Data subjektif Data objektif Etiologi Problem

─ Pasien mengatakan nyeri
perut bagian bahawa seperti
tertusuk dengan skala
nyeri :7,hilang timbul
─ Pasien mengatakan sulit
tidur karena nnyeri
─ pasien tampak lemas Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
─ pengukuran TTV : N: (iskemia) pada kehamilan
115 x/menit,
RR :18x/menit
─ pasien sesekali tampak
meringis

─ pasien mengatakan nafsu
makan menurun dari sejak
awal kehamilan
- porsi makan sedikit Faktor psikologis (keengganan Resiko Defisit Nutrisi
- pasein kurang nafsu untuk makan)
makan
- pasien tampak lemas
- membran mukosa
pucat
- BB 48 Kg ,TB :162,
IMT :18,32 kg/meter2

_ pasien mengeluh tidak _ pasien tampak gelisah dan Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman
nyaman karena tidak nyaman
keputihan(flour albus) merasa
gatal pada area vagina

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal No Diagnosis keperawatan Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

14/02/202 1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
3 pencedera fisiologi (iskemia) ditandai
keperawatan selama 2x 24 jam Observasi :
dengan Pasien mengatakan nyeri perut
bagian bahawa seperti tertusuk dengan diharapkan Nyeri Menurun 1. Identifikasi lokasi,
skala nyeri :3, hilang timbul,pasien karakteristik, durasi,
 taampak meringis dengan hasil N: 115 dengan kriteria Hasil : frekuensi, kualitas,
x/menit, ,RR :18x/menit intensitas nyeri.
1. Keluhan Nyeri menurun (5)
2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis (5) 3. Ientifikasi respon nyeri non
verbal
3. Gelisah menurun (5)
4. Identifikasi faktor yang
4. Kesulitan tidur menurun (5) memperberat dan
meringankan nyeri
5. Ketegangan otot
5. Identifikasi pengaruh nyeri
menurun(5) pada kualitas hidup
6. Monitor keberhasilan terapi
6. frekuensi nadi membaik (5)
komplementer yang sudah
diberikan
7. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri.
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberianan
algetik, jika perlu

2 Resiko Defisit Nutrisi ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi (I.03119)
pasien mengatakan nafsu makan
keperawatan selama 2x 24 jam
menurun dari sejak awal kehamilan, Observasi
porsi makan sedikit, pasein kurang diharapkan Nyeri Menurun
nafsu makan, pasien tampak lemas, dengan kriteria Hasil :
membrane mukosa pucat, BB : 48 kg
1. Kemampuan menuntaskan
aktivitas meningkat (5)
2. Keluhan Nyeri menurun (5)
3. Meringis (5)
4. Sikap protektif menurun (5)
5. Gelisah menurun (5)
6. Kesulitan tidur menurun
(5)frekuensi nadi membaik
(5)
7. Nafsu makan membaik (5)
Terapeutik
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan
yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
5. Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
6. Monitor asupan
makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
1. Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
2. Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis:
piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
4. Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
5. Berikan makanan tinggi
 kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen
makanan, (ultravita)

Edukasi

1. Ajarkan posisi duduk,

jika mampu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis: Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu

3 Gangguan rasa nyaman berhubungan Setelah dilakukan tindakan Perawatan

dengan gejala penyakit ditandai kenyamanan(I.08245)
keperawatan selama 2x 24 jam
dengan pasien mengeluh tidak nyaman
karena keputihan(flour albus),merasa diharapkan status kenyamanan Tindakan
gatal pada area vagina.
meningkat.dengan Kriteria Hasil Observasi
_ pasien tampak gelisah dan tidak
nyaman :
 Identifikasi masalah yang
1. Kesejahtraan fisik tidak menyenangkan yaitu
meningkat (5) mual,muntah,nyeri dll
 Identifikasi pemahaman
2. Kesejahtraan tentang kondisi,situasi dan
psikologi meningkat perasaannya

