ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN DIAGNOSA SINUSITIS

DI UPT. PUSKESMAS PATIA KAB. PANDEGLANG PROVINSI BANTEN

MAKALAH INI DI SUSUN

Oleh:

Ns. SOFYAN HADY REZA, S. Kep

NIP. 19850607 200604 1 006

DI UPT. PUSKESMAS PATIA

KAB. PANDEGLANG PROVINSI BANTEN

Di ajukan Untuk Persyaratan Kenaikan Pangkat / Golongan

Dari Gol III c ke Golongan III d

di Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang Provinsi Banten

PANDEGLANG

2022
 APLIKASI KASUS

Tuan M datang ke Puskesmas Patia tanggal 18 Februari 2022 dengan keluhan nyeri kepala dan
tenggorokan. Nyeri ini dirasakan sejak 7 hari yang lalu disertai pilek yang sering kambuh dan
ingus yang kental di hidung. Nyeri dirasakan semakin hebat jika pasien menelan makanan dan
menundukkan kepala. Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 1 kg dari berat badan
sebelumnya. Pasien mengaku pernah mempunyai riwayat penyakit THT sebelumnya. Setelah
melakukan pemeriksaan pasien didiagnosa menderita sinusitis.

1.1 Pengkajian
1. Identitas/ biodata klien
Nama : Tn. M
Tempat tanggal lahir : Pandeglang, 18 September 1964
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia

Penanggung Jawab
Nama : Ny. P
Alamat : Kp. Jln. Argolawu no.49 Surabaya
Hubungan dg klien : Istri

2. Riwayar Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala dan tenggorokan.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tuan M datang ke Puskesmas tanggal 18 Februari 2022 dengan keluhan nyeri kepala
dan tenggorokan. Nyeri ini dirasakan sejak 7 hari yang lalu disertai pilek yang sering
kambuh dan ingus yang kental di hidung. Nyeri dirasakan semakin hebat jika pasien
menelan makanan dan menundukkan kepala. Pasien mengalami penurunan berat
badan sebanyak 1 kg dari berat badan sebelumnya. Pasien mengaku pernah
mempunyai riwayat penyakit THT sebelumnya. Setelah melakukan pemeriksaan
pasien didiagnosa menderita sinusitis.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengaku pernah mempunyai riwayat THT. 
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita sinusitis.
e. Keadaan Lingkungan
 Pasien bertempat tinggal di lingkungan yang kurang bersih, ventilasi rumah kurang
(tidak adekuat).

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Suhu : 38ºC
2) Nadi : 84 /menit
3) TD : 120/80 mmHg
4) RR : 25 /menit
5) BB : 62 kg
6) Tinggi badan : 170 cm

b. Pemeriksaan B1 – B6
B1 (breathing) : Tidak teratur, suara nafas ronkhi berhubugan dengan
adanya secret kental pada hidung
B2 (blood) : Normal
B3 (brain) : Pasien composmentis
B4 (bladder) : Normal
B5 (bowel) : Nafsu makan menurun ,porsi makan menurun  dan
BB  turun
B6 (bone) : Kelemahan otot dan malaise

c. Pemeriksaan Penunjang
a) Rinoskopi anterior
b) Rinoskopi posterior
c) Nyeri tekan pipi sakit
d) Transiluminasi
e) X Foto sinus paranasalais
4. Analisa Data
 Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan

1. Data subjektif: Inflamasi pada sinus frontal

Pasien mengeluh nyeri

kepala.
Peradangan
Data objektif:
Nyeri
Pasien tampak gelisah,
Nyeri pada kepala
didapati skala nyeri 8,
RR= 25 x/ menit.

2. Data subjektif: Inflamasi pada sinus frontal

Pasien mengeluh sesak  

nafas.
Produksi secret meningkat
Data objektif:
 
Ada retraksi dinding dada,
Bersihan
penggunaan pernafasan Akumulasi secret
jalan nafas
cuping hidung, suara nafas
tidak efektif
ronkhi, RR=25 x/menit.
Bersihan jalan nafas tidak efektif
 
 

Ronkhi

Sesak nafas

3. Data subjektif: Inflamasi

Pasien mengeluh tidak

nafsu makan.
Produksi secret meningkat
Data objektif:
 
Penurunan berat badan
Secret terakumulasi dihidung
dari 63 kg menjadi 62 kg,
makanan yang disajikan
tidak pernah dihabiskan. Gangguan
Hidung tersumbat
pemenuhan
nutrisi kurang
dari
Penciuman terganggu
kebutuhan

