PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Titin Hardianti,S.Kep

Ruangan : Lontara 2 Atas Depan (Bedah Digestif)
Tanggal Pengkajian : 23 Desember 2019

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny “S”
Tempat/Tgl Lahir : 15-04-1958
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tallulolo
Status Perkawian : belum menikah
Agama : Kristen
Suku : Toraja
Pendidikan : SD
Tgl masuk RS : 07-12-2019
No RM : 903870

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Kunjungan : Nyeri pada bekas operasi
2. Riwayat keluhan : pasien masukdengan keluhan nyeri pada bekas operasi,
dialami sejak 2 bulan terakhir.
P : nyeri dirasakan saat bergerak.
Q : sensai nyeri seperti tertusuk turusk
R : pasien mengatakan nyeri pada bekas operasi
S : klasa Nyeri 3 NRS
T : nyeri dirasakan hilang timbul
Pasien dengan riwayat nyeri pada anus sejak 1 tahun hilang timbul, pasien
juga mengatakan adanya perubahan pola defekasi, kadang BAB bercampur
darah.
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah : Mengatasi Nyeri
dengan tehnik relaksasi
4. Diagnosa Medik : TUMOR RECTI /3 DISTAL
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :
Klien mengatakan tidak pernah operasi
2. Alergi : Tidak ada.
3. Imunisasi : Ya.
4. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit

1
  Berat Badan : 39 Kg  Jenis diet : TKTP
 TB : 154 cm  Nafsu makan baik
 Jenis Makanan : nasi sayur  Rasa mual/muntah : Tidak
 Makanan yang disukai :
ada
santa, ketan  BB : 39 kg
 Makanan yang tidak  TB : 154 cm
disukai : tidak ada
 Makanan pantangan : Tidak
ada
 Nafsu makan : Baik
 Perubahan berat badan 6
bulan terakhir : Tidak ada

5. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Buang Air Besar a. Buang Air Besar
 Frekuensi : 2 kali per hari Frekuensi : 2 kali per hari
 Penggunaan pencahar : Tidak Penggunaan pencahar : Tidak
 Waktu : Pagi dan malam Waktu : Pagi
 Konsistensi : Padat Konsistensi : padat
b. Buang Air Kecil b. Buang Air Kecil
 Frekuensi : 4 kali per hari Warna : Kuning
 Volume : 1000 ml Frekuensi 4 kali per hari
 Warna : Kuning Keluhan lain : Tidak ada
 Bau : Amonia
 Keluhan lain : Tidak ada

6. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit Sesudah Sakit
 Waktu Tidur (jam) : siang :  Waktu Tidur (jam) : siang :
14.00 WITA dan malam : 10.00-11.20 WITA dan
18.00 WITA malam : 21.00-04.00 WITA
 Lama tidur perhari : 8 jam  Lama tidur per hari : 8 jam
 Kebiasaan pengantar tidur :
20 menit
Tidak ada  Kebiasaan pengantar tidur :
 Kesulitan dalam tidur :
Tidak ada
Tidak ada  Kesulitan dalam tidur :
sering terbangun karena

2
 nyeri

7. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit Sesudah Sakit
 Kegiatan dalam pekerjaan : Pasien istrahat di tempat tidur dan
usaha bengkel hanya melakukan aktifitas
 Olahraga : brsepeda
semampunya.
 Frekuensi : setiap pagi
 Kegiatan di waktu luang :
berkebun

8. Pola pekerjaan
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Jenis pekerjaan ; Pasien tidak dapat melanjutkan
wiraswasta pekerjaannya.

 Jumlah jam kerja ; 08.00-

16.00
 Jadwal kerja ; harian

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

? ? ?
?

? ? ? ? ?

? ? 6
1
Keterangan :
Laki-laki : kawin :
perempuan : tdk diketahui : ?
meninggal : satu rumah :

3
 klien :

Generasi I : Telah meninggal dan tidak menderita suatu penyakit.

Generasi II : orang tua klien telah meninggal faktur menua
Generasi III : 3 saudara pasien meninggal, pasien merupakan anak
terakhir dan menderita ca recti
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga klien mengatakan lingkungan
rumahnya bersih, tidak berbahaya, dan bebas dari polusi.
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Tidak ada.
b. Kesulitan yang dialami : Tidak ada.
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipirkirkan saat ini : kesehatannya
Harapan setelah perawatan : Kesembuhan.
Perubahan setelah sakit : Sehat.
3. Suasana hati : Kurang baik.
Rentang perhatian : Keluarga.
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
Bersama, yaitu istri dan anak
b. Bicara : Relevan.
Bahasa Utama : Bahasa Indonesia.
Bahasa Daerah : Toraja
c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut : toraja
2) Pembuat keputusan keluarga : orangtua
3) Pola komunikasi : Baik.
4) Pola keuangan : Memadai.
5. Kebiasaan seksual :
a. Gangguan hubungan seksual : Tidak ada.
b. Pemahaman tentang seksual : Ada.
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Dibantu orang lain.
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Pekerjaan.
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Tidak ada.
d. Yang dilakukan jika stres : Tidur.
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Diberikan
posisi senyaman mungkin.
7. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan.

