LAPORAN PENDAHULUAN GAWAT DARURAT PASIEN ASMA

A. Konsep Gastritis
1. Pengertian
Asma merupakan gangguan radang kronik saluran napas. Saluran napas
yang mengalami radang kronik bersifat hiperresponsif sehingga apabila
terangsang oleh factor risiko tertentu, jalan napas menjadi tersumbat dan aliran
udara terhambat karena konstriksi bronkus, sumbatan mukus, dan meningkatnya
proses radang (Almazini, 2012)
Asma adalah suatu keadaan di mana saluran nafas mengalami
penyempitan karena hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu, yang
menyebabkan peradangan, penyempitan ini bersifat sementara. Asma dapat terjadi
pada siapa saja dan dapat timbul disegala usia, tetapi umumnya asma lebih sering
terjadi pada anak-anak usia di bawah 5 tahun dan orang dewasa pada usia sekitar
30 tahunan (Saheb, 2011)
 Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas yang melibatkan
banyak sel dan elemennya. Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan
hiperresponsivitas saluran napas yang menimbulkan gejala episodik berulang
berupa mengi, sesak napas, dada terasa berat, batuk terutama malam hari dan atau
dini hari. Episodik tersebut berhubungan dengan obstruksi saluran napas yang
luas, bervariasi dan seringkali bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan
(Sundaru, 2013)
2. Etiologi
Sherwood,L (2011) tidak membagi pencetus asma secara spesifik secara
umum pemicu asma adalah :
a. Faktor predisposisi
1) Genetik
Faktor yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui
bagaimana cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi
biasanya mempunyai keluarga dekat juga menderita penyakit alergi.
Karena adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit

1
 Asma Bronkhial jika terpapar dengan faktor pencetus. Selain itu
hipersensitivitas saluran pernapasannya juga bisa diturunkan.
2) Faktor presipitasi
a) Alergen
Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu:
 Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan seperti debu, bulu
binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan polusi.
 Ingestan, yang masuk melalui mulut yaitu makanan (seperti buah-
buahan dan anggur yang mengandung sodium metabisulfide) dan
obat-obatan (seperti aspirin, epinefrin, ACE- inhibitor, kromolin).
 Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit. Contoh :
perhiasan, logam dan jam tangan
Pada beberapa orang yang menderita asma respon terhadap Ig E jelas
merupakan alergen utama yang berasal dari debu, serbuk tanaman atau
bulu binatang. Alergen ini menstimulasi reseptor Ig E pada sel mast
sehingga pemaparan terhadap faktor pencetus alergen ini dapat
mengakibatkan degranulasi sel mast. Degranulasi sel mast seperti
histamin dan protease sehingga berakibat respon alergen berupa asma.
b) Olahraga
Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika
melakukan aktivitas jasmani atau olahraga yang berat. Serangan asma
karena aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai beraktifitas.
Asma dapat diinduksi oleh adanya kegiatan fisik atau latihan yang
disebut sebagai Exercise Induced Asthma (EIA) yang biasanya terjadi
beberapa saat setelah latihan.misalnya: jogging, aerobik, berjalan
cepat, ataupun naik tangga dan dikarakteristikkan oleh adanya
bronkospasme, nafas pendek, batuk dan wheezing. Penderita asma
seharusnya melakukan pemanasan selama 2-3 menit sebelum latihan.
c) Infeksi bakteri pada saluran napas
Infeksi bakteri pada saluran napas kecuali sinusitis mengakibatkan
eksaserbasi pada asma. Infeksi ini menyebabkan perubahan inflamasi
pada sistem trakeo bronkial dan mengubah mekanisme mukosilia.

2
 Oleh karena itu terjadi peningkatan hiperresponsif pada sistem
bronkial.
d) Stress
Stres / gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain
itu juga bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Penderita
diberikan motivasi untuk mengatasi masalah pribadinya, karena jika
stresnya belum diatasi maka gejala asmanya belum bisa diobati.
e) Perubahan cuaca
Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering
mempengaruhi Asma. Atmosfir yang mendadak dingin merupakan
faktor pemicu terjadinya serangan Asma. Kadang-kadang serangan
berhubungan dengan musim, seperti musim hujan, musim kemarau.