Tidak bisa mencium aroma makanan

Nafsu makan menurun

Nutrisi tidak terpenuhi

4. Data subjektif: Inflamasi

Gangguan
Pasien mengeluh tidak istirahat; tidur
bisa tidur dengan nyenyak.
Rasa tidak nyaman karena hidung berhubungan
dengan
1.2 Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada hidung.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya secret yang mengental.
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu 
makan menurun.
4. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan hidung tersumbat.
5. Hipertermi berhubungan dengan reaksi infeksi.
1.3 Intervensi

1. Nyeri (kepala, tenggorokan) berhubungan dengan peningkatan tekanan

sinus sekunder terhadap peradanggan sinus paranasal.
Tujuan : Nyeri yang dirasakan klien berkurang atau menghilang dalam waktu
1x24 jam.

Kriteria hasil :

a. Klien mengungkapkan nyeri yang dirasakan berkurang atau menghilang

b. RR=16-20 x/menit, Nadi=60-100x/menit, ekspresi wajah klien tidak
menyeringai lagi.
c. Skala nyeri 2
Intervensi Rasional

1. Kolaborasi pemberian obat analgesic 1. Obat analgesic dapat menurunkan

atau menghilangkan rasa nyeri.
2. Ajarkan Teknik distraksi atau 2. Teknik distraksi diharapkan bisa
pengalihan nyeri dengan teknik menurunkan skala nyeri setelah
relaksasi pengobatan dengan obat analgesic.
3. Observasi dilakukan untuk
memastikan bahwa nyeri
3. Observasi TTV, Keluhan klien dan
berkurang yang ditandai dengan
skala nyeri
RR dalam skala normal.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya secret
yang mengental
Tujuan : Jalan nafas kembali efektif dalam waktu 10 – 15 menit
Kriteria Hasil :
d. Klien tidak lagi menggunakan pernafasan cuping hidung
e. Tidak ada suara nafas tambahan
f. Ronkhi (-)
g. TTV normal
Intervesi Rasional
1. Kolaborasi pemberian nebulising 1. Nebulizing dapat mengencerkan
secret dan berperan sebagai
bronkodilator untuk melebarkan
jalan nafas.
2. Mengetahui letak secret dan
2. Foto thoraks dada serta melakukan mengakumulasi secret di
clapping atau vibrasi supsternal sehingga mudah untuk
di drainase.
3. Mengeluarkan secret dari paru.

3. Kolaborasi melakukan suction (pada

px. yang mengalami penurunan
kesadaran dan tidak mampu 4. Mengeluarkan secret dari jalan
melakukan batuk efektif). nafas khusunya pada pasien yang
4. Ajarkan batuk efektif (pada px. yang tidak mengalami penurunan
tidak mengalami penurunan gangguan kesadaran dan bisa
kesadaran dan mampu melakukan melakukan batuk efektif.
batuk efektif). 5. Untuk mengetahui perkembangan
5. Observasi TTV kesehatan klien
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan nafsu makan menurun.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien kembali terpenuhi dalam waktu 5x24 jam

Kriteria Hasil :

a. Berat badan klien kembali seperti semula (63kg), BB normal= 63 kg

b. Makanan yang disajikan selalu dihabiskan
Intervensi Rasional

1. Sajikan makanan secara menarik 1. Dengan menu yang bervariasi,

dengan memperhatikan nutrisi yang dapat menumbuhkan nafsu makan
diperlukan oleh klien. klien sehingga kebutuhan nutrisi
klien kembali terpenuhi.
2. Catat intake dan output makanan 2. Mengetahui perkembangan
klien pemenuhan kebutuhan nutrisi
klien.
3. Dengan sedikit tapi sering dapat
3. Anjurkan makan sedikit sedikit tapi mengurangi penekanan pada
sering.
 lambung
4. Berikan helath education pentingnya 4. Dengan pemahaman yang baik
makanan bagi proses penyembuhan. tentang nutrisi akan memotivasi
untuk meningkatkan pemenuhan
nutrisi.
4. Gangguan Istirahat tidur berhubungan dengan hidung tersumbat
Tujuan : Klien dapat istirahat dan tidur dengan nyaman.
Kriteria Hasil :
a. Klien dapat tidur 6-8 jam perhari
b. Tidak gelisah
c. Mata tidak cowong
d. Klien tidak lemas
Intervensi Rasional

