ASKEP TN H DENGAN WAHAM

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.
H DENGAN
GANGUAN PROSES PIKIR : WAHAM (WAHAM KEBESARAN)
DI RUANG KAMPAR RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PEKAN BARU
DI SUSUN OLEH
WASIRIN
NIM.00320007
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AWAL BROS BATAM
TA 2020-2021
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Skizofrenia merupakan suatu gangguan jiwa berat yang bersifat kronis yang ditandai
dengan ganggguan komunikasi, gangguan realitas (halusinasi atau waham), afek tidak wajar
atau tumpul, gangguan fungsi kognitif serta mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari (Keliat, 2015). Gejala skizofrenia dapat mengalami perubahan semakin membaik
atau semakin memburuk dalam kurun waktu tertentu, hal tersebut berdampak dengan
hubungan pasien dengan dirinya sendiri serta orang yang dekat dengan penderita (Pardede,
Keliat & Wardani, 2015).
Skizofrenia adalah gangguan yang berlangsung selama minimal 6 bulan dan mencakup
setidaknya 1 bulan gejala fase aktif. Sementara itu gangguan skizofrenia dikarakteristikan
dengan gejala positif (delusi dan halusinasi), gejala negatif (apatis, menarik diri, penurunan
daya pikir, dan penurunan afek), dan gangguan kognitif (memori, perhatian, pemecahan
masalah, dan sosial) (Hendarsyah, 2016). Salah satu jenis gangguan jiwa skizofrenia adalah
skizofrenia paranoid. Secara klasik skizofrenia tipe paranoid ditandai terutama oleh adanya
gangguan waham. Waham merupakan salah satu gangguan orientasi realitas. Gangguan
orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien menilai dan berespons pada realitas (Sofian,
2017).
Menurut data yang didapat oleh WHO 2009 dalam Pardede, (2016), diperkirakan 450
juta orang diseluruh dunia mengalami gangguan jiwa, sekitar 10% orang dewasa akan
mengalami gangguan jiwa saat ini dan 25% penduduk diperkirakan akan mengalami
gangguan jiwa pada usia tertentu selama hidupnya. Gangguan jiwa mencapai 13% dari
penyakit secara keseluruhan dan kemungkinan akan berkembang menjadi 25% ditahun 2030.
Prevalensi skizofrenia yang cukup tinggi bukan hanya di dunia tetapi di Indonesia juga
mengalami hal yang sama. Penelitian Pardede, Keliat & Wardani (2015) mendapatkan hasil
kelompok skizofrenia juga menempati sebesar 83.3% klien di rumah sakit jiwa RSJ Daerah
Provinsi Sumatera Utara Medan.
Gangguan proses pikir waham biasanya dianggap sulit untuk diobati (Skelton, 2015).
Pada populasi umum gangguan proses pikir waham memiliki prevalensi sekitar 0,18%,
sedangkan prevalensi pada rawat inap psikiatris antara 1 dan 4%. Prevalensi gangguan proses
2
pikir waham sebenarnya cenderung lebih tinggi, dikarenakan kurangnya wawasan dalam
mencegah serta mencari bantuan dalam mengenali penyakit tersebut (Rowland, 2019).
Penelitian yang dilakukan Christenson, dkk. Di sebuah komunitas orang tua di San Francisco,
mereka yang dinilai memiliki gangguan kejiwaan mengalami gejala kecurigaan sebanyak
17% dan yang memiliki gangguan proses pikir waham sebanyak 13% (Asis, 2018).
Menurut Bell (2019 dalam Prakasa, 2020) Gangguan proses pikir waham merupakan
suatu keyakinan yang sangat mustahil dan dipegang teguh walaupun tidak memiliki bukti-
bukti yang jelas, dan walaupun semua orang tidak percaya dengan keyakinannya. Waham
sendiri terbagi menjadi lima macam, yaitu waham kebesaran, waham curiga, waham
keagamaan, waham somatik, dan waham nihilistik. Gangguan proses pikir waham ini adalah
gejala positif dari skizofrenia dan biasanya orang yang memiliki gejala tersebut akan
melakukan hal-hal yang sesuai dengan jenis wahamnya, yaitu dengan memiliki rasa curiga
yang tinggi terhadap diri sendiri maupun orang lain, merasa memiliki kekuasaan yang besar,
merasa mempunyai kekuatan yang luar biasa jauh diatas manusia pada umumnya, merasa
dirinya mempunyai penyakit yang sangat parah atau dapat menular ke orang lain, serta
menganggap dirinya sudah meninggal. Gangguan proses pikir waham ditandai oleh adanya
setidaknya selama satu bulan mengalami waham dan tidak adanya gejala lain yang biasanya
termasuk waham itu sendiri. Waham juga dikategorikan menjadi dua yaitu waham non
bizarre dan waham bizarre. waham non bizarre merupakan kepercayaan yang bisa
dibayangkan dengan benar atau nyata, misalnya pasangan hidup yang berselingkuh dan
merasa dimata-matai oleh lembaga pemerintah. Sedangkan waham bizarre tidak memiliki
dasar yang memungkinkan dalam kehidupan nyata, seperti mengganti semua organ tubuh
seseorang tanpa melakukan operasi (Statistical, 2019).
Dalam beberapa penelitian dijelaskan bahwa orientasi realita dapat meningkatkan fungsi
perilaku. Pasien perlu dikembalikan pada realita bahwa hal-hal yang dikemukakan tidak
berdasarkan fakta dan belum dapat diterima orang lain dengan tidak mendukung ataupun
membantah waham. Tidak jarang dalam proses ini pasien mendapatkan konfrontasi dari
lingkungan terkait pemikiran dan keyakinannya yang tidak realistis. Hal tersebut akan
memicu agresifitas pasien waham. Reaksi agresif ini merupakan efek dari besarnya intensitas
waham yang dialami pasien. Salah satu cara untuk mengontrol perilaku agresif dari pasien
waham yaitu dengan memberi asuhan keperawatan jiwa (Keliat, 2019). Pemberian intervensi
keperawatan jiwa pada pasien dengan waham berfokus pada orientasi realita, menstabilkan
proses pikir, dan keamanan (Townsend, 2015).
Berdasarkan data di atas maka kelompok mengambil kasus Tn H dengn gangguan proses
3
pikir: waham kebesaran di ruang Kampar Rumah Sakit Jiwa Tampan Pekanbaru
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan masalah yang telah dipaparkan pada latar belakang maka rumusan masalah
dalam askep ini yaitu : Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Tn. H Dengan Gangguan Proses
Pikir : Waham Kebesaran Di Ruang Kampar Rumah Sakit Jiwa Tampan Pekanbaru
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawan jiwa pada Tn. A dengan Waham
Kebesaran di Ruang Kampar Rumah Sakit Jiwa Tampan Pekanbaru.
1.3.2 Tujuan Khusus
Setelah melakukan asuhan keperawatan kepada klien dengan waham kebesaran,
mahasiswa/i diharapkan mampu :
1. Mahasiswa mampu mengetahui defenisi, penyebab, tanda dan gejala, rentang respon dan
penatalaksanaan pada klien Waham Kebesaran
2. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian, analisa data pada Tn. H dengan Waham
3. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada Tn. H dengan Waham
4. Mahasiswa mampu menetapkan intervensi keperawatan pada Tn. Hdengan Waham
5. Mahasiswa mampu melakukan implementasi keperawatan pada Tn. Hdengan Waham
6. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil asuhan keperawatan pada Tn. Hdengan
Waham Kebesaran di Ruang Kampar Rumah Sakit Jiwa Tampan Pekanbaru.
7. Mahasiswa mampu melakukan pendokumentasian pada Tn. H dengan Waham
1.4 Manfaat
1. Pasien
Diharapkan tindakan yang telah di ajarkan dapat di terapkan secara mandiri untuk
mengontrol emosi dan untuk mendukung kelangsungan kesehatan pasien.
2. Keluarga
Diharapkan keluarga dapat memberikan dukungan moral, emosional dan spiritual serta
4
membantu dalam menerapkan asuhan keperawatan jiwa kepada pasien dengan masalah
risiko perilaku kekerasan
3. Institusi Pendidikan
Bagi institusi pendidikan diharapkan untuk menjadi acuan dalam dalam melakukan
kegiatan kemahasiswaan dalam bidang keperawatan jiwa.
4. Rumah Sakit Jiwa Tampan Pekanbaru
Diharapkan dapat menjadi acuan dalam menangani atau dalam memberikan pelayanan
kepada pasien gangguan jiwa dengan ganguan proses piker: waham di Rumah Sakit Jiwa
Tampan Pekanbaru
5
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
2.1 Konsep Dasar

2.1.1 Definisi
Waham adalah keyakinan yang salah yang didasarkan oleh kesimpulan yang salah
tentang realita eksternal dan dipertahankan dengan kuat. Waham merupakan gangguan
dimana penderitanya memiliki rasa realita yang berkurang atau terdistorsi dan tidak dapat
membedakan yang nyata dan yang tidak nyata (Victoryna, 2020)
Gangguan proses pikir waham merupakan suatu keyakinan yang sangat mustahil dan
dipegang teguh walaupun tidak memiliki bukti-bukti yang jelas, dan walaupun semua orang
tidak percaya dengan keyakinannya (Bell, 2019)
2.1.2 Etiologi
Menurut World Health Organization (2016) secara medis ada banyak kemungkinan
penyebab waham, termasuk gangguan neurodegeneratif, gangguan sistem saraf pusat,
penyakit pembuluh darah, penyakit menular, penyakit metabolisme, gangguan endokrin,
defisiensi vitamin, pengaruh obat-obatan, racun, dan zat psikoaktif.
a. Faktor Predisposisi
1. Biologis
Pola keterlibatan keluarga relative kuat yang muncul di kaitkan dengan delusi atau
waham. Dimana individu dari anggota keluarga yang di manifestasikan dengan
gangguan ini berada pada resiko lebih tinggi untuk mengalaminya di bandingkan
dengan populasi umum. Studi pada manusia kembar juga menunjukan bahwa ada
keterlibatan factor.
2. Teori Psikososial
System Keluarga
Perkembangan skizofrenia sebagai suatu perkembangan disfungsi keluarga.
Konflik diantara suami istri mempengaruhi anak. Bayaknya masalah dalam
keluarga akan mempengaruhi perkembangan anak dimana anak tidak mampu
memenuhi tugas perkembangan dimasa dewasanya. Beberapa ahli teori menyakini
bahwa individu paranoid memiliki orang tua yang dingin, perfeksionis, sering
menimbulkan kemarahan,perasaan mementingkan diri sendiri yang berlebihan dan
6
tidak percaya pada individu. Klien menjadi orang dewasa yang rentan karena
pengalaman awal ini.
3. Teori Interpersonal
Dikemukakan oleh Priasmoro (2018) di mana orang yang mengalami psikosis akan
menghasilkan suatu hubungan orang tua-anak yang penuh dengan ansietas tinggi.
Hal ini jika di pertahankan maka konsep diri anak akan mengalami ambivalen.
4. Psikodinamika
Perkembangan emosi terhambat karena kurangnya rangsangan atau perhatian ibu,
dengan ini seorang bayi mengalami penyimpangan rasa aman dan gagal untuk
membangun rasa percayanya sehingga menyebabkan munculnya ego yang rapuh
karena kerusakan harga diri yang parah, perasaan kehilangan kendali,takut dan
ansietas berat.Sikap curiga kepada seseorang di manifestasikan dan dapat berlanjut
di sepanjang kehidupan. Proyeksi merupakan mekanisme koping paling umum
yang di gunakan sebagai pertahanan melawan perasaan
Faktor- faktor yang mempengaruhi terjadinya waham adalah:
1. Gagal melalui tahapan perkembangan dengan sehat.
2. Disingkirkan oleh orang lain dan merasa kesepian
3. Hubungan yang tidak harmonis dengan orang lain
4. Perpisahan dengan orang yang di cintainya
5. Kegagalan yang sering di alami
6. Keturunan paling sering pada kembar satu telur
7. Menggunakan penyelesaian masalah yang tidak sehat misalnya menyalahkan
orang lain.
b. Faktor Presipitasi
1. Biologi
Stress biologi yang berhubungan dengan respon neurologik yang maladaptif
termasuk:
a) Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses informasi
b) Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan
ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi rangsangan.
2. Stres lingkungan
Stres biologi menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi
dengan stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
7
3. Pemicu gejala
Pemicu merupakan prekursor dan stimulus yang yang sering menunjukkan
episode baru suatu penyakit. Pemicu yang biasa terdapat pada respon
neurobiologik yang maladaptif berhubungan dengan kesehatan. Lingkungan,
sikap dan perilaku individu (Direja, 2011)
2.1.3 Rentang Respon

