ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN WAHAM

Dosen pembimbing oleh: DR. Lilik Ma’rifatul Azizah, S.Kep.Ns., M.Kes

Disusun Oleh:
JULFIYAH LUSIANA (201804026)
KELOMPOK 5

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN MASALAH

WAHAM KEBESARAN

A. TRIGGER CASE
Seorang perempuan bernama Ny. N berumur 33 tahun dibawa keluarganya ke
Griya Cinta Kasih 2 dengan keluhan bicara sendiri, sering mondar mandir dirumah,
menangis tanpa alasan yang jelas. Sebelum masuk ke Griya Cinta kasih 2, Ny. N
sering terlihat berbicara dan tertawa sendiri, sering membuang makanan dan Ny. N
mempunyai angan-angan menjadi orang kaya. Bila diajak berkomunikasi
terkadang pembicaraannya tidak nyambung dan melebih-lebihkan seakan-akan itu
kenyataan.
Ny. N sering terlihat gelisah menyendiri, dan menganggap dirinya seorang
perawat dan keturunan seorang bangsawan. Jika ditanya tentang keluarga ia
cenderung menganggap suaminya memiliki istri banyak dan menganggap dirinya
tidak penting. Ny. N terlihat kurang menjaga kebersihan, baju kotor, bau, kuku
panjang dan hitam, sering mengeluarkan air liur terus menerus. Perubahan perilaku
ini muncul sejak tahun 2018 dikarenakan factor ekonomi dalam keluarganya.
Saat di tanya ny. N mengatakan pernah menjadi seorang perawat, guru, pilot
bahkan ia menganggap dirinya adalah orang kaya yang tidak ada tandingannya
dan keturunan dari bengawan solo. Ny. N juga mengatakan berpesan bahwa hati-hati
dalam bergaul dan penggunaan internet serta mengatakan sisihkan uang untuk orang yang
tidak mampu. Status psikiatri didapatkan seorang perempuan, berpawakan tidak terlalu
tinggi, berkerudung, kulit sawo matang dan bersisik, nampak kurus. Kondisi perilaku dan
aktivitas psikomotor yaitu pasien tampak diam, menyendiri, saat berbicara tiba-tiba
menangis dan kadang berhenti ditengah pembicaraan, dan sering mengeluarkan air liur
kemudian dibersihkan dengan kerudungnya. Sikap terhadap pemeriksa ketika wawancara
kurang kooperatif.
B. PROSES SEHAT SAKIT
1. Faktor Predisposisi
a) Klien mengalami gangguan jiwa sejak 2018, klien mengalami perubahan
perilaku dikarenakan factor ekonomi.
b) Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik dan seksual
c) Dalam anggota keluarga hanya klien yang mengalami gangguan jiwa
2. Faktor Presipitasi
a) Klien sering berbicara sendiri, menangis tanpa alasan yang jelas, mempunyai
angan-angan menjadi orang kaya, bila diajak berkomunikasi tidak nyambung.
b) Klien mengatakan bahwa dirinya seorang perawat pernah bekerja menjadi guru
dan pilot serta keturunan bangsawan.
c) Penilaian Primer
Menyendiri, selalu nunduk, berbicara sendiri, matanya melirik kekanan kekini
d) Mekanisme Koping
Klien suka menyendiri, jika difasilitasi klien bisa menceritakan masalahnya contoh
melalui sebuah tulisan

C. MODEL KEPERAWATAN
Model keperawatan yang cocok adalah model interpersonal dan model sosial, karena
waham yang dialami pasien timbul dari dirinya sendiri yang mempunyai angan-angan
menjadi orang kaya, serta klien sering menyendiri maka diterapkan model keperawatan
tersebut.
D. TERAPI MODALITAS

