RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN TN. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS

POST KLL MULTIPLE VULNUS LACERATUM
DI IGD RSUD EHD TANJUNG UBAN

OLEH

WASIRIN

NIM. 00320007

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

(Mira Agusthia, Ners. M.Kep) (Ns. Tri Martina Yuli Syafitri, S.Kep)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AWAL BROS BATAM

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 RESUME KASUS GAWAT DARURAT RSUD ENGKU HAJI DAUD
TANJUNG UBAN
Nama Klien : Tn. R No RM : 05.55.72
Usia : 45 tahun Tanggal Masuk : 29 Juli 2021
Jenis Kelamin :L

Diagnosa Medis :Post Kll, Multiple Vulnus Laceratum

Keluhan Utama :

Klien datang ke IGD jam 13.05 wib post kecelakaan lalu lintas. Klien mengendarai sepeda
motor menabrak pengendara sepeda motor lain nya, luka robek pada femur kanan ukuran 8x2x3cm,
di tangan kanan 5x2x3 dan ada luka lecet di bagian patela sinestra , Hasil pemeriksaan

0
Kesadaran :Compos Mentis, TD:110/80mmhg, HR:86x/menit ,RR20x/menit ,T:36.3 C, Spo2:99%
,GCS: E4M6V5

Riwayat Kesehatan :
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit terdahulu, klien jarang sakit dan belum pernah di
rawat di Rumah sakit

NAMA
DIAGNOSA INTERVENSI DAN
PERAWA
PENGKAJIAN KEPERAWATA JAM TINDAKKAN
T DAN
N KEPERAWATAN
PARAF
AIRWAYS (jalan (-) aktual 13.11 Memonitor vital
nafas) sumbatan: (- ) Resiko Wib sign pasien wasirin
( ) Clear Tidak ada Memastikan
(-) benda asing Masalah Bersihan kepatenan jalan nafas
(-)darah jalan nafas tidak pasien
(-) bronkospasme efektif Memeriksa adanya
(-) sputum sumbatan jalan nafas
(-) lendir Memposisikan klien
senyaman mungkin
head up 30⸰
BREATHING ( ) actual 13.12 Melakukan
(pernafasan) ( ) Resiko Wib hubungan Wasirin
( ) Aktivitas Pola nafas tidak terapeutik dengan
()Tanpa ada masalah pasien
Aktivitas keperawatan Memposisikan klien
()Mengguna head up 30⸰
kan otot Menghitung ulang
tambahan Nafas pasien
Frekuensi: Mengobservasi TTV
20x/I tiap jam
Takipnoe
Irama:
( ) Teratur
( ) Tidak teratur
Kedalaman:
( ) dalam (-)
dangkal
Batuk:
( ) produktif
(-) Non
Produktif
Sputum: -
Bunyi Nafas:
(-) vesikuler
(-) Ronchi
(-) wheezing
(-) creakles
(-)snoring
CIRCULATION ( -) actual 13.15 Memasang infus
(sirkulasi) (-) Risiko Wib No.:18 di tangan
Sirkulasi perifer: Penurunan curah kiri dan mengambil
Nadi : 87 x/i jantung tidak ada sample darah untuk
Irama : masalah pemeriksaan
( ) teratur keperawatan ,Kolaborasi
(-) tidak teratur pemberian cairan
Denyut : Nacl 0,9 % 20
(-) kuat
( ) lemah
( ) tidak teraba
TD : 110/80
mmHg
Ekstremitas :
(-) hangat
( ) dingin
Warna kulit :
( ) cyanosis ( ) actual 13.15 Memberikan cairan
( ) pucat (- ) Risiko infus Nacl 0,9 % 20
() kemerahan Gangguan tpm
Pengisian kapiler: keseimbangan
± 3 detik cairan dan
Edema : elektrolit
( ) iya Tidak bermasalah
( )Tidak
Eliminasi dan
cairan BAK : -
Jumlah :
( ) sedikit
( ) banyak
( ) sedang
(-) tidak ada
Warna : -
( ) kuning jernih
( ) kuning pekat
( ) putih bening
Rasa sakit :
( ) iya ( ) tidak
Keluhan sakit
pinggang : 13.20
( ) iya ( ) tidak Wib
BAB : -
Diare :
( ) iya ( ) tidak
Abdomen :
(-) datar
( ) cembung
( ) cekung
( ) lembek
( ) elastic
( ) actual
( ) kembung
( ) Risiko
Turgor :
Kerusakan
( ) baik
integritas kulit
( ) sedang
berhubungan
( ) buruk
dengan luka
Mukosa : 13.10 Membersihkan luka
Robek post
( ) lembab wasirin
kecelakaan wib Memberikan
( ) kering perawatan luka dan
ditandai dengan
Kulit : hecting 6 jahitan di
rusaknya bagian
( ) bintik merah femur kanan dan
dermis kulit di
( ) jejas tangan kanan 5
femur kanan ,dan
( ) lecet-lecet jahitan
tangan kanan serta
0 di bagian kaki,
Suhu : 36,4 C

