ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DENGAN VULNUS LASERATUM PADA NY.”S”

DI PUSKESMAS MAROANGIN

NAMA : MIRMAWATI S.Kep

NIM : 032020064

DOSES PEMBIMBING : Ns. Wanto Sinaga, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

KURNIA JAYA PERSADA PALOPO

2020/2021
 1. Defenisi penyakit Vulnus Laseratum

Chada (2017) menyatakan “Vulnus (luka) adalah satu keadaan

dimanaterputusnya kontinuitas jaringan tubuh”. 

Mansjoer (2017) menyatakan “Vulnus Laceratum merupakan luka terbuka

yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas

kulit atau otot”. 

Vulnus Laceratum ( luka robek ) adalah luka yang terjadi akibat kekerasan

benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah

tulang.

Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan

sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat

kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.

2. Anatomi Fisiologi

Sumber: gambar 1.1 anatomi struktur kulit

a. natomi kulit secara histopatologik
1) Lapisan Epidermis (kutikel)
- Stratum Korneum (lapisan tanduk) lapisan kulit paling luar yang terdiri dari sel
gepeng yang mati, tidak berinti, protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk)
- Stratum Lusidumterletak di bawah lapisan korneum, lapisan sel gepeng tanpa inti,
protoplasmanya berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan ini lebih jelas
tampak pada telapak tangan dan kaki.
- Stratum Granulosum (lapisan keratohialin)merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng
dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Butir kasar terdiri dari
keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini.
- Stratum Spinosum (stratum Malphigi) atau prickle cell layer (lapisan akanta terdiri
dari sel yang berbentuk poligonal, protoplasmanya jernih karena banyak mengandung
glikogen, selnya akan semakin gepeng bila semakin dekat ke permukaan. Di antara
stratum spinosum, terdapat jembatan antar sel (intercellular bridges) yang terdiri dari
protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan ini membentuk
penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel spinosum juga
terdapat pula sel Langerhans.
- Stratum Basalisterdiri dari sel kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada
perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Sel basal bermitosis dan
berfungsi reproduktif.
- Sel kolumnar protoplasma basofilik inti lonjong besar, di hubungkan oleh jembatan
antar sel.
- Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell sel berwarna muda, sitoplasma
basofilik dan inti gelap, mengandung pigmen (melanosomes)
2) Lapisan Dermis (korium, kutis vera, true skin)
terdiri dari lapisan elastik dan fibrosa pada dengan elemen-elemen selular dan folikel
rambut.

- Pars Papilare  bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan
pembuluh darah.
- Pars Retikularebagian bawah yang menonjol ke subkutan. Terdiri dari serabut
penunjang seperti kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri
dari cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula
fibroblas. Serabut kolagen dibentuk oleh fibroblas, selanjutnya membentuk ikatan
(bundel) yang mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat
elastin, seiring bertambahnya usia, menjadi kurang larut dan makin stabil. Retikulin
mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf, dan
mudah mengembang serta lebih elastis.
3) Lapisan Subkutis (hipodermis) lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat
longgar berisi sel lemak yang bulat, besar, dengan inti mendesak ke pinggir sitoplasma
lemak yang bertambah. Sel ini berkelompok dan dipisahkan oleh trabekula yang
fibrosa. Lapisan sel lemak disebut dengan panikulus adiposa, berfungsi sebagai
cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat saraf tepi, pembuluh darah, dan getah
bening. Lapisan lemak berfungsi juga sebagai bantalan, ketebalannya berbeda pada
 beberapa kulit. Di kelopak mata dan penis lebih tipis, di perut lebih tebal (sampai 3
cm).