4
 b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya
c. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS :Berdoa.

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Compos mentis Keadaan umum : lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 120/70 mmHg N : 74 x/menit
P : 22 x/menit S : 36,5º C
2. Kepala
a. Inspeksi
- Bentuk kepala : Bulat.
- Kesimetrisan muka, tengkorak : Simetris.
- Warna/distribusi rambut/kepala : Hitam dan lebat. bersih
b. Palpasi
- Massa : Tidak ada - Nyeri tekan : Tidak ada
c. Keluhan yang berhubungan pusing/sakit kepala : Tidak ada.
3. Mata
a. Inspeksi
- Kelopak mata : Baik.
- Konjungtiva : Tidak anemis.
- Sklera :-
- Ukuran pupil : Mengecil Isokor : tidak
- Visus : -
- Reaksi terhadap cahaya : pupil mengecil saat terkena cahaya
b. Palpasi
TIO : - Massa tumor : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan : Baik.
4. Hidung
a. Inspeksi
- Bentuk : Simetris Bengkak : Tidak ada
- Sputum : Tidak ada
b. Palpasi
Sinus : - Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada
5. Mulut dan tenggorokan
- Gigi geligi : Tidak ada Karies : Tidak ada
- Kulit/gangguan bicara : Tidak ada
- Kesulitan menelan : Tidak
- Pemeriksaan gigi terakhir : -
6. Leher
a. Inspeksi
- Bentuk/kesimetrisan : simetris
- Mobilisasi leher : klien dapat menggerakkan lehernya
b. Palpasi
- Kelenjar tiroid : tidak teraba

5
 - Kelenjar limfe : tidak teraba
- Vena jugularis : teraba
7. Dada, paru-paru, jantung:
Inspeksi
- Bentuk dada : Normal - Ekspansi dada : Simetris
- Retraksi : tidak ada
Palpasi
- Nyeri tekan : tidak Massa Tumor : tidak
- Taktil Fremitus : ada Denyut apex : Teraba
Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler Suara tambahan : tidak ada
- Ronchi : Tidak ada Wheezing : tidak ada
- Bunyi jantung I dan II : Lub – Dub Gallop : Tidak ada
Perkusi : Resonan
8. Abdomen
a. Inspeksi
Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris dan berwarna coklat, tedapat
luka operasi yang tertutupi verban, dan terpasang drain
b. Auskultasi
Peristaltik : 5 kali permenit
c. Perkusi
Identifikasi batas organ : Pekak sebelah kanan atas, yang lainnya
timpani
d. Palpasi
Hepar/lien/ginjal/kandungkemih : -
9. Genitalia dan system reproduksi :
Penggunaan kateter : tidak
terdapat luka pada scrotum
10. Status neurologis : GCS E:4 M: 6 V:5
Refleks patologis : kernig sign; (-), Laseq sign (-), Brusinsky (-), Babinsky
(-)
Reflex fisiologis : Bisep (+), Trisep (+), Patella (+)
11. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas : hangat Kesimetrisan : Simetris
Atropi : Tidak ada ROM : tidak Edema : Tidak ada
Cyanosis : Tidak Akral : Hangat Kekuatan otot : 5 5
5 5

6
VIII. DATA PENUNJANG
1. LABORATORIUM 24/12/2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hemotologi rutin
WBC 8.86 4.00-10.0
RBC 2.87 4.00-6.00
HGB 8.6 12.0-16.0
HCT 24.3 37.0- 48.0
MCV 84.7 80.0-97.0
MCH 30.0 26.5-33.5
MCHC 35.4 31.5-35.0
PLT 182 150-400
RDW-SD 42.5 37.0-54.0
RDW-CV 13.7 10.0-15.0
PDW 9.9 10.0-18.0
MPV 10.2 6.50-11.0
P-LCR 24.4 13.0—43.0
PCT 0.19 0.15-0.50
NEUT 0.00 52.0-75.0
LYMPH 7.85 20.0-40.0
MONO 0.63 2.00-8.00
EO 0.30 1.00-3.00
BASO 0.07 0.00-0.10

