LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Tn.F dengan CKD Di Ruang PDL

Di RSUP MOHAMMAD HOESIN Palembang

NAMA : Annisyah Nuradabyah

NIM LARAS: 22222009
WULANDARI

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI

MUHAMMADIYAH PALEMBANG PROGRAM STUDI
ILMU KEPERAWATAN TAHUN
2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Annisyah Nuradabyah

Tempat Praktek : komering 1.1
Tanggal Praktek : 05 desember 2022
Pengkajian Dilakukan Tanggal 06 12 2022 jam 14.00 WIB

1. Identitas Klien
Inisial : Tn.f No RM :000130251
Usia : 33 tahun Tgl Masuk :03-12-2022
Jenis : laki laki Tgl Pengkajian :06-12-2022
Kelamin Sumber Informasi :pasien
Alamat : blitang bk 16 Keluarga Terdekat : istri
No Telepon : status :
Status :menikah Alamat : bk 16
Agama :islam No Telepon :
Suku : Pendidikan : sd
Pekerjaan :wirasuasta Pekerjaan : Irt
Lama : Bekerja :
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Tn.f mengatakan lemas
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Tn. F mengatakan datang ke Rumah Sakit dengan keluhan lemas lusu dan
kaki bengkak, serta perut buncit berisi cairan
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Tn.F mengatakan dia tidak tahu penyakit yang di deritanya.
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan : tidak pernah
b. Operasi (jenis dan waktu) : tidak penah
c. Penyakit krinis/akut : Hipertensi
d. Terakhir masuk RS : 22-11-2022
2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)
Tidak ada
 3. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok - - -
b. Kopi - - -
c. Alkohol - - -

4. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis
Hct 1 tahun -
Chlorthalidone 1 tahun -

3. Riwayat Keluarga
Tidak ada
a. Riwayat keluarga
b. Genogram

Laki-Laki
Perempuan

Tn. F mengatakan Keluagta Tn.F tidak ada yang menderita gagal jantung kronis,

4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat

sampai pengambilan kasus kelolaan)
Tn.F saat masuk rumah sakit mengatakan badan lemas dan lesu seerta kedua
kaki bengkak. Dan perut buncit
5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)
Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di
bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan
kolom data tambahan bila perlu.
1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
Tn.F Mengatakan sudah tau dengan penyakit yang di alami
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah
2. Nutrisi
a. Mulut
 Trismus ( ), Halitosis ( )
Bibir: lembab( ), pucat( ),sianosis( ),labio/palatoskizis( ),
stomatitis( )
Gusi: ( ), plak putih( ), lesi( )
Gigi: Normal( √ ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi:30 buah
Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris( √ ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal ( √), pembesaran ( )
Tenggorok : kesulitan menelan ( ), dll.

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit: 52 kg BB sakit: 65.8
kg
Program Diit RS :
Makanan yang disukai : nasi goreng
Selera makan : menurun
Alat makan yang digunakan : sendok dan pring
Pola makan( x/ hari) : 3 kali sehari
Porsi makan yang dihabiskan : semenjak sakit porsi makan sedikit
Pola Minum gelas/hari) jenis air minum : 2 gelas
Intake Makanan :
Intake Cairan :
Masalah keperawatan : defisit nutrisi Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( √ ), tidak simetris( ), kembung( ),
asites( √ ),
Palpasi : massa ( ), nyeri ( )
Kuadran I :
Kuadran II :
Kuadran III :
Kuadran IV :
Auskultasi : bising usus 5-20x/mnt
Perkusi : Timpani ( √ ), redup ( )
BAB : warna kuning Frekuensi 2x/hari
Konsisitensi: lendir ( ), darah ( ), ampas ( )
Konstipasi ( )
Data Tambahan :
Masalah keperawatan:
Kelebihan volume cairan
 3. Eliminasi dan Pertukaran
a. BAK : normal
b. Warna : jernih
c. Konsistensi : tidak ada
d. Frekuensi : 5x/hari
e. Urine Output : 350 cc
f. Penggunaan Kateter : tidak
g. Vesika Urinaria : Membesar Nyeri
tekan............................
h. Gangguan; Anuaria ( √ ), Oliguria ( ), Retensi Uria ( ), nokturia ( ),
Inkontinensia Urin ( ), Poliuria ( ), Dysuria ( )lan nafas: Sputum
( ), warna sputum ( ) konsisitensi :
Batuk ( ) frekuensi : tidak ada
Bentuk: Simetris ( √ ), Barrel chest/dada tong( ), pigeon chest/dada
burung ( ) benjolan ( ), dll………………..
Paru-paru:
Inspeksi: RR 22 x/ min,
Palpasi: Normal ( √ ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )
Perkusi: Normal/ Sonor(√ ), redup/pekak( ), hiper sonor ( )
Auskultasi: irama( ), teratur( ),
Suara nafas: vesicular( √ ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel
Breath Sound
( ) metamorphosing breath sound ( )
Suara Tambahan: Ronki ( ), pleural friction( )
Data Tambahan:
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada

4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur
Kebiasaan Tidur siang: 2 jam/hari
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
 Skala Aktivitas:
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

Persendian:
Nyeri Sendi ( √ ), pergerakan sendi: tidak
ROM ( Range Of Motion):
Tidak ada maslah
Kekuatan Otot : lemah
Kelainan Otot: tidak ada
Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia dan
nyeri sendi

Tonus/aktifitas
Aktif ( ) Tenang ( √ ) Letargi ( ) Kejang ( )
Menagis keras ( ) lemah ( ) melengking ( ), Sulit menangis (
)
Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( )
Reflek Pat0logis :
Babinsky : + ( ), - ( )
Kernig : + ( ), - ( )
Brudzinsky : + ( ), - ( )
Reflek Fisiologis
Biceps : + ( ), - ( )
Triceps : + ( ), - ( )
Patella : + ( ), - ( )
Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal( √ ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( )
Perkusi: redup( √ ), pekak( )
Auskultasi: HR 120x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )
Mandi : 2x sehari
Sikat gigi : 3x sehari
Ganti Pakaian : 2 x sehari
Memotong kuku : 1 minggu seklai
DATA TAMBAHAN :
Masalah keperawatan: tidak ada
5. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
 Tampak Sakit: ringan ( ),sedang( √ ),berat ( ), pucat ( ), sesak
( ), kejang( )
1. Kepala
a. Rambut: warna hitam mudah dicabut ( - ), ketombe( - ),
kutu( - )
b. Tidak ada Kelainan bentuk kepala simetris
2. Mata
Mata: jernih( √ ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
Visus: 6/6( √ ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor( √), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( ), negatif( ),kiri negatif( )
positif( ),
alat bantu: kacamata( - ), Softlens( - )
Conjungtiva: merah jambu( √ ), anemis( )
Sklera: Putih( √ ), Ikterik( )
3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal (√ ) sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( - )
c. Lidah: bersih (√ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
4. Telinga, Hidung, Tenggorok
a. Telinga: Normal ( √ )Abnormal ( ) Sekret( )
b. Hidung: Simetris (√ )Asimetris ( ) Sekret ( )
Nafas cuping hidung ( )
c. Tenggorok: Tonsil( √ ), radang( )
Data Tambahan :Tidak ada masalah
Masalah keperawatan: Tidak ada
6. Persepsi Diri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya
Klien mengatakan sudah pasrah dengan penyakitnya .
Persepsi klien terhadap dirinya
Klien berharap sakitnya cepat sembuh dan beraktifitas seperti biasanya
Konsep diri
Tingkat kecemasan Citra Diri/Bodi image: klien sangat cemas terhadap
penyakitnya
Data tambahan
Masalah keperawatan: ansietas
7. Peran Hubungan
Budaya: klien mengatakan ikut serta dalam kegiatan masyarakat di desa
nya baik itu dari segi budaya.
Suku:
Agama yang di anut: klien mengatakan beragama islam
Bahasa yang digunakan : klien menggunakan bahasa daerah
 Masalah sosial yang penting: tidak ada
Hubungan dengan orang tua:klien mengatakan hubungan dengan orang
tua sangat baik
Hubungan dengan saudara kandung: klien mengatakan hubungan dengan
keluarga juga baik
Hubungan dengan lingkungan sekitar : tidak ada masalah
Data Tambahan
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
8. Seksualitas Dan Reproduksi
Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( √ ), AbnormaL
Scrotum dan testis: normal(√ ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada ( √ ), atresia ani( )
Data Tambahan: Tidak ada
Masalah keperawatan:Tidak ada
9. Toleransi/Koping Stress
GCS : 15
E :5
V :6
M :4
Data Tambahan:Tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada

10. Prinsip Hidup

Budaya : klien mengatakan tidak ada masalah
budaya
Spritual / Religius : klien mampu melaksanakan sholat 5 waktu.
Walaupun hanya di tempat tidur
Harapan :klien mengatakan penyakitnya cepat
sembuh
Psikososial : tidak ada masalah
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
b. Reaksi saat interaksi
Kooperatif √ Tidak kooperatif
c. Status emosional
Tenang √ Cemas……. Marah…….. Menarik
Diri………………..…
Tidak sabar lainnya:
Data Tambahan
Masalah keperawatan: -
11. Keselamatan/Perlindungan
 Tingkat Kesadaran : Composmentis (√ ), Apatis ( ), Somnolen ( ),
Sopor ( ),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu 36.7O C, Nadi 120x/min, TD 150/90 mmHg, RR 22x/min
Warna kulit :
Sianosis ( √), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ),
oedema( √ ),
Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis ( √ ), tidak elastis ( )
Data Tambahan
Masalah keperawatan: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
kerusakan fungsi ginjal

Terapi
Cara
No Nama Terapi Dosis
Pemberian
1 neorodex 500 PO
2 Asam Fulat I mg PO
3 Amlodipin I0 mg PO
4 Calos chawable 500 mg Injeksi
5 Asam tranekamat 500 mg Injeksi

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium

Hasil pemeriksaan hasil Nilai normal

I. hematologi 48.9
2. Hemoglobin II.5 I2,0-I4,0 / I3,0-I6,0
3. Eritrosit 4.03 4,40-6,30
4. leokosit 8.62 4.73-I0.89
5. Hematokrit 35 4I-5I
6. Trombosit I8I I70-396
7. kalsium 6.2 8.4-9,7
8. glokosa sewaktu 76 <200
9. ginjal ureum 353 I6,6-48,5
I0. Kreatinin I5.86 0,50-0,90
II. Elektrolit phosphor 7.2 2.5-5.0
I2. Ferittin I070.00 2I.8I-274.66
 Pemeriksaan USG
- Hepar : ukuran normal
- Gallbladder : normal
- Pankreas : normal
- Lien : normal
- Ginjal Kiri : ukuran mengecil, batas korteks dan madulaa tidak jelas tak
tampak peleburan bartu
- Ginjal kanan : ukuran mengecil, batas korteks dan madulaa tidak jelas tak
tampak peleburan bartu

Pemeriksaan Radiologi
- Trakea di tengah mediastinum superior tidak melebar
- Tampak infiltrat di kedua lapangan paru
- Sudut costophreniecus kanan tumpul dan kiri tajam
- Tulang tulang dan jaringan lunak baik

Analisa Data
DATA ETOLOGI MASALAH

Ds Gangguan pada Kelebihan

ginjal, sindrom volume
- cairan
nefrotik, ggk
DO : ↓
- edema pada kaki kanan dan kiri
-TD : 150/90 mmHg Aliran darah ke ginjal
-Suhu : 36.6 menurun
-pasien tampak menahan nyeri ↓
GFR menurun
↓
Mendorong cairan
keluar dari
intravascular ke
intersitial
 Kelebihan volume
cairan
Ds : Gagal ginjal
Intolerasi
↓
-Tn.F mengatakan lemas dan lesu aktivitas
Penurunan produksi
- cepat kelelahan urin
↓
DO :
-TD : 150/90 mmHg Suplai O2 ke jaringan
-Suhu : 36.6 berkurang
-pasien tampak lesu dan lemas ↓
Malaise
Ds : Kecemasan terhadap Ansietas
penyakit
- klien merasa khawatir dengan
penyakitnya ↓
Kenaikan tekanan darah
- klien merasa penyakitnya tidak akan
Ansietas
sembuh lagi