Vaskularisasi di kuli diatur pleksus superfisialis (terletak di bagian atas dermis) dan
pleksus profunda (terletak di subkutis) Adneksa Kulit
- Kelenjar Kulit  terdapat pada lapisan dermis
- Kelenjar Keringat (glandula sudorifera)Keringat mengandung air, elektrolit, asam
laktat, dan glukosa. pH nya sekitar 4-6,8.
- Kelenjar Ekrin kecil-kecil, terletak dangkal di dermis dengan secret encer.
Kelenjar Ekrin terbentuk sempurna pada minggu ke 28 kehamilan dan berfungsi 40
minggu setelah kelahiran. Salurannya berbentuk spiral dan bermuara langsung pada
kulit dan terbanyak pada telapak tangan, kaki, dahi, dan aksila. Sekresi tergantung
beberapa faktor dan saraf kolinergik, faktor panas, stress emosional.
- Kelenjar Apokrin lebih besar, terletak lebih dalam, secretnya lebih kental.
Dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila, aerola mammae, pubis, labia
minora, saluran telinga. Fungsinya belum diketahui, waktu lahir ukurannya kecil, saat
dewasa menjadi lebih besar dan mengeluarkan secret
- Kelenjar Palit (glandula sebasea)Terletak di seluruh permukaan kuli manusia kecuali
telapak tangan dan kaki. Disebut juga dengan kelenjar holokrin karena tidak berlumen
dan sekret kelenjar ini berasal dari dekomposisi sel-sel kelenjar. Kelenjar palit
biasanya terdapat di samping akar rambut dan muaranya terdapat pada lumen akar
rambut (folikel rambut). Sebum mengandung trigliserida, asam lemak bebas, skualen,
wax ester, dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi oleh hormon androgen. Pada anak-anak,
jumlahnya sedikit. Pada dewasa menjadi lebih banyak dan berfungsi secara aktif.
3. Etiologi

Chada 2017, menyatakan  Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di

antaranya :

a. Alat yang tumpul.

b. Jatuh ke benda tajam dan keras.

c. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.

d. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan

4. Manifestasi klinis

Mansjoer (2017) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laceratum adalah:

a. Luka tidak teratur

b. Jaringan rusak

c. Bengkak

d. Pendarahan

e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah rambut

f. Tampak lecet atau memer di setiap luka.

5. Deskripsi patofisiologi

Menurut Price (2016), Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda

tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada

umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau

inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini

ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di

sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu

sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan
kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus

di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan

tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada

tepinya antara jaringan mati dan hidup.

Menurut Buyton & hal (2016)Nyeri timbul karena kulit mengalami luka

infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat

kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif

dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa

nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.
6. Patoflow/ Patway
Mekanik: Benda Tajam

Kerusakan integritas kulit Traumatik jaringan

rusaknya barier pertahanan Primer

Terputusnya kontinuitas Mk: Keruskan
jaringan integritas kulit
Terpapar lingkungan

Kerusakan saraf perifer Ds/Do: Benda asung

Mk: Resiko Infeksi menusuk permukaan
Stimulasi neurotransmiter kulit, kerusakan integritas
( Hstamni, plostaglandin, kulit
bradikinin)
Ds/Do: gangguan
Pergerakan terbatas
integritas
kulit,kurang
pengetahuan Mk: Hambatan Mobilitas fisik Hantaran Nyeri
menghindari Ds/Do:ekspresi wajah
pemajanan nyeri, keluhan tetntang
karakteristik nyeri,
Ds/Do: keterbatasan rentang MK.Nyeri Akut laporan tentang
ggerak, ketidaknyamanan perilaku nyeri
7. Tahapan / grade/ tingkatan penyakit

Jawaban:

Klasifikasi Luka

a. Luka Terbuka: terbagi pada luka tajam & luka tumpul

1) Luka Tajam

Vulnus scissum adalah luka sayat atau luka iris yang ditandai dengan tepi luka

berupa garis lurus & beraturan.Vulnus ictum atau luka tusuk adalah luka

akibat tusukan benda runcing yang biasanya kedalaman luka lebih daripada

lebarnya.

2) Luka Tumpul

- Luka tusuk tumpul

- Vulnus sclopetorum atau luka karena peluru (tembakan)

- Vulnus laceratum atau luka robek adalah luka dengan tepi yang tidak

beraturan, biasanya oleh karena tarikan atau goresan benda tumpul.

