
DX 2 dari luka operasi. O=pada luka post SC masih tampak
H: warna luka masih merah , bengkak merah
dan panas A=masalah resiko infeksi teratasi
-menerangkan pada klien pentingnya sebagian
perawatan luka selama masa post P=
operasi. -Kaji pengeluaran pada luka
 -melakukan pemeriksaan biakan pada
dischart.
-melakukan perawatan luka
H: perawatan luka dengan mengganti
perban
-menerangkan pada klien cara
mengidentifikasi tanda infeksi obat
H: klien mengerti tanda – tanda
infeksi dengan obat seperti merah,
bengkak, bintik-bintik merah
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy
H:
-kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy obat
I=
-mengkaji pengeluaran pada luka
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy obat
E=masalah resiko infeksi teratasi
sebagian
R= kaji kembali luka post SC

Inj ceftriaxone 1gr/12 jam

        

Tgl /jam -mengkaji tingkat kemampuan klien S= klien mengatakan sudah bisa
untuk beraktivitas mengankat tungkai bawahnya
DX 3 H: klien dapat melawan garvitasi O=klien tampak tenang, tingkat
tetapi lemah . kekuatan otot ROM  +4 kekuatan otot ROM : +5
-mengkaji pengaruh aktivitas terhadap A=masalah gangguan mobilisasi fisik
kondisi luka dan kondisi tubuh umum sudah teratasi
- membantu klien untuk memenuhi P=intervensi dihentikan
kebutuhan aktivitas sehari-hari.
-membantu klien untuk melakukan
tindakan sesuai dengan
kemampuan /kondisi klien
H: klien mampu melakukan aktivitas
dengan bantuan
-mengevaluasi perkembangan
kemampuan klien melakukan aktivitas
H: tingkat kekuatan otot klien dapat
melawan gravitasi tetapi lemah
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy obat
H:
        infus........

Tgl 8 -2- -mengkaji kondisi keluaran/dischart S= klien mengatakan tidak panas

2013 yang keluar ; jumlah, warna, dan bau pada luka post SC
08:00 wib dari luka operasi. O=pada luka post SC sudah tidak ada
DX 2 H: warna luka post operasi SC tidak merah dan bengkak T : 36,8ºC TD ;
merah dan tidak bengkak panas 120/80 mmHg HR: 80 x/I RR: 20 x/i
-menerangkan pada klien pentingnya A=masalah resiko infeksi teratasi
perawatan luka selama masa post P= interv
operasi.
H: klien mengikuti apa yang
diterangkan perawat
-melakukan pemeriksaan biakan pada
dischart.
H: hasil pemeriksaan biakan tidak
terdapat tanda adanya infeksi
 -melakukan perawatan luka
H: perawatan luka dengan mengganti
perban
-menerangkan pada klien cara
mengidentifikasi tanda infeksi obat
H : klien mengerti tentang tanda
infeksi obat seperti merah, panas, dah
bintik-bintik merah
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy
H:
        Inj gentamycin 1 amp/ 8jam

        Inj ceftriaxone 1gr/12 jam