LAPORAN RESUME

Ny . S DENGAN HIPERTENSI DI RUANG EDELWIES RSUD BANYUMAS

DISUSUN OLEH :

ANUGRAH PRATAMA

22223008

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI MUHAMMADIYAH

PALEMBANG

TAHUN 2023
1. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 56 tahun
Alamat : Banyumas
Dx Klinik : Hipertensi

2. CATATAN KESEHATAN
Pada hari selasa tanggal 14 November 2023 Ny. S datang ke IGD pukul 07.00 WIB
datang dengan keluhan sakit kepala, pandangan kabur, badan lemah, nausea disertai
vomitting sebanyak 3 kali. Keluarga mengatakan Ny. S tiba tiba mengeluh sakit kepala
hebat dengan skala nyeri 6 dan keluarga segera membawa Ny. S ke IGD. Pada saat di
IGD Tn.IL muntah 1 kali. Hasil tanda tanda vital ketika di IGD TD : 180/100 N : 93
x/min RR : 24 c/m, T : 36,9 C. Pada pukul 11.40 pasien di transfer ke ruang rawat inap
Penyakit Dalam Perempuan dengan keluhan sakit kepala dengan skala nyeri 5, mual,
dan badan lemah. Dengan tanda tanda vital TD : 150/90 mmHg, T : 36,8 C, N : 83
x/min, RR : 20 x/min. Saat dilakukakan pengkajian keluarga pasien tidak mengetahui
mengenai penyakit yang diderita pasien dan tidak pernah memeriksakan kondisi
Kesehatan ke fasilitas pelayanan Kesehatan. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
mampu menghabiskan makanannya dan ketika melakukan pemenuhan kebutuhan
harian pasien dibantu oleh keluarga. Hasil diagnosa medis Ny.S di diagnosis Hipertensi.
Berdasarkan hasil pengkajian Ny. S bekerja sebagai buruh dan tidak pernah masuk
rumah sakit sebelumnya. Ny. S telah dilakukan pemeriksaan penunjang pada tanggal
14 November 2023 berupa EKG, Rontgen Thorax, dan Cek Laboratorium.
3. ANALISA DATA

DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS : Perubahan status kesehatan Defisit Pengetahuan
- Keluarga pasien
dan pasien
mengatakan tidak Kurang informasi mengenai
mengetahui penyakit
bahwa pasien
menderita
hipertensi Koping tidak adekuat
- Keluarga pasien
dan Pasien
mengatakan tidak Defisit pengetahuan
pernah
memeriksakan
 keluhannya ke
fasilitas kesehatan
terdekat
DO :
- Pasien tampak
terlihat cemas

TD : 150/90 mmHg
T : 36,8 C
N : 83 x/min
RR : 20 x/min

DS : Defisit Nutrisi
- Keluarga pasien Hipertensi
mengatakan nafsu
makan pasien Mual dan Muntah
menurun
- Keluarga pasien Intake Inadekuat
mengatakan porsi
makan pasien
tidak habis Kelemahan
DO :
- Pasien tampak Defisit Nutrisi
lemah

DS : Hipertensi Intoleransi Aktivitas

- Keluarga pasien
mengatakan Mual dan Muntah
tubuh pasien
lemas Intake Inadekuat
DO :
- Pasien tampak
lemah Kelemahan
- Mual disertai
muntah Intoleransi Aktivitas

TD : 150/100 mmHg
T : 36,9 C
N : 85 x/min
RR : 21 x/min

DS : Hipertensi Nyeri Akut

- Pasien mengeluh
sakit kepala Gangguan sirkulasi otak
DO :
- Pasien tampak Resistensi Tekanan pembuluh
gelisah darah otak naik
 TD : 150/90 mmHg Merangsang hipotalamus
T : 36,8 C
N : 83 x/min Nyeri kepala
RR : 20 x/min

4. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan pasien
tampak gelisah
2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan kurangnnya asupan makanan ditandai dengan
nafsu makan menurun
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan Pasien
tampak lemah
4. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai
dengan pasien tampak cemas
 5. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri:
berhubungan dengan diharapkan nyeri akut menurun, dengan Observasi Observasi
agen pencedera kriteria hasil: 1. Identifikasi karakteristik 1. Mengetahui karakteristik
fisiologis Tingkat nyeri nyeri, lokasi, durasi, nyeri yang dirasakan
No Kriteria Awal Tujuan frekuensi, kualitas dan 2. Mengatahui seberapa berat
intensitas nyeri nyeri yang dirasakan
1. Keluhan nyeri 2 5 2. Identifikasi skala nyeri Teraupetik
Teraupetik 1. Untuk mengurangi nyeri
2. Meringis 2 5 1. Berikan teknik non yang dirasakan
3. Gelisah 5 farmakologi untuk 2. Untuk meminimalisir
2 mengurangi nyeri nyeri
4. Kesulitan tidur 5 2. Fasilitasi untuk istirahat Edukasi
2
Edukasi 1. Mengajarkan teknik
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Indikator : meredakan nyeri
1 Meningkat Kolaborasi
2 Cukup meningkat Kolaborasi Penggunaan analgetik dapat
3 Sedang Kolaborasi pemberian analgetik mengurangi nyeri yang dirasakan
4 Cukup menurun
5 Menurun