- Fraktur terbuka

- Vulnus morsum adalah luka karena gigitan binatang.

b. Luka Tertutup

- Ekskoriasi atau luka lecet atau gores adalah cedera pada permukaan

epidermis akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau

runcing.

- Vulnus contussum (luka memar); di sini kulit tidak apa-apa, pembuluh

darah subkutan dapat rusak, sehingga terjadi hematom. Bila hematom

 kecil, maka ia akan diserap oleh jaringan sekitarnya. Bila hematom besar,

maka penyembuhan berjalan lambat.

- Bulla; lepuhan, suatu lesi kulit yang berbatas jelas, mengandung cairan

akibat luka bakar.

- Sprain ; kerusakan (lesi) pada ligament-ligamen / kapsul sendi.

- Dislokasi ; terjadi pada sendi-sendi, hubungan tulang-tulang di sendi lepas

/ menjadi tidak normal.

- Fraktur tertutup

- Laserasi organ interna / vulnus traumaticum ; terjadi di dalam tubuh, tetapi

tidak tampak dari luar. Dapat memberikan tanda-tanda dari hematom

hingga gangguan system tubuh. Bila melibatkan organ vital, maka

penderita dapat meninggal mendadak.

8. Pemeriksaan diasnostik

a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama darah lengkap. tujuanya

untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui

laboratorium.

b. Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel

pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.

c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.

d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.

e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus 

9. Penatalaksanaan Medis Operatif

a. Pembersihan Luka

Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan, memperbaiki dan

mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang

jaringan nekrosis dan debris (InETNA, 2016:16).

Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :

1) Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan

mati dan benda asing.

2) Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.

3) Berikan antiseptic

4) Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal

5)  Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2017: 398;400)

b. Penjahitan luka

Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam

boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak

berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam.

c.  Penutupan Luka

Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses

penyembuhan berlangsung optimal.

d. Pembalutan

Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada kondisi

luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi,

mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai
 fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang

menyebabkan hematom.

e. Pemberian Antibiotik

Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka

terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

f. Pengangkatan Jahitan

Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan

jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi, jWidiyas pengangkatan luka,

usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi (Mansjoer,2000:398 ; Walton,

2016:44)..

10. Terapi farmakologis

a. Berikan suntikan TT 0,5 cc.

b. Berikan obat antibiotic,analgetic, & antiimflasi
- Amoxicillin
- Paracetamol 3x1/ hari
- Dexamethazon 2x1/ hari
- Vitamin C 1x1/hari
11. Komplikasi

a. Kerusakan Arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya

nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada

ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada

yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.

b. Kompartement Syndrom: Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius

yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam
 jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf,

dan pembuluh darah.

c. Infeksi: System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan.

d. Shock: Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya

permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi.

12. Concept map/ analisa data

1. Data umum
Mengkaji tentang identitas klien meliputi : nama, umur, alamat, agama,
tanggal masuk RS, nomor rekam medis, diagnosa medis, dan bangsal.
2. Pengkajian 13 domain NANDA
a. Health promotion yaitu tentang kesehatan umum pasien meliputi, alasan
masuk rumah sakit, TTV, riwayat masa lalu, riwayat pengobatan, kemampuan
mengontrol kesehatan, faktor sosial ekonomi,dan pengobatan sekarang
b. Nutrition meliputi antropometri (BB,TB,LK,LD,LILA,IMT), biochemical,
clinical, diet, energi, faktor penyebab masalah nutrisi, penelitian status gizi,
pola asupan cairan, cairan masuk, cairan keluar, balance cairan, pemeriksaan
abdomen
c. Elimination meliputi sistem urinary, sistem gastrrointestinal, dan Sistem
integument
d. Activity/rest meliputi istirahat/tidur, Aktivitas , dan Cardio responds,
Pulmonary respon.
e. Perception/cognition meliputi : orientasi/kognisi, sensasi/persepsi, dan
komunikasi.
f. Self perfection meliputi tentang self-concept/self-esteem (perasaan
cemas/takut, perasaan putus asa, keinginan untuk mencederai, adanya luka.
g. Role relationship meliputi peranan hubungan (status hubungan, orang
terdekat, perubahan konflik/peran, perubahan gaya hidup, interaksi dengan
orang lain
 h. Sexuality meliputi tentang identitas seksual ( masalah/disfungsi seksual,
periode mestruasi, metode KB yang digunakan, pemeriksaan SADARI, dan
pemeriksaan papsmear
i. Coping/stress tolerance meliputi tentang coping respon ( rasa
sedih/takut/cemas, kemampuan mengatasi cemas, perilaku yang
menampakkan cemas)
j. Life principles meliputi nilai kepercayaan ( kegiatan keagamaan yang diikuti,
kemampuan untuk mengatasi, kegiatan kebudayaan, kemampuan
memecahkan masalah )
k. Safety/protection meliputi tentang alergi, penyakit autoimune, tanda infeksi,
gangguan thermoregulasi, dan gangguan resiko )
l. Comfort meliputi tentang kenyamanan/nyeri, rasa tidak nyaman lainnya,dan
gejala yang menyertai )
m. Growth/development meliputi tentang Pertumbuhan dan perkembangan
13. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul dan prioriatas diagnosa