DO :
-TD: 150/90 mmHg
-Suhu : 36.6
-klien terlihat gelisah

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD adalah sebagai berikut:
1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal
2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia dan nyeri sendi
sekunder terhadap gagal ginjal.
3) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi,
pemeriksaan diagnostik, rencana tindakan dan prognosis.
4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan anorekasia, mual, muntah, kehilangan selera, bau, stomatitis
dan diet tak enak.
Rencana Asuhan Keperawatan
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
1

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, volume cairan tubuh dapat berrkurang dengan kriteria hasil :
1. Nilai elektrolit serum dalam rentang normal
2. Tak ada edema
3. Tekanan darah sistolik (TD) diantara 90-140 mmHg
4. Peningkatan berat badan saat ini dua pon dari berat badan tidak edema.
1. Pantau kreatinin dan BUN serum
2. Rujuk pasien ke ahli diet untuk penyuluhan diet dan bantu dalam merencanakan kebutuhan makanan dengan modifikasi dalam
protein, kalium, fosfor, natrium dan kalori.
3. Jangan memberikan obat-obatan sampai setelah dialisat, bila tekanan darah tetap di bawah 90/60 mmHg, jangan berikan obat anti
hipertensi.
Perubahan ini menunjukkan kebutuhan dialisat segera
Ahli diet adalah spesialis nutrisi dan dapat menjelaskan alasan modifikasi diet dan dapat membantu pasien merencanakan makanan
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dalam batas diet.
Kebanyakan obat-obatan dikeluarkan melalui dialisat

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia dan nyeri sendi sekunder terhadap gagal ginjal.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, intoleransi aktivitas pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1. Berkurangnya keluhan lelah
2. Peningkatan keterlibatan pada aktivitas social
3. Laporan perasaan lebih berenergi
4. Frekuensi pernafasan dan frekuensi jantung kembali normal setelah penghentian aktivitas, berkurangnya nyeri sendi.

1. Pantau berat badan setiap hari, kreatinin dan BUN serum, jumlah makanan yang dikonsumsi dalam setiap makanan, hasil laporan
JDL, terutama hemoglobin dan hematokrit, kadar besi dan feritin serum, nilai protein serum, masukan dan haluaran, hasil kalsium
serum dan kadar fosfat.
2. Konsul dokter bila keluhan kelelahan menetap
3. Mungkin periode istirahat sepanjang hari
4. Bila pasien mengeluh mulut kering, izinkan pasien untuk berkumur dengan air sedikitnya tiap jam atau berikan batu es atau
permen lemon keras.
 5. Jamin lingkungan kondusif untuk makan selama waktu makan (bebas bau, makanan disajikan sesuai kesukaan pasien).
6. Berikan agen ikatan fosfat yang diprogramkan, suplemen kalsium dan suplemen vitamin D.
7. Bantu pasien dalam merencanakan jadwal aktivitas setiap hari untuk menghindari imobilisasi dan kelelahan.