(5) Terapeutik

IMPLEMENTASI
N Tang DIAGNOSIS
O gal KEPERAWATAN
1 15/01/ Nyeri Akut berhubungan 14.30
23 dengan agen pencedera
fisiologi (iskemia) pada
kehamilan ditandai dengan
Pasien mengatakan nyeri
perut bagian bahawa seperti
tertusuk dengan skala nyeri :
3, hilang timbul,pasien
tampak lemas,dengan hasil
TTV:.N: 115
3. Keluhan tidak  Berikan posisi yang nyaman
 Ciptakan lingkungan nyaman
nyaman menurun (5)
4. Gelisah menurun (5) Edukasi
 Jelaskan mengenai kondisi
5. Gatal menurun(5) dan pilihan terapi/pengobatan
 Ajarkan teknik distraksi
Koloborasi
Kolaborasikan pemberian
analgetik
Jam TINDAKAN KEPERAWATAN Evaluasi
Observasi S:
1.mengidentifikasi lokasi,karakteristik, - Pasien mengeluh nyeri
durasi, frekuensi, kualitas intensitas pada Perut bagian bawah
nyeri – dengan skala nyeri 3
(menurun dengan obat) P
Hasil : Pasien mengatakan nyeri pada : nyeri hilang timbul dan
Perut bagian bawah dengan skala nyeri makin nyeri saat
3 (menurun dengan obat) P : nyeri bergerak Q : nyeri terasa
hilang timbul dan makin nyeri dibawa menjalar dari perut
bergerak Q : nyeri terasa menjalar dari bagian bawah, S : skala 3
x/menit,,RR :18x/menit perut bagian bawah, S : skala 5 , ringan , nyeri ringan T :
sedang T : intermiten,±1-5 menit. intermiten,±1-5 menit.
17.30 - Pasien juga mengatakan
2. Mengobservasi TTV mmHg Nadi : sulit tidur karena nyeri
100 x/m Suhu : RR : 18 x/menit O:
- pasien tampak
meringis
17.35 3. Mengidentifikasi respon nyeri non - pasien tapak gelisah
verbal pasien - pasien sulit tidur
Hasil : Pasien tampak meringis pasien
sulit tidur dan napsu makan menurun. A :Nyeri Akut belum teratasi
17.38
4.Mengajarkan teknik nonfarmokologis P : intervensi di lanjutkan
untuk mengurangi nyeri,
Hasil :- relaksasi nafas dalam - Terapi
listrik untuk mengatasi rasa nyeri,
hypnosis, terapi aromaterapi

Hasil - Pasien merasa nyaman dengan

terapi - Pasien terlihat mempraktekan
terapi dengan baik
19.00
5.Berkolaborasi pemberian analgetik
(kaltrofen 2x1/rektal)
- Hasil : Pasien mengatakan nyeri
menurun - Diberikan injeksi
19.15
6.Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri - Memberikan
tempat tidur yang nyaman
Hasil :Pasien mengatakan merasa
nyaman dan terbantu - Pasien terlihat
nyaman dengan penutup sampiran -
 Pasien tampak meringis kesakita

2 15/02/ Resiko Defisit Nutrisi Manajemen Nutrisi : S : Psien mengatakan nafsu

2023 ditandai dengan pasien makan menurun dari sejak
mengatakan nafsu makan 14,30 Mengidentifikasi alergi dan toleransi awal kehamilan
menurun dari sejak awal makanan
kehamilan, porsi makan O : porsi makan sedikit, pasein
sedikit, pasein kurang nafsu Hasi : pasien tidak ada alergi dan kurang nafsu makan, pasien
makan, pasien tampak intoleransi makanan tampak lemas, membrane
lemas, membrane mukosa 14.34 mukosa pucat, BB 48
pucat, BB : 48 Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan Kg ,TB :1,62, IMT :18,32
kg,IMT :18,32kg/m2 jenis nutrien kg/meter2

Hasil : Pasien mendapatkan diet padat

A : resiko Defisit Nutrisi
14.36 Memonitonitor asupan makanan
P : intervensi dilanjutkan
Hasil: pasien dapat sering makan
dengan porsi makan sedikit
14.40 Memonitor berat badan

Hasil : BB : 48 kg, IMT ;18,32 kg,/m²

14.45 menyajikan makanan secara menarik

dan suhu yang sesuai

Hasil: pasien tampak dapat makan

dengan baik,tidak ada reaksi
mual,muntah atau alergi makanan
15.00 memberikan makanan tinggi serat untuk
 mencegah konstipasi

Hasil : pasien mengonsumsi buah tinggi

18.00 serat (pepaya dan pisang)

memberikan makanan tinggi kalori dan

tinggi protein

19.00 Hasil :pasien mendapat diet padat

Nasi,ikan,telur

Membrerikan suplemen makanan,

multivitamin (Ultravita 2x1/ oral)

Hasil :tidak reaksi alergi (gatal –

gatal,ruam atau kemerahan pada
kulit,mual muntah dan sesak napas)