1. Kaji kebutuhan tidur klien 1. Mengetahui permasalahan klien

dalam pemenuhan kebutuhan ;
istirahat klien
2. Ciptakan suasana yang nyaman 2. Klien dapat tidur dengan tenang.
3. Kolaborasi pemberian obat tidur 3. Agar klien dapat tidur
5. Hipertermi berhubungan dengan reaksi infeksi
Tujuan : Suhu kembali dalam keadaan normal
Kriteria Hasil :
a. Suhu tubuh 36,5-37,5 C
b. Kulit hangat dan lembab, membran mukosa lembab
Intervnsi Rasional

1. Monitoring perubahan suhu tubuh 1. Suhu tubuh harus dipantau secara

efektif guna mengetahui
perkembangan dan kemajuan dari
pasien.
2. Dapat membantu mengurangi

2. Berikan kompres hangat demam

3. Mengurangi demam dengan aksi
sentralnya pada hipotalamus,
3. Kolaborasi pemberian antipiretik
meskipun demam mungkin dapat
berguna dalam membatasi
pertumbuhan organisme dan
autodestruksi dari sel-sel
terinfeksi.
1.4 Implementasi

NO No DX Implementasi Paraf

1. 1 1. Mengkolaborasi pemberian obat Perawat A

analgesic
2. Mengajarkan Teknik distraksi
atau pengalihan nyeri dengan
teknik relaksasi
3. Mengobservasi TTV, Keluhan
klien dan skala nyeri
1.5 Evaluasi

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Evaluasi

1. Nyeri kepala, - S : Px mengatakan kalau
tenggorokan Nyerinya berkurang
berhubungan dengan O : - Klien mengungkapkan
peradangan pada nyeri yang dirasakan
hidung. berkurang atau menghilang
- RR=16-20 x/menit,
Nadi=60-100x/menit,
ekspresi wajah klien tidak
menyeringai lagi.
- Skala nyeri 2
A : Masalah teratasi
P : Rencana dihentikan
 BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN

4.1 Pengkajian
1. Anamnesa
Penyakit Sinusitis dapat menyerang pada segala usia terbanyak pada kelompok usia 21-
30 tahun dengan frekuensi antara laki-laki dan perempuan seimbang. Bayi di bawah 1
tahun tidak menderita sinusitis karena pembentukan sinusnya belum sempurna. Hasil
positif pada tes kulit yang terbanyak adalah debu rumah (87,75%), tungau (62,50%) dan
serpihan kulit manusia (50%).

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pada klien dengan Sinusitis keluhan utama yang timbul seperti nyeri kepala dan
tenggorokan, nyeri di bola mata, demam, ingus kental di hidung, hidung tersumbat,
pusing, penciuman berkurang.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Klien biasanya pernah mempunyai riwayat penyakit THT, Pernah menderita penyakit
akut dan pendarahan hidung atau trauma.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Sinusitis bukan merupakan penyakit keturunan

3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada klien dengan sinusitis meliputi pemeriksaan fisik umum per
system dan observasi keadaan umum, dan pemeriksaan TTV.
a. keadaan umum
b. Tanda- tanda Vital
Nadi : 84x /menit, Tekanan Darah : 120/80 mmHg, RR : 20x /menit
c. B1-B6
B1 (breathing) : Tidak teratur, suara nafas ronkhi berhubugan dengan adanya
 secret kental pada hidung
B2 (blood) : Normal
B3 (brain) : Pasien composmentis
B4 (bladder) : Normal
B5 (bowel) : Nafsu makan menurun ,porsi makan menurun  dan BB  turun
B6 (bone) : Kelemahan otot dan malaise

4. Pemeriksaan penunjang
1. Rinoskopi anterior : Mukosa merah, Mukosa bengkak, Mukopus di meatus medius
2. Rinoskopi posterior : Mukopus nasoparing
3. Nyeri tekan pipi sakit
4. Transiluminasi : kesuraman pada sisi sakit
5. X Foto sinus paranasalais : Kesuraman, Gambaran “airfluidlevel”, Penebalan mukosa

4.2 Diagnosa
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi berlebihan sekunder akibat proses
inflamasi
2. Hipertermia b.d proses inflamasi, pemajanan kuman
3. Nyeri akut b.d iritasi jalan nafas atas sekunder akibat infeksi
4. Ansietas b.d proses penyakit (kesulitan bernafas) , perubahan dalam status kesehatan
(Eksudat purulen)
5. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi tentang penyakit yang diderita dan
pengobatannya
6. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelelahan
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi yang tidak adekuat
4.3 Intervensi