Menurut Darmiyanti (2012), rentang respon waham sebagai berikut :
Respon adaptif Respon Maladaptif
Pikiran logis Disorientasi Pikiran Gg.Pikiran/Waham

Persepsi Akurat Ilusi Sulit Berespon
Emosi Konsisten Reaksi Emosi Ber (+/-) Perilaku Kacau
Prilaku Sesuai Prilaku Aneh/Tdk Biasa Isolasi Sosial
Berhubungan Social Menarik Diri
2.1.4 Fase Waham

Menurut Eriawan (2019) Proses terjadinya waham dibagi menjadi enam yaitu :
a. Fase Lack of Human need
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhan-kebutuhan klien baik secara fisik maupun
psikis. Secara fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang-orang dengan status
sosial dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya klien sangat miskin dan menderita.
Keinginan ia untuk memenuhi kebutuhan hidupnya mendorongnya untuk melakukan
kompensasi yang salah. Ada juga klien yang secara sosial dan ekonomi terpenuhi tetapi
kesenjangan antara Reality dengan selfideal sangat tinggi. Misalnya ia seorang sarjana
tetapi menginginkan dipandang sebagai seorang dianggap sangat cerdas, sangat
berpengalaman dan diperhitungkan dalam kelompoknya. Waham terjadi karena sangat
8
pentingnya pengakuan bahwa ia eksis di dunia ini. Dapat dipengaruhi juga oleh
rendahnya penghargaan saat tumbuh kembang (life span history).
b. Fase lack of self esteem
Tidak ada tanda pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan antara self ideal
dengan self reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan kebutuhan yang tidak
terpenuhi sedangkan standar lingkungan sudah melampaui kemampuannya. Misalnya,
saat lingkungan sudah banyak yang kaya, menggunakan teknologi komunikasi yang
canggih, berpendidikan tinggi serta memiliki kekuasaan yang luas, seseorang tetap
memasang self ideal yang melebihi lingkungan tersebut. Padahal self reality-nya sangat
jauh. Dari aspek pendidikan klien, materi, pengalaman, pengaruh, support system
semuanya sangat rendah.
c. Fase control internal external
Klien mencoba berfikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa-apa yang ia katakan
adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan kenyataan. Tetapi
menghadapi kenyataan bagi klien adalah sesuatu yang sangat berat, karena kebutuhannya
untuk diakui, kebutuhan untuk dianggap penting dan diterima lingkungan menjadi
prioritas dalam hidupnya, karena kebutuhan tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara
optimal. Lingkungan sekitar klien mencoba memberikan koreksi bahwa sesuatu yang
dikatakan klien itu tidak benar, tetapi hal ini tidak dilakukan secara adekuat karena
besarnya toleransi dan keinginan menjaga perasaan. Lingkungan hanya menjadi
pendengar pasif tetapi tidak mau konfrontatif berkepanjangan dengan alasan pengakuan
klien tidak merugikan orang lain.
d. Fase environment support
Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya menyebabkan
klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap sesuatu yang dikatakan
tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya diulang-ulang. Dari sinilah mulai
terjadinya kerusakan kontrol diri dan tidak berfungsinya norma ( Super Ego ) yang
ditandai dengan tidak ada lagi perasaan dosa saat berbohong.
e. Fase comforting
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta menganggap bahwa
semua orang sama yaitu akan mempercayai dan mendukungnya. Keyakinan sering
disertai halusinasi pada saat klien menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya klien lebih
sering menyendiri dan menghindar interaksi sosial (Isolasi sosial).
9
f. Fase improving
Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu keyakinan yang
salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang muncul sering berkaitan dengan
traumatik masa lalu atau kebutuhan-kebutuhan yang tidak terpenuhi (rantai yang hilang).
Waham bersifat menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan
ancaman diri dan orang lain. Penting sekali untuk mengguncang keyakinan klien dengan
cara konfrontatif serta memperkaya keyakinan relegiusnya bahwa apa-apa yang
dilakukan menimbulkan dosa besar serta ada konsekuensi sosial.
2.1.5 Jenis Waham

Menurut Stuart (2005 dalam Prakasa, 2020) jenis waham yaitu :
a. Waham kebesaran: individu meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan
khusus yang diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Misalnya,
“Saya ini pejabat di separtemen kesehatan lho!” atau, “Saya punya tambang emas.”
b. Waham curiga: individu meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan/mencederai dirinya dan siucapkan berulang kali, tetapi tidak
sesuai kenyataan. Contoh, “Saya tidak tahu seluruh saudara saya ingin
menghancurkan hidup saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya.”
c. Waham agama: individu memiliki keyakinan terhadap terhadap suatu agama secara
berlebihan dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh,
“Kalau saya mau masuk surga, saya harus menggunakan pakaian putih setiap hari.”
d. Waham somatic: individu meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu
atau terserang penyakit dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan. Misalnya, “Saya sakit kanker.” (Kenyataannya pada pemeriksaan
laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda kanker, tetapi pasien terus mengatakan
bahwa ia sakit kanker).
e. Waham nihilistik: Individu meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/meninggal dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan.
Misalnya, ”Ini kan alam kubur ya, semua yang ada disini adalah roh-roh”.
f. Waham sisip pikir : keyakinan klien bahwa ada pikiran orang lain yang disisipkan
ke dalam pikirannya.
g. Waham siar pikir : keyakinan klien bahwa orang lain mengetahui apa yang dia
pikirkan walaupun ia tidak pernah menyatakan pikirannya kepada orang tersebut
10
h. Waham kontrol pikir : keyakinan klien bahwa pikirannya dikontrol oleh kekuatan
di luar dirinya.
2.1.6 Tanda dan Gejala

