ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL CARE (PNC) DENGAN

KASUS INPARTU (MELAHIRKAN NORMAL) PADA PASIEN Ny.H DI

RUANG PERAWATAN ASSAFII RUMAH SAKIT IBNU SINA
YAYASAN WAKAF UMI MAKASSAR

OLEH :
SRI RAHAYU NINGSIH
21.04.034

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKUKKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL CARE (PNC) DENGAN
KASUS SECTIO CAESAREA (SC) PADA PASIEN Ny.R DI RUANG
PERAWATAN ASSAFII RUMAH SAKIT IBNU SINA
Tanggal Pengkajian: 1 Februari 2022 Puskesmas/RS: RS Ibnu Sina
DATA UMUM
Inisial pasien :Ny. H (26 Th) Nama Suami : Tn. S (27 Th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Kary. Swasta
Pendidikan terakhir :SMP Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar Status perkawinan : Jl. Karaeng Loe
Alamat : Jl. Karaeng Loe Sero

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Keadaan
Tipe Jenis BB Masalah
No. Tahun Penolong Bayi Waktu
Persalinan Kelamin Lahir Kehamilan
Lahir
1. 2017 Perslinan Bidan Laki- 3,5 Baik Tidak ada
normal laki kg
2. 2020 Persalinan Bidan Laki- 3 kg Baik Tidak ada
normal laki
Pengalaman menyusui aksklusif: ya/tidak Berapa lama: 2 Tahun

Riwayat kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan: Pasien mengatakan tidak perna melakukan
pemeriksaan selama kehamilan
2. Masalah kehamilan: pasien mengeluh asi tidak keluar dan merasa nyeri pada
bagian vagina yang diakibatkan heacting

Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan: Inpartu (Melahirkan normal) (Bayi Cukup Bulan (BCB)
sesuai masa kehamilan (Sink)
2. Jenis kelamin bayi: Perempuan, BB: 3.160 gr, PB: 47 cm
3. Pengeluaran darah per vaginam: ±100 cc
4. Masalah persalinan: tidak ada masalah saat persalinan
Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi: tidak ada masalah ginekologi
2. Riwayat KB: pasien sebelumnya memakai KB, pasien memakai KB setelah
persalinan selama 2 tahun (KB spiral)

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G3 P1 A2
Rawat gabung : Bayi dirawat dengan ibunya
Keadaan umum : Sadar penuh
Kesadaran : Composmentis
BB/TB : 72 kg / 159 cm
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah :120/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36,7 oC
Pernapasan : 20 x/menit
Kepala-Leher
Kepala : Inspeksi: bentuk normal, rambut bersih dan tidak lepek; Palpasi:
tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Mata : tampak konjungtiva tidak anemis, bentuk simetris, tidak ada nyeri
tekan
Hidung : tampak simetris, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Mulut : tampak gigi lengkap, lidah bersih, bibir kering
Telinga : bentuk simetris, tidak ada nyeri
Leher : tdak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
Jantung : terdengar BJ 1BJ II
Paru : suara nafas terdengar vesikuler
Payudara : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
 Puting susu: menonjol
Pengeluaran ASI: produksi ASI tidak ada
Masalah khusus: ASI tidak keluar
Abdomen
Fundus Uteri : teraba
Kontraksi : terdapat kontraksi, nyeri saat diraba
Posisi : 1 jari dibawah pusat
Diastasis rektus abdominis: tidak ada
Kandung kemih : tidak ada distensi, (terpasang kateter) pengeluaran urine 2
kali per 12 jam
Fungsi pencernaan: pencernaan baik tidak ada konstipasi dan kembung
Masalah khusus: tidak ada masalah khusus
Perineum dan Genital
Vagina : Integritas kulit: lembab : tidak ada edema, terdapat jahitan
Perineum : Utuh
Tanda REEDA
R: Kemerahan : ya
E: Edema : tidak
E: Ekimosis : tidak
D: Discharge : tidak ada
A: Approximate : baik
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema: tidak terdapat edema
Varises: tidak terdapat adanya varises
Ekstremitas Bawah
Edema: tidak terdapat edema
Varises: tidak
Tanda Homan : tidak ada
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK normal (6-7 kali sehari)
 Saat ini nyeri vagina pada saat BAK, BAK 5-6 kali sehari
Fekal : Kebiasaan BAB normal (1-2 kali sehari)
Saat ini belum BAB setelah melahirkan
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama: 7-8 jam, frekuensi : tidak gampang
terbangun
Pola tidur saat ini: baik, 6-7 tidak terganggu
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Mobilisasi penuh
Latihan /senam : pasientidak perna senam
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : pasien makan bubur porsi dihabiskan 3x sehari
Nafsu makan : baik
Asupan cairan : pasien minum 6-8 gelas / hari : cukup
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : baik, pasien mampu mengontrol emosi, pasien tampak
tenang
Penerimaan terhadap bayi : pasien menerima bayinya
Kemampuan menyusui : Baik
Obat – obatan yang dikomsumsi saat ini:
Selasa, 15 Februari 2022 – Rabu, 16 Februari 2022
NO NAMA DOSIS INDIKASI
1. Vit K 1 mg/ 8jam/ IV Untuk mengatasi infeksi
bakteri, antibiotik
2. Asam mefenamat 500 mg/ 8 jam/ oral Golongan anti inflamasi
non steroid sebagai anti
nyeri (ringan-sedang)
3. Ferrous sulfate 500 mg/ oral ( 1 tablet) Untuk tambah darah
Hasil Laboratorium : -
Pemeriksaan Laboraturium :-
Pemeriksaan Radiologi :-
Pengkajian Nyeri
DS: Pasien mengatakan nyei pada bagian Perineum
P : nyeri akibat heacting
Q : nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan di daerah Perenium
S : nyeri sedang skala 5 NRS (sedang)
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul (± 15 menit)
DO: Pasien nampak meringis
DS:
1. Pasien mengatakan ASI tidak keluar
2. Pasien mengatakan cemas dengan keadaannya
DO:
1. Pasien nampak merasa kesakitan pada daerah mamae
2. Pasien nampak ASI tidak menetes/memancar
-
 KLASIFIKASI DATA
Nama Pasien : Ny.H
Ruang Rawat : Perawatan Assafii
Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengatakan nyei pada 1. Pasien nampak meringis
bagian Perineum 2. Pasien nampak merasa
P : nyeri akibat heacting kesakitan pada daerah mamae
Q : nyeri yang dirasakan seperti 3. Pasien nampak ASI tidak
tertusuk-tusuk menetes/memancar
R : nyeri dirasakan di daerah
Perenium
S : nyeri sedang skala 5 NRS
(sedang)
T : nyeri yang dirasakan hilang
timbul (± 15 menit)
2. Pasien mengatakan ASI tidak
keluar
3. pasien tegang pada mamae