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi berlebihan sekunder akibat

proses inflamasi
Ketidakefektifan bersihan NOC NIC
jalan nafas
a. Respiratory status: Airway suction
ventilation
b. Respiratory status : a. Pastikan kebutuhan oral
Definisi : airway patency atau tracheal suctioning
b. Auskultasi suara napas
Ketidakmampuan untuk sebelum dan sesudah
membersihkan sekresi atau Kriteria hasil : suctioning
obstruksi dari saluran c. Informasikan pada klien
a. Mendemonstrasikan pada keluarga tentang
pernafasan untuk batuk efektif dan suara suctioning
mempertahankan napas yang bersih, tidak d. Minta klien napas
kebersihan jalan nafas. ada sianosis dan dalam sebelum suction
dispeneu (mampu dilakukan
mengeluarkan sputum, e. Berikan oksigen dengan
mampu bernapas dengan menggunakan nasal
Batasan karakteristik :
mudah, tidak ada pursed untuk memfasilitasi
a. Tidak ada batuk lips) suction nasotracheal
b. Suara nafastambahan b. Menujukan jalan napas f. Gunakan alat yang steril
c. Perubahan yang paten (pasien tidak setiap melakukan
frekuensinafas merasa tercekik, irama tindakan
d. Perubahan irama nafas napas, frekuensi g. Anujrkan pasien untuk
e. Sianosis pernafasan dalam rentang istirahat dan napas
f. Kesulitan berbicara normal,tidak ada suara dalam setelah kateter
Atau mengeluarkan napas upnormal) dikeluarkan dari
c. Mampu nasotracheal
suara Penurunan bunyi mengindentifikasikan h. Monitor status oksigen
nafas dan mencegah factor pasien
g. Dipsneu yang menghambat jalan i. Ajarkan keluarga
h. Sputum dalam jumlah napas bagaimana cara
berlebihan melakukan suction
i. Batuk tidak efektif j. Hentikan suction dan
j. Orthopneu berikan oksigen apabila
k. Gelisah pasien menunjukan
l. Mata terbuka lebar brikaldi
k. Buka jalan napas,
Faktor yang Berhubungan gunakan teknik chinlift
l. Posisikan pasien untuk
Lingkungan : mengatur fentilasi
m. Pasang mayo bila perlu
a. Perokok pasif n. Melakukan fisio terapi
b. Mengisap asap dada bila perlu
c. Merokok o. Auskultasi suara napas
catat adanya suara
Obstruksi jalan nafas : tambahan
a. Spasme jalan nafas p. Monitor respirasi dan
b. Mokus dalam jumlah status oksigen
berlebihan
c. Eksudat dalamjalan
alveoli
d. Materi asing dalam
jalan nafas
e. Adanya jalan nafas
tambahan
f. Sekresi bertahan / sisa
sekresi
g. Sekresi dalam bronki

Fisiologi
a. Jalan nafas alergi
b. Asma
c. Penyakit paru
obstruktif kronik
d. Hiperplasi dinding
bronchial
e. Infeksi
f. Disfungsi
neorumuskuler

2. Hipertermia b.d proses inflamasi, pemajanan kuman

Hipertermi NOC NIC

Thermoregulation Fever theatment

Definisi: Kriteria hasil : a. Monitor suhu sesering

mungkin
Peningkatan suhu tubuh a. Suhu tubuh dalam b. Monitor IWL
diatas kisaran normal rentang normal c. Monitor warna dan
b. Nadi dan RR dalam suhu kulit
rentang normal d. Monitor penurunan
c. Tidak ada perubahan tingkat kesadaran
Batasan karakteristik : warna kulit dan tidak ada e. Monitor WBC, Hb, dan
pusing Hct
a. Konvulsi
f. Monitor intake dan
b. Kulit kemerahan
output
c. Peningkatan suhu
g. Berikan antipiretik
tubuh diatas kisaran
h. Berikan pengobatan
normal
untuk mengatasi
d. Kejang
penyebab demam
e. Takikardi
i. Selimuti pasien
f. Takipnea
j. Lakukan kolaborasi
pemberian IV
Faktor yang Berhubungan k. Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
a. Anastesia l. Tingkatkan sirkulasi
b. Penurunan respirasi udara
c. Dehidrasi m. Monitor suhu minimal 2
d. Pemajanan lingkungan jam
yang panas n. Monitor TD, nadi, RR
e. Penyakit o. Monitor warna dan
f. Pemakaian pakaian suhu kulit
yang tidak sesuai p. Tingkatkan intake
dengan suhu cairan dan nutrisi
lingkungan q. Selimuti pasien untuk
g. Peningkatan laju mencegah hilangnya
metabolisme kehagangatan tubuh
h. Medikasi r. Ajarkan pada pasien
i. Trauma cara mencegah
j. Aktifitas berlebihan keletihan akibat panas
s. Auskultasi TD, nadi,
suhu,dan RR
t. Catat adanya fluktuasi
tekana darah
u. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
v. Monitor suara paru
w. Monitor kualitas dari
nadi
x. Monitor sianosis perifer
y. Identifikasi penyebab
dari perubahan
z. Identifikasi pola
pernapasan upnormal

Analgesic Administration

a. Tentukan pilihan
analgesik
tergantuentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
b. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dois,
dan frekuensi
c. Cek riwayat alergi
d. Tentukan analgesik
pilihan, rute peberian,
dan dosis optimal
e. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
f. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
3. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami
inflamasi hati dan bendungan vena porta
Nyeri Akut
Definisi :
Pengalaman sensor dan
emosional ag tidak
menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan
jaringan yan aktul atau
potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan
sedemikian rupa
(International Asociation
For The Study of Pain) :
Awitan yang iba-tiba atau
lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan
akhir yang daat diantisipasi
atau diprediksi dan
berlangsung < 6 bulan.
Batasan karakteristik :
a. Perubahan selera
makan
b. Perubahan tekanan
darah
c. Perubahan frekuensi
jantung
d. Perubahan frekuensi
pernafasan
e. Laporan isyarat
f. Diaforesis
g. Perilaku distraksi
(Miss; berjalan
mondar-mandir
mencari oranglain atau
aktifitaslain, altifitas
yang berulang)
h. Mengekrpersikan
perilaku (Miss;
Gelisah, merengek,
menangis).
i. Masker wajah (Mis;
mata kurang
bercahaya, tamak
kacau, gerakan mata
berpencar ata
tetappada satu foku
NOC NIC
a. Pain level Pain Manajemen
b. Pain control
c. Comfort level a. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komperhensif termasuk
Kriteria hasil : lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
a. Mampu mengontrol nyeri kualitas dan faktor
(tahu penyebab nyeri, presipitasi
mampu menggunakan b. Obserfasi reaksi
tehnik nonfarmakologi nonverbal dari ketidak
untuk mengurangi nyeri, nyamanan
mencari bantuan) c. Gunakan teknik
b. Melaporkan bahwa nyeri komunikasi terapeutik
berkurang dengan untuk mengetahui
menggunakan pengalaman nyeri
manajemen nyeri pasien
c. Mampu mengenali nyeri d. Kaji kutur yang
(skala, intensitas, mempengaruhi respon
frekuensi, dan tanda nyeri
nyeri) e. Evaluasi pengalaman
d. Menyatakan rasa nyaman nyeri masa lampau
setelah nyeri berkurang f. Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan
dukungan
g. Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan
h. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
i. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan
interpersonal)
j. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
k. Tingkatkan istirahat
l. Kolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Analgesic Administration
a. Tentukan pilihan
analgesik
 meringis)
j. Sikap melindungi area
nyeri
k. Fokus menyempit
(Miss; gangguan
persepsi nyeri,
hambatan proses
berfikir, penurunan
intraksi dengn
oranglain dan
lingkungan)
l. Indikasi nyeri yang
dapat diamati
m. Perubahan posisi untuk
menghidari nyeri
n. Sikap tubuh
melindungi
o. Dilatasi pupil
p. Melaporkan nyeri
secara verbal
q. Gangguan tidur
Faktor yang Berhubungan
Agen cedera (Miss;
Biologis, zat kimia, fisik,
psikologis)
4. Ansietas b.d proses penyakit (kesulitan bernafas) , perubahan dalam
status kesehatan ( Eksudat purulen).
Ansietas
Definisi : Perasaan tidak
nyaman atau
kekhawatiran yang samar
disertai respon autonom
(sumber sering kali tidak
spesifik atau tidak
dikietahui oleh individu);
perasaan takut yang
disebabkan oleh
antisipasiterhadap
bahaya. Hal ini
merupakan isyarat
kewaspadaan yang
memperingatkan individu
akan adanya bahaya dan
memampukan individu
untuk bertindak
menghadapi ancaman.
tergantuentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
b. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dois,
dan frekuensi
c. Cek riwayat alergi
d. Tentukan analgesik
pilihan, rute peberian,
dan dosis optimal
e. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
f. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
NOC NIC
a. Anxiety Self-control Anxiety Reduction
b. Anxiety level (Penurunan
c. Coping Kecemasan)
a. Gunakan
Kriteria hasil : pendekatan yang
menenangkan
a. Klien mampu
b. Nyatakan dengan
mengidentifikasi dan
jelas harapan
mengungkapkan gejala
terhadap pelaku
cemas
pasien
b. Mengidentifikasi,meng
c. Jelaskan semua
ungkapkan dan
prosedur dan apa
mengungkapkan untuk
yang dirasakan
mengontrolcemas
selama prosedur
c. Vital sign dalam batas
d. Pahami prespektif
normal
pasien terhadap
d. Postur tubuh,ekspresi
situasi stress
wajah, bahasa tubuh
e. Temani pasien
dan tingkat aktivitas
untuk memberikan
mununjukkan
keamanan dan
 berkurangnya mengurangi takut
kecemasan. f. Dorong keluarga
Batasan karakteristik : untuk menemani
anak
a. Perilaku g. Lakukan back/neck
a) Penurunan rub
produktifitas h. Dengarkan dengan
b) Gerakan yang penuh perhatian
irelevan i. Identifikasi tingkat
c) Gelisah kecemasan
d) Melihat sepintas j. Bantu pasien
e) Insomnia mengenalsituasi
f) Kontak mata yang yang menimbulkan
buruk kecemasan
g) Mengekspresikan k. Dorong pasien
kekhawatiran untuk
karena perubahan mengungkapkan
dalam peristiwa perasaan,ketakutan,
hidup persepsi
h) Agitasi l. Instruksikan pasien
i) Mengintai menggunakan
j) Tampak waspada tekhnikrelaksasi
m. Berikan obat untuk
b. Affektif mengurangi
a) Gelisah, disstres kecemasan.
b) Kesedihan yang
mendalam
c) Ketakutan
d) Perasaan tidak
adekuat
e) Berfokus pada
diri sendiri
f) Peningkatan
kewaspadaan
g) Iritabilitas
h) Gugup senang
berlebihan
i) Rasa nyeri yang
meningkatkan
ketidak
berdayaan
j) Peningkatan rasa
ketidak
berdayaan yang
persisten
k) Bingung,menyes
al
l) Ragu/tidak
percaya diri
m) Khawatir

c. Fisiologis
a) Wajah tegang,
tremor tangan
b) Peningkatan
keringat
c) Peningkatan
 ketegangan
d) Gemetar,tremor
e) Suara bergetar

d. Simpatik
a) Anoreksia
b) Eksitasi
kardiovaskular
c) Diare,mulut
kering
d) Wajah merah
e) Jantung berdebar-
debar
f) Peningkatan
tekanan darah
g) Peningkatan
denyut nadi
h) Peningkatan
reflex
i) Peningkatan
frekuensi
pernapasan,pupil
melebar
j) Kesulitan
bernapas
k) Vasokonstriksi
superficial
l) Lemah, kedutan
pada otot

e. Parasimpatik
a) Nyeri abdomen
b) Penurunan
tekanan darah
c) Penurunan denyut
nadi
d) Diare,mual,vertig
o
e) Letih,gangguan
tidur
f) Kesemutan pada
ekstremitas
g) Sering berkemih
h) Anyang-anyangan
i) Dorongan segera
berkemih

f. Kognitif
a) Menyadari gejala
fisiologis
b) Bloking
fikiran,konfusi
c) Penurunan lapang
persepsi
d) Kesulitan
berkonsentrasi
e) Penurunan
 kemampuan untuk
belajar
f) Penurunan
kemampuan
untukmemecahkn
masalah
g) Ketakutan
terhadap
konsekuensi yang
tidakspesifik
h) Lupa,gangguan
perhatian
i) Khawatir,
melamun
j) Cenderung
menyalahkan
orang lain

Faktor yang
Berhubungan :

a. Perubahan dalam
(status ekonomi,
b. Lingkungan,status
kesehatan,polaintera
ksi, fungsi
peran,status peran)
c. Pemajanan toksin
d. Terkait keluarga
e. Herediter
f. Infeksi/kontaminan
interpersonal
g. Penularan oenyakit
interpersonal
h. Krisis maturasi,krisis
situasional
i. Stress,ancaman
kematian
j. Penyalahgunaan zat
k. Ancaman pada
(status ekonomi,
l. Lingkungan, status
kesehatan,pola
interaksi, fungsi
peran, status
peran,konsepdiri)
m. Konflik tidak
disadari mengenai
tujuan penting hidup
n. Konflik tidakdisadari
mengenai nilai yang
esensial/penting
o. Kebutuhan yang
tidak dipenuhi
 5. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi tentang penyakit yang
diderita dan pengobatannya
Defisiensi pengetahuan NOC NIC