3. Patofisiologi
Tiga unsur yang ikut serta pada obstruksi jalan udara penderita asma
adalah spasme otot polos edama dan inflamasi memakan jalan nafas dan
eksudasi muncul intra minimal, sel-sel radang dan deris selular. Obstruksi,
menyebabkan pertambahan resistensi jalan udara yang merendahkan volume
ekspirasi paksa dan kecepatan aliran penutupan prematur jalan udara,
hiperinflasi paru. Bertambahnya kerja pernafasan, perubahan sifat elastik dan
frekuensi pernafasan. Walaupun jalan nafas bersifat difusi, obstruksi
menyebabkan perbedaan suatu bagian dngan bagian lain ini berakibat perfusi
bagian paru tidak cukup mendapat ventilasi dan menyebabkan kelainan gas-

gas terutama penurunan CO2 akibat hiperventilasi. Pada respon alergi

disaluran nafas antibodi COE berikatan dengan alergi degrenakulasi sel mati,
akibat degrenakulasi tersebut histomin dilepaskan. Histomin menyebabkan
konstruksi otot polos bronkiolus. Apabila respon histamin juga merangsang
pembentukan mulkus dan meningkatkan permiabilitas kapiler maka juga akan
terjadi kongesti dan pembanguan ruang intensium paru. Individu yang
mengalami asma mungkin memerlukan respon yang sensitif berlebihan
terhadap sesuatu alergi atau sel-sel mestinya terlalu mudah mengalami
degravitasi dimanapun letak hipersensitivitas respon peradangan tersebut.

3
 Hasil akhirnya adalah bronkapasme, pembentukan mukus edema dan obstruksi
aliran udara (Amin 2013).

4. Pathway

Pencetus serangan (allergen,

emosi/stress, obat-obatan, dan infeksi)

Reaksi antigen dan antibody

Dikeluarkannya substansi vasoaktif

(histamine, bradikinin, dan anafilatoksin)

Sekreisi mucus ↑
Kontraksi Otot Polos
↑ Permebilitas Kapiler

Bronkospasme Produksi mucus

Kontraksi otot polos bertambah
Edema mikosa
hipersekresi

Obstruksi saluran nafas Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari
Bersihan jalan nafas kebutuhan tubuh
tidak efektif (resiko/aktual)

Hipoventilasi
DIstribusi ventilasi tidak merata dengan sirkulasi darah paru-paru
gagguan difusi gas di alveoli

Kerusakan pertukaran gas

Hipoksemia
Hiperkapnea

Gambar 2.1 Pathway Asma

Sumber : Corwin, 2011)

4
5. Manifestasi Klinis
Gejala-gejala yang lazim muncul pada asma bronkial adalah batuk
dispnea dan mengi. Selain gejala di atas ada beberapa gejala yang menyertai
diantaranya menurut Mubarak (2016) sebagai berikut :
a. Takipnea dan Orthopnea
b. Gelisah
c. Nyeri abdomen karena terlibat otot abdomen dalam pernafasan.
d. Kelelahan
e. Tidak toleran terhadap aktivitas seperti makan berjalan bahkan berbicara.
f. Serangan biasanya bermula dengan batuk dan rasa sesak dalam dada
disertai pernafasan lambat.
g. Ekspirasi selalu lebih susah dan panjang dibanding inspirasi.
h. Sionss sekunder
i. Gerak-gerak retensi karbon dioksida, seperti berkeringat, takinardi dan
pelebaran tekanan nadi.
j. Serangan dapat berlangsung dari 30 menit sampai beberapa jam dan
dapat hilang secara spontan
Gejala yang timbul biasanya berhubungan dengan beratnya derajat
hiperaktifitas bronkus, obstruksi jalan nafas dapat refersible secara spontan
maupun dengan pengobatan gejala – gejala asma menurut Halim (2012)
antara lain :
a. Bising Mengi (wheezing) yang terdengar dengan atau tanpa stetoscop.
b. Batuk produktif, sering pada malam hari
c. Nafas atau dada seperti tertekan

6. Komplikasi
Komplikasi asma menurut Halim (2012) yang mungkin timbul adalah :

a. Phemothorak : Keadaan adanya udara di dalam rongga pleura yang

dicurigai.
b. Bronkitis : Lapisan bagian dalam dari saluran pernafasan di paru-
paru yang masih mengalami bengkak.
c. Emfisema