1. Untuk mengidentifikasi indikasi perkembangan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan
2. Ini dapat menandakan kemajuan kerusakan ginjal dan perlunya penilaian tembahan dalam terapi
3. Istirahat memungkinkan tubuh untuk menyimpan energi yang digunakan oleh aktivitas
4. Stomatitis dapat terjadi karena toksin uremik berlebihan pada mukosa oral dan penurunan masukan cairan. Selain itu anoreksia,
ditambah dengan mulut kering dan lengket. Tindakan ini meningkatkan saliva.
5. Meskipun anoreksia akibat dari kombinasi faktor-faktor seperti kelelahan, toksin uremik berlebihan dan depresi, penilaian dapat
dibuat untuk meningkatkan nafsu makan.
6. Defosit kalsium mengakibatkan ketidaknyamanan sendi pada gagal ginjal, metabolisme vitamin D berkurang, yang menyebabkan
penurunan absorpsi kalsium dan saluran GI. Bila kalsium serum turun produksi parathormon meningkat, mengakibatkan
peningkatan resorpsi fosfat dan kalsium dari tulang meningkat dan akhirnya demineralisasi tulang.
7. Imobilisasi meningkatkan resorbsi kalsium dari tulang.
3
a.
b. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik, rencana tindakan dan prognosis.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, ansietas dapat berkurang dengan kriteria hasil :
1. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi
2. Pemeriksaan diagnosik dan rencana tindakan; sedikit melaporkan perasaan gugup dan takut.
1. Bila mungkin atur untuk kunjungan dari individu yang mendapat terapi
2. Berikan informasi tentang :
(1)Sifat gagal ginjal
(2)Pemeriksaan diagnostik termasuk tujuan, deskripsi singkat, persiapan yang diperlukan sebelum tes.
(3)Tujuan terapi yang diprogramkan.
3. Sediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk membicarakan tentang masalah dan perasaan tentang perubahan gaya
hidup yang akan diperlukan untuk memilih terapi.

1. Individu yang berhasil dalam koping terhadap gagal ginjal kronik dapat berpengaruh positif untuk membantu pasien yang baru
didiagnosis memperhatikan harapan dan mulai menilai perubahan gaya hidup yang akan diterima.
2. Pasien sering tidak memahami bahwa dialisa akan diperlukan selamanya bila gagal ginjal tak dapat pulih. Memberi pasien
informasi mendorong partisipasi dalam mengambil keputusan dan membantu mengembangkan kepatuhan dan kemandirian
maksimum.
3. Pengekspresian perasaan membantu mengurangi ansietas, tindakan untuk gagal ginjal berdampak pada seluruh keluarga.
4
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anorekasia, mual, muntah, kehilangan selera, bau,
stomatitis dan diet tak enak.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, kebutuhan nutrisi pasiendapat teratasi dengan kriteria hasil :

1. Konsul ahli diet untuk bantu pengkajian nutrisi, mengidentifikasi tujuan nutrisi, meresepkan modifikasi diet dan memberikan
nutrisi pada klien.
2. Pertegas instruksi diet dan berikan materi tertulis untuk nstruksi verbal.
3. Diskusikan tentang pemilihan diet dari pada pembahasan pantangan diet.
4. Siapkan dan berikan dorongan oral hygiene yang baik sebelum dan sesudah makan.
5. Batasi masukan cairan satu jam sebelum dans esudah makan.
6. Berikan lingkungan yang menynangkan selama waktu makan dan bantu sesuai kebutuhan.
7. Jelaskan perlunya kebutuhan klien untuk makan protein maksimum dari diet yang diizinkan.
8. Bekerja bersama klien untuk mengembangkan rencana untuk memasukkan diet yang diresepkan secara berhasil ke dalam gaya
hidup sehari-hari klien.
1. Persepsi diet yang tepat penting dalam penatalaksanaan gagal ginjal kronik yang mencegah toksisitas uremik, ketidakseimbangan
cairan elektrolit dan katabolisme.
2. Empati dan penguatan terhadap instruksi diet dapat meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet.
3. Klien dan keluarga akan menjadi tidak berselera bila diet terlalu dibatasi dan tidak enak.
4. Oral hygiene yang tepat dapat mengurangi mikroorganisme dan membantu mencegah stomatitis
5. Pembatasan ini akan mencegah perasaan begah dan mengurangi anoreksia.
6. Nafsu makan dirangsang pada situasi yang relaks dan menyenangkan
7. Protein adekuat diperlukan untuk mencegah katabolisme protein dan penggunaan otot
8. Kolaborasi memberikan kesempatan bagi klien melakukan kontrol, yang cenderung meningkatkan kepulihan.