a. knowledge : disease Teaching : disease

Definisi : b. knowledge : health
Ketiadaan atau defisiensi Kriteria hasil :
informasi kognitif yang
berkaitan dengan topic a. pasien dan keluarga
tertentu.
Batasan karakteristik :
b. pasien dan keluarga
a. Perilaku hiperbola
b. Ketidakakuratan
mengikuti perintah
c. Ketidakakuratan c. pasien dan keluarga
melakukan tes
d. Perilaku tidak tepat
(mis., hysteria,
bermusuhan, agitasi,
apatis)
e. Pengungkapan
masalah
Faktor yang
Berhubungan :
a. keterbatasan kognitif
b. salah interpretasi
informasi
c. kurang panjanan
d. kurang minat dalam
belajar
e. kurang dapat
mengingat
f. tidak familier
dengan sumber
informasi
process proses
behavior a. berikan penilaian
tentang timgkat
pengetahuan
pasien tentang
menyatakan proses penyakit
pemahaman tentang yang spesifik
penyakit, kondisi, b. jelaskan
prognosis dan program patofisiologi dari
pengobatan penyakit bagaimna
halini
mampu melaksanakan berhubungan
prosedur yang dengan anatomi
dijelaskan secara benar dan fisiologi,
dengan cara yang
mampu menjelaskan tepat
kembali apa yang c. gambarkan tanda
dijelaskan perawat/tim dan gejala yang
kesehatan lainnya biasa muncul pada
penyakit,dengan
cara yang tepat
d. identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengan
cara yang tepat
sedangkan
informasi pada
pasien tentang
kondis,dengan
cara yang tepat
e. hindari jaminan
yang kosong
f. sedangkan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
g. diskusi perubahan
gaya hidup yang
mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasidi masa
yang akan dating
dan atau proses
pengontrolan
penyakit
h. diskusi pilihan
terapi atau
 penanganan
i. dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau di
indikasikan
j. rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas
local,dengan cara
yang tepat
k. intruksikan pasien
mengenai tanda
dan
gejalauntukmelapo
rkan pada
pemberian
perawatan
kesehatan yang
tepat.

6. Intoleran aktivitas berhubungan dengan malaise

Intoleransiaktifitas NOC NIC

Definisi : a. Energy conservation Activity therapy

Ketidakcukupan energy b. Aktifitiy tolerance
sikologi atau fisiologi c. Selfcare : ADLs a. Kolaborasi dengan
Kriteriahasil : tenaga rehabilitasi
untukmelanjutkan atau medic dalam
menyelesaikan aktifitas a. Berpartisipasi dalam merencanakan
kehidupan sehari-hari aktifitas fisik tanpa program terapi yang
yang harus atau yang disertai peningkatan tepat
ingin dilkukan tekanan darah, nadi, b. Bantu klien untuk
dan RR mengidentifikasi
Batasan karakteristik : b. Mampu melakukan aktivitas yang
aktifitas sehari-hari mampu dilakukan
a. Respon tekanandarah (ADLs) secara mandiri c. Bantu untuk
abnormal c. TTV normal memilih aktivitas
terhadapaktifitas d. Energy sikomotor konsisten yang
b. Frekuensi jantung e. Level kelemahan sesuai dengan
abnormal terhadap f. Mampu berpindah kemampuan fisik,
aktifitas dengan atau tanpa psikologi dan social
c. Perubahan EKG yang bantuan alat d. Bantu untuk
mencerminkan g. Status mengidentifikasi
aritmia kardiopulmonariadeku dan mendapatkan
d. Perubahan EKG yang at sumber yang
mencerminkan h. Sirkulasi status baik diperlukan untuk
iskemia i. Status respirasi : aktivitas yang
e. Ketidaknyamanan pertukaran gas dan diinginkan
setelah beraktifitas ventilasi adekuat e. Bantu untuk
f. Dyspnea setelah mendapatkan alat
beraktifitas bantu aktivitas
 g. Menyatakan merasa seperti kursi roda,
letih krek
h. Menyatakan merasa f. Bantu untuk
lemah mengidentifikasi
Factor yang aktivitas yang
berhubungan : disukai
g. Bantu klien untuk
a. Tirah baring atau membuat jadwal
imobilisasi latihan di waktu
b. Kelemahan umum luang
c. Ketidakseimbanganant h. Bantu pasien /
ara suplai dan oksigen keluarga untuk
d. Imobilitas mengidentifikasi
e. Gaya hidupmonoton kekurangan dalam
beraktifitas
i. Sediakan penguatan
positif bagi yang
aktif beraktifitas
j. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor responfisik,
emosi, social dan
spiritual.

7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake nutrisi yang tidak adekuat
Ketidakseimbangan NOC NIC
nutrisi kurang dari a. Nutritional Status : Nutrion Management
kebutuhan tubuh b. Nutritional Status : a. Kaji adanya alergi
Definisi : Asupan nutrisi food and fluid makanan
c. Intake b. Kolaborasi dengan
tidak cukup untuk
d. Nutritional Status : ahli gizi untuk
memenuhi kebutuhan nutrient intake menentukan jumlah
metabolic e. Weight control kalori dan nutrisi
Batasan karakteristik : yang dibutuhkan
a. Kram abdomen psien
b. Nyeri abdomen Kriteria Hasil c. Anjurkan pasien
c. Menghindari untuk
makanan a. Adanya peningkatan
meningkatkan
d. Berat badan 20% atau berat badan sesuai
intake Fe
lebih dibawah berat tujuan
d. Anjurlkan pasien
badan ideal b. Berat badan ideal
untuk
e. Kerapuhan kapiler sesuai dengan tinggi
meningkatkan
f. Diare badan
protein dan vitamin
g. Kehilangan rambut c. Mampu
C
berlebihan mengidentifikasi
e. Berikan substransi
h. Bising usus hiperaktif kebutuhan nutrisi
gula
i. Kurang makanan d. Tidk ada tanda alnutrisi
f. Yakinkan diet yang
j. Kurang informasi e. Menunjukkan
dimakan
k. Kurang minat pada peningkatan fungsi
mengandung tinggi
makananan pengecapan dari
serat untuk
l. Penurunan berat menelan
mencegah
badan dengan asupan f. Tidak terjadi konstipasi
makanan adekuat penurunan berat badan
g. Berikan makanan
m. Kesalahan konsepsi yang berarti
n. Kesalahan informasi yang terpilih
o. Membrane mukosa (sudah
pucat dikonsultasikan
p. Ketidakmampuan dengan ahli gizi)
memakan makanan h. Ajarkan pasien
q. Tonus otot menurun bagaimana
r. Mengeluh gangguan membuat catatan
sensai rasa makanan harian
s. Mengeluh asupan i. Monitor jumlah
makanan kurang dari nutrisi dan
RDA (recomemded kadungan kalori
daily allowance) j. Berikan informasi
t. Cepat kenyang tentang kebutuhan
sebelum makan nutrisi
u. Sariawan ronga mulut k. Kaji kemampuan
v. Steatorea pasien untuk
w. Kelemahan otot mendapatkan
pengunyah nutrisi yang
x. Kelemahan otot untuk dibutuhkan
menelan

Nutrion Monitoring
Faktor – factor yang
berhubungan : a. BB pasien dalam
batas normal
a. Factor biologis b. Monitor adanya
b. Factor ekonomi penuunan berat
c. Ketidakmampuan badan
untuk mengabsorbsi c. Monitor tipe dan
nutrient jumlah aktivitas
d. Ketidakmampuan yang biasa
untuk mencerna dilakukan
makanan d. Monitor interaksi
e. Ketidakmampuan anak atau orangtua
untuk menelan selama makan
makanan e. Monitor
f. Factor psikologis lingkungan selama
makan
f. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
g. Monitor kulit
keringdn perubahan
pigmentasi
h. Monitor turgor
kulit
i. Monitor
kekeringan, rambut
kusam, dan mudah
patah
j. Monitor mual dan
mutah
k. Monitor kadar
albumin, total
protein, HB, dan
kadar Ht
l. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
m. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
n. Monitor kalori dan
intake nutrisi
o. Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertronik papila
lidah, dan cavitas
oral
p. Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
4.4 Implementasi

NO No DX Implementasi Paraf

1 1 Airway suction Perawat A

a. Meastikan kebutuhan oral atau

tracheal suctioning
b. mengauskultasi suara napas sebelum
dan sesudah suctioning
c. mengnformasikan pada klien pada
keluarga tentang suctioning
d. Meminta klien napas dalam sebelum
suction dilakukan
e. memberikan oksigen dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suction nasotracheal
f. menggunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
g. meganjurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotracheal
h. Memonitor status oksigen pasien
i. mengajarkan keluarga bagaimana
cara melakukan suction
j. menghentikan suction dan berikan
oksigen apabila pasien menunjukan
brikaldi
k. membuka jalan napas, gunakan
teknik chinlift
l. memposisikan pasien untuk
mengatur fentilasi
m. memasang mayo bila perlu
n. Melakukan fisio terapi dada bila
perlu
o. mengauskultasi suara napas catat
adanya suara tambahan
p. Memoonitor respirasi dan status
oksigen