a. Nyeri akut b/d agen cedera biologis (000132)

b.  Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan  kerusakan jaringan (00044)

c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.(00085)

d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tubuh yang tidak

adekuat.(00004)

14. Rencana asuhan keperawatan

No. Diagnoasa berdasarkan Perencanaan

Tujuan Intervensi Nic
nanda
Noc
1. Nyeri akut b/d agen Tingkat nyeri Manajemen nyeri

cedera biologis Kriteria hasil: - Lakukan pengkajian nyeri

(000132) - Nyeri yang dilaporkan komprehensif yang meliputi

(4) lokasi, durasi,

 - Panjangnya episode kualitas,beratnya nyeri

nyeri (4) - Pastikan perawatan

- Ekspersi nyeri wajah analgesic bagi pasien

(4) dilakukan dengan

pemantauan yang ketat

- Gunakan strategi

komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman

nyeri dan sampaikan

penerimaan pasien terhadap

nyeri

- Kurangi faktor-faktor yang

dapat mencetuskan atau

meningkatkan nyeri.

- Ajarlan prinsip- prinsip

manajemen nyeri

2. Kerusakan integritas NOC  :  NIC  :

kulit berhubungan
Tissue Pressure Management
dengan  kerusakan
Integrity  :  Skin  and
jaringan (00044) - Anjurkan pasien  untuk
Mucous  Membranes
menggunakan  pakaian  yang  
Kriteria Hasil : longgar 
- Hindari kerutan padaa tempat
- Integritas  kulit  yang  
tidur 
 baik  bisa  dipertahank - Jaga kebersihan kulit agar
an (sensasi, tetap bersih dan kering
elastisitas,  temperatur, - Mobilisasi  pasien  (ubah  posi
hidrasi, pigmentasi) si  pasien)  setiap  dua  jam  se
- Tidak ada luka/lesi kali 
pada kulit - Monitor kulit akan adanya
- Perfusi jaringan baik kemerahan 
- Menunjukkan - Oleskan  lotion  atau  minyak/
pemahaman baby
dalam  proses  perbaik oil  pada  derah  yang  tertekan 
an  kulit  dan  mencega
h  terjadinya  sedera  b
erulang

3. Gangguan mobilitas NOC : NIC : 

fisik berhubungan
- Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
dengan kelemahan otot.
Active
(00085) - Monitoring  vital
-  Mobility Level
sign  sebelm/sesudah  latihan  
- Self care : ADLs 
dan  lihat  respon pasien saat
- Transfer performance 
latihan.
Kriteria Hasil : - Konsultasikan  dengan  terapi  
fisik
1. Klien meningkat dalam
tentang  rencana  ambulasi
aktivitas  fisik 
sesuai dengan kebutuhan
2. Mengerti tujuan dari
- Bantu  klien  untuk
peningkatan  mobilitas
menggunakan  tongkat
3. Memverbalisasikan
saat  berjalan  dan cegah
perasaan  dalam
terhadap cedera
meningkatkan kekuatan
- Ajarkan  pasien  atau  tenaga
dan  kemampuan
 berpindah kesehatan lain tentang  teknik
4. Memperagakan ambulasi 
penggunaan alat  Bantu - Kaji kemampuan pasien dalam
untuk mobilisasi mobilisasi
(walker) - Latih  pasien  dalam  pemenuh
an  kebutuhan  ADLs  secara
mandiri sesuai kemampuan 