2 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nutrisi Manajemen nutrisi
diharapkan status nutrisi membaik, dengan Observasi Observasi
berhubungan dengan
kriteria hasil: 1. identifikasi makanan 1. Untuk menarik keinginan
kurangnnya asupan Defisit Nutrisi disukai pasien makan
Indicator Awal Tujuan 2. monitor asupan makanan 2. Untuk mengetahui
makanan No.
Terapeutik pemenuhan kebutuhan
 Porsi makan 2 5 1. Fasilitasi menentukan nutrisi pasien
1. yang program diet Teraupetik
dihabiskan Edukasi 1. Untuk mengetahui
Berat badan 2 5 1. Ajarkan diet yang program diet pasien
2. diprogramkan Edukasi
atau IMT
Frekuensi 2 5 Kolaborasi 1. Untuk memaksimalkan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi program diet
makan
Nafsu makan 2 5 tentang cara meningkatkan Kolaborasi
4. asupan makan Untuk memaksimalkan proses
Perasaan cepat 2 5 penyembuhan pasien
5.
kenyang
Ket.
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. meningkat
3 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen energy Manajemen energy
diharapkan intoleransi aktivitas menurun, Tindakan Tindakan
berhubungan dengan
dengan kriteria hasil: Observasi Observasi
kelemahan Toleransi aktivitas 1. Identifikasi fungsi tubuh 1. Untuk mengetahui tingkat
No Kriteria Awal Tujuan yang mengakibatkan aktivitas
kelelahan 2. Untuk mengetahui
1. Saturasi 3 5 2. Identifikasi kemampuan kemampuan dalam
oksigen berpartisipasi dalam beraktivitas tertentu
2. Kemudahan 2 5 aktivitas tertentu Teraupetik
Terapeutik 1. Untuk Memberikan rasa
dalam
1. Sediakan lingkungan nyaman bagi pasien
melakukan nyaman dan rendah 2. Untuk melatih gerak
aktivitas stimulus mobilisasi pasien selama
3. Frekuensi 3 3 2. Fasilitas duduk disisi dirawat
nadi tempat tidur, jika tidak Edukasi
 4. Jarak berjalan 2 5 dapat berpindah atau 1. Untuk memberikan
berjalan. kenyamanan pasien saat
Ket: Edukasi beristirahat
1. Menurun 1. Anjurkan tirah baring 2. Agar perawat bisa dengan
2. Cukup menurun 2. Anjurkan menghubungi segera mengkaji dan
3. Sedang perawat jika tanda dan merencanakan Kembali
4. Cukup meningkat gejala kelelahan tidak tindakan keperawatan
5. Meningkat berkurang yang bisa diberikan
Kolaborasi Kolaborasi :
Kolaborasi dengan ahli gizi Untuk memaksimalkan proses
tentang cara meningkatkan penyembuhan pasien
asupan makan.

4 Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Edukasi Upaya Perilaku Edukasi Upaya Perilaku
berhubungan dengan diharapkan pengetahuan meningkat, Kesehatan Kesehatan
kurang terpapar dengan kriteria hasil: Observasi: Observasi:
informasi Defisit Pengetahuan 1. Berikan pendidikan 1. Untuk meningkatkan
No Kriteria Awal Tujuan kesehatan sesuai topik pentehuan kesehatan
2. Berikan kesempatan 2. Untuk mengetahui
1. Faktor resiko 2 4 untuk bertanya pemahaman terkait
Teraupetik masalah
Tanda dan gejala 2 4
2. 1. Gunakan pendekatan Teraupetik
penyakit
promosi kesehatan 1. Untuk membina hubungan
Proses perjalanan 2 4 Edukasi saling percaya pada pasien
3.
penyakit 1. Jelaskan penanganan Edukasi
Strategi untuk 2 4 masalah kesehatan 1. Untuk mengetahui
meminimalkan 2. Anjurkan menggunakan bagaimana penanganan
4.
perkembangan fasilitas kesehatan masalah yang tepat
penyakit 2. Untuk mengetahui lebih
Tanda dan gejala 2 4 lanjut terkait masalah
5. komplikasi kesehatan
penyakit
 Indicator :
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak

6. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari, Tgl
No. DIAGNOSA KEP. IMPLEMENTASI PARAF
&Jam

1 Nyeri akut berhubungan Manajemen Nyeri

Selasa, 14
dengan agen pencedera Observasi
November
fisiologis 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri, lokasi, durasi, frekuensi,
2023
kualitas dan intensitas nyeri
07.30 WIB P : Nyeri berkurang
Q : Nyeri seperti di tekan
R : Dibagian kepala belakang
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri sering datang
2. Mengidentifikasi skala nyeri, skala nyeri 5
Teraupetik
1. Memberikan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri,
melakukan terapi relaksasi nafas dalam
2. Memfasilitasi untuk istirahat.
Memberikan tempat tidur yang nyaman
Edukasi
 1. Menjelaskan strategi meredakan nyeri dengan terapi nonfarmakologi
latihan nafas dalam
Kolaborasi
Berkolaborasi pemberian analgetik

2 Defisit Nutrisi Selasa, 14 Manajemen nutrisi

November Observasi
berhubungan dengan
2023 1. Mengidentifikasi makanan disukai dengan melakukan wawancara
kurangnnya asupan 2. Memonitor asupan makanan menanyakan porsi makan yang
07.30 WIB dihabiskan pasien
makanan
Terapeutik
1. Memfasilitasi menentukan program diet
Edukasi
1. Mengajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makan
3 Intoleransi aktifitas Selasa, 14 Manajemen energy
berhubungan dengan November
kelemahan 2023 Observasi

07.30 WIB 1. Mengidentifikasi fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

2. Mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
seperti pemenuhan kebutuhan harian
Terapeutik

1. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus

Edukasi

1. Menganjurkan tirah baring

2. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
 Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makan.

4 Defisit Pengetahuan Selasa, 14 Edukasi Upaya Perilaku Kesehatan

berhubungan dengan November Observasi:
kurang terpapar 2023 1. Memberikan pendidikan kesehatan sesuai topik
informasi 2. Memberikan kesempatan untuk bertanya
Teraupetik
07.30 WIB 1. Menggunakan pendekatan promosi kesehatan
Edukasi
1. Menjelaskan penanganan masalah kesehatan
2. Menganjurkan menggunakan fasilitas kesehatan
 7. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari, Tgl
No. DIAGNOSA KEP. EVALUASI
&Jam

1 Nyeri akut berhubungan S:

dengan agen pencedera
fisiologis Keluarga pasien mengatakan nyeri berangsur
berkurang
O:
Pasien tampak terlihat lebih tenang
TD : 140/90 mmHg
T : 36,5 C
N : 81 x/min
Selasa, 14 RR : 20 x/min
November
2023 No Kriteria Awal Hasil

08.00 WIB 1. Keluhan nyeri 2 3

2. Meringis 2 3

3. Gelisah 2 3

4. Kesulitan tidur 2 3

Indikator :
1 Meningkat
2 Cukup meningkat
3 Sedang
4 Cukup menurun
5 Menurun
A:
Masalah teratasi sebagian. Nyeri berkurang.
P:
Intervensi manajemen nyeri dilanjutkan
I:
Melakukan latihan nafas dalam
Mengukur skala nyeri

2 Defisit Nutrisi Selasa, 14 S:

berhubungan dengan November
kurangnnya asupan 2023 Keluarga pasien mengatakan porsi makan pasien
makanan lebih sedikit
08.00 WIB
O:
Pasien tampak terlihat lemah
 TD : 140/90 mmHg
T : 36,5 C
N : 81 x/min
RR : 20 x/min
No. Kriteria Awal Hasil

Porsi makan yang 2 3

1.
dihabiskan
2. Berat badan atau IMT 2 3

3. Frekuensi makan 2 3

Nafsu makan 2 3
4.
Perasaan cepat 2 3
5.
kenyang
Ket.
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. meningkat
A:
Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
P:
Intervensi manajemen nutrisi dilanjutkan
I:
Mengobservasi tanda-tanda vital
Memonitor porsi makan

3 Intoleransi aktifitas Selasa, 14 S:

berhubungan dengan November
kelemahan 2023 Keluarga Pasien mengatakan ketika melakukan
aktivitas masih perlu bantuan
08.00 WIB
O:
Pasien aktivitas harian dibantu
TD : 140/90 mmHg
T : 36,5 C
N : 81 x/min
RR : 20 x/min
No Kriteria Awal Hasil

1. Saturasi oksigen 3 3

2. Kemudahan 2 2
dalam melakukan
aktivitas
 3. Frekuensi nadi 3 3

4. Jarak berjalan 2 1

Ket:
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
A:
Masalah intoleransi belum teratasi
P:
Intervensi manajemen energi dilanjutkan
I:
Mengobservasi tanda tanda vital

4 Defisit Pengetahuan Selasa, 14 S:

berhubungan dengan November
kurang terpapar 2023 Keluarga pasien dan pasien mengatakan sudah
informasi mengetahui informasi terkait hipertensi
O:
08.00 WIB Pasien tampak terlihat tenang
TD : 140/90 mmHg
T : 36,5 C
N : 81 x/min
RR : 20 x/min
No Kriteria Awal Hasil

1. Faktor resiko 2 4

Tanda dan gejala 2 4

2.
penyakit
Proses 2 4
3. perjalanan
penyakit
Strategi untuk 2 4
meminimalkan
4.
perkembangan
penyakit
Tanda dan gejala 2 3
5. komplikasi
penyakit
Indicator :
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
 5. Pengetahuan sangat banyak
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi edukasi dihentikan
I:
Mengedukasi mengenai penyakit hipertensi