5
 d. Gagal nafas
e. Atelektasis

7. Penatalaksanaan
a. Pemeriksaan Sputum
Pada pemeriksaan sputum ditemukan:
1) Kristal-kristal Charcot leyden yang merupakan degranulasi duri kristal
eosinofil.
2) Terdapatnya spiral cursehman, yakni spiral yang merupakan silinder
sel-sel cabang-cabang bronkus.
3) Terdapatnya creole yang merupakan fragmen dari epitel bronkus.
4) Terdapatnya neutrofil eosinofil.
b. Pemeriksaan darah
Pada pemeriksaan darah yang rutin diharapkan eosinofil meninggi
sedangkan leukosit dapat meninggi atau normal, walaupun terdapat
komplikasi asma.
1) Gas analisa darah

Terdapat aliran darah yang variabel, akan tetapi bila terdapat PaCO2
maupun penurunan PH menunjukan prognosis yang buruk.
2) Kadang-kadang pada darah terdapat SGOT dan LDTI yang meninggi
3) Pada pemeriksaan faktor alergi terdapat IgE yang meninggi pada
waktu serangan dan menurun pada waktu penderita bebas dari
serangan.
c. Foto Rontgen
Pada umumnya pemeriksaan foto rontgen pada asma normal. Pada
serangan asma gambaran ini menunjukan hiperinflasi paru berupa
radiolusen yang bertambah dan pelebaran rongga interkostal serta
diafragma yang menurun. (Amin 2013)

6
B. Konsep Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Asma
Menurut Nurarif (2015) pengkajian data dasar yang perlu dikaji pada
pasien dengan Asma adalah :
1. Pengkajian Primer
a. Pengkajian ABC
1) Airway (jalan napas)
Peningkatan sekresi pernafasan, Bunyi nafas krekles, ronchi, weezing
2) Breathing (pernapasan)
Merasa kekurangan oksigen dan napas tersengal – sengal , sianosis.
3) Circulation (sirkulasi)
Kebas , kesemutan dibagian ekstremitas, keringat dingin, hipotermi,
nadi lemah, tekanan darah menurun.
4) Disability (kesadaran)
Terjadi penurunan kesadaran, karena kekurangan suplai oksigen ke
otak.
5) Exposure.
Pada exposure kita melakukan pengkajian secara menyeluruh dengan
pemeriksaan cepat status umum dan neurologi dengan memeriksa atau
cek kesadaran, reaksi pupil.
b. Pemeriksaan Fisik
1) B1    : Breathing (Respiratory System) ada Sesak nafas, takipnea,
ronchi weezing .
2) B2    : Blood (Cardiovascular system) misalnya takikardi, penurunan
TD, aritmia jantung.
3) B3    : Brain (Nervous system) gangguan sistem syaraf pusat, terjadi
peningkatan sistem syaraf simpatis.
4) B4    : Bladder (Genitourinary system) ada  penurunan frekuensi /
jumlah urine
5) B5    : Bowel (Gastrointestinal System) ada Anorexia, muntah, mual,
kekurangan nutrisi.
6) B6    : Bone (Bone-Muscle-Integument) ada kelemahan dan nyeri pada
daerah ekstremitas.

7
c. Pengkajian Pola Sehari-hari
1) Aktivitas istirahat
a) Gejala : Ketidakmampuan melakukan aktivitas, Ketidakmampuan
untuk tidur, Keletihan, kelemahan, malaise.
b) Tanda : Keletihan, gelisah, insomnia, Kehilangan/kelemahan
massa otot.
2) Sirkulasi
a) Gejala : Pembengkakan pada ekstremitas bawah.
b) Tanda : Peningkatan tekanan darah, Peningkatan frekuensi paru,
Distensi vena leher, Warna kulit/membran mukosa: normal/abu-
abu/sianosis, Pucat dapat menunjukan anemia.
3) Integritas Ego
a) Gejala : Mual, muntah, Perubahan pola tidur.
b) Tanda : Ansietas, ketakutan, peka rangsangan.
4) Makanan Cairan
a) Gejala : Mual, muntah, Nafsu makan burukanoreksia,
Ketidakmampuan untuk makan karena distress pernapasan.
b) Tanda : Turgor kulit buruk, edema dependen, Berkeringat,
penurunan berat badan.
5) Hygiene
a) Gejala : Penurunan kemampuan, Penurunan kebutuhan bantuan
melakukan aktivitas
b) Tanda : Kebersihan tubuh kurang, Bau badan
6) Pernapasan
a) Gejala : Nafas pendek, dispenea husus saat beraktifitas, rasa dada
tertekan, ketidakkmampuan untuk bernafas, Batuk menetap dengan
produksi sputum setiap hari selama 3 bulan berturut-turut, Episode
batuk hilang timbul, Iritan pernafasan dalam jangka panjang
misalnya: merokok,debu,sabes,asap,batk,bulu-bulu, serbuk gergaji.
Pengguna oksigen pada malam hari terus menerus, Faktor
keturunan dan keluarga.