Menurut Herman (2011 dalam Prakasa, 2020) bahwa tanda dan gejala gangguan proses
pikir waham terbagi menjadi 8 gejala yaitu, menolak makan, perawatan diri, emosi, gerakan
tidak terkontrol, pembicaraan tidak sesuai, menghindar, mendominasi pembicaraan, berbicara
kasar.
1. Waham Kebesaran
a. DS : Klien mengatakan bahwa ia adalah presiden, Nabi, Wali, artis dan lainnya yang
tidak sesuai dengan kenyataan dirinya.
b. DO :
1) Perilaku klien tampak seperti isi wahamnya
2) Inkoheren ( gagasan satu dengan yang lain tidak logis, tidak berhubungan, secara
keseluruhan tidak dapat dimengerti
3) Klien mudah marah
4) Klien mudah tersinggung
2. Waham Curiga
a. DS :
1) Klien curiga dan waspada berlebih pada orang tertentu
2) Klien mengatakan merasa diintai dan akan membahayakan dirinya.
b. DO :
1) Klien tampak waspada
2) Klien tampak menarik diri
keseluruhan tidak dapat dimengerti )
3. Waham Agama
a. DS :
Klien yakin terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan berulang-ulang tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan.
b. DO :
11
2) Klien tampak bingung karena harus melakukan isi wahamnya
3) Inkoheren (gagasan satu dengan yang lain tidak logis, tidak berhubungan, secara
keseluruhan tidak dapat dimengerti)
4. Waham Somatik
a. DS :
1) Klien mengatakan merasa yakin menderita penyakit fisik
2) Klien mengatakan merasa khawatir sampai panik
b. DO :
3) Klien tampak bingung
4) Klien mengalami perubahan pola tidur
5) Klien kehilangan selera makan
5. Waham Nihilistik
a. DS :
Klien mengatakan bahwa dirinya sudah meninggal dunia, diucapkan berulang-ulang
tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
b. DO :
3) Klien tampak bingung
4) Klien mengalami perubahan pola tidur
5) Klien kehilangan selera makan
6. Waham Bizzare
a. Sisip Pikir :
1) DS :
a) Klien mengatakan ada ide pikir orang lain yang disisipkan dalam pikirannya
yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
b) Klien mengatakan tidak dapat mengambil keputusan
12
2) DO :
a) Perilaku klien tampak seperti isi wahamnya
b) Klien tampak bingung
c) Inkoheren (gagasan satu dengan yang lain tidak logis, tidak berhubungan,
secara keseluruhan tidak dapat dimengerti)
d) Klien mengalami perubahan pola tidur
b. Siar Pikir
1) DS :
a) Klien mengatakan bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan yang
dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
b) Klien mengatakan merasa khawatir sampai panik
c) Klien tidak mampu mengambil keputusan
2) DO :
a) Klien tampak bingung
b) Perilaku klien tampak seperti isi wahamnya
c) Inkoheren (gagasan satu dengan yang lain tidak logis, tidak berhubungan,
d) Klien tampak waspada
e) Klien kehilangan selera makan
c. Kontrol Pikir
1) DS :
a) Klien mengatakan pikirannya dikontrol dari luar
b) Klien tidak mampu mengambil keputusan
2) DO : - Perilaku klien tampak seperti isi wahamnya
a) Klien tampak bingung
b) Klien tampak menarik diri
c) Klien mudah tersinggung
d) Klien mudah marah
e) Klien tampak tidak bisa mengontrol diri sendiri
f) Klien mengalami perubahan pola tidur
g) Inkoheren (gagasan satu dengan yang lain tidak logis, tidak berhubungan,
13
2.1.7 Penatalaksanaan Medis
Menurut Prastika (2014) penatalaksanaan medis waham antara lain :
1. Psikofarmalogi
a. Litium Karbonat
Jenis litium yang paling sering digunakan untuk mengatasi gangguan bipolar,
menyusul kemudian litium sitial. Litium masih efektif dalam menstabilkan suasana
hati pasien dengan gangguan bipolar. Gejala hilang dalam jangka waktu 1-3 minggu
setelah minum obat juga digunakan untuk mencegah atau mengurangi intensitas
serangan ulang pasien bipolar dengan riwayat mania.
b. Haloperidol
Obat antipsikotik (mayor tranquiliner) pertama dari turunan butirofenon. Mekanisme
kerja yang tidak diketahui. Haloperidol efektif untuk pengobatan kelainan tingkah
laku berat pada anak-anak yang sering membangkang dan eksplosif. Haloperidol
juga efektif untuk pengobatan jangka pendek, pada anak yang hiperaktif juga
melibatkan aktivitas motorik berlebih memiliki kelainan tingkah laku seperti:
Impulsif, sulit memusatkan perhatian, agresif, suasana hati yang labil dan tidak tahan
frustasi.
c. Karbamazepin
Karbamazepin terbukti efektif, dalam pengobatan kejang psikomotor, dan neuralgia
trigeminal. Karbamazepin secara kimiawi tidak berhubungan dengan obat
antikonvulsan lain atau obat lain yang digunakan untuk mengobati nyeri pada
neuralgia trigeminal
2. Pasien hiperaktif atau agitasi anti psikotik potensi rendah
Penatalaksanaan ini berarti mengurangi dan menghentikan agitasi untuk pengamanan
pasien. Hal ini menggunakan penggunaan obat anti psikotik untuk pasien waham.
3. Antipsikosis atipikal (olanzapin, risperidone). Pilihan awal Risperidone tablet 1mg, 2mg,
3mg atau Clozapine tablet 25mg, 100mg. Keuntungan
4. Tipikal (klorpromazin, haloperidol), klorpromazin 25-100mg. Efektif untuk
menghilangkan gejala positif.
5. Penarikan diri selama potensi tinggi seseorang mengalami waham. Dia cenderung
menarik diri dari pergaulan dengan orang lain dan cenderung asyik dengan dunianya
sendiri (khayalan dan pikirannya sendiri). Oleh karena itu, salah satu penatalaksanaan
pasien waham adalah penarikan diri yang potensial, Hal ini berarti penatalaksanaannya
penekanankan pada gejala dari waham itu sendiri, yaitu gejala penarikan diri yang
14
berkaitan dengan kecanduan morfin biasanya sewaktu-waktu sebelum waktu yang
berikutnya, penarikan diri dari lingkungan social
6. ECT tipe katatonik Electro Convulsive Therapy (ECT) adalah sebuah prosedur dimana
arus listrik melewati otak untuk pelatihan kejang singkat. Hal ini menyebabkan
perubahan dalam kimiawi otak yang dapat mengurangi penyakit mental tertentu, seperti
skizofrenia katatonik. ECT bisa menjadi pilihan jika gejala yang parah atau jika obat-
obatan tidak membantu meredakan episode katatonik.
7. Psikoterapi Walaupun obat-obatan penting untuk mengatasi pasien waham, namun
psikoterapi juga penting. Psikoterapi mungkin tidak sesuai untuk semua orang, terutama
jika gejala terlalu berat untuk terlibat dalam proses terapi yang memerlukan komunikasi
dua arah. Yang termasuk dalam psikoterapi adalah terapi perilaku, terapi kelompok,
terapi keluarga, terapi supportif.
15
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian
1. Identifikasi klien
Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang:
Nama klien, panggilan klien, Nama perawat, tujuan, waktu pertemuan, topik
pembicaraan.
2. Keluhan utama/alasan masuk
Tanyakan pada keluarga/klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga datang ke
Rumah Sakit, yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah dan perkembangan
yang dicapai.
3. Tanyakan pada klien/keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada masa
lalu, pernah melakukan, mengalami, penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari
lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Dapat dilakukan
pengkajian pada keluarga faktor yang mungkin mengakibatkan terjadinya gangguan:
a. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon psikologis
dari klien.
b. Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak atau SSP, pertumbuhan dan perkembangan
individu pada prenatal, neonatus dan anak-anak.
c. Sosial Budaya
Seperti kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan, kerawanan),
kehidupan yang terisolasi serta stress yang menumpuk.
4. Aspek fisik/biologis
Mengukur dan mengobservasi tanda-tanda vital: TD, nadi, suhu, pernafasan. Ukur tinggi
badan dan berat badan, kalau perlu kaji fungsi organ kalau ada keluhan
5. Aspek psikososial
a. Membuat genogram yang memuat paling sedikit tiga generasi yang dapat
menggambarkan hubungan klien dan keluarga, masalah yang terkait dengan
komunikasi, pengambilan keputusan dan polaasuh.
b. Konsep diri
1) Citra tubuh: mengenai persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian yang disukai dan
tidak disukai.
16
2) Identitas diri: status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap
status dan posisinya dan kepuasanklien sebagai laki- laki/perempuan.
3) Peran: tugas yang diemban dalam keluarga /kelompok dan masyarakat dan
kemampuan klien dalam melaksanakan tugas tersebut.
4) Ideal diri: harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas, lingkungan dan
penyakitnya.
5) Harga diri: hubungan klien dengan orang lain, penilaian dan penghargaan orang
lain terhadap dirinya, biasanya terjadi pengungkapan kekecewaan terhadap
dirinya sebagai wujud harga diri rendah.
c. Hubungan sosial dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan, kelompok
yang diikuti dalam masyarakat
d. Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah.
6. Status mental
Nilai penampilan klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktvitas motori klien,
alam perasaan klien (sedih, takut, khawatir), afek klien, interaksi selama wawancara,
persepsi klien, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat konsentasi dan
berhitung, kemampuan penilaian dan daya tilik diri.
7. Proses pikir.
Proses pikir dalam berbicara jawaban klien kadang meloncat-loncat dari satu topik
ketopik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
(flight ofideas) kadang-kadang klien mengulang pembicaraan yang sama (persevere)
Masalah keperawatan: Gangguan Proses Pikir.
8. Isi Pikir
Contoh isi pikir klien saat diwawancara :
a. Klien mengatakan bahwa dirinya banyak mempunyai pacar, dan pacarnya orang
kaya dan bos batu bara
Masalah keperawatan : waham kebesaran.
b. Klien mengatakan alasan masuk RSJ karena sakit liver.
Masalah keperawatan : waham somatik.
9. Kebutuhan Persiapan Pulang
- Kemampuan makan klien, klien mampu menyiapkan dan membersihkan alat makan
- Klien mampu BAB dan BAK, menggunakan dan membersihkan WC serta
membersihkan dan merapikan pakaian
- Mandi klien dengan cara berpakaian, observasi kebersihan tubuh klien.
17
- Istirahat dan tidur klien, aktivitas didalam dan diluar rumah
- Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksi yang dirasakan setelah minum obat.
10. Masalah psikososial dan lingkungan

Dari data keluarga atau klien mengenai masalah yang dimiliki klien.
11. Pengetahuan
Data didapatkan melalui wawancara dengan klien kemudian tiap bagian yang dimiliki
klien disimpulkan dalam masalah.
12. Aspek medic
Terapi yang diterima oleh klien: ECT, terapi antara lain seperti terapi psikomotor, terapi
tingkah laku, terapi keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi lingkungan.
Rehabilitasi sebagai suatu refungsionalisasi dan perkembangan klien supaya dapat
melaksanakan sosialisasi secara wajar dalam kehidupan bermasyarakat.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Menurut Damaiyanti (2012) Masalah keperawatan yang sering muncul pada klien waham
adalah: Gangguan proses pikir: waham, Kerusakan komunikasi verbal dan Harga diri rendah
kronik.
2.2.3 Rencana Keperawatan

Rencana Keperawatan yang diberikan pada klien tidak hanya berfokus pada masalah waham
sebagai diagnosa penyerta lain. Hal ini dikarenakan tindakan yang dilakukan saling
berkontribusi terhadap tujuan akhir yang akan dicapai. Rencana tindakan keperawatan pada
klien dengan diagnosa gangguan proses pikir : waham yaitu (Keliat, 2009) :
1. Bina hubungan saling percaya

Sebelum memulai mengkaji pasien dengan waham, saudara harus membina hubungan
saling percaya terlebih dahulu agar pasien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi
dengan saudara. Tindakan yang harus saudara lakukan dalam rangka membina hubungan
saling percaya adalah:
a. Mengucapkan salam terapeutik
b. Berjabat tangan
c. Menjelaskan tujuan interaksi
d. Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien.
18
2. Bantu orientasi realita
a. Tidak mendukung atau membantah waham pasien
b. Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman
c. Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari
d. Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya dengarkan tanpa memberikan
dukungan atau menyangkal sampai pasien berhenti membicarakannya
e. Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan realitas.
f. Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak terpenuhi sehingga
menimbulkan kecemasan, rasa takut dan marah.
g. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional pasien
h. Berdikusi tentang kemampuan positif yang dimiliki
i. Bantu melakukan kemampuan yang dimiliki
j. Berdiskusi tentang obat yang diminum
k. Melatih minum obat yang benar
2.2.4 Implementasi keperawatan