4. NOC : NIC : 
Immune Status Infection Control (Kontrol
         Knowledge : Infection infeksi) 
control  - Bersihkan lingkungan
         Risk control  setelah dipakai pasien
lain 
Kriteria Hasil :  - Pertahankan teknik isolasi 
- Klien bebas  dari -  Batasi pengunjung bila
tanda dan perlu
gejala  infeksi - Instruksikan  pada  pengu
- Menunjukkan  kem njung  untuk
ampuan  untuk  me mencuci  tangan  saat
ncegah timbulnya berkunjung dan setelah
infeksi berkunjung
- Jumlah leukosit meninggalkan  pasien 
dalam batas normal - Gunakan sabun
- Menunjukkan antimikrobia untuk cuci
perilaku hidup tangan
sehat  - Cuci  tangan  setiap  sebel
um
dan  sesudah  tindakan  ke
perawatan
1. Dischange Planning

Anjurkan Klien dan keluarga Mematuhi program asuhan dini:

a. Minum obat sesuai resep dan melaporkan setiap ada efek samping.

b. Anjurkan untuk menjaga kesterilan luka

c. Anjurkan mengganti verban bila basa dan kotor

d. Hindari pergerakan berlebih pada area yang terdampak penyakit

e. Menjaga asupan nutrisi yang baik untuk membatu pemulihan luka secara optimal

DAFTAR PUSTAKA

Ardiansyah, Muhammad. 2016. Medikal Bedah Untuk Mahasiswa. Jogjakarta : DIVA

Nurarif, Amin Huda danKusuma, Hardi. 2017. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA jilid 1. Jakarta : Mediaction

Riyadi, Sujono. 2016. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Pustaka Pelajar.

Setyono, Joko. 2017. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Salemba Medika.

Suyono, Slamet,dkk. 2016. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
 Doengoes, Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, Penerbit Buku

Kedokteran, EGC, 16

Gunawan, Lany. Hipertensi : Tekanan Darah Tinggi , Yogyakarta, Penerbit Kanisius,

2016

Brunner & Suddarth. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta, EGC,

2016

 Unit pelayanan : Puskesmas Maroangin Nama Klien : Ny. S

 Ruang perawatan : UGD Umur/J.Kel : 38 thn/ P
 Dokter yg merawat : dr. Reza Fauzi M.P Pekerjaan : IRT
 Diagnosa medis : Vuknus Laceratum Tgl.Masuk : 19 februari 2021
 No. Rekam Medis : Agama : Kristen
Alamat :Salupao,Kel.
Maroangin
A. Pengkajian :
Klien masuk UGD pada jam 08.30 dengan kondisi lemah, tampak luka robek pada kaki
sebelah kanan. Klien mengatakan kakinya terkena parang ketika sedang membersihkan
halaman rumahnya.
Dari hasil observasi didapatkan data :
Data Subjektif :
1. Klien mengatakan kaki kananya terkena parang
2. Klien mengeluh sakit pada kaki kanannya
Data Objektif :
1. Tampak luka robek pada kaki sebelah kanan klien
2. Klien tampak meringis
3. TTV :
TD : 100/60 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 36.5 °C
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan
2. Kerusakan Integritas kulit b/d terputusnya kontinuitas jaringan
3. Resiko Infeksi b/d luka robek
C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri berhubungan Nyeri teratasi 1. Kaji tingkat nyeri 1. Untuk mengetahui

dengan terputusnya dengan kriteria: ada tidaknya nyeri
kontiunitas jaringan
- Klien tidak
mengeluh nyeri.
- TTV dalam batas 2. Sebagai indikator
DS : 2. Observasi tanda- untuk mengetahui
normal :
tanda vital. ada tidaknya nyeri
TD:120/80 mmHg
- Klien mengatakan kaki
kanannya terkena N : 76 X/menit
parang
3. Memberikan posisi 3. Memberikan rasa
- Klien mengeluh sakit S : 370C
yang nyaman pada nyaman bagi klien
pada kaki kanan
klien
 P : 24 X/menit