8
 b) Tanda : Pernafasan biasa capat dan lambat, Peggunaan otot Bantu
pernafasan, Kesulitan berbicara, Pucat, syanosis pada bibir dan
dasar kuku.
7) Keamanan
a) Gejala : Riwayat reaksi alergi atau sensitive terhadap zat factor
lingkungan, adanya berulangnya infeksi.
b) Tanda : Beringat,berkemerahan.
8) Seksualitas
Gejala : Penurunan libido
9) Intervensi Sosial
a) Gejala : Ketergantungan, Gagal dukungan dari perorangan orang
terdekat, Penyakit.
b) Tanda : Ketidakmampuan membuat suara atau mempertahankan
suara karena distres pernafasan, Keterbatasan mobilitas fisik,
Kelainan hubungan dengan anggota keluaga lain

2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan tachipnea,
peningkatan produksi mukus, kekentalan sekresi dan bronchospasme.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
kapiler – alveolar
c. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan bronkus..
d. Cemas berhubungan dengan kesulitan bernafas dan rasa takut sufokasi.

9
 3. Perencanaan Keperawatan
TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA HASIL  INTERVENSI  (NIC)
KEPERAWATAN
(NOC)
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Airway Management
tidak efektif keperawatan selama ... x 24 1. Buka jalan nafas, guanakan
berhubungan dengan jam, pasien mampu : teknik chin lift atau jaw thrust
tachipnea, peningkatan Respiratory status : bila perlu.
produksi mukus, Ventilation 2. Posisikan pasien untuk
kekentalan sekresi dan Respiratory status : Airway memaksimalkan ventilasi
bronchospasme. patency 3. Identifikasi pasien perlunya
Aspiration Control, pemasangan alat jalan nafas
Dengan kriteria hasil : buatan.
Mendemonstrasikan batuk 4. Keluarkan sekret dengan batuk
efektif dan suara nafas yang atau suction
bersih, tidak ada sianosis 5. Auskultasi suara nafas, catat
dan dyspneu (mampu adanya suara tambahan
mengeluarkan sputum, 6. Lakukan suction pada mayo
mampu bernafas dengan 7. Berikan bronkodilator bila perlu
mudah, tidak ada pursed 8. Berikan pelembab udara Kassa
lips) basah NaCl Lembab
Menunjukkan jalan nafas 9. Atur intake untuk cairan
yang paten. mengoptimalkan keseimbangan.
10. Monitor respirasi dan status O2

2 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Airway Management

gas berhubungan keperawatan selama ... x 24
dengan perubahan jam, pasien mampu :
membran kapiler – Respiratory Status : Gas
alveolar exchange
Respiratory Status : memaksimalkan ventilasi
ventilation
Vital Sign Status
Dengan kriteria hasil :
Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Tanda tanda vital dalam
rentang normal
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berika bronkodilator bial perlu
10. Barikan pelembab udara
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata – rata, kedalaman,
irama dan usaha respirasi
2. Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
3. Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya

10

3 Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24
penyempitan bronkus jam, pasien mampu :
Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust
Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Vital sign Status
Dengan Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips).
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal).
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
 
ventilasi dan suara tambahan
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan
bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Lakukan suction pada mayo
4. Berikan bronkodilator bila perlu
5. Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
6. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
7. Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
1. Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang
paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri

4 Cemas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction (penurunan

dengan kesulitan keperawatan selama 3 x 24 kecemasan).
bernafas dan rasa takut jam, pasien mampu : 1. Gunakan pendekatan yang
sufokasi. Anxiety control menenangkan.
Coping 2. Nyatakan dengan jelas harapan
Impulse control terhadap pelaku pasien.
Dengan Kriteria Hasil : 3. Jelaskan semua prosedur dan apa
Klien mampu yang dirasakan selama prosedur.
mengidentifikasi dan 4. Pahami prespektif pasien
mengungkapkan gejala terhadap situasi stres.
cemas 5. Temani pasien untuk
Mengidentifikasi, memberikan keamanan dan
mengungkapkan dan mengurangi takut.
menunjukkan tehnik untuk 6. Dorong pasien untuk
mengontol cemas mengungkapkan perasaan,
Vital sign dalam batas ketakutan, persepsi Instruksikan
normal pasien menggunakan teknik
Postur tubuh, ekspresi relaksasi.
wajah, bahasa tubuh dan 7. Barikan obat untuk mengurangi
tingkat aktivitas kecemasan.
menunjukkan berkurangnya
kecemasan

