CONTOH KASUS SINUSITIS

Kasus
Tuan M datang ke RS tanggal 18 Februari 2016 dengan keluhan nyeri kepala dan
tenggorokan. Nyeri ini dirasakan sejak 7 hari yang lalu disertai pilek yang sering kambuh
dan ingus yang kental di hidung. Nyeri dirasakan semakin hebat jika pasien menelan
makanan dan menundukkan kepala. Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 1
kg dari berat badan sebelumnya. Pasien mengaku pernah mempunyai riwayat penyakit
THT sebelumnya. Setelah melakukan pemeriksaan pasien didiagnosa menderita sinusitis.

1. Pengkajian
1. Identitas/ biodata klien
Nama : Tn. M
Tempat tanggal lahir : Surabaya, 18 September 1964
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia

Penanggung Jawab
Nama : Ny. P
Alamat : Jln. Argolawu no.49 Surabaya
Hubungan dg klien : Istri

2. Riwayar Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala dan tenggorokan.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tuan M datang ke RS tanggal 18 Februari 2016 dengan keluhan nyeri kepala dan
tenggorokan. Nyeri ini dirasakan sejak 7 hari yang lalu disertai pilek yang sering
kambuh dan ingus yang kental di hidung. Nyeri dirasakan semakin hebat jika pasien
 menelan makanan dan menundukkan kepala. Pasien mengalami penurunan berat
badan sebanyak 1 kg dari berat badan sebelumnya. Pasien mengaku pernah
mempunyai riwayat penyakit THT sebelumnya. Setelah melakukan pemeriksaan
pasien didiagnosa menderita sinusitis.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengaku pernah mempunyai riwayat THT. 
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita sinusitis.
e. Keadaan Lingkungan
Pasien bertempat tinggal di lingkungan yang kurang bersih, ventilasi rumah kurang
(tidak adekuat).

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Suhu : 38ºC
2) Nadi : 84 /menit
3) TD : 120/80 mmHg
4) RR : 25 /menit
5) BB : 62 kg
6) Tinggi badan : 170 cm
b. Pemeriksaan B1 – B6
B1 (breathing) : Tidak teratur, suara nafas ronkhi berhubugan dengan
adanya secret kental pada hidung
B2 (blood) : Normal
B3 (brain) : Pasien composmentis
B4 (bladder) : Normal
B5 (bowel) : Nafsu makan menurun ,porsi makan menurun  dan
BB  turun
B6 (bone) : Kelemahan otot dan malaise
c. Pemeriksaan Penunjang
1. Rinoskopi anterior
 2. Rinoskopi posterior
3. Nyeri tekan pipi sakit
4. Transiluminasi
5. X Foto sinus paranasalais

2. Analisa Data
 Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. Data subjektif: Inflamasi pada sinus
Pasien mengeluh nyeri frontal.
kepala.
Data objektif: Peradangan.
Nyeri
Pasien tampak gelisah,
didapati skala nyeri 8, RR= Nyeri pada kepala.
25 x/ menit.
 
2. Data subjektif: Inflamasi pada sinus
Pasien mengeluh sesak frontal
nafas.  
Data objektif: Produksi secret
Ada retraksi dinding dada, meningkat
penggunaan pernafasan  
Bersihan jalan nafas
cuping hidung, suara nafas Akumulasi secret
tidak efektif
ronkhi, RR=25 x/menit.
  Bersihan jalan nafas
tidak efektif
 
Ronkhi
Sesak nafas
3. Data subjektif: Inflamasi
Pasien mengeluh tidak
nafsu makan. Produksi secret
Data objektif: meningkat
Penurunan berat badan dari  
63 kg menjadi 62 kg, Secret terakumulasi
makanan yang disajikan dihidung
tidak pernah dihabiskan. Gangguan
Hidung tersumbat pemenuhan nutrisi
Penciuman terganggu kurang dari
kebutuhan
Tidak bisa mencium
aroma makanan
 
Nafsu makan menurun
 
 1. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada hidung.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya secret yang
mengental.
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
nafsu  makan menurun.
4. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan hidung tersumbat.
5. Hipertermi berhubungan dengan reaksi infeksi.