Leukosit: 16.04
Pencernaan
Lidah kotor :
( ) iya ( ) tidak 14.00
( ) actual wib
Nyeri : tidak ada
() Risiko Membersihkan
rasa nyeri di
Resiko infeksi b/d lingkungan klien
abdomen
leukositosis di Mencuci tangan
tandai dengan dengan sabun
kerusakan antimicroba setiap
Integument (kulit)
integritas kulit sebelum dan sesudah
Terdapat luka:
luka robek post kontak dengan klien
( ) iya , ada luka
kecelakaan Mempertahankan
Robek yang sudah
teknik aseptic dalam
di hecting femur
melakukan tindakan
kanan dan tangan
ke klien.
kanan
( )aktual Menggunakan scot
( ) iya rhinorea
( )Risiko ,masker. Sarung
dan otorhea (-)
Nyeri berhubungan tangan sebagai alat
dengan cedera pelindung
traumatis di tandai
dengan klien
meringis kesakitan
 Tidak,ekspresi 13.30 Memberikan
wajah meringis
wib cefotaxim 1 gr
kesakitan,skala
nyeri 7. (IV)
DISABILITY ( ) actual
( ) iya ( ) tidak ( ) Resiko
Tingkat Gangguan perfusi
kesadaran: jaringan cerebral
( )komposmentis tidak bermasalah
( ) apatis
( ) somnolen
( ) stupor
(soporocoma ( )
coma
Pupil :
Diameter : ±
2mm
( )) isokor
() anisokor
( ) mosis
( ) midriasis
Reaksi terhadap
cahaya : (+)
GCS : E4 M6 V5
Kelumpuhan /
kelemahan :
(-) mulut
mencong
(-) afasia
(-) disathria

SENSORY () actual 1. Kaji nyeri (PQRST)

14.00
Kaji nyeri: ( ) potensial 2. Fasilitasi lingkungan
P: Nyeri di bagian Nyeri akut b/d agen yang aman dan nyaman
kaki kanan dan injuri fisiologis 3. Anjurkan tekhnik
tangan kanan nonfarmakologis untuk
Q: Nyeri tajam mengurangi nyeri
R: Kepala 4. Kolaborasi pemberian
S: 7 analgetik

T : Menetap
 C. TERAPI YANG DIBERIKAN
NAMA TERAPI / OBAT DOSIS INDIKASI
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm Untuk memenuhi kebutuhan
cairan tubuh dan
menyeimbangkan elektrolit
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg Termasuk golongan analgetik
untuk nyeri sedang-berat
Inj. Cefotaxime 2 x1 gr Termasuk golongan antibiotic
Diberikan sebagai pencegahan
awal infeksi
Inj. Omeprazole 2 x 40 mg Diberikan agar meminimalisir
efek nyeri lambung yang di
timbulkan dari pemberian
analgetik
Inj .Asam Traneksamat 3 x 500 mg Obat yang berfungsi untuk
menghentikan perdarahan pada
beberapa kondisi

Inj.Ondancentron 2x40 mg Obat yang di gunakan untuk

mengobati mual dan muntah

Inj .Mecobalamin 2x1mg Mengatasi kekurangan vitamin

B12
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium:

NILAI
HEMATOLOGI HASIL SATUAN KETERANGAN
NORMAL
Leukosit 24.06 3 3.6-11 High
10 / uL
Eritrosit 6.24 3 3.8-5.2 Normal
10 / uL
Hemoglobin 12.2 gr/dL 11.7-15.5 Normal
Hematokrit 38.2 % 35-47 Normal
MCV 60.1 pg 80-100 Normal
MCH 32.0 Gr/dL 26-34 Normal
MCHC 32.5 % 32-36 Normal
Trombosit 357 3 150-440 Normal
10 / uL
Basofil 0.3 % 0-1 Normal
Eosinofil 1.2 % 2-4 Low
Netrofil 51.1 % 50-75 Normal
Limfosit 42.6 % 25-40 Normal
Monosit 4.8 % 2-8 Normal
Olongan Darah O/+ A/B/O/AB
Masa pembekuan 8’ 00’’ menit 6 – 11 High
Masa Pendarahan 1’45’’ menit 1–3 Normal

