KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian adalah pengumpulan, pengaturan, validasi, dan dokumentasi data (Informasi)
yang sistematis dan berkesinambungan (Kozier, 2011).
1. Anamnesis
Anamnesis meliputi identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit saat ini,
riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga.
a). Identitas
Melakukan pengkajian yang meliputi nama pasien, jenis kelamin, umur, status
perkawinan, pekerjaan, alamat, pendidikan terakhir, tanggal masuk, nomer register,
diagnosa medis, dan lain-lain
b). Riwayat Kesehatan
Riwayat makanan meliputi informasi atau keterangan tentang pola makanan, tipe
makanan yang dihindari ataupun diabaikan, makanan yang lebih disukai, yang dapat
digunakan untuk membantu merenkankernakan jenis makanan untuk sekarang dan
renkankerna makanan untuk masa selanjutnya
c). Keluhan Utama
Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien saat dilakukan pengkajian
d). Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien bercerita tentang riwayat penyakit, perjalanan dari rumah ke rumah sakit
e). Riwayat Penyakit Dahulu
Data yang diperoleh dari pasien, apakah pasien mempunyai penyakit di masa lalu
maupun sekarang
f). Riwayat penyakit Keluarga Data yang diperoleh dari pasien maupun keluarga pasien,
apakah keluarga ada yang memiliki riwayat penyakit menurun maupun menular
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per sistem dengan fokus
pemeriksaan brain atau otak yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan
pasien
a). Keadaan umum
 Umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami gangguan bicara
yaitu sulit dimengerti, kadang tidak bisa bicara dan pada tanda-tanda vital tekanan
darah meningkat, dan denyut nadi bervariasi.
b). Pengkajian tingkat kesadaran
Kualitas kesadaran pasien adalah parameter yang paling mendasar dan parameter
yang paling penting perlu membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan pasien dan
respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensisitif untuk disfungsi sistem
persyarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam
kewaspadaan dan keterjagaan (Nanda, 2020).

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut
Gejala & Tanda Mayor
Subjektif :
a. Mengeluh Nyeri
Objektif :
a. Tampak meringis
b. Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)
c. Gelisah
d. Frkuensi nadi meningkat
e. Sulit untuk tidur
Gelaja & Tanda Minor
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
a. Tekanan darah meningkat
b. Pola nafas berubah
c. Nafsu makan berubah
d. Proses berfikir terganggu
e. Menarik diri
2. Defisit Nutrisi
Gejala & Tanda Mayor
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
a. Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal

Gejala & Tanda Minor

Subjektif :
a. Cepat kenyang setelah makan
b. Kram.nyeri abdomen
c. Nafsu makan menurun
Objektif :
a. Bising usus hiperaktif
b. Otot pengunyah lemah
c. Otot menelan lemah
d. Membran mukosa pucat
e. Sariawan
f. Serum albumin turun
g. Rambut rontok berlebihan
h. Diare

3. Gangguan Pola Tidur

Gejala & Tanda Mayor
Subjektif :
a. Mengeluh sulit tidur
b. Mengeluh sering terjaga
c. Mengeluh tidak puas tidur
d. Mengeluh pola tidur berubah
e. Mengeluh istirahat tidak cukup
Objektif
(tidak tersedia)

Gejala & Tanda Minor

Subjektif
a. Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun

Objektif :
(tidak tersedia)
 C. Rencana Keperawatan
INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN
(NOC/SLKI) (NIC/SIKI)
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan intervensi SIKI : Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3x24 jam, Observasi
diharapkan pasien: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Mengetahui Identifikasi
NOC/SLKI: Tingkat Nyeri durasi, frekuensi, kualitas, lokasi, karakteristik, durasi,
Ekspetasi : Menurun intensitas nyeri frekuensi, kualitas, intensitas
dipertahankan di level 4 2. Identifikasi skala nyeri nyeri
ditingkatkan ke level 5 3. Identifikasi respon nyeri secara 2. Mengetahui tingkat nyeri
 1 : Meningkat verbal yang dirasakan pasien
 2 : Cukup Meningkat 4. Identifikasi faktor yang 3. Mengetahui faktor yang
 3 : Sedang memperberat dan memperingan memperberat dan
 4 : Cukup Menurun nyeri memperingan nyeri
 5 : Menurun Terapeutik 4. Mengetahui faktor yang
5. Berikan teknik non farmakologis memperberat dan
Dengan Kriteria Hasil : untuk mengurangi rasa nyeri memperingan nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 6. Fasilitasi istirahat dan tidur 5. Memberikan teknik non
2. Meringis menurun Edukasi farmakologis untuk
3. Sulit tidur menurun 7. Jelaskan penyebab, periode dan mengurangi rasa nyeri (mis.
4. Muntah menurun penyebab nyeri terapi musik, dan relaksasi
5. Mual menurun 8. Jelaskan strategi meredakan nyeri napas dalam)
9. Anjurkan memonitor nyeri secara 6. Memberikan Fasilitasi
mandiri istirahat dan tidur
Kolaborasi 7. Menjelaskan penyebab,
10. Kolaborasi pemberian obat periode dan penyebab nyeri
analgetik 8. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
9. Menganjurkan mengontrol
nyeri secara mandiri
10. Untuk meredakan nyeri
2. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan intervensi NIC/SIKI: Manajemen Nutrisi