11
 FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
INSTALASI GAWAT DARURAT
PUSKESMAS PUNGGING

A.    PENGKAJIAN
1.      Identitas
Identitas Pasien
Nama                                : Ny. M
Umur                                : 59 tahun
Alamat : Purwojati
Pendidikan : SLTP
Dx Medis                         : Asma   

Identitas Penanggung Jawab

Nama                                : Tn. S
Pekerjaan                          : Karyawan Swasta
Hubungan                        : Anak

2. Triage
Kondisi saat datang ke IGD
Tindakan prahospital
1. O2
Penilaian triage

√
BIRU MERAH KUNING HIJAU HITAM

3.  Pengkajian primer
GCS. E: 3 V: 4 M: 5
Airway : Terdapat seckret pada saluran nafas,terdapat sumbatan jalan
nafas, bunyi nafas wheezing
Breathing : Nafas Spontan dengan suport O2 4 lpm, RR = 28 x/menit
Circulation : TD = 140/90  mmHg , N = 92 x/menit , CRT = 3 detik, keluar
keringat dingin dan penurunan kesadaran
Disability   : KU : Lemah, Kesadaran Composmentis, GCS E 3 V 6 M 5
Exposure    : Tidak ada Trauma/Cidera pada tubuh pasien

4.      Pengkajian Sekunder

12
 S    : Sign:  pasien lemas, sesak, dan tidak nafsu makan
Simptom: Pasien terlihat sesak nafas
A : Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat/makanan
M : Tahun lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit karena Asma.
P : Pasien memiliki riwayat penyakit Asma sejak 5 tahun terakhir
L : Keluarga mengatakan pasien terahir makan tadi pagi itupun hanya
sedikit karena tidak mau.
E : Keluarga mengatakan sejak tadi pagi pasien keluar keringat dingin, dan
tidak nafsu makan.

4.      Pemeriksaan Fisik
Kepala      : Mesosepal, Tidak ada lesi
Rambut     : Beruban, tidak ada kerontokan
Mata         : Pupil isokor, konjungtiva anemis, sklera putih
Hidung      : Bersih, Pernafasan cuping hidung (+), Wheezing (+)
Paru         : I . simetris, Tidak ada lesi, terdapat penggunaan otot intercosta
                     P. Pengembangan dada kanan= kiri
                     P. Bunyi Sonor
                     A. Suara vesikuler
Jantung    : I. Iktus kordis tidak tampak
                     P. Tidak ada pembesaran jantung
                    P. Bunyi pekak
                    A. Terdengar bunyi jantung S1 dan S2
Abdomen  : I. Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada distensi
                    A.Bising usus 9 x/menit
                    P. Bunyi Timpani
                    P. Tidak teraba massa
Kulit    : Lembab, akral dingin, crt = 3 detik
Ekstremitas : tidak ada oedem

5.      Riwayat Penyakit
a.      Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan sejak tadi pagi terasa sesak, sehingga pasien tidak mau
makan dan beraktivitas, hanya terbaring
b.     Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit asma sejak 5 tahun terakhir
c.     Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan, di dalam keluarga hanya ibunya yang menderita asma

B.     DATA FOKUS

13
1.      Data Subjektif
a.       Keluarga mengatakan pasien sesak dari tadi pagi dan tidak mau beraktivitas atau
makan

2.      Data Objektif
a.       Kesadaran Composmentis
b.       Pasien tampak lemas
d.      Pasien tampak kesulitan bernafas
e.       TTV : TD : 140/90 mmHg, N. 92 x/menit, RR. 28 x/menit
f.        Terdapat penggunaan otot intercosta
       
C.    ANALISA DATA
No
Data Fokus Etiologi Problem
Dx
1 S.- Penumpukan Secret Bersihan Jalan
O. - RR: 28 x/menit Nafas Tidak Efektif
- Pasien tampak kesulitan bernafas
- Kesadaran Composmentis
- GCS E 4 V6 M 5
- Terdapat penggunaan otot intercostal

D.    DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafs tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret

E.     INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA HASIL  INTERVENSI  (NIC)
KEPERAWATAN
(NOC)
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Airway Management
tidak efektif keperawatan selama ... x 24 11. Buka jalan nafas, guanakan
berhubungan dengan jam, pasien mampu : teknik chin lift atau jaw thrust
tachipnea, peningkatan Respiratory status : bila perlu.
produksi mukus, Ventilation 12. Posisikan pasien untuk
kekentalan sekresi dan Respiratory status : Airway memaksimalkan ventilasi
bronchospasme. patency 13. Identifikasi pasien perlunya
Aspiration Control, pemasangan alat jalan nafas
Dengan kriteria hasil : buatan.
Mendemonstrasikan batuk 14. Keluarkan sekret dengan batuk
efektif dan suara nafas yang atau suction
bersih, tidak ada sianosis 15. Auskultasi suara nafas, catat
dan dyspneu (mampu adanya suara tambahan
mengeluarkan sputum, 16. Lakukan suction pada mayo
mampu bernafas dengan 17. Berikan bronkodilator bila perlu

14
 mudah, tidak ada pursed 18. Berikan pelembab udara Kassa
lips) basah NaCl Lembab
Menunjukkan jalan nafas 19. Atur intake untuk cairan
yang paten. mengoptimalkan keseimbangan.
20. Monitor respirasi dan status O2

F.     IMPLEMENTASI
No Wkt IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD
Dx
09.25 - Memantau irama nafas pasien S : -
O : RR 20x/mnt
- Memantau jalan nafas pasien
09.25 S:-
O : terdapat lendir dimulut
dan pasien
- mebebaskan jalan nafas pasien
09.20 S:-
O : gigi palsu pasien
- Melakukanpenghisapan jalan dilepas
nafas sesuai kebutuhan
09.28 S:-
O : pasien dilakukan
suction, lendir dapat keluar
- Memantau Tanda-tanda Vital
S:-
09.30 O : TD:140/90 mmHg,
N:86 x/mnt, RR:24x/mnt,
- Memantau pupil pasien S:36,20C

S :-
09.35 O : pupil anisokor, ka>ki,
- Memantau tingkat kesadaran ka 4 mm ki 3 mm
pasien, GCS
S:-
09.25 O : kesadaran somnolen,
- Mempertahankan oksigenasi GCS E4V6 M5

S :-
09.28 O : pasien terpasang kanul
- memposisikan pasien supinasi O2 3 l/mnt

- Memantau tanda peningkatan S:-

09.30 TIK O : pasien dalam posisi
supinasi
S:-
09.30 O : pasien muntah berupa
- Memberikan terapi Oksigel 2 lendir

15
 ml
- Nebulizer Ventolin 1 amp
-Salbutamol 3x2 tablet S:
09.45 O : terapi sudah diberikan

G.    EVALUASI
NO WKT EVALUASI KEPERAWATAN TTD
1 09.55 S:-

O : RR 20x/mnt, lendir berkurang, gigi palsu pasien sudah

di lepas, suction sudah dilakukan dan lendir dapat keluar,
klien tampak tenang

A : masalah teratasi sebagian

- Jalan nafas bebas;

- Irama nafas normal 20x/mnt

P : intervensi dilanjutkan

- Pantau irama nafas pasien

- Pantau jalan nafas pasien
- Observasi adanya sumbatan jalan nafas
- Lakukan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan

DAFTAR PUSTAKA

16
Amin Huda. (2016). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Nanda NIC NOC Dalam Berbagai Kasus.Yogyakarta: Mediaction.

Corwin. E.J, (2011), Patofisiologi, Alih Bahasa Brahm U, Pandit Jakarta : EGC.

Herdman,  Heather.  (2015).  Nanda International  Diagnosis Keperawatan 

Definisi  dan Klasifikasi  2009-  2011.  Jakarta: EGC

Jevon,  Philip. (2012).  Basic  Guide  To Medical  Emergencies  In  The Dental 

Practice.  Inggris:  Wiley Blackwell

Kozier B, Erb G. (2015). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses

dan Praktik. Jakarta: EGC

Mansjoer, Suprohaita, Wardhani, Setiowulan. (2009). Kapita Selekta Kedokteran.

Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Mubarak, W dkk. (2016). Standar Asuhan Keperawatan dan Prosedur Tetap

Dalam Praktik Keperawatan.Jakarta: Salemba Medika.

Newman, Porland. 2012. Kamus Saku Kedokteran. Jakarta: EGC

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
MediAction

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

17