4. Intervensi

1. Nyeri (kepala, tenggorokan) berhubungan dengan peningkatan tekanan

sinus sekunder terhadap peradanggan sinus paranasal.
Tujuan : Nyeri yang dirasakan klien berkurang atau menghilang dalam waktu 1x24
jam.
Kriteria hasil :
a. Klien mengungkapkan nyeri yang dirasakan berkurang atau menghilang
b. RR=16-20 x/menit, Nadi=60-100x/menit, ekspresi wajah klien tidak menyeringai
lagi.
c. Skala nyeri 2
Intervensi Rasional
1. Kolaborasi pemberian obat 1. Obat analgesic dapat menurunkan atau
analgesic menghilangkan rasa nyeri.
2. Ajarkan Teknik distraksi atau 2. Teknik distraksi diharapkan bisa
pengalihan nyeri dengan teknik menurunkan skala nyeri setelah pengobatan
relaksasi dengan obat analgesic.
3. Observasi TTV, Keluhan klien 3. Observasi dilakukan untuk memastikan
dan skala nyeri bahwa nyeri berkurang yang ditandai
dengan RR dalam skala normal.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya secret yang
mengental
Tujuan : Jalan nafas kembali efektif dalam waktu 10 – 15 menit
Kriteria Hasil :
d. Klien tidak lagi menggunakan pernafasan cuping hidung
e. Tidak ada suara nafas tambahan
f. Ronkhi (-)
g. TTV normal
Intervesi Rasional
1. Kolaborasi pemberian 1. Nebulizing dapat mengencerkan secret dan
nebulising berperan sebagai bronkodilator untuk
melebarkan jalan nafas.
2. Foto thoraks dada serta 2. Mengetahui letak secret dan
melakukan clapping atau mengakumulasi secret di supsternal
vibrasi sehingga mudah untuk di drainase.
3. Mengeluarkan secret dari paru.
3. Kolaborasi melakukan suction
(pada px. yang mengalami
penurunan kesadaran dan tidak
mampu melakukan batuk
 efektif). 4. Mengeluarkan secret dari jalan nafas
4. Ajarkan batuk efektif (pada px. khusunya pada pasien yang tidak
yang tidak mengalami mengalami penurunan gangguan kesadaran
penurunan kesadaran dan dan bisa melakukan batuk efektif.
mampu melakukan batuk 5. Untuk mengetahui perkembangan kesehatan
efektif). klien
5. Observasi TTV
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
nafsu makan menurun.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien kembali terpenuhi dalam waktu 5x24 jam
Kriteria Hasil :
a. Berat badan klien kembali seperti semula (63kg), BB normal= 63 kg
b. Makanan yang disajikan selalu dihabiskan
Intervensi Rasional
1. Sajikan makanan secara 1. Dengan menu yang bervariasi, dapat
menarik dengan memperhatikan menumbuhkan nafsu makan klien sehingga
nutrisi yang diperlukan oleh kebutuhan nutrisi klien kembali terpenuhi.
klien. 2. Mengetahui perkembangan pemenuhan
2. Catat intake dan output kebutuhan nutrisi klien.
makanan klien 3. Dengan sedikit tapi sering dapat
3. Anjurkan makan sedikit sedikit mengurangi penekanan pada lambung
tapi sering. 4. Dengan pemahaman yang baik tentang
4. Berikan helath education nutrisi akan memotivasi untuk
pentingnya makanan bagi meningkatkan pemenuhan nutrisi.
proses penyembuhan.
4. Gangguan Istirahat tidur berhubungan dengan hidung tersumbat
Tujuan : Klien dapat istirahat dan tidur dengan nyaman.
Kriteria Hasil :
a. Klien dapat tidur 6-8 jam perhari
b. Tidak gelisah
c. Mata tidak cowong
d. Klien tidak lemas
Intervensi Rasional
1. Kaji kebutuhan tidur klien 1. Mengetahui permasalahan klien dalam
 pemenuhan kebutuhan ; istirahat klien
2. Ciptakan suasana yang nyaman 2. Klien dapat tidur dengan tenang.
3. Kolaborasi pemberian obat 3. Agar klien dapat tidur
tidur
5. Hipertermi berhubungan dengan reaksi infeksi
Tujuan : Suhu kembali dalam keadaan normal
Kriteria Hasil :
a. Suhu tubuh 36,5-37,5 C
b. Kulit hangat dan lembab, membran mukosa lembab
Intervnsi Rasional
1. Monitoring perubahan suhu 1. Suhu tubuh harus dipantau secara efektif
tubuh guna mengetahui perkembangan dan
kemajuan dari pasien.
2. Berikan kompres hangat 2. Dapat membantu mengurangi demam
3. Kolaborasi pemberian 3. Mengurangi demam dengan aksi sentralnya
antipiretik pada hipotalamus, meskipun demam
mungkin dapat berguna dalam membatasi
pertumbuhan organisme dan autodestruksi
dari sel-sel terinfeksi.

5.Implementasi

N No DX Implementasi Paraf
O
1. 1 1. Mengkolaborasi pemberian Perawat A
obat analgesic
2. Mengajarkan Teknik distraksi
atau pengalihan nyeri dengan
teknik relaksasi
3. Mengobservasi TTV, Keluhan
klien dan skala nyeri
6. Evaluasi

No Diagnosa Tanggal Evaluasi

Keperawatan
1. Nyeri kepala, - S : Px mengatakan kalau
tenggorokan Nyerinya berkurang
berhubungan dengan O : - Klien mengungkapkan
peradangan pada nyeri yang dirasakan
hidung. berkurang atau menghilang
1. RR=16-20 x/menit, Nadi=60-
100x/menit, ekspresi wajah klien
tidak menyeringai lagi.
2. Skala nyeri 2

A : Masalah teratasi
P : Rencana dihentikan