Kesan : anemia
2. LABORATORIUM 20/12/2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hemotologi rutin
WBC 12.3 4.00-10.0
RBC 3.09 4.00-6.00
HGB 9.4 12.0-16.0
HCT 28.9 37.0- 48.0
MCV 93 80.0-97.0
MCH 30.5 26.5-33.5
MCHC 32.6 31.5-35.0
PLT 394 150-400
RDW-SD 43 37.0-54.0
RDW-CV 12.7 10.0-15.0
PDW 9.3 10.0-18.0
MPV 8.8 6.50-11.0
P-LCR 24.4 13.0—43.0
PCT 0.267 0.15-0.50

7
 NEUT 90.1 52.0-75.0
LYMPH 3.8 20.0-40.0
MONO 4.5 2.00-8.00
EO 1.3 1.00-3.00
BASO 03 0.00-0.10

Kesan : lymphopenia, anemia, neutrophilia

3. Laboratorium 10-12-2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10.7 10-14
INR 1.03 -
APTT 25.8 22.0-30.0
IMUNOOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBaAg (ICT) Non reactive Nonreactive
Anti HCV (ICT) Non reactive Nonreactive

4. Hasil ENDOSKOPI (12-12-2019)

Rectosigmoid : 2-8 cm dari av tampak merasa tumor poliporid hingga
circular spreading menyebabkan penyempitan lumen. Massa tumor
konsistensi keras, mudah bernanah,
Kolon desenden : mukosa tidak dapat dievaluasi oleh karena bersihan
yang buruk
Kesimpulan :
Tumor rectum parsial stenotik

5. Hasil Biopsi (12-12-2019)

Makroskopik : diterima dua buah jaringan ukuran 1.5x1x0.5 cm
dan ukuran 1x1x0.5 cm warna putih kecoklatan, penampang insan
warna putih konsistensi padat kenyal.
Mikroskopik : sediaan jaringan biopsy telah diproses seluruhnya
menunjukkan sarang sarang sel maligna asal epitel kelenjar
dengan inti atipik, pleomorfik, hiperkromatik, dan bentukan
kelenjar yang masih dapat dikenalai. Pada fokus lain masih

8
 ditemukan mukosa rectum yang normal . pewarnaan glemsa,
hilocobacter pylori
Kesan : adenocarsinoma recti, well differential

KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Obyektif

- Klien mengatakan nyeri pada luka - Klien nampak lemah
- Posisi klien semi fowler
operasi
- Klien nampak gelisah
P : saat bergerak
Klien Nampak meringis
Q : tertusuk-tusuk
- Tingkat kecemasan : ringan
R : luka operasi
- Terdapat luka operasi di daerah
S : skala 3 NRS
T : + 3 menit abdomen
- Klien mengatakn aktivtas - Terpasang drain
- Terpasang infus
dilakukan di tempat tidur
- Terpasang catheter urine
- Klien mengatakan nyeri pada luka
- Teradapat stoma
operasi - WBC 8,86 (24-12-2019)
- Klien mengatakan panas pada luka
operasi

9
 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1 DS : Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada luka operasi
P : saat bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : luka operasi
S : skala 3
T : +3 menit
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien nampak gelisah
2. DS : Kerusakan integritas kulit
- Klien mengatakan nyeri pada luka
DO :
- Terdapat luka bekas op di daerah perut
- Terdapt luka yang tertutupi verban
3 DS : Hambatan mobilitas fisik
Klien mengatakan aktivitas dilakukan ditempat
tidur
DO :
Adl dibantu
Klien hanya terbaring di termpat tidur

10
 Aktivitas dilakukan ditempat tidur

4 Faktor risiko : Risiko infeksi

Terdapat luka bekas op
Luka ditutupi verban
Terpasang drain
Terpasang infus
Terpasang catheter urine
Teradapat stoma
WBC 8,86 (24-12-2019)

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Kerusakan integritas kulit behrubungan dengan perubahan status
metabolik
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengankelemahan
4. Resiko infeksi ditandai dengan tindakan invasive

11
No Nama Obat Jenis Rute Dosis Indikasi Kontra Indikasi

1 Ketorolac IV 8 jam 4 mg Peradangan berupa rasa nyeri, pembengkakan, dan Hipersensitivitas terhadap obat

deman ini atau bahan lain yang terdapat

dalam formulasi

2 Ceftriaxone IV 24 jam 500 Menurangi rasa nyeri ringan sampai sedang, Tidak dapat diberikan pada

mg seperti sakit kepala, sakit gigi, efek anti-radang orang yang alergi terhadap obat

yang lemah anti inflamasi non-steroid

(AINS)