Implementasi disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada situasi nyata
sering pelaksanaan jauh berbeda dengan rencana hal ini terjadi karena perawat belum terbiasa
menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan Dalami (2009).
Adapun pelaksanaan tindakan keperawatan jiwa dilakukan berdasarkan Strategi Pelaksanaan
(SP) yang sesuai dengan masing-masing maslaah utama. Pada masalah gangguan proses
pikir : waham terdapat 4 macam SP yaitu :
SP 1 Pasien
1. Identifikasi tanda dan gejala waham
2. Bantu orientasi realitas: Panggil nama, orientasi waktu, orang dan tempat/lingkungan
3. Diskusikan kebutuhan pasien yang tidak terpenuhi
4. Bantu pasien memenuhi kebutuhannya yang realistis
5. Masukan pada jadual kegiatan pemenuhan kebutuhan
SP 2 Pasien
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan pasien dan berikan pujian
2. Diskusikan kemampuan yang dimiliki
3. Latih kemampuan yang dipilih, berikan pujian
4. Masukkan pada jadual pemenuhan kebutuhan dan kegiatan yang telah dilatih
19
SP 3 Pasien
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan pasien, kegiatan yang dilakukan pasien dan
berikan pujian.
2. Jelaskan tentang obat yang diminum (6 benar: jenis, guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat) dan tanyakan manfaat yang dirasakan pasien
3. Masukkan pada jadual pemenuhan kebutuhan, kegiatan yang telah dilatih dan obat
SP 4 Pasien :
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan pasien, kegiatan yang telah dilatih, dan minum
obat, berikan pujian.
2. Diskusikan kebutuhan lain dan cara memenuhinya
3. Diskusikan kemampuan yang dimiliki dan memilih yang akan dilatih, kemudian latih
4. Masukkan pada jadual pemenuhan kebutuhan, kegiatan yang telah dilatih, minum obat
Pertemuan 5 sd 12
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan, kegiatan yang dilatih dan minum obat. Beri
pujian.
2. Nilai kemampuan yang telah mandiri
3. Nilai apakah frekuensi munculnya waham berkurang, apakah waham terkontrol
SP Keluarga
1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien
2. Jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya waham (gunakan booklet)
3. Jelaskan cara merawat: tidak disangkal, tidak diikuti/diterima (netral)
4. Latih cara mengetahui kebutuhan pasien dan mengetahui kemampuan pasien
5. Latih cara memenuhi kebutuhan pasien
6. Latih cara melatih kemampuan yang dimiliki pasien
7. Jelaskan obat yang diminum oleh pasien dan cara membimbingnya.
8. Jelaskan obat yang diminum oleh pasien dan cara membimbingnya
9. Jelaskan follow up ke RSJ/PKM, tanda kambuh, rujukan
10. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberi pujian.
11. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
12. Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke RSJ/PKM
20
2.2.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan klien (Dalami, 2009). Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien
terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, evaluasi dapat dibagi dua jenis yaitu : evaluasi
proses atau formatif dilakukan selesai melaksanakan tindakan. Evaluasi hasil atau sumatif
dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan umum dan tujuan khusus yang
telah ditentukan.
Menurut Yusuf (2015) evaluasi yang diiharapkan pada asuhan keperawatan jiwa
dengan gangguan proses pikir adalah:
1. Pasien mampu melakukan hal berikut:
a. Mengungkapkan keyakinannya sesuai dengan kenyataan.
b. Berkomunikasi sesuai kenyataan.
c. Menggunakan obat dengan benar dan patuh.
2. Keluarga mampu melakukan hal berikut:
a. Membantu pasien untuk mengungkapkan keyakinannya sesuai kenyataan.
b. Membantu pasien melakukan kegiatan-kegiatan sesuai dengan kemampuan dan
kebutuhan pasien.
c. Membantu pasien menggunakan obat dengan benar dan patuh.
21
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1. Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa
Ruang Rawat : RSJ TAMPAN Tanggal Dirawat : 31 Juli 2021
I. IDENTITAS
Inisial :Tn. H (Lk) Tanggal pengkajian : 03 Juni 2021
Umur : 25 Tahun No. Rekam Medik : 01.23.45

Alamat lengkap : Pekan baru Informan : Pasien
II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan bahwa dirinya adalah jendral bintang 4 yang mendapat
penghargaan dari negara. Sebelumnya pasien gelisah, memukul orang tua,
berbicara sendiri, mondar mandir, banyak bicara dan mengganggu lingkungan.
III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil √ Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku / usia Korban / usia Saksi / usia
Aniaya fisik - - -
- - -
Aniaya seksual
- - -
Penolakkan
- - -
Kekerasan dalam keluarga - - -
22
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : Tidak ada
Kemungkinan Masalah keperawatan :
 Ganggauan pertumbuhan dan perkembangan

 Gangguan proses keluaarga
 Respon pasca trauma
 Sindrom trauma perkosaan
 Berduka disfungsional
Masalah keperawatan : Tidak ada
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan

jiwa? Ya √ Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan / perawatan
…………………… ………..….... ...........................………………
 Ketidakefetifan koping keluarga : ketidakmampuan

 Ketidakefektifan koping keluarga : penurunan
 Koping keluarga : potensial pertumbuhan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Perceraian dan terpisah dengan anak : Klien sudah bercerai dengan isteri pertama dan
dikaruniai seorang anak. Klien lalu menikah dengan isteri kedua dan sekarang
sedang dalam proses perceraian
Masalah keperawatan: Tidak ada
Kemungkinan Masalah keperawatan:
 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan

 Gangguan proses keluarga
23
 Respon pasca trauma
 Sindrom trauma perkosaan
 Berduka disfungsional
IV. Fisik
1. Tanda-tanda vital : TD 120/70 mmHg Nadi 86 x/i Suhu :36.4’c
Pernafasan : 20x/i
2. Ukuran : TB : 168cm BB : 68 kg
3. Keluhan fisik Ya: Tidak : Tidak ada
Jelaskan : Tidak ada masalah
Masalah Keperawatan : Tidak ada
Kemungkinan Masalah Keperawatan:
a. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

b. Kerusakan integritas kulit
c. Perubahan eliminasi feses, dll
d. Perubahan volume cairan
V. Psikososial
1. Genogram
Jelaskan
2 1
24
Penjelasan :
Klien merupakan anak keempat dari empat saudara, sudah berumah tangga dan
bercerai dengan istri pertama dan dikarunia satu orang anak perempuan. Klien
menikah lagi dengan isteri ke dua dan belum dikarunia anak. Saat ini klien sedang
dalam proses berpisah dengan isteri ke dua.
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal dalam satu rumah
: meninggal
Kemungkinan Masalah Keperawatan

 Ketidak efektifan koping keluarga :Ketidak mampuan
 Ketidak efektifan koping keluarga : Penurunan
 Koping keluarga :Potensial pertumbuhan
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Menyukai bentuk tubuh
b. Identitas diri : Seorang pria yang sudah beristri dan memiliki anak dan tidak
memiliki pekerjaan tetap
c. Peran diri : Seorang suami dan ayah dari seorang anak perempuan
d. Ideal diri : Merasa bersalah pada anak karena tidak bisa menafkahi anak
e. Harga diri : Merasa tidak berharga, merasa berdosa
Masalah keperawatan : Gangguan Harga Diri
Kemungkinan Masalah Keperawatan :

1. Gangguan citra tubuh
2. Gangguan identitas diri
3. Gangguan Harga Diri 25
4. Harga diri rendah kronis
5. Harga diri rendah situasional

3. Hubungan Sosial
1. Orang terdekat : Orang tua
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat ; Tidak ada
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Banyak bicara
 Hambatan komunikasi
 Hambatan komunikasi verbal
 Hambatan interaksi social
 Isolasi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam
b. Kegiatan ibadah : Klien mengikuti kegiatan ibadah yang diajarkan
Kemungkinan Masalah Keperawatan : Distress Spiritual
VI. Status Mental

1. Penampilan
a. Penampilan tidak rapi : Penampilan tampak rapi.
b. Pengguanaan pakaian tidak sesuai: Klien berpakaian sesuai
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya : Tidak ada
Jelaskan : Klien berpenampilan rapi dan berpakaian sesuai, klien juga ikut membatu
merapikan ruangan dan lingkungan tempat klien dirawat.
Sindroma Defisit Perawatan diri :........................(uraikan)
2. Pembicaraan
a. Cepat e. Inkoherensi
26
b. Keras F. Gagap
c. Lambat g. Membisu
d. Tidak mampu memulai pembicaraan h. Apatis
Jelaskan : Klien tidak ada masalah dengan komunikasi, pembicaraan koheren dan bisa
dipahami.
 Hambatan komunikasi
 Hambatan komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik
a. Lesu e. TIK
b. Tegang f. Grimesan
c. Gelisah g. Tremor
d. Agitasi h. Kompulsif
Jelaskan : Aktifitas motoric normal
 Resiko tinggi cedera

 Intoleransi aktivitas
4. Alam perasaan
a. Sedih
b. Putus asa
c. Ketakutan
d. Gembira yang berlebihan
e. Khawatir
Jelaskan : Klien merasa berdosa dan merasa bersalah pada anaknya karena tidak bisa
menafkahi anaknya, klien tampak sedih saat menceritakan kehidupan rumah tangganya.
Masalah keperawatan : Ansietas / ketakutan / keputusasaan / ketidakberdayaan
27
 Resiko tinggi cedera

 Ansietas / ketakutan / keputusasaan / ketidakberdayaan
 Resiko tinggi membahayakan diri / penganiayaan diri / mutilasi diri
5. Afek
1. Datar
2. Tumpul
3. Labil
4. Tidak sesuai
Jelaskan : Selama beriteraksi dengan perawat klien berespon sesuai dengan stimulus, klien
tampak sedih saat menceritakan tentang kisah hidupnya terutama tentang anaknya.
 Resiko cedera
 Hambatan komunikasi
 Hambatan komunikasi verbal
6. Interaksi selama wawancara

1. Bermusuhan komunikasi 4. Kontak mata Kurang
2. Tidak kooperatif 5. Defensif
3. Mudah tersinggung 6. Curiga
Jelaskan : Klien kooperatif dan mau menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat,
selama komunikasi ada kontak mata
Masalah Keperawatan : Tidak ada

 Hambatan komunikasi
 Hambatan interakasi sosial
 Resiko membahayakan diri / penganiayaann diri / mutilasi diri
 Resiko prilaku kekerasaan
28
7. Persepsi
1. Halusinasi Pendengaran
2. Halusinasi Penglihatan
3. Halusinasi Perabaan
4. Halusinasi Pengecapan
5. Halusinasi
Penghidu Jelaskan
Klien mengatakan tidak ada lagi mendengar bisik-bisik suara
 Perubahan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran (sesuaikan dengan jelis

halusinasinya)
8. Proses / Arus pikir

a. Sirkumstansial d. Flight
b. Tangensial e. Blocking
c. Kehilangan asosiasi f. Perseverasi
Jelaskan : Pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainya , masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir
Kemungkinan masalah keperawatan: Gangguan Proses Pikir
9.Isi pikir
a. Obsesi e. Depersonalisi
b. Phobia f. Ide yang terkait
c. Hipokondria g. Pikiran magis
d. Waham
 Agama
 Nihilistik
 Somatik
 Kebesaran
 Curiga
29
Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang jendral bintang 4, klien
juga mengatakan bahwa dirinya mendapat penghargaan dari negara
Masalah Keperawatan : • Gangguan proses pikir
Kemungkinan masalah keperawatan:

 Gangguan proses pikir
 Resiko cidera
10. Tingkat kesadaran

a. Bingung
b. Sedasi
c. Stupor
d. Disorentasi waktu : Tidak Tempat : Tidak Orang : Tidak
Jelaskan : Klien tidak mengalami disorientasi baik waktu tempat ataupun orang,
klien berespon saat diajak berkomunikasi dan mampu menjawab semua pertanyaan
yang diajukan oleh perawat

 Resiko cedera
11. Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
b. Gangguan daya ingat jangka pendek
c. Gangguan daya ingat saat ini
d. Konfabulasi
Jelaskan : Klien mampu mengingat semua kejadian yang dialami semasa
hidupnya, klien mampu menceritakan kisah hidupnya kepada perawat.