DO : 4. Mengjarkan teknik 4. relaksasi napas

relaksasi napas dalam dalam dapat
- Klien tampak meringis memindahkan
- Tampak luka robek stimulus untuk
pada kaki kanan meningkatkan
- TTV relaksasi yang
TD : 100/80 mmHg dapat mengurangi
rasa nyeri
N : 76 X/menit

S : 36.50 C
5. Penatalaksanaan
obat analgetik 5. untuk mengurangi
P : 24 X/menit
nyeri

DS : 1. Kaji pola nutrisi klien

Cemas teratasi
- Klien mengatakan
dengan kriteria :
nafsu makan menurun
- Klian tidak cemas
2. - Klien tampak ceria
DO :
2. HE pada klien
- Klien tampak makan ½
pentingnya diet
porsi.
rendah garam

3. Anjurkan klien
makan sedikit tapi
sering
 4. Anjurkan keluarga
klien untuk
Tidak terjadi memberikan
gangguan nutrisi makanan bervariasi
kurang dari pada klien
kebutuhan tubuh
dengan kriteria :

- Selera makan klien

baik
- Porsi makan
3. dihabiskan
 1. Klien paham tentang pentingnya menggunakan pakain yang longgar
2. Klien mengerti tentang cara perawatan luka
3. Klien dan keluarga memahami dan mengerti pentingnya penggunakan saleb atau
olesab lotion baby oil pada area luka yang tertekan
4. Klien merasa nyama setelah mendapatkan terapi iv
5. Klien tidak lagi merasa nyeri pada area luka
6. Klien mengerti tentang pentingnya mandi menggunakan air hangat.
D. Catatan pengobatan/Terapi medik/Penunjang yang diberikan :
1. Amoxillin 500mg 3 x 1/hari
2. Asam Mefenamat 3x1/hari
3. Vitamin C 2x1/ hari
4. B.Comp 2x1/hari

Kode
Tanggal Jam Implementasi dan hasil
Dx

19 Februari 2021 1 08.30 1. Mengkaji tingkat nyeri dengan hasil :

Nyeri berkurang dengan skala 5

2. Observasi TTV dengan hasil :

TD : 100/80 mmhg

N : 80X/menit

S : 36.50C

P : 24X/menit

3. Memberi posisi yang nyaman dengan hasil :

Klien dalam posisi telentang nyeri berkurang / klien merasa

nyaman
 4. Mengajarkan teknik relaksasi dengan hasil :

Klien mau melakukan dan nyeri berkurang

5. Penatalaksanaan pemberian obat anti hipertensi :

Hasil : Captopril : 2x25 mg

Diazefam : 2 mg

Het : ½ mg

1. Kaji tingkat cemas dengan hasil :

Klien cemas sedang
11 januari 2021 II 8.30

2. HE pada klien tentang penyakitnya dengan hasil :

Klien mengerti tentang penyakitnya

3. Menganjurkan kepada klien untuk berdoa, dengan hasil :

Klien mau melakukan

1. Kaji pola nutrisi klien, dengan hasil :

Klien hanya menghabiskan ½ porsi

11 januari 2021 III 9.00

2. HE pada klien pentingnya nutrisi diet rendah garam dengan
hasil : Klien sudah mengerti

3. Anjurkan pada klien makan sedikit tapi sering

Hasil : Klien mau melakukannya

4. Anjurkan keluarga klien memberikan makanan yang

bervariasi. Dengan hasil :
Keluarga mau menyiapkannya