3 15/02/ Gangguan rasa nyaman 14.30 mengidentifikasi masalah yang tidak

23 berhubungan dengan gejala menyenangkan yaitu mual,muntah,nyeri S : pasien mengeluh tidak
penyakit ditandai dengan dll nyaman karena
pasien mengeluh tidak mngidentifikasi pemahaman tentang keputihan (flour albus) dan
nyaman karena kondisi,situasi dan perasaannya merasa gatal
keputihan(flour pada area vagina
albus),merasa gatal pada
area vagina, pasien tampak O : pasien tampak gelisah dan
gelisah dan tidak nyaman tidak nyaman
15.00 menjelaskan mengenai kondisi dan
pilihan terapi/pengobatan A : Gangguan rasa Nyaman
 (menganjurkan pasein untuk sering
mengganti dalaman dan melakukan P :intervensi dilanjutkan
vulva hygine dengan menggunakan
kassa yang dibasahi air
bersih,perbanyak minum air,dan
mengurangi faktor penyebab stres)
Hasil :pasien tampak
18.00 kooperatif,menerima dan merasa lebih
nyaman.
Berkolaborasi dalam pemberian
analgetik dexamethasone 2x1/iv
Hasil : tidak ada reaksi alergi (gatal-
gatal,ruam atau kemerahan pada kulit
dan mual muntah)

Catatan Perkembangan 1

Tanggal No Diagnosis Jam Catatan Perkembangan (SoAPIE)

15/02/202 1 Nyeri Akut berhubungan 14.3
3 dengan agen pencedera 0
fisiologi (iskemia) pada
kehamilan
S : Pasien mengatakan nyeri pada Perut bagian bawah dengan skala nyeri 3
menurun P : nyeri hilang timbul Q : nyeri terasa menjalar dari perut bagian
bawah, S : skala 3 , nyeri ringan T : intermiten,±1-5 menit.
O : pasien tampak lemas

A :Nyeri Akut belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan
I :

melakukan TTV
17.2
Hasil : Nadi : 105 x/m RR : 20 x/menit
0
 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal pasien
Hasil : Pasien tampak meringis pasien susah tidur dan tidak bisa tidur.
Mengajarkan teknik nonfarmokologis untuk mengurangi nyeri, (relaksasi
nafas dalam, aromaterapi)
17.2 Hasil : Pasien merasa nyaman dengan terapi di anjurkan dan Pasien dapat
5 mempraktekan terapi dengan baik
Berkolaborasi pemberian analgetik ( kaltrofen sup 2x1/rektal)
17.3 Hasil : tidak ada reaksi alergi (gat al-gatal,ruam atau kemerahan pada kulit
0 dan mual muntah)

21.00 wita
18.0 E : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah nyeri berkurang
0 dengan skala nyeri 3,hilang timbul,pasien sudah dapat tidur dengan nyenyak

15/02/202 2 Resiko Defisit Nutrisi

3 ditandai dengan pasien S : Psien mengatakan nafsu makan menurun dari sejak awal kehamilan
mengatakan nafsu makan
menurun dari sejak awal O : porsi makan sedikit, pasein kurang nafsu makan, pasien tampak lemas,
kehamilan, porsi makan membrane mukosa pucat, BB : 48 kg, IMT ;18 kg,/m²
sedikit, pasein kurang
nafsu makan, pasien A : resiko Defisit Nutrisi
tampak lemas, membrane
mukosa pucat, BB : 48 14.3 P : intervensi dilanjutkan
kg 0
I:

14.3 Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

5
Hasil : Pasien mendapatkan diet padat

Memonitonitor asupan makanan

 Hasil: pasien dapat sering makan dengan porsi makan sedikit
14.3
8 Memonitor berat badan

Hasil : BB : 48 kg, IMT ;18,32kg,/m²

14.4
menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
0
Hasil: pasien tampak dapat makan dengan baik,tidak ada reaksi mual,muntah
atau alergi makanan

memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Hasil : pasien mengonsumsi buah tinggi serat (pepaya dan pisang)

18.0
0 memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

Hasil :pasien mendapat diet padat Nasi,ikan,telur

Membrerikan suplemen makanan, multivitamin (Ultravita 2x1/ oral)

Hasil :tidak reaksi alergi (gatal –gatal,ruam atau kemerahan pada kulit,mual
muntah dan sesak napas)

21.00 wita
19.0
3 Gangguan rasa nyaman 0 E : Pasien mengatakan nafsu makan mulai membaik, porsi makan sedikit
16/2/2023 berhubungan dengan tetapi sering, pasein pasien tampak lemas, membrane mukosa mulai
gejala penyakit ditandai membaik., BB : 52 kg, IMT ;20.0 kg,/m²
dengan pasien mengeluh
tidak nyaman karena
keputihan(flour S : pasien mengatakan keputihan (flour albus)
albus),merasa gatal pada gatal pada area vagina berkurang
area vagina, pasien
tampak gelisah dan tidak O : pasien tampak gelisah dan tidak nyaman
nyaman
A : Gangguan rasa Nyaman
14.3
0 P :intervensi dilanjutkan,KRS

I:
menjelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan (menganjurkan
pasein untuk sering mengganti dalaman dan melakukan vulva hygine dengan
menggunakan kassa yang dibasahi air bersih,perbanyak minum air,dan
mengurangi faktor penyebab stres)

Hasil : pasien tampak kooperatif,menerima dan merasa lebih nyaman.

14.3
8 menjelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan (menganjurkan
pasein untuk sering mengganti dalaman dan melakukan vulva hygine dengan
menggunakan kassa yang dibasahi air bersih,perbanyak minum air,dan
mengurangi faktor penyebab stres)

Hasil :pasien tampak kooperatif,menerima dan merasa lebih nyaman.

Berkolaborasi dalam pemberian analgetik dexamethasone 2x1/iv
Hasil : tidak ada reaksi alergi (gatal-gatal,ruam atau kemerahan pada kulit dan
18.0 mual muntah)
0
21.00 wita
E : Pasien mengatakan masih gatal namun tidak berbau,dan pasien
mengatakan menganti dalaman jika sudah tidak merasa nyaman

18.2
0
16/02/202 1 Nyeri Akut berhubungan 08.3
3 dengan agen pencedera 0
fisiologi (iskemia) pada
kehamilan
12.0
0 Hasil :, Nadi : 80 x/menit RR : 20x/menit
13.0
0
16/02/202 2 Resiko Defisit Nutrisi 08.3
3 ditandai dengan pasien 5
mengatakan nafsu makan
menurun dari sejak awal
kehamilan, porsi makan 08.3
S : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri pada Perut bagian bawah .
O : pasien tampak tenang
A :Nyeri Akut belum teratasi
P : intervensi diheentikan,pasien KRS
I :
melakukan TTV
Mengidentifikasi respon nyeri non verbal pasien
Hasil : pasien mengatakan sudah tidak nyeri,Pasien tampak lebih tenang dan
dapat istirahat dengn baik
14.00 wita
E : Pasien tampak lebih tenang dan pasien juga mengatakan sudah tidak nyeri
pada perut bagian bawah ,pasien sudah dapat tidur dengan nyenyak,
S : Psien mengatakan nafsu makan mulai membaik,dan pasien muali sering
makan degan porsi sedikit.
O : porsi makan sedikit, pasien makan dengan porsi sedikit tetapi sering, ,
membrane mukosa membaik, BB : 52 kg, IMT ;20 kg,/m²
 sedikit, pasein kurang 6
nafsu makan, pasien A : resiko Defisit Nutrisi
tampak lemas, membrane
mukosa pucat, BB : 48 P : intervensi dihentikan pasien KRS
kg
I:

Memonitonitor asupan makanan

08.4
0 Hasil: pasien dapat sering makan dengan porsi makan sedikit

Memonitor berat badan

09.0 Hasil : BB : 52kg, IMT ;20 kg,/m²

0
Hasil :pasien mendapat diet padat Nasi,ikan,telur

Memberikan suplemen makanan, multivitamin (Ultravita 2x1/ oral)

E : Pasien mengatakan nafsu makan mulai membaik, porsi makan sedikit

12.0
tetapi sering, pasein pasien tampak lemas, membrane mukosa mulai
0
membaik., BB : 52 kg, IMT ;20 kg,/m²

16/02/202 3
3 Gangguan rasa nyaman 08.3 S : pasien mengatakan keputihan mulai berkurang (flour albus) dan
berhubungan dengan 0 merasa gatal pada area vagina
gejala penyakit ditandai
dengan pasien mengeluh O : pasien tampak tidak gelisah dan nyaman
tidak nyaman karena 08.3
keputihan(flour 5 A : Gangguan rasa Nyaman
albus),merasa gatal pada
area vagina, pasien P :intervensi dihentikan,pasien KRS
tampak gelisah dan tidak 10.0 I:
nyaman 0
Memberikan edukasi mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan
(menganjurkan pasein untuk sering mengganti dalaman dan melakukan vulva
hygine dengan menggunakan kassa yang dibasahi air bersih,perbanyak minum
10.1 air,dan mengurangi faktor penyebab stres)
5
Hasil :pasien tampak kooperatif, dan merasa lebih nyaman.

14.000 wita
E : Pasien mengatakan gatal berkurang dan tidak berbau, pasien juga
mengatakan menganti dalaman jika sudah tidak merasa nyaman
12.0
0