30
12. Tidak konsentrasi dan berhitung
a. Mudah dialihkan
b. Tidak mampu berkonsenterasi
c. Tidak mampu berhitung
Jelaskan : Tidak ada masalah, klien mampu berkonsentrasi dengan baik
13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna
Jelaskan : Klien mampu mengambil keputusan dengan baik,
Masalah keperawatan :
14. Daya tilik diri
a. Mengingkari penyakit yang diderita

b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien menyadari penyebab dirinya sakit adalah karena penggunaan narkoba
Masalah keperawatan :

 Ketidakefektifan penatalaksaan Program
 terapeutik Ketidakpatuhan
31
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Klien mampu makan dan minum secara mandiri
Masalah keperawatan : Tidak ada.
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

 Perubahan nutriasi : lebih dari kebutuhan tubuh
2. BAK/ BAK
Bantuan minimal Bantuan minimal
Jelaskan : Klien mampu BAB dan BAK secara mandiri
 Perubahan pola eliminasi urine

 Perubahan pola eliminasi feses
3. Mandi
Jelaskan : Klien mampu mandi secara mandiri
Masalah keperawatan Tidak ada
 Gangguan pemeliharaan kesehatan
1. Berpakaian / berhias
Jelaskan : Klien mampu berpakaian secara mandiri
Masalah keperawatan : 32
 Gangguan pemeliharaan kesehatan

2. Istirahat dan tidur
a. Tidur siang, lama : 15.30 s/d 16.30
b. Tidur malam, lama : 22.00 s/d 05.30
c. Aktivitas sebelum / setelah tidur :
Jelaskan : Aktivitas klien adalah membantu pekerjaan diruangan tempat klien
dirawat, selain itu klien nonton TV dan berinteraksi dengan teman-teman
disekitarnya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
Kemungkinan Masalah keperawatan:
 Gangguan pola tidur
3. Penggunaan obat
Jelaskan : Klien mampu minum obat secara mandiri
4. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
a. Perawatan lanjutan
b. System pendukung
Jelaskan : Klien didukung oleh keluarga (orang tua) untuk pemeliharaan
kesehatannya
 Konflik pengambilan kepeutusan

 Perilaku mencari bantuan kesehatan
33
5. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak
a. Mempersiapkan makanan
b. Menjaga kerapian rumah
c. Mencuci pakaian
d. Mengatur keuangan
Jelaskan : Klien mampu melakukan kegiatan sehari-hari dirumah secara mandiri
 Perubahan pemeliharaan kesehatan

 Prilaku mencari bantuan kesehatan
6. Kegiatan di luar rumah

Ya Tidak
a. Belanja
b. Transportasi
c. Kegiatan lain
Jelaskan : Klien mampu melakukan kegiatan sehari-hari diluar rumah secara
mandiri
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
VIII. Mekanisme Koping

Koping Adaptif :
 Bicara dengan orang lain

 Mampu menyelesaikan masalah
34
 Teknik relaksasi
 Aktivitas konstruktif
 Olah raga,dll
Koping maladaptif :
 Minum alcohol
 Reaksi lambat / berlebih
 Berkerja berlebihan
 Menghindar
 Mencerai diri, dll
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan koping individual
 Ketidakefektifan koping individual

 Gangguan penyesuaian diri
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

 Masalah dengan dukungan kelompok,uraikan : Mendominasi pembicaraan
 Masalah berhubungan dengan lingkungan,uraikan : Mengganggu lingkungan
 Masalah dengan pendidikan,uraikan : Tidak ada
 Masalah dengan pekerjaan,uraikan : Tidak memiliki pekerjaan tetap
 Masalah dengan perumahan,uraikan : Tidak ada
 Masalah ekonomi,uraikan : Tidak mempunyai penghasilan tetap
 Masalah dengan pelayanan kesehatan,uraikan : Tidak ada

 Maslah lainnya,uraikan : Tidak ada
Masalah keperawatan :  Gangguan konsep diri
 Isolasi sosial
 Hambatan interaksi sosial
 Gangguan konsep diri
 Ketidakmampuan / ketidakberdayaan
 Gangguan pemeliharaan kesehatan
 Prilaku sehat
35
 Konflik peran orang tua
X. Kurang Pengetahuan
 Penyakit jiwa
 Faktor perdisposisi
 Koping
 System pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lainya :
Maslah keperawatan :  Ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik
 Kurang pengetahuan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan program teraupetik
 Ketidakpatuhan
XI. Aspek Medik

Diagnosa medik : Skizofrenia Paranoid
Terapi medik :Haloperidol 2x5mg, THP 2x2mg, Risperidon 2x2mg, CPZ 2x100mg
Depakote 250mg (1x1)
36
Analisa Data
No DATA MASALAH
1. DS : Waham kebesaran
- Klien mengatakan bahwa dirinya
jendral bintang 4
- Klien mengatakan dirinya anak
angkat jendral
- Klien mengatakan mendapat
penghargaan negara
DO :
- Klien mendominasi pembicaraan
- Fligh of idea
2. DS : Resiko perilaku kekerasan
- Klien mengatakan tidak suka
dikurung
- Klien mengatakan menggunakan
narkoba jenis sabu
- Klien mengatakan gelisah kalau
dikurung
- Klien mengatakan dirinya harus ada
kegiatan
DO :
- Klien tampak gelisah
3. DS : Harga diri rendah

- Klien mengatakan dirinya merasa
bersalah dan berdosa pada anaknya
- Klien mengatakan dirinya tidak
mampu menafkahi anaknya.
DO :
- Klien tampak murung dan menangis
37
3.2 Diagnosa Keperawatan
1. Waham kebesaran.
2. Harga diri rendah
3. Resiko perilaku kekerasan
Pohon Masalah
Resiko perilaku kekerasan
Kerusakan Komunikasi Verbal
Perubahan proses pikir: Waham: kebesaran
Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah
Koping Individu Inefektif
38
3.3 Intervensi Keperawatan
Hari/ Dx Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Tanggal
Kamis, 03 Gangguan proses SP 1
Juni 2021 pikir : Waham - Identifikasi tanda dan gejala
kebesaran waham
- Bantu orientasi realitas: Panggil
nama, orientasi waktu, orang dan
tempat/lingkungan
- Diskusikan kebutuhan pasien yang
tidak terpenuhi
- Bantu pasien memenuhi
kebutuhannya yang realistis
- Masukan pada jadual kegiatan
pemenuhan kebutuhan.
SP 2
- Evaluasi kegiatan pemenuhan
kebutuhan pasien dan berikan pujian
- Diskusikan kemampuan yang
dimiliki
- Latih kemampuan yang dipilih,
berikan pujian
- Masukkan pada jadual pemenuhan
kebutuhan dan kegiatan yang telah
dilatih
SP 3
kebutuhan pasien, kegiatan yang
dilakukan pasien dan berikan pujian
- Jelaskan tentang obat yang
diminum (6 benar: jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum
39
obat) dan tanyakan manfaat yang
dirasakan pasien
- Masukkan pada jadual pemenuhan
kebutuhan, kegiatan yang telah
dilatih dan obat
SP 4
kebutuhan pasien,kegiatan yang telah
dilatih, dan minum obat, berikan
pujian.
- Diskusikan kebutuhan lain dan
cara memenuhinya.
- Diskusikan kemampuan yang
dimiliki dan memilih yang akan
dilatih, kemudian latih
- Masukkan pada jadwal pemenuhan
kebutuhan, kegiatan yang telah
dilatih, minum obat
Pertemuan 5 sd 12
kebutuhan, kegiatan yang dilatih dan
minum obat. Beri pujian.
- Nilai kemampuan yang telah
mandiri
- Nilai apakah frekuensi munculnya
waham berkurang, apakah waham
terkontrol
Kamis, 03 Harga diri rendah SP 1
Juni 2021 - Identifikasi kemampuan melakukan
kegiatan dan aspek positif pasien (buat
daftar kegiatan)
40
- Bantu pasien menilai kegiatan yang
dapat dilakukan saatini (pilih dari
daftar kegiatan): buat daftar kegiatan
yang dapat dilakukan saat ini
- Bantu pasien memilih salah satu
kegiatan yang dapat dilakukan saat ini
untuk dilatih
- Latih kegiatan yang dipilih (alat dan
cara melakukannya)
- Masukan pada jadual kegiatan untuk
latihan dua kali per hari.
SP 2
- Evaluasi kegiatan pertama yang
telah dilatih dan berikan pujian
- Bantu pasien memilih kegiatan
kedua yang akan dilatih
- Latih kegiatan kedua kedua (alat dan
cara)
- Masukkan pada jadual kegiatan
untuk latihan: dua kegiatan masing2
dua kali per hari
SP 3
- Evaluasi kegiatan pertama dan
kedua yang telah dilatih dan berikan
pujian
ketiga yang akan dilatih
- Latih kegiatan ketiga (alat dan cara)
untuk latihan: tiga kegiatan, masing-
masing dua kali per hari.
41
SP 4
- Evaluasi kegiatan pertama, kedua,
dan ketiga yang telah dilatih dan
berikan pujian
keempat yang akan dilatih
- Latih kegiatan keempat (alat dan
cara)
untuk latihan: empat kegiatan masing-
masing dua kali per hari
Pertemuan 5 sd 12
- Evaluasi kegiatan latihan dan
berikan pujian.
- Latih kegiatan dilanjutkan sampai
tak terhingga
mandiri
- Nilai apakah harga diri pasien
meningkat
Kamis, 03 Resiko perilaku SP 1
Juni 2021 kekerasan - Identifikasi penyebab, tanda&gejala,
PK yang dilakukan, akibat PK
- Jelaskan cara mengontrol PK: fisik,
obat, verbal, spiritual
- Latihan cara mengontrol PK secara
fisik: Tarik nafasdalam dan pukul
kasur dan bantal
- Masukan pada jadual kegiatan untuk
latihan fisik.
42
SP 2
- Evaluasi kegiatan latihan fisik. Beri
pujian
- Latih cara mengontrol PK dengan
obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat)
untuk latihan fisik dan minum obat.
SP 3
- Evaluasi kegiatan latihan fisik &
obat. Beri pujian
- Latih cara mengontrol PK secara
verbal (3 cara, yaitu: mengungkapkan,
meminta, menolak dengan benar)
untuk latihan fisik, minum obat dan
verbal
SP 4
- Evaluasi kegiatan latihan fisik &
obat & verbal. Beri pujian
- Latih cara mengontrol spiritual (2
kegiatan)
untuk latihan fisik, minum obat, verbal
dan spiritual
Pertemuan 5 sd 12
- Evaluasi kegiatan latihan fisik1,2 &
obat & verbal & spiritual. Beri pujian
43
mandiri
- Nilai apakah PK terkontrol
3.4 Implementasi
Hari/ Tanggal Dx Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Jumat, 04 Juni Gangguan proses SP 1
2021 pikir : Waham - Mengidentifikasi tanda dan gejala
kebesaran waham
- Membantu orientasi realitas:
Panggil nama, orientasi waktu, orang
dan tempat/lingkungan
- Mendiskusikan kebutuhan pasien
yang tidak terpenuhi
- Membantu pasien memenuhi
kebutuhannya yang realistis
- Masukan pada jadual kegiatan
pemenuhan kebutuhan.
Harga diri rendah SP 1

- Mengidentifikasi kemampuan
melakukan kegiatan dan aspek positif
pasien (buat daftar kegiatan)
- Membantu pasien menilai kegiatan
yang dapat dilakukan saat ini (pilih dari
daftar kegiatan): buat daftar kegiatan
yang dapat dilakukan saat ini
- Membantu pasien memilih salah satu
kegiatan yang dapat dilakukan saat ini
untuk dilatih
- Melatih kegiatan yang dipilih (alat
dan cara melakukannya)
44
- Memasukan pada jadwal kegiatan
untuk latihan dua kali per hari.
Resiko perilaku SP 1
kekerasan - Mengidentifikasi penyebab, tanda &
gejala, PK yang dilakukan, akibat PK
- Menjelaskan cara mengontrol PK:
fisik, obat, verbal, spiritual
- Melatih cara mengontrol PK secara
fisik: Tarik nafas dalam dan pukul kasur
dan bantal
- Memasukan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik.
Sabtu, 05 Juni Gangguan proses SP 2
2021 pikir : Waham - Mengevaluasi kegiatan pemenuhan
kebesaran kebutuhan pasien dan berikan pujian
- Mendiskusikan kemampuan yang
dimiliki
- Melatih kemampuan yang dipilih,
berikan pujian
- Memasukkan pada jadual
pemenuhan kebutuhan dan kegiatan
yang telah dilatih

- Melakukan evaluasi kegiatan pertama
yang telah dilatih dan berikan pujian
- Membantu pasien memilih kegiatan
kedua yang akan dilatih
- Melatih kegiatan kedua kedua (alat
dan cara)
- Memasukkan pada jadual kegiatan
untuk latihan: dua kegiatan masing2 dua
kali per hari
45
kekerasan - Melakukan evaluasi kegiatan latihan
fisik. Beri pujian
- Melatih cara mengontrol PK dengan
obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat)
- Memasukkan pada jadual kegiatan
untuk latihan fisik dan minum obat.
-
Senin, 07 Juni Gangguan proses SP 3
2021 pikir : Waham - Melakukan evaluasi kegiatan
kebesaran pemenuhan kebutuhan pasien,
kegiatan yang dilakukan pasien dan
berikan pujian
- Menjelaskan tentang obat yang
diminum (6 benar: jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum
obat) dan tanyakan manfaat yang
dirasakan pasien
pemenuhan kebutuhan, kegiatan yang
telah dilatih dan obat

- Melakukan evaluasi kegiatan pertama
dan kedua yang telah dilatih dan berikan
pujian
ketiga yang akan dilatih
- Melatih kegiatan ketiga (alat dan
cara)
- Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan: tiga kegiatan, masing-masing
46
dua kali per hari.
fisik & obat. Beri pujian
- Melatih cara mengontrol PK secara
verbal (3 cara, yaitu: mengungkapkan,
meminta, menolak dengan benar)
latihan fisik, minum obat dan verbal
Selasa, 08 Juni Gangguan proses SP 4

2021 pikir : Waham - Melakukan evaluasi kegiatan
kebesaran pemenuhan kebutuhan pasien,kegiatan
yang telah dilatih, dan minum obat,
berikan pujian.
- Mendiskusikan kebutuhan lain dan
cara memenuhinya.
- Mendiskusikan kemampuan yang
dimiliki dan memilih yang akan
dilatih, kemudian latih
- Memasukkan pada jadwal
pemenuhan kebutuhan, kegiatan yang
telah dilatih, minum obat

- Melakukan evaluasi kegiatan
pertama, kedua, dan ketiga yang telah
dilatih dan berikan pujian
keempat yang akan dilatih
- Melatih kegiatan keempat (alat dan
cara)
47
latihan: empat kegiatan masing-masing
dua kali per hari
fisik & obat & verbal. Beri pujian
- Melatih cara mengontrol spiritual (2
kegiatan)
latihan fisik, minum obat, verbal dan
spiritual
Catatan Perkembangan
Hari/Tanggal Dx Keperawatan Evaluasi TTD
Jumat, 04 Waham kebesaran S :
Juni 2021 - Klien mengatakan dirinya adalah
jendral bintang 4 yang mendapat
penghargaan negara
- Klien mengatakan kebutuhannya
yang tidak terpenuhi adalah sex
O:
- Klien menyadari wahamnya
- Orientasi klien terhadap realitas,
- Orientasi klien terhadap tempat
dan waktu baik.
- Klien mampu melakukan kegiatan
positif: membagikan makanan
pasien, bantu-bantu ruangan,
memandikan pasien.
-
A : Waham kebesaran
P:
- Lanjutkan SP 2
48
- Bantu orientasi realitas : melawan
waham
Harga diri rendah S:
- Klien mengatakan suka bersih-
bersih ruangan.
- Klien mengatakan akan
melakukan kegiatan bersih ruangan
sesuai jadwal yang dibuat
O:
- Mengajarkan klien latihan bersih-
bersih ruangan
- Klien tampak kooperatif selama
kegiatan
A : Harga diri rendah
P:
- Lanjutkan SP
- Berikan reinforcement positif atas
kegiatan positif yang dilakukan
klien
Resiko perilaku S:
kekerasan - Klien mengatakan tidak bisa
dikurung
- Klien mengatakan gelisah kalau
dikurung
- Klien mengatakan marah kalau
keinginannya tidak terpenuhi.
- Klien mengatakan pernah
menggunakan narkoba.
O:
- Klien mempunyai riwayat pernah
memukul orang tuanya dan
mengangu lingkungan
- Klien gelisah saat di kurung
- Mengajarkan klien untuk
49
mengontrol diri saat marah: dengan
memukul bantal
A : Resiko perilaku kekerasan
P:
- Lanjutkan SP
- Evaluasi latihan fisik klien :
memukul bantal
Sabtu, 05 Juni Waham kebesaran S
2021 - Klien mengatakan makan 3x
sehari, mandi 2 sd 3 kali sehari,
minum obat 3x sehari
- Klien mengatakan bisa bantu
bantu diruangan, bersih-bersih
ruangan.
- Klien mengatakan sering
bermimpi jadi orang hebat.
O
- Pemenuhan kebutuhan klien
Makan 3x sehari
Mandi 2 sd 3 kali sehari
Minum obat 3x sehari
- Aktifitas klien: bantu bantu
diruangan, bersih-bersih ruangan.
A : Waham kebesaran
P
- Evaluasi jadual pemenuhan
kebutuhan dan kegiatan yang telah
dilatih.
- Bantu orientasi realitas : melawan
waham
Harga diri rendah S
- Klien mengatakan sudah
melakukan kegiatan bersih-bersih
ruangan
50
- Klien mengatakan senang kalua
ruangan tampak bersih
O
- Klien tampak senang
- Mengajarkan klien latihan
kegiatan kedua: membagikan
makanan pasien
P:
- Lanjutkan SP
- Evaluasi pelaksanaan kegiatan
yang dibuat sesuai jadwal
Resiko perilaku - Melakukan evaluasi kegiatan
kekerasan latihan fisik. Beri pujian
- Melatih cara mengontrol PK
dengan obat (jelaskan 6 benar: jenis,
guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat)
kegiatan untuk latihan fisik dan
minum obat.
S
- Klien mengatakan melakukan
kegiatan fisik: memukul bantal
- Klien mengatakan memukul
bantal bila marah
- Klien mengatakan rutin minum
obat
O
- Klien kooperatif mengikuti
latihan kegiatan memukul bantal
- Klien rutin minum obat
- Klien tampak kooperatif
51
P
- Lanjut kan SP
- Evaluasi kegiatan latihan fisik
dan minum obat
Senin, 07 Juni Waham kebesaran S :

2021 - Klien mengatakan rutin minum
obat
- Klien mengatakan mengetahui
manfaat obat yang diminum
- Klien mengatakan lebih tenang
kalau minum obat
O:
- Jadwal pemenuhan kebutuhan
klien
Makan 3x sehari
Mandi 2-3 kali sehari
Tidur 2x sehari
Olahraga ringan (jalan santai) setiap
pagi
- Jadwal kegiatan klien
Bantu-bantu diruangan
Membersihkan ruangan 2xsehari
- Jadwal minum obat klien
3x sehari (pagi siang dan malam)
A : Waham kebesaran
P
- Lanjutkan SP
- Evaluasi jadwal pemenuhan
kebutuhan, minum obat dan kegiatan
yang dilatih : membersihkan
52
ruangan
melakukan kegiatan bersih-ruangan
dan membagikan makanan pasien.
- Klien mengatakan senang karena
ada kegiatan
O:
- Klien melaksanakan kegiatan
membersihkan ruangan dan
membagikan makanan pasien
dengan baik
- Klien membersihkan ruangan
secara mandiri.
- Klien membagikan makanan
pasien dengan dibantu perawat
- Mengajarkan klien latihan
memandikan pasien
- Klien tampak bersemangat
A : Harga Diri Rendah
P:
- Lanjutkan SP
- Berikan pujian dari setiap
klien
yang dilatih
Resiko Perilaku S :
Kekerasan - Klien mengatakan sudah
melakukan kegiatan latihan fisik:
memukul bantal
- Klien mengatakan rutin minum
obat
- Klien mengatakan tidak gelisah
53
lagi karena ada aktifitas
- Klien mengatakan megerti apa
yang diajarkan perawat untuk
mengontrol marah: mengungkapkan,
meminta, menolak dengan baik
O:
- Klien memahami anjuran perawat
untuk mengontrol marah
- Klien mengikuti kegiatan latihan
mengontrol marah:
menguingkapkan, meminta,
menolak dengan baik
- Jadwal kegiatan klien
Latihan fisik : senam
Minum obat 3xsehari
Latihan verbal
P:
- Lanjutkan SP
- Evaluasi pelaksanaan jadwal
kegiatan klien
- Berikan pujian atas kegiatan
positif yang dilakukan klien
Selasa, 08 Waham kebesaran S :

Juni 2021 - Klien mengatakan sudah
melakukan kegiatan sesuai jadwal
- Klien mengatakan senang ada
kegiatan
- Klien menagatakan rajin minum
obat
- Klien mengatakan senang
bernyanyi dan mendengarkan musik.
54
- Klien mengatakan mengikuti
kegiatan ibadah.
O:
- Klien kooperatif selama kegiatan
- Klien mampu menyebutkan jenis-
jenis obat yang diminum dan
manfaatnya
- Melatih klien untuk melakukan
kegiatan merawat tanaman
A : Waham kebesaran
P
yang dibuat sesuai jadwal
- Beri pujian atas tindakan positif
yang dilakukan klien
melakukan kegiatan bersih ruangan
melakukan kegiatan membagikan
makanan pasien
melakukan kegiatan memandikan
pasien.
O
- Klien melakukan kegiatan yang
dilatih dengan baik
- Klien melakukan kegiatan
membagikan makanan pasien secara
mandiri
- Klien memandikan pasien dengan
didampingi perawat
55
- Melatih klien untuk kegiatan
merawat tanaman.
A : Harga Diri Rendah
P:
yang telah dilatih
- Berikan pujian dari setiap
klien
Resiko perilaku S :
kekerasan - Klien mengatakan melakukan
kegiatan fisik: senam sesuai jadwal
- Klien mengatakan mampu
mengontrol marah dengan memukul
bantal.
- Klien mengatakan minum obat
secara teratur.
O:
- Klien tampak tenang dan
kooperatif
yang dilatih sesuai jadwal
- Klien minum obat secara teratur.
- Mengajarkan klien untuk kegiatan
keagamaan: beribadah
P:
- Evaluasi kegiatan yeng telah
dilatih sesuai jadwal
- Berikan reinforcement positif atas
keberhasilan yang dicapai oleh
klien.
56
3.5 Evaluasi
Hari/ Tanggal Dx Keperawatan Evaluasi TTD
Rabu, 09 Juni Gangguan proses pikir S :
2021 waham - Klien mengatakan sudah
09.00 wib melakukan kegiatan sesuai
jadwal yang dibuat
- Klien mengatakan
kegiatannya makan 3xsehari,
mandi 2sd3x sehari, minum
obat 3xsehari.
- Klien mengatakan dirinya
anak jendral.
kegiatan ibadah.
O:
- Klien mampu melakukan
pemenuhan kebutuhan sehari-
hari secara mandiri (makan,
mandi, tidur, minum obat)
- Klien mampu melakukan
kegiatan membersihkan
ruangan, merapikan tempat
tidur, membagikan makanan
57
pasien, merawat tanaman secara
mandiri
memandikan pasien dengan
dibantu perawat.
- Frekuensi muncunya waham
berkurang melalui aktifitas yang
dilakukan.
A : Waham kebesaran
P
- Evaluasi pelaksanaan
kegiatan yang dibuat sesuai
jadwal
- Beri pujian atas tindakan
positif yang dilakukan klien
- Nilai frekuesi munculnya
waham, apakah waham
terkontrol
Rabu, 09 Juni Harga diri rendah S:
2021 - Klien mengatakan sudah
09.10 wib melakukan kegiatan bersih
ruangan
melakukan kegiatan
melakukan kegiatan
memandikan pasien.
melakukan kegiatan merawat
tanaman.
- Klien mengatakan senang
melakukan kegiatan
58
O:
yang sudah dilatih dengan baik
sesuai jadwal yang dibuat
dan merawat tanaman secara
mandiri
- Klien memandikan pasien
dengan didampingi perawat
- Klien tampak senang
P
- Lanjutkan latihan kegiatan
- Berikan pujian atas
keberhasilan yang dicapai
- Kaji apakah harga diri klien
meningkat
Rabu, 09 Juni Resiko perilaku S :
2021 kekerasan - Klien mengatakan melakukan
09.20 wib senam
- Klien mengatakan memukul
bantal jika marah.
- Klien mengatakan minum
obat secara teratur.
kegiatan agama
O:
- Klien tampak tenang dan
kooperatif
yang dilatih: senam, kegiatan
59
ibadah sesuai jadwal
- Klien mampu mengontrol PK
(mengungkapkan, meminta,
menolak dengan baik)
- Klien minum obat secara
teratur.
- Mengajarkan klien untuk
kegiatan keagamaan: beribadah
- Kemampuan mengontrol PK
baik
P:
- Evaluasi kegiatan yeng telah
dilatih
- Berikan reinforcement positif
atas keberhasilan yang dicapai
oleh klien.
- Nilai kemampuan mengontrol
PK
60
BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah kelompok melaksanakan asuhan keperawatan kepada Tn.H dengan

waham di Rumah Sakit Jiwa Tampan Pekanbaru, maka penulis pada BAB ini akan
membahas kesenjangan antara teoritis dengan tinjauan kasus. Pembahasan dimulai
melalui tahapan proses keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
4.1 Tahap Pengkajian
Selama pengkajian dilakukan pengumpulan data dari beberapa sumber, yaitu dari
pasien dan tenaga kesehatan di ruangan. Penulis mendapat sedikit kesulitan dalam
menyimpulkan data karena keluarga pasien jarang mengunjungi pasien di rumah
sakit jiwa. Maka penulis melakukan pendekatan kepada pasien melalui
komunikasi teraupetik yang lebih terbuka membantu klien untuk memecahkan
perasaannya dan juga melakukan observasi kepada pasien. Adapun upaya tersebut
yaitu:
1. Melakukan pendekatan dan membina hubungan saling percaya diri pada klien
agar klien lebih terbuka dan lebih percaya dengan menggunakan perasaan.
2. Mengadakan pengkajian klien dengan wawancara
3. Mengadakan pengkajian dengan cara membaca status, melihat buku rawatan dan
bertanya kepada pegawai
61
Dalam pengkajian ini, penulis tidak menemukan kesenjangan karena ditemukan
hal sama seperti diteori: Menurut Herman (2011 dalam Prakasa, 2020) tanda dan
gejala waham seperti menolak makan, tidak peduli terhadap perawatan diri, ekspresi
wajah yang sedih/gembira/ketakutan, gerakan yang tidak terkontrol, mudah
tersinggung, pembicaraan yang tidak sesuai dengan kenyataan dan juga bukan
kenyataan, menghindar dari orang lain, mendominasi pembicaraan, dan berbicara kasar.
4.2 Tahap perencanaan

Menurut Keliat (2014) Perencanaan dalam proses keperawatan lebih dikenal
dengan rencana asuhan keperawatan yang merupakan tahap selanjutnya setelah
pangkajian dan penentuan diagnosa keperawatan. Pada tahap perencanaan penulis
menyusun rencana tindakan keperawatan sesuai dengan pohon masalah keperawatan
yaitu: Gangguan proses pikir: Waham (Waham Kebesaran), harga diri rendah dan
rseiko perilaku kekerasan. Pada tahap ini antara tinjauan teoritis dan tinjaun kasus tidak
ada kesenjangan sehingga penulis dapat melaksanakan tindakan seoptimal mungkin
dan didukung dengan tersedianya sarana ruangan perawat yang baik dan adanya
bimbingan dan petunjuk dari petugas kesehatan dari Rumah Sakit Jiwa Tampan
Pekanbaru yang diberikan kepada penulis.
Secara teoritis digunakan cara strategi pertemuan sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang muncul saat pengkajian. Adapun upaya yang dilakukan penulis
yaitu:
Gangguan proses pikir: waham
- Mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala, serta akibat dari waham
- Menjelaskan cara mengendalikan dan melatih waham dengan orientasi realita:
panggil nama, orientasi waktu, orang dan tempat/lingkungan.
- Minum obat secara teratur.
- Menjelaskan tentang obat yang diminum (6 benar)
- Mendiskusikan manfaat minum obat dan kerugian tidak minum obat dengan klien.
- Melatih klien cara minum obat secara teratur
- Menjelaskan cara memenuhi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi akibat
wahamnya dan kemampuan memenuhi kebutuhannya
- Melatih cara memenuhi kebutuhan dasar klien yang tidak terpenuhi akibat
wahamnya dan kemampuan memenuhi kebutuhannya.
62
Harga diri rendah
- Mengidentifikasi aspek positif yang dimiliki klien.
- Mendiskusikan kemampuan positif yang dimiliki klien
- Melatih kemampuan positif yang dipilih
- Membuat jadwal pelaksanaan kegiatan yang sudah dilatih
Resiko perilaku kekerasan
- Mengidentifikasi penyebab, tanda & gejala, PK yang dilakukan, akibat PK
- Melatih klien untuk mengontrol marah dengan memukul bantal
- Melatih klien untuk mengontrol PK secara verbal : mengungkapkan, meminta dan
menolak secara benar
- Melatih klien untuk mengontrol PK dengan latihan fisik
- Melatih klien untuk mengontrol PK dengan minum obat secara teratur.
4.3 Tahap Implementasi

Pada tahap implementasi, penulis mengatasi tiga masalah keperawatan yakni:
diagnosa keperawatan gangguan proses pikir: waham kebesaran, harga diri rendah dan
resiko perilaku kekerasan.
Pada diagnosa keperawatan waham dilakukan strategi pertemuan yaitu latihan
orientasi realita: orientasi orang, tempat, dan waktu serta lingkungan sekitar. Strategi
pertemuan yang kedua yaitu minum obat secara teratur, strategi pertemuan ketiga yaitu
melatih cara pemenuhan kebutuhan dasar, strategi pertemuan ke empat yaitu melatih
kemampuan positif yang dimiliki (Keliat, 2014).
Pada diagnosa keperawatan harga diri rendah dilakukan strategi pertemuan yaitu
mengidentifikasi aspek dan kemampuan positif yang dimiliki klien, melatih beberapa
kemampuan postitif klien, membuat jadwal pelaksanaan kegiatan positinf klien dan
melakukan evaluasi dari pelaksanaan kegiatan yang telah dilatih.
Pada diagnosa keperawatan resiko perilaku kekerasan adapun strategi pertemuan
yang dilakukan antara lain mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala PK yang
dilakukan, akibat dari PK, melatih klien untuk mengontrol marah dengan memukul
bantal, mengontrol PK dengan minum obat (menjelaskan 6 benar minum obat), melatih
cara mengontrol PK secara verbal (3 cara, yaitu: mengungkapkan, meminta, menolak
63
dengan benar), melakukan kegiatan latihan fisik untuk mengontrol marah, melakukan
evaluasi dari kegiatan yang telah dilatih dan minum obat.
4.4 Tahap Evaluasi

Pada tinjauan teoritis evaluasi yang diharapkan untuk diagnose keperawatan waham
adalah klien mempercayai perawat sebagai terapis, klien dapat mengendalikan waham
dengan melatih orientasi realita: orientasi orang, tempat, dan waktu serta lingkungan
sekitar, dapat mengendalikan waham dengan cara minum obat secara teratur, dapat
mengendalikan waham dengan melatih cara pemenuhan kebutuhan dasar dan dapat
mengendalikan waham dengan melatih kemampuan positif yang dimiliki. Evaluasi
yang diharapkan untuk diagnose keperawatan harga diri rendah adalah klien mampu
mengidentifikasi aspek positif dan kemampuan positif yang dimilki, dapat malakukan
kegiatan yang sudah dilatih sesuai dengan jadwal yang sudah dibuat dan klien minum
obat secara teratur. Evaluasi yang diharapkan untuk diagnose keperawatan resiko
perilaku kekerasan adalah klien dapat mengontrol PK secara verbal (mengungkapkan,
meminta, menolak dengan benar), klien dapat mengontrol marah dengan memukul
bantal, klien dapat mengontrol PK dengan latihan kegiatan fisik : senam, klien minum
obat secara teratur.
Pada tinjauan kasus evaluasi yang dihasilkan untuk masalah gangguan proses pikir :
waham adalah :
1. Klien sudah dapat mengendalikan waham dengan melatih orientasi realita :
orientasi orang, tempat, dan waktu serta lingkungan sekitar.
2. Klien dapat mengendalikan waham dengan cara minum obat secara teratur
3. Klien dapat mengendalikan waham dengan melatih cara pemenuhan kebutuhan
dasar
4. Klien dapat mengendalikan Waham dengan melatih kemampuan positif yang
dimiliki.
Adapun evaluasi yang dihasilkan untuk masalah harga diri rendah adalah:
1. Klien mengetahui aspek dan kemampuan positif yang dimilki
2. Klien dapat melakukan kegiatan positif yang dilatih: membersihkan ruangan,
merapikan tempat tidur, merawat tanaman dan memandikan pasien.
3. Klien mengalami peningkatan harga diri
Adapun evaluasi yang dihasilkan untuk masalah resiko perilaku kekerasan adalah
64
1. Klien dapat mengendalikan marah dengan memukul bantal
2. Klien dapat mengontrol PK secara verbal (mengungkapkan, meminta dan menolak dengan
benar).
3. Klien dapat mengontrol PK dengan latihan kegiatan fisik : senam
4. Klien dapat mengontrol PK dengan minum obat secara teratur
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Proses keperawatan merupakan metode ilmiah dalam menjalankan proses
keperawatan dan menyelesaikan masalah secara sistematis yang digunakan oleh
perawat dan peserta didik keperawatan. Penerapan keperawatan dapat meningkatkan
otonomi, percaya diri, cara berfikir yang logis, ilmiah, sistematis dan
memperlihatkan tanggung jawab dan tanggung gugat serta pengembangan diri
perawat. Disamping itu klien dapat melaksanakan mutu pelayanan keperawatan yang
baik khususnya pada klien waham, maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut:
1. Pengkajian yang dilaksanakan tidak banyak berbeda dengan pengkajian teoritis
maupun penulis tidak mendapat kesulitan dalam pengkajian klien.
2. Dalam usaha mengatasi masalah yang dihadapi klien penulis menyusun
tindakan keperawatan sesuai dengan teoritis begitu juga dengan SP.
3. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan perencanaan dan
dapat dilaksanakan walaupun belum optimal.
65
4. Pada tahap evaluasi terhadap tindakan keperawatan masalah yang dihadapi klien
tidak teratasi semua sesuai dengan masalah klien.
5.2 Saran
1. Bagi Mahasiswa
Hendaknya mahasiswa/i dapat melakukan askep sesuai dengan tahapan- tahapan
dari Standar Operasional Prosedur (SOP) dengan baik dan benar yang diperoleh
selama masa pendidikan baik di akademik maupun dilapangan praktek.
2. Bagi Pasien
Diharapkan pasien dapat menerapkan terapi yang telah diberikan baik secara
medik maupun terapi keperawatan yang telah diajarkan demi percepatan
penyembuhan penyakit dengan masalah gangguan jiwa.
3. Bagi Perawat
Diharapkan dapat menerapkan komunikasi terapeutik dalam pelaksanaan strategi
pertemuan 1-4 pada klien dengan waham sehingga dapat mempercepat proses
pemulihan klien.
4. Bagi Keluarga
Agar keluarga selalu memberikan motivasi kepada klien dan juga perawatan
gangguan proses pikir: waham kebesaran dirumah.
5. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat meningkatkan bimbingan klinik kepada mahasiswa profesi ners sehingga
mahasiswa semakin mampu dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien-
pasien yang mengalami waham kebesaran
6. Bagi Rumah Sakit
Laporan ini diharapkan dapat menjadi acuan dan referensi dalam memberikan
asuhan keperawatan pada klien dengan waham kebesaran.
66
DAFTAR PUSTAKA
Asis, S. J. De. (2018). Psychiatric Disorders Late in Life. Psychiatric Disorders Late in Life,
11–20. https://doi.org/10.1007/978-3-319-73078-3
Bell, V., Raihani, N., & Wilkinson, S. (2019). De-Rationalising Delusions. 1–34.
https://doi.org/10.1177/2167702620951553
Darmiyanti, A. (2012). Analisa Terapi Aktivitas Kelompok Sosialisasi Sesi Ii Pada Tn. A
Dengan Gangguan Proses Pikir: Waham Studi Kasus di Ruang 23 Psikiatri RSUD
Saiful Anwar Malang (Doctoral dissertation,
University of Muhammadiyah Malang). http://eprints.umm.ac.id/id/eprint/29871
Dalami, E., ROCHIMAH, N., SURYATI, K. R., & LESTARI, W. (2009). Asuhan
Keperawatan klien dengan gangguan jiwa.
Direja, A. H. (2011). Buku ajar asuhan keperawatan jiwa.
Eriawan, A. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn “O” Yang Mengalami Bipolar
Dengan Masalah Keperawatan Waham Paranoid Di Ruangan Palm Rumah Sakit
Khusus Daerah Dadi Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2019.
https://lib.akpermpd.ac.id/index.php?p=show_detail&id=1451
Hendarsyah, F. (2016). Diagnosis dan tatalaksana skizofrenia paranoid dengan gejala-gejala

positif dan negatif. Jurnal Medula, 4(3), 57-62.
Keliat, B. A., dkk. (2019). Asuhan Keperawatan Jiwa. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
Keliat, B. A. (2009). Model praktik keperawatan profesional jiwa. Jakarta: EGC.
Keliat B, dkk. (2014). Proses Keperawatan Jiwa Edisi II. Jakarta: EGC
Keliat, B.A., & Pawirowiyono, A. (2015). Keperawatan Jiwa Terapi Aktivitas Kelompok
Edisi 2. Jakarta: EGC.
Pardede, J. A., & Siregar, R. A. (2016). Pendidikan Kesehatan Kepatuhan Minum
Obat Terhadap Perubahan Gejala Halusinasi Pada Klienskizofrenia. Mental Health, 3(1).
Pardede, J. A., Keliat, B. A., & Yulia, I. (2015). Kepatuhan dan Komitmen Klien Skizofrenia
Meningkat Setelah Diberikan Acceptance And Commitment Therapy dan Pendidikan
Kesehatan Kepatuhan Minum Obat. Jurnal
Keperawatan Indonesia, 18(3), 157-166. https://doi.org/10.7454/jki.v18i3.419
Prakasa, A., & Milkhatun, M. (2020). Analisis Rekam Medis Pasien Gangguan Proses Pikir
Waham dengan Menggunakan Algoritma C4. 5 di Rumah Sakit Atma Husada Mahakam
Samarinda. Borneo Student Research(BSR), 2(1), 8-15.
67
https://scholar.googleusercontent.com/scholar?q=cache:98_XaqlexBUJ:sc
holar.google.com/+prevalensi+WAHAM&hl=id&as_sdt=0,5
Prastika, Y., Mundakir, S. K., & Reliani, S. K. (2014). Asuhan Keperawatan Jiwa Pada
Pasien Waham Kebesaran Dengan Diagnosa Medis Skizofrenia Hebefrenik Di Ruang
Flamboyan Rs Jiwa Menur Surabaya (Doctoral dissertation, Universitas
Muhammadiyah Surabaya). http://repository.um-surabaya.ac.id/361/
Rowland, dkk. (2019). Short-term outcome of first episode delusional disorder in an early
intervention population. Schizophrenia Research, 204(xxxx), 72–
https://doi.org/10.1016/j.schres.2018.08.036
Skelton, M., Khokhar, W. A., & Thacker, S. P. (2015). Treatments for delusional disorder.
Schizophrenia Bulletin. https://doi.org/10.1093/schbul/sbv080
Sofian, R. (2017). Asuhan Keperawatan jiwa dengan kasus waham kebesaran pada Tn. K di
RSJ Radjiman Wediodiningrat Lawang (Doctoral dissertation, STIKes Maharani
Malang).
Stuart dan Laraia. (2005). Principles dan Pratice of Psychiatric Nursing. 8th Edition.
St.Louis:Mosby.https://www.scirp.org/(S(vtj3fa45qm1ean45vvffcz55))/reference/Refer
encesPapers.aspx?ReferenceID=1642636
Townsend, M. C., & Morgan, K. I. (2017). Psychiatric mental health nursing: Concepts of
care in evidence-based practice. FA Davis.
Victoryna, F., Wardani, I. Y., & Fauziah, F. (2020). Penerapan Standar Asuhan Keperawatan
Jiwa Ners untuk Menurunkan Intensitas Waham Pasien Skizofrenia. Jurnal
Keperawatan Jiwa, 8(1), 45-52. https://doi.org/10.26714/jkj.8.1.2020.45-52
World Health Organization. (2016). Scizofrenia. : https://www.who.int/news-room/fact-

sheets/detail/schizophrenia
Yusuf, A., dkk. (2015). Buku ajar keperawatan kesehatan jiwa. Jakarta : Salemba.
68

ASKEP TN H DENGAN WAHAM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASKEP TN H DENGAN WAHAM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

1.1 Latar Belakang

2.1 Konsep Dasar

2.1.3 Rentang Respon

Respon adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis Disorientasi Pikiran Gg.Pikiran/Waham

2.1.4 Fase Waham

2.1.5 Jenis Waham

2.1.6 Tanda dan Gejala

10. Masalah psikososial dan lingkungan

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

2.2.3 Rencana Keperawatan

1. Bina hubungan saling percaya

2.2.4 Implementasi keperawatan

3.1. Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa

Ruang Rawat : RSJ TAMPAN Tanggal Dirawat : 31 Juli 2021

Umur : 25 Tahun No. Rekam Medik : 01.23.45

II. ALASAN MASUK

III. Faktor Predisposisi

3. Pelaku / usia Korban / usia Saksi / usia

Kekerasan dalam keluarga - - -

Jelaskan No. 1, 2, 3 : Tidak ada

Kemungkinan Masalah keperawatan :

 Ganggauan pertumbuhan dan perkembangan

Masalah keperawatan : Tidak ada

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan / perawatan

…………………… ………..….... ...........................………………

Masalah keperawatan : Tidak ada

Kemungkinan Masalah keperawatan :

 Ketidakefetifan koping keluarga : ketidakmampuan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Kemungkinan Masalah keperawatan:

 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan

Kemungkinan Masalah Keperawatan:

a. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

: Tinggal dalam satu rumah

Masalah keperawatan : Tidak ada

Kemungkinan Masalah Keperawatan

 Ketidak efektifan koping keluarga : Penurunan

 Koping keluarga :Potensial pertumbuhan

Kemungkinan Masalah Keperawatan :

2. Gangguan identitas diri

3. Gangguan Harga Diri 25

4. Harga diri rendah kronis

5. Harga diri rendah situasional

Kemungkinan Masalah Keperawatan :

Kemungkinan Masalah Keperawatan : Distress Spiritual

VI. Status Mental

Masalah keperawatan : Tidak ada

Kemungkinan Masalah Keperawatan :

Sindroma Defisit Perawatan diri :........................(uraikan)

Kemungkinan Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan : Tidak ada

Kemungkinan Masalah Keperawatan :

 Resiko tinggi cedera

Masalah keperawatan : Ansietas / ketakutan / keputusasaan / ketidakberdayaan

 Resiko tinggi cedera

Masalah keperawatan : Tidak ada

Kemungkinan Masalah Keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara

Masalah Keperawatan : Tidak ada