Tuan M datang ke RS tanggal 18 Februari 2016 dengan keluhan nyeri kepala dan
tenggorokan.Nyeri ini dirasakan sejak 7 hari yang lalu disertai pilek yang sering kambuh dan
ingus yang kental di hidung.Nyeri dirasakan semakin hebat jika pasien menelan makanan dan
menundukkan kepala.Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 1 kg dari berat
badan sebelumnya.Pasien mengaku pernah mempunyai riwayat penyakit THT
sebelumnya.Setelah melakukan pemeriksaan pasien didiagnosa menderita sinusitis.
1.1 Pengkajian
1. Identitas/ biodata klien
Nama : Tn. M
Tempat tanggal lahir : Surabaya, 18 September 1964
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Penanggung Jawab
Nama : Ny. P
Alamat : Jln. Argolawu no.49 Surabaya
Hubungan dg klien : Istri
2. Riwayar Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala dan tenggorokan.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tuan M datang ke RS tanggal 18 Februari 2016 dengan keluhan nyeri kepala dan
tenggorokan.Nyeri ini dirasakan sejak 7 hari yang lalu disertai pilek yang sering
kambuh dan ingus yang kental di hidung.Nyeri dirasakan semakin hebat jika
pasien menelan makanan dan menundukkan kepala.Pasien mengalami penurunan
berat badan sebanyak 1 kg dari berat badan sebelumnya.Pasien mengaku pernah
mempunyai riwayat penyakit THT sebelumnya.Setelah melakukan pemeriksaan
pasien didiagnosa menderita sinusitis.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengaku pernah mempunyai riwayat THT.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita sinusitis.
e. Keadaan Lingkungan
Pasien bertempat tinggal di lingkungan yang kurang bersih, ventilasi rumah
kurang (tidak adekuat).
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Suhu : 38ºC
2) Nadi : 84 /menit
3) TD : 120/80 mmHg
4) RR : 25 /menit
5) BB : 62 kg
6) Tinggi badan : 170 cm
b. Pemeriksaan B1 – B6
B1 (breathing) : Tidak teratur, suara nafas ronkhi berhubugan dengan
adanyasecret kental pada hidung
B2 (blood) : Normal
B3 (brain) : Pasien composmentis
B4 (bladder) : Normal
B5 (bowel) : Nafsu makan menurun ,porsi makan menurun dan
BB turun
B6 (bone) : Kelemahan otot dan malaise
c. Pemeriksaan Penunjang
a) Rinoskopi anterior
b) Rinoskopi posterior
c) Nyeri tekan pipi sakit
d) Transiluminasi
e) X Foto sinus paranasalais
No Masalah
Data Etiologi
. Keperawatan
1. Data subjektif: Inflamasi pada sinus
Pasien mengeluh nyeri frontal
kepala.
Data objektif: Peradangan
Nyeri
Pasien tampak gelisah,
4. didapati skala nyeri 8, Nyeri pada kepala
Analisa RR= 25 x/ menit.
Data 2. Data subjektif: Inflamasi pada sinus
Pasien mengeluh frontal
sesak nafas.
Data objektif: Produksi secret
Ada retraksi dinding meningkat
dada, penggunaan
Bersihan jalan nafas
pernafasan cuping Akumulasi secret
tidak efektif
hidung, suara nafas
ronkhi, RR=25 Bersihan jalan nafas
x/menit. tidak efektif
Ronkhi
Sesak nafas
3. Data subjektif: Inflamasi
Pasien mengeluh tidak
nafsu makan. Produksi secret
Data objektif: meningkat
Penurunan berat badan
dari 63 kg menjadi 62 Secret terakumulasi
kg, makanan yang dihidung
disajikan tidak pernah Gangguan
dihabiskan. Hidung tersumbat
pemenuhan nutrisi
Penciuman terganggu kurang dari
1.2 Diagnosa kebutuhan
Tidak bisa mencium
aroma makanan
Nafsu makan menurun
Nutrisi tidak terpenuhi
4. Data subjektif: Inflamasi
Pasien mengeluh tidak
bisa tidur dengan Rasa tidak nyaman Gangguan istirahat;
nyenyak. karena hidung tersumbat tidur berhubungan
Data objektif: (buntu) dengan hidung
Gelisah, lemas, mata tersumbat (buntu)
cowong, tidur kurang Tidur tidak nyenyak
dari 6-8 jam perhari.
5. Data Subjektif: Infeksi saluran
Pasien mengeluh pernafasan atas
kedinginan
Data Objektif: Makrofag menangkap
Suhu tubuh= 38°C benda asing yang masuk
ke tubuh
Merangsang
pengeluaran mediator Hipertermi
kimia
1. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada hidung.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya secret yang mengental.
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
nafsu makan menurun.
4. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan hidung tersumbat.
5. Hipertermi berhubungan dengan reaksi infeksi.
1.3 Intervensi
1.4 Implementasi
NO No DX Implementasi Paraf
1. 1 1. Mengkolaborasi pemberian obat Perawat A
analgesic
2. Mengajarkan Teknik distraksi
atau pengalihan nyeri dengan
teknik relaksasi
3. Mengobservasi TTV, Keluhan
klien dan skala nyeri
1.5 Evaluasi