IMUNOSEROLOGI HASIL SATUAN NILAI KETERANGAN

NORMA
HIV Non Reaktif/Non Non Normal
Reaktif Reaktif Reaktif
HbSAg Non Reaktif/Non Non Normal
Reaktif Reaktif Reaktif
VDRL Non Reaktif/Non Non Normal
Reaktif Reaktif Reaktif

NILAI
KIMIA DARAH HASIL SATUAN KETERANGAN
NORMAL
Gula darah sewaktu 153 mg/dL 70-140 High
 SGOT 86 U/I 0 – 31 High
SGPT 82 U/I 0 – 34 High
Bilirubin Total 0.47 mg/dl 0.3 -1.1 Normal
Bilirubin Direct 0.14 mg/dl 0.1 – 0.4 Normal
Bilirubin Indirect 0.33 mg/dl 0 – 0.1 High
Ureum 12.6 mg/dl 17 – 44 Low
Kreatinin 0.53 mg/dl 0.5 – 0.9 Normal
Cholestrol 285.4 mg/dl < 200 High
Natrium 136 Mmol/L 135 – 147 Normal
Kalium 3.5 Mmol/L 3.5 -5 Normal
Chlorida 107 Mmol/L 94 – 111 Normal
Asam Urat 2.5 Mg/dl 3.2 – 6.2 Low

- CT SCAN
Hasil konsulan dengan dr. Lestari, Sp.Rad:
Setelah di lakukan pemeriksaan head MSCT tampilan axial tanpa bahan kontras, kesan sementara
:
Multiple fraktur os temporoparietalis dextra
Haematosinus maxilaris bilateral sphenoidalis et ethmoidalis hingga cavum
nasi
Tak tampak gambaran SUDAH,EDH,SAH mau pun ICH pada head scan
saat ini

- Foto thorax AP
View posisi supine ,asimetris :
Pulmo tak tampak
kelainan Besar Cor
Normal
Soft tissue swelling regio mandibula dd/colli dengan emfisema subkutis

C. EVALUASI

Diagnosa keperawatan Evaluasi

Nyeri berhungan dengan cedera traumatis di
tandai dengan klien mengatakan terasa nyeri di
lokasi luka.
S:Klien mengatakan terasa nyeri di daerah
kaki dan jari tangan sebalah kiri seluruh
badan terasa sakit
O: keadaan umum sedang kes CM,GCS 15
E4M6V5,
Hemodinamik mulai stabil ,TD:110/80 mmhg
HR:78 x/menit ,RR:18 x/menit ,T:36.6 C
SpO2 :98% ,Luka di kaki dan tangan masih
basah di tutup kasa ,terpasang Ivfd di tangan
kiri ,ekspresi wajah meringis kesakitan,skala
nyeri nilai nya 7 (nyeri berat)
A:Masalah Nyeri belum
Teratasi
P:Intervensi di lanjutkan
-Perhatikan posisi Pasien dalam kondisi

Risiko Infeksi berhubungan leukositosis di tandai S:Klien mengatakan lukanya masih terasa sakit
dengan ada luka Robek bekas kecelakaan
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
luka Robek post kecelakaan ditandai dengan
rusaknya bagian dermis kulit di kelopak mata ,dan
punggung tangan kiri
senyaman mungkin.
-Kolaborasi dalam pemberian terapi analgetik
(ketorolak 3x 30 mg )kalau perlu
-Perawatan luka dengan tehnik Aseptik tiap
hari
O: keadaan umum sedang kes CM,GCS 15
E4M6V5,
Hemodinamik mulai stabil ,TD:110/80 mmhg
HR:78 x/menit ,RR:18 x/menit ,T:36.6 C
SpO2 :99% ,Luka di kaki dan tangan masih
basah di tutup kasa ,terpasang Ivfd di tangan
kiri ,leukosit: 16.04
A:Masalah infeksi belum teratasi
P:Intervensi di lanjutkan
Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
Menjaga tindakan keperawatan selalu Aseptip
S: Klien mengatakan luka belum kering
O:keadaan umum sedang kes CM,GCS 15
E4M6V5,
Hemodinamik mulai stabil ,TD:110/80 mmhg
HR:78 x/menit ,RR:18 x/menit ,T:36.6 C
SpO2 :98% ,Luka di kelopak mata dihecting 5
jahitan di tutup kasa , Luka di punggung
tangan kiri terpasang Ivfd di tangan
kanan
A:Masalah kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P:Intervensi di lanjutkan
Perawatan luka /hari