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Menyusui tidak efektf berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai ASI
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI

Senin, D.0078 Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri (l.08238)

21 Februari Nyeri akut selama 3x24 jam diharapkan tingkat Observasi
2022 berhubungan nyeri menurun dengan Kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
dengan agen Setelah dilakukan tindakan intensitas nyeri
pencedera keperawatan selama 3 x 24 jam 2. Identifikasi skala nyeri
fisik diharapkan tingkat nyeri (L.08066) 3. Identifikasi respons nyeri non verbal.
(prosedur menurun dengan kriteria hasil: Terapeutik :
operasi) 1. Keluhan nyeri menurun 4. Berikan tehnik non-farmakologis untuk mengurangi rasa
2. Meringis menurun nyeri (Teknik relaksasi napas dalam).
3. Frkuensi nadi membaik 5. Fasilitasi istirahat dan tidur.
4. Tekanan darah membaik Edukasi :
7. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
8. Anjurkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri.
Kolaborasi :
9. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
Senin, D.0029 Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi (I.03098)
21 Februari Menyusui keperawatan 3 x 24 jam diharapkan Observasi
2022 tidak efektif Status menyusui (L.03029) dapat 1. Identifikasi kesipan dan kemampuan meneirma informasi
teratasi dengan kriteria hasil : Terapeutik
a. Tetesan / pancaran ASI 2. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
b. Suplai Asi adekuat Edukasi
3. Ajarkan perawatan payudara post partum ( mis.memeras
ASI, pijat payudara, pijat oksitosin)
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama / Umur : Ny.H / 27 Tahun
Ruang / Kamar : Perawatan Assalam
Hari Pertama
No. Hari/Tanggal
Jam Implementasi Jam Evaluasi
Dx Jam/Diagnosa
1. Senin, 15.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 20.20 S : Pasien mengeluh nyeri pada abdomen post
21 Februari durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri operasi kista
2022 Hasil : O:
P : nyeri akibat heacting - Pasien tampak meringis
Nyeri akut Q : nyeri yang dirasakan seperti tertusuk- - Skala Nyeri 5 NRS (sedang)
berhubungan tusuk
dengan agen R : nyeri dirasakan di daerah Perenium A : Masalah belum teratasi
pencedera S : nyeri sedang skala 5 NRS (sedang) P : Lanjutkan Intervensi
fisik (prosedur T : nyeri yang dirasakan hilang timbul (± 15 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
operasi) menit) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
15:03 2. Mengidentifikasi skala nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 5 NRS (sedang) 3. Identifikasi respons nyeri non verbal.
15.05 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal. 4. Berikan tehnik non-farmakologis untuk
 Hasil : pasien berfokus pada dirinya sendiri mengurangi rasa nyeri (Teknik
15.08 4. Memberikan tehnik non-farmakologis untuk relaksasi napas dalam).
mengurangi rasa nyeri (Teknik relaksasi 5. Fasilitasi istirahat dan tidur. Dengan
napas dalam). memberikan lingkungan yang nyaman
Hasil : pasien diberikan edukasi teknik 6. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
relaksasi nafas dalam dan nyeri pasien perlu.
sedikit berkurang
15.11 5. Memfasilitasi istirahat dan tidur dengan
memberikan lingkungan yang nyaman
Hasil : pasien mengatakan tidur siangnya
kurang lebih 3 jam dan tidur malam kurang
lebih 7 jam
15:14 6. Penatalaksanaan pemberian analgetik
Hasil :
Asam mefenamat 500 mg/ Oral/ 8 jam
2. Senin, 15:16 1. Mengidentifikasi kesipan dan kemampuan 20:50 S:-
21 Februari meneirma informasi
2022 Hasil: O:
Pasien mengatakan siap untuk menerima - ASI belum menetes / memancar
Menyusui informasi yang akan di berikan
tidak efektif 2. Menyediakan materi dan media pendidikan A : Masalah belum teratasi
15:18 kesehatan
Hasi: P : Lanjutkan Intervensi
Tersedia materi yang akan di berikan dalam 1. Identifikasi kesipan dan kemampuan
bentuk kertas atau liflate meneirma informasi
3. Mengajarkan perawatan payudara post 2. Sediakan materi dan media pendidikan
15:20 partum ( mis.memeras ASI, pijat payudara, kesehatan
pijat oksitosin) 3. Ajarkan perawatan payudara post
Hasil: partum ( mis.memeras ASI, pijat
Pasien sudah bisa melakukan perawatan payudara, pijat oksitosin)
payudara di rumah jika pulang nanti