Gejala & Tanda Mayor
Subjektif
Tidak Tersedia
Objektif
a. Berat badan menurun
minimal 10% dibawah
rentang ideal
Gejala & Tanda Minor
Subjektif
a. Cepat kenyang setelah
makan
b. Kram/nyeri abdomen
c. Nafsu makan menurun
Objektif
a. Bising usus hiperaktif
b. Otot pengunyah lemah
c. Otot menelan lemah
d. Membran mukosa pucat
e. Sariawan
f. Serum albumin turun
g. Rambut rontok berlebihan
h. Diare
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan pasien:
NOC/SLKI: Status Nutrisi
Ekspetasi : Membaik
dipertahankan di level 4
ditingkatkan ke level 5
 1 : Memburuk
 2 : Cukup Memburuk
 3 : Sedang
 4 : Cukup Membaik
 5 : Membaik
Dengan Kriteria Hasil
1. Porsi makan yang dihabiskan
meningkat
2. Sariawan menurun
3. Rambut rontok menurun
4. Berat Badan membaik
5. Nafsu makan membaik
Aktivitas Keperawatan:
Observasi :
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi makanan yang disukai
3. Monitor berat badan
Teraupetik
4. Lakukan oral hygiene sebelum
makan atau perawatan mulut
5. Fasilitasi dalam menentukan
pedoman diet (mis. piramida
makanan)
6. Berikan suplemen makanan jika
perlu
7. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
Edukasi
8. Ajurkan posisi duduk, jika mampu
9. Anjurkan diet yang diberikan
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan (mis
pereda nyeri, antlemetik), jika perlu
11. Kolaborasi jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan , jika
perlu
1. Mengetahui status nutrisi
yang diperlukan sehingga
dapat menentukan
perencanaan yang akan
diberikan
2. Makanan yang disukai pasien
dapat dimasukan kedalam
perencanaan makanan dan
mempermudah dalam
pemenuhan nutrisi
3. Membantu dalam
mengidentifikasi defisit
nutrisi dan kebutuhan diet
4. Membuat mulut menjadi
segar
5. Membantu klien dalam
pemenuhan kebutuhan
nutrisinya
6. Membantu proses
pemenuhan/pemulihan nutrisi
7. Memenuhi kebutuhan energi
yang meningkat untuk
mencegah dan mengurangi
kerusakan jaringan tubuh
sehingga dapat digunakan
unyuk menambah BB normal
atau ideal
8. Mencegah terjadinya refleks
atau berbaliknya makanan ke
lambung
 9. Dapat menerapkan diet yang
telah diajarkan dalam
kehidupan sehati-hari
sehingga mempercepat
pemulihan asupan nutrisi
10. Menghilangkan mual yang
menganggu

11. Menentukan jumlah dan jenis

kalori yang dibutuhkan
3. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan intervensi SIKI : Dukungan Tidur
keperawatan selama 3x24 jam, Observasi
diharapkan pasien: 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur 1. Mengetahui pola aktivitas
NOC/SLKI: Pola Tidur 2. Identifikasi factor penggangu tidur dan tidur
Ekspetasi : Membaik (fisikdan/atau psikologis) 2. Mengetahui faktor
dipertahankan di level 4 Terapeutik penggangu tidur (fisik dan
ditingkatkan ke level 5 3. Modifikasi lingkungan (mis. psikologis)
 1 : Memburuk Pencahayaan, kebisingan,suhu, 3. Mengatur lingkungan (mis.
 2 : Cukup Memburuk matras dan tempat tidur) Pencahayaan,
 3 : Sedang 4. Batasi waktu tidur siang, jika perlu kebisingan,suhu, matras dan
 4 : Cukup Membaik 5. Fasilitasi menghilangkan stress tempat tidur)
 5 : Membaik sebelum tidur 4. Membatasi waktu tidur siang
Dengan kriteria hasil : 6. Tetapkan jadwal tidur rutin 5. Memfasilitasi
1. Keluhan sulit tidur menurun 7. Lakukan prosedur untuk menghilangkan stress
2. Keluhan sering terjaga menurun meningkatkan kenyamanan sebelum tidur
3. Keluhan tidak puas tidur cukup 8. Sesuaikan jadwal pemberian obat 6. Menetapkan jadwal tidur
menurun tindakan untuk menunjang siklus rutin
4. Keluhan pola tidur berubah tidur-terjaga. 7. Melakukan prosedur untuk
menurun Edukasi meningkatkan
5. Keluhan istirahat tidakcukup 9. Jelaskan pentingnya tidur cukup kenyamanan(mis, pijat,
menurun selama sakit. mengatur posisi,terapi
10. Anjurkan menepatikebiasaan akupresur)
waktu tidur 8. Menyesuaikan jadwal
 pemberian obat dan/atau
tindakan untuk menunjang
siklus tidur-terjaga
9. Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit.
10. menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur