Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Ds : Ketidakmampuan Deficit Nutrisi
 Pasien mengatakan nafsu Mencerna Makanan
makannya menurun dan
belum kunjung membaik
 Pasien mengatakan nyeri
pada luka bekas post
operasi
 Pasien mengatakan hanya
menghabiskan ¼ porsi
makannya saja

Do :
 Pasien tampak lemas
 Mukosa bibir pasien kering
 BB awal : 58 kg
BB sekarang : 40 kg
 TTV : TD :
RR :
S:
N:
Ds : Agen Cidera Fisik (Post Nyeri Akut
 Pasien mengatakan nyeri Operasi Laparotomi)
pada luka bekas post
operasi
 Pengkajian nyeri :
P : post laparotomi
Q : tertusuk-tusuk
R : abdomen
S : 8 dari 10
T : hilang timbul

Do :
 Pasien tampak meringis
kesakitan
 Pasien nampak bersikap
protektif (melindungi area
perut)
 Pasien nampak menghindari
sentuhan
 TTV : TD :
 RR :
S:
N:
Ds : Tindakan Invasif Resiko Infeksi
 Pasien mengatakan nafsu
makannya menurun
 Pasien mengatakan nyeri
pada luka bekas post
operasi

Do :
 Terdapat luka post operasi
laparatomi dengan panjang
± 15 cm
 Terdapat rembesan pada
luka post operasi laparatomi
 Terdapat pus
 BB awal : 58 kg
BB sekarang : 40 kg
 TTV : TD :
RR :
S:
N:

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Deficit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan

2. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
3. Resiko infeksi b.d tindakan invasif
Rencana Keperawatan

Hari, Perencanaan
Dx Kep Paraf
Tanggal SLKI SIKI
Defsiit nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x Manajemen Nutrisi (I. 03119)
7 jam diharapkan masalah “Defisit Nutrisi” Observasi
dapat teratasi dengan kriteria hasil sebagai 1. Identifikasi status nutrisi
berikut : 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
Status Nutrisi (L. 03030) makanan
Outcome 3. Identifikasi makanan yang disukai
Indicator
Awal Akhir 4. Monitor berat badan
Berat badan 2 4 5. Monitor asupan makanan
Nafsu Terapeutik
2 5 6. Sajikan makanan secara menarik
makan
Membran 7. Berikan makanan tinggi serat untuk
3 5 mencegah kontipasi
mukosa
Keterangan : 8. Berikan makanan tinggi kalori dan
1. Memburuk tinggi protein
2. Cukup memburuk Kolaborasi
3. Sedang 9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
4. Cukup membaik menentukan jumlah kalori dan jenis
5. Membaik nutrisi yang dibutuhkan
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x Manajamene Nyeri (I. 08238)
7 jam diharapkan masalah “Nyeri Akut” Observasi
dapat menurun dengan kriteria hasil sebagai 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
berikut : durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Tingkat Nyeri (L.08066) nyeri
Outcome 2. Identifikasi skala nyeri
Indicator
Awal Akhir 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
Keluhan 4. Identifikasi faktor yang
2 4 memperberat dan memperingan
nyeri
Meringis 3 5 nyeri
Sikap 3 5 Terapeutik
 protektif 5. Kontrol lingkungan yang
Keterangan : memperberat rasa nyeri (misalnya
1. Meningkat kebisingan, pencahayaan)
2. Cukup meningkat 6. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Sedang Edukasi
4. Cukup menurun 7. Anjurkan memonitor nyeri secara
5. Menurun normal
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian analgesic
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x Perawatan Luka (I. 14564)
7 jam diharapkan masalah “Resiko Infeksi” Observasi
dapat teratasi dengan kriteria hasil sebagai 1. Monitor karakteristik luka
berikut : 2. Monitor tanda-tanda infeksi
Tingkat Infeksi (L.14137) Terapeutik
Outcome 3. Lepaskan balutan dan plester secara
Indicator
Awal Akhir perlahan
Nyeri 2 4 4. Bersihkan dengan cairan NaCl atau
Cairan pembersih lainnya
berbau 3 4 5. Berikan salep yang sesuai dengan
busuk kulit/lesi
Keterangan : 6. Pertahankan teknik steril saat
1. Meningkat melakukan perawatan luka
2. Cukup meningkat 7. Pasang balutan sesuai jenis luka
3. Sedang 8. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
4. Cukup menurun jam sekali
5. Menurun Edukasi
9. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
10. Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian antibiotic
Implementasi dan Dokumentasi

No Hari,
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Dx tanggal
1 1. Mengidentifikasi status nutrisi S:
2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi  Pasien mengatakan masih belum
makanan kunjung membaik untuk nafsu
3. Mengidentifikasi makanan yang disukai makannya
4. Memonitor berat badan  Pasien mengatakan masih nyeri pada
5. Memonitor asupan makanan luka bekas post operasi
 Pasien mengatakan hari ini hanya
menghabiskan ¼ porsi makannya saja
 Pasien mengatakan tidak ada alergi
makanan ataupun obat
 Pasien mengatakan makanan yang
disukai yang berkuah

O:
 Pasien tampak masih lemas
 Pasien tampak hanya berbaring di bed
saja
 Mukosa bibir pasien masih kering
 BB awal : 58 kg
BB sekarang : 40 kg
 TTV : TD :
RR :
S:
N:

A : Masalah defiti nutrisi belum teratasi

Indicator Awal Akhir Capaian
Berat 2 4 2
 badan
Nafsu
2 5 2
makan
Membran
3 5 3
mukosa

P : Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan makan tinggi serat untuk
mencegah kontipasi
2. Anjurkan untuk tinggi kalori dan tinggi
protein
3. Kolaborasi dengan tenaga gizi
2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas  Pasien mengatakan masih nyeri pada
nyeri luka bekas post operasi
2. Mengidentifikasi skala nyeri  Pasien mengatakan masih belum berani
3. Mengidentifikasi respons nyeri non untuk bergerak
verbal  Pengkajian nyeri :
4. Mengidentifikasi faktor yang P : post laparotomi
memperberat dan memperingan nyeri Q : tertusuk-tusuk
R : abdomen
S : 8 dari 10
T : hilang timbul

O:
 Pasien tampak sesekali meringis
kesakitan
 Pasien nampak masih bersikap protektif
(melindungi area perut)
 TTV : TD :
RR :
S:
 N:

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

Indicator Awal Akhir Capaian
Keluhan
2 4 2
nyeri
Meringis 3 5 3
Sikap
3 5 3
protektif

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi tidur
4. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgesic
3 1. Memonitor karakteristik luka S:
2. Memonitor tanda-tanda infeksi  Pasien mengatakan nafsu makannya
masih menurun
 Pasien mengatakan masih nyeri pada
luka bekas post operasi
 Pasien mengatakan di balutan lukanya
ada rembesan

O:
 Terdapat luka post operasi laparatomi
dengan panjang ± 15 cm
 Tampak terdapat rembesan pada luka
post operasi laparatomi
 Terdapat pus
 BB awal : 58 kg
 BB sekarang : 40 kg
 TTV : TD :
RR :
S:
N:

A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

Indicator Awal Akhir Capaian
Nyeri 2 4 2
Cairan
berbau 3 4 3
busuk

1 1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Memonitor asupan makanan
4. Menganjurkan makan tinggi serat untuk
mencegah kontipasi seperti buah pisang,
apel
5. Menganjurkan untuk tinggi kalori dan
tinggi protein seperti ikan, daging ayam,
susu, kacang-kacangan
3. Berkolaborasi dengan tenaga gizi
P: Lanjutkan intervensi
1. Lakukan perawatan luka 1x dalam
sehari
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
3. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antibiotic
S:
 Pasien mengatakan sedikit demi sedikit
nafsu makannya sudah membaik,
walaupun terkadang mual
 Pasien mengatakan masih nyeri pada
luka bekas post operasi
 Pasien mengatakan hari ini masih
menghabiskan ¼ porsi makannya
 Pasien mengatakan paham dengan
penjelasan yang diberikan

O:
  Pasien tampak masih lemas
 Pasien tampak hanya berbaring di bed
saja
 Mukosa bibir pasien sudah sedikit
lembab
 Sudah melakukan kolaborasi dengan
ahli gisi untuk diit yang berikan tinggi
protein dan tinggi serat
 BB awal : 58 kg
BB sekarang : 40 kg
 TTV : TD :
RR :
S:
N:

A : Masalah defiti nutrisi teratasi sebagian

Indicator Awal Akhir Capaian
Berat
2 4 2
badan
Nafsu
2 5 3
makan
Membran
3 5 4
mukosa

P : Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan makan sedikit tapi sering
2. Anjurkan keluarga untuk
menyediakan makanan yang disukai
pasien
2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S :
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas  Pasien mengatakan masih nyeri pada
nyeri luka bekas post operasi
2. Mengidentifikasi skala nyeri  Pasien mengatakan sudah mencoba
3. Menyediakan lingkungan yang ramah bergerak sedikit demi sedikit
dan disukai pasien untuk mengurangi  Pasien mengatakan setelah diberikan
rasa nyeri, seperti : pencahayaan obat untuk mengurangi rasa nyeri bisa
4. Menganjurkan pasien untuk tidur jika tidur
rasa nyerinya tidak terasa begitu sakit  Pengkajian nyeri :
5. Melakukan pemberian obat ……… P : post laparotomi
Q : tertusuk-tusuk
R : abdomen
S : 6 dari 10
T : hilang timbul

O:
 Pasien tampak sesekali meringis
kesakitan
 Pasien nampak masih bersikap protektif
(melindungi area perut)
 Pasien tampak meringis ketika
diberikan obat
 Diberikan obat ………….
 TTV : TD :
RR :
S:
N:

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

Indicator Awal Akhir Capaian
Keluhan
2 4 2
nyeri
Meringis 3 5 4
Sikap
3 5 4
protektif
 P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor nyeri
2. Lakukan pemberian obat sesuai order
dokter
3 1. Memonitor karakteristik luka S:
2. Memonitor tanda-tanda infeksi  Pasien mengatakan sedikit demi sedikit
3. Lakukan perawatan luka dengan cairan nafsu makannya sudah membaik
NaCl  Pasien mengatakan masih nyeri pada
4. Melakukan pemberian obat luka bekas post operasi
……………..  Pasien mengatakan balutan lukanya
masih ada yang rembes

O:
 Terdapat luka post operasi laparatomi
dengan panjang ± 15 cm
 Tampak masih ada rembesan pada
balutan luka
 Jahitan tampak ada yang terbuka
 Sudah diberikan obat ………..
 BB awal : 58 kg
BB sekarang : 40 kg
 TTV : TD :
RR :
S:
N:

A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

Indicator Awal Akhir Capaian
Nyeri 2 4 2
Cairan
berbau 3 4 3
busuk
 P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor luka dengan kaji tanda-tada
infeksi
2. Lakukan perawatan luka 1x dalam
sehari
3. Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
4. Lakukan pemberian obat sesuai order
dokter
1 1. Memonitor asupan makanan pasien S:
2. Menganjurkan makan sedikit tapi sering  Pasien mengatakan nafsu makannya
3. Menganjurkan keluarga untuk sudah sedikit membaik
menyediakan makanan yang disukai  Pasien mengatakan masih nyeri pada
pasien luka bekas post operasi
 Pasien mengatakan sudah bisa
menghabiskan makan ½ porsi
 Pasien mengatakan sudah
mengkonsumsi makanan yang tinggi
serat dan protein
 Keluarga pasien mengatakan sudah
menyediakan makanan yang disukai
pasien

O:
 Pasien tampak sudah tidak begitu lemas
 Pasien tampak masih berbaring di bed
saja
 Mukosa bibir pasien sudah lembab
 Porsi makan habis ½
 BB awal : 58 kg
BB sekarang : 40 kg
  TTV : TD :
RR :
S:
N:

A : Masalah defiti nutrisi teratasi sebagian

Indicator Awal Akhir Capaian
Berat
2 4 2
badan
Nafsu
2 5 3
makan
Membran
3 5 5
mukosa

P : Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan makan sedikit tapi sering
2. Anjurkan keluarga untuk
menyediakan makanan yang disukai
pasien
2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S :
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas  Pasien mengatakan masih nyeri pada
nyeri luka bekas post operasi
2. Mengidentifikasi skala nyeri  Pengkajian nyeri :
3. Melakukan pemberian obat P : post laparotomi
…………….. Q : tertusuk-tusuk
R : abdomen
S : 5 dari 10
T : hilang timbul

O:
 Pasien tampak sesekali meringis
kesakitan
  Pasien nampak masih bersikap protektif
(melindungi area perut)
 Pasien tampak meringis ketika
diberikan obat
 Diberikan obat ………….
 TTV : TD :
RR :
S:
N:

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

Indicator Awal Akhir Capaian
Keluhan
2 4 3
nyeri
Meringis 3 5 4
Sikap
3 5 4
protektif

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor nyeri
2. Lakukan pemberian obat sesuai order
dokter
3 1. Memonitor karakteristik luka S:
2. Memonitor tanda-tanda infeksi  Pasien mengatakan nafsu makannya
3. Lakukan perawatan luka dengan cairan sudah membaik
NaCl  Pasien mengatakan masih nyeri pada
4. Melakukan pemberian obat luka bekas post operasi
……………..  Pasien mengatakan balutan lukanya
5. Menganjurkan pasien untuk makan sudah merembes
makanan yang tinggi protein
O:
 Terdapat luka post operasi laparatomi
 dengan panjang ± 15 cm
 Tampak tidak ada rembesan di balutan
luka
 Jahitan sudah baik
 Tidak ada puss
 Sudah diberikan obat ………..
 BB awal : 58 kg
BB sekarang : 40 kg
 TTV : TD :
RR :
S:
N:

A: Masalah resiko infeksi teratasi sebagian

Indicator Awal Akhir Capaian
Nyeri 2 4 3
Cairan
berbau 3 4 4
busuk

P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor luka dengan kaji tanda-tada
infeksi
2. Lakukan perawatan luka 1x dalam
sehari
3. Lakukan pemberian obat sesuai order
dokter