1) Terapi Kognitif
Terapi kognitif diutamakan pada klien dengan kasus waham karena sesuai dengan
tujuan terapi kognitif itu sendiri, diantaranya:
a) Mengembangkan pola pikir yang rasional.
b) Mengubah pola pikir yang tidak rasional yang sering mengakibatkan gangguan
perilaku yang tidak berdasarkan fakta dan informasi yang aktual.
c) Membiasakan diri selalu menggunakan pengetesan realita dalam menanggapi
setiap stimulus.
 2) Terapi Individu
Hubungan terstruktur dalam terapi individu bertujuan agar klien mampu merubah
isi fikir serta menyelesaikan konflik yang dialami. selain itu klien juga diharapkan
mampu meredakan penderitaan atau distres emosional, serta mengembangkan cara
yang sesuai dalam memenuhi kebutuhan dasar diri
3) Terapi Lingkungan
Terapi lingkungan cocok untuk klien waham, diharapkan dengan di berikan terapi
lingkungan pasien waham bisa sadar akan lingkunganya.
E. PROSES KEPERAWATAN JIWA
1. Pengkajian
Nama : Ny. N
Umur : 33 tahun
Status perkawinan : menikah
Agama : islam
Pendidikan : SLTA
Suku/bangsa : jawa / Indonesia
Alamat : Kecamatan Gempol Kabupaten Pasuruan

2. Alasan Masuk
Ny. N berumur 33 tahun dibawa keluarganya ke Griya Cinta Kasih 2 dengan keluhan
bicara sendiri, sering mondar mandir dirumah, menangis tanpa alasan yang jelas.
3. Faktor Predisposisi
a. Klien mengalami gangguan jiwa sejak 2018, klien mengalami perubahan perilaku
dikarenakan factor ekonomi.
b. Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik
c. Dalam anggota keluarga hanya klien yang mengalami gangguan jiwa
4. Faktor Presipitasi
a. Klien sering berbicara sendiri, menangis tanpa alasan yang jelas, mempunyai
angan-angan menjadi orang kaya, bila diajak berkomunikasi tidak nyambung.
b. Klien mengatakan bahwa dirinya seorang perawat pernah bekerja menjadi guru
dan pilot serta keturunan bangsawan.
5. Persepsi dan harapan klien
a. Persepsi klien atas masalahnya : klien merasa tidak dihargai
b. Harapan klien sehubungan dengan pemecahan masalah : klien ingin bertemu dan
berkumpul dengan keluarganya seperti semula

6. Mekanisme Koping
Klien suka menyendiri,

7. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Keadaan baju kotor, gigi berwarna kuning, kuku panjang dan hitam
b. Keluhan fisik : tidak ada

8. Keluarga : Suami
a. Genogram : ny. N

: Anak Laki-laki

Penjelasan :
Klien merupakan ibu rumah tangga mempunyai satu orang anak laki-laki

9. Psikososial
a. Konsep Diri
1) Citra tubuh
 Klien tidak mempermasalahkan struktur maupun bentuk tubuhnya. Klien
menyatakan dari anggota tubuhnya tidak ada yang dianggap terlalu disukai
ataupun tidak disukai.
2) Identitias diri
Pada saat dikaji klien mengatakan namanya Ny. N dan berjenis kelamin
perempuan
3) Peran
Pada saat dirumah klien merupakan seorang ibu rumah tangga mempunyai
anak 1, saat di Griya Cinta Kasih Ny. N sebagai penghuni GCK
4) Ideal diri
Klien mempunyai angan-angan yang tinggi menjadi orang kaya
5) Harga diri
Klien merasa tidak dihargai oleh suaminya
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
6) Hubungan Sosial
Klien tidak mau berhubungan dengan orang lain, sering menyendiri.
7) Spiritual
Klien bergama Islam, selama di rumah sebelum klien mengalami gangguan
jiwa klien selalu melaksanakan ibadah shalat 5 waktu. Saat ada kegiatan
keagamaan mengikuti.
10. Status Mental
a. Status Mental
Penampilan
Pada saat dikaji baju klien kotor , gigi kuning,kuku panjang dan hitam, sering
mengeluarkan air liur
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri
b. Pembicaraan
Pada saat berkomunikasi klien terkadang pembicaraannya tidak nyambung,
kadang-kadang berhenti ditengah pembicaraan dan tiba-tiba menangis serta
mengeluarkan air liur, cenderung emosional
c. Aktivitas Motorik
 Pada saat dikaji klien tampak diam, sering menyendiri,
d. Perasaan
Pada saat dikaji klien terlihat gelisah
e. Afek
Afek klien Terlihat gelisah dan cenderung emosional. Klien suka menyendiri,
saat dikaji klien tiba-tiba menangis .
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan
f. Interaksi Selama Wawancara
Pada saat berkomunikasi kontak mata tidak menatap lawan bicara, klien kurang
kooperatif, kadang berhenti ditengah kalimat dan tiba-tiba menangis serta
mengeluarkan air liur
g. Persepsi
Klien mengatakan selama di rawat di griya cinta kasih tidak pernah mendengar
ataupun melihat yang sebenarnya tidak nyata.
h. Proses Pikir
Pada saat dikaji klien mengatakan bahwa dirinya seorang perawat dan pernah
bekerja sebagai guru, pilot. Klien juga mengatakan bahwa dirinya adalah
keturunan bangsawan.
Masalah keperawatan : gangguan proses pikir : waham kebesaran
i. Tingkat Kesadaran
Klien tidak dapat mengenali tempat tinggalnya, dan tidak menyadari dirinya
gangguan jiwa
j. Memori
Klien menggatakan pernah menjadi perawat dan bekerja di rumah sakit sukabumi
k. Tingkat Kosentrasi dan Berhitung
Klien mampu berkonsentrasi terhadap pertanyaan yang diajukan dan mampu
menghitung jumlah 1-10.
l. Kemampuan Penilaian
Saat dikaji klien dapat mengambil keputusan sederhana

F. POHON MASALAH
 Akibat : Resiko Perilaku Kekerasan

Akibat : Deficit perawatan diri

Masalah
Utama : Perubahan proses pikir (Waham)

Penyebab : Harga Diri Rendah

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan proses pikir : waham curiga
2. Harga diri rendah
3. Resiko perilaku kekerasan

H. ANALISA DATA
Data Problem
Ds: Perubahan proses pikir
1. klien mengatakan bahwa dirinya
adalah seorang perawat, pernah
bekerja di Rumah sakit Sukabumi.
2. Klien mengatakan dirinya pernah
bekerja sebagai guru, pilot, dan
keturunan seorang bangsawan

Do :
1. klien tampak menyendiri,
2. berbicara sendiri,
3. klien sering menunduk, melirik
kekanan kekiri,
4. klien sering mengeluarkan air liur
saat berbicara dan tiba-tiba
 menangis
5. klien tampak kotor, gigi kuning,
kuku kotor dan hitam, kulit bersisik

I. Nursing Care Plane (NCP)

Perencanaan
Intervensi Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi
Tujuan umum:
Klien dapat
berkomunikasi
dengan baik dan
terarah.
TUK 1: Kriteria Evaluasi: 1.1 Bina hubungan saling Hubungan saling
Klien dapat 1. Ekspresi wajah percaya dengan percaya menjadi
membina bersahabat menggunakan perinsip dasar interaksi
hubungan saling 2. Ada kontak mata komunikasi terapeutik. selanjutnya
percaya 3. Mau berjabat tangan a. Sapa klien dengan sehingga dapat
4. Mau menjawab ramah baik verbal terbina hubungan
salam maupun nonverbal saling percaya dan
5. Klien mau duduk b. Perkenalkan diri klien lebih terbuka
berdampingan dengan sopan merasa aman dan
6. Klien mau c. Tanyakan nama mau berinteraksi
mengutarakan lengkap dan nama
perasaannya panggilan yang
disukai
d. Jelaskan tujuan
pertemuan
e. Jujur dan menepati
janji
f. Tunjukkan sikap
empati dan
 menerima klien apa
adanya
1.2 Jangan membantah dan
mendukung waham
klien.
a. Katakan perawat
menerima keadaan
keyakinan klien.
“Saya menerima
keyakinan anda”.
b. Katakan perawat
tidak mendukung.
“Sukar bagi saya
untuk dapat
mempercayainya”.
1.3 Yakinkan klien dalam
keadaan aman dan
terlindung.
a. “Anda berada di
tempat aman dan
terlindung”
b. Gunakan
keterbukaan dan
kejujuran, jangan
tinggalkan klien
sendirian.

TUK 2: Kriteria Evaluasi: 2.1 Beri pujian pada Meningkatkan

Klien dapat 1. Klien mampu penampilan dan orientasi klien pada
mengidentifikasi mempertahankan kemampuan klien yang realita dan
kemampuan aktivitas sehari-hari realistis. meningkatkan rasa
yang dimiliki 2. Klien dapat 2.2 Diskusikan dengan percaya klien pada
mengontrol klien kemampuan yang perawat
wahamnya dimiliki pada waktu
lalu dan saat ini yang
realistis. (hari-hari
terlibat diskusi dengan
waham).
2.3 Tanyakan apa yang
bisa dilakukan (kaitkan
dengan aktivitas sehari-
hari dan perawatan diri)
kemudian anjurkan
untuk melakukan saat
ini.
2.4 Jika klien selalu bicara
tentang wahamnya
dengarkan sampai
kebutuhan waham tidak
ada. (perawat perlu
memperhatikan bahwa
klien penting).
TUK 3: Kriteria Evaluasi: 3.2 Observasi kebutuhan Reinforcement
Klien dapat 1. kebutuhan klien klien sehari-hari adalah penting
mengidentifikasi terpenuhi 3.3 Diskusikan kebutuhan untuk
kebutuhan yang 2. klien dapat klien yang tidak meningkatkan
tidak tepenuhi melakukan aktivitas terpenuhi selama kesabaran diri
3. klien tidak dirumah maupun klien. Mengetahui
menggunakan/ dirumah sakit. penyebab curiga
membicarakan 3.4 Hubungan kebutuhan dan intervensi
wahamnya yang tidak terpenuhi selanjutnya.
dengan timbulnya
 waham
3.5 Tingkatkan ativitas
yang dapat memenuhi
kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan
tenaga.
3.6 Atur situasi agar klien
tidak mempunyai
waktu untuk
menggunakan
wahamnya
J. STRATEGI PELAKSAAN (SP)
Masalah Tindakan Keperawatan untuk
Keperawatan Pasien
Waham SP 1 Pasien:
kebesaran Tanggal : 20 April 2021
Jam : 08.00
a. Mengidentifikasi kebutuhan
b. Klien bicara konteks realita.
c. Latih pasien untuk
memenuhi kebutuhannya.
d. Masukan dalam jadwal
kegiatan pasien.
SP 2 Pasien:
Tanggal : 20 April 2021
Jam : 09.00
a. Evaluasi kegiatan yang lalu
(SP 1)
b. Identifikasi potensi/
kemampuan yang dimiliki.
c. Pilih dan latih potensi
kemampuan yang dimiliki.
d. Masukan dalam jadwal
kegiatan Nn.A
SP 3 Pasien:
Tanggal : 21 April 2021
Jam : 08.00
a. Evaluasi kegiatan yang lalu
(SP 2).
b. Memilih kemampuan lain
Evaluasi
S : klien dapat menceritakan
masalahnya dengan perawat. klien
juga mengatakan bahwa dirinya juga
seorang perawat
O : klien tampak menangis saat
bercerita dan mengeluarkan air liur.
A : klien masih belum dapat
menerima keadaan dan realita yang
menimpa dirinya
P : lanjutkan SP 2 dan evaluasi SP 1
S : klien mengatakan suka menulis
cerita dan menggambar, dan klien
juga nyaman bisa diajarkan oleh
perawat
O : klien tampak menulis. klien
tampak tersenyum dapat
mencurahkan isi hatinya melalui
tulisan.
A : evaluasi SP 1 : klien mau
mengikuti apa yang diajarkan oleh
perawat
P : lanjutkan SP 3, evaluasi SP 2
S : klien mengatakan ingin
menggambar dan mewarnai, klien
juga dapat menjelaskan apa yang ia
gambar, dan klien mengatakan
senang jika menggambar
pemandangan
 yang dapat dilakukan. O : klien tampak senang saat
c. Pilih dan latih potensi menggambar
kemampuan lain yang A : Lanjutkan intervensi dengan
dimiliki. membuat jadwal harian sesuai
d. Masukan dalam jadwal kesepakatan
kegiatan Nn.A