PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183Tlp.
(0274)4342288,4342277.Fax.(0274)4342269.Web:www.almaata.ac.id

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTEK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Cindy Ristaya Ningsih

Tempat Praktik : Instalasi Gawat Darurat RSUD Wates
Tanggal Pengkajian : 26 Desember 2023

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. L
Tempat/tgllahir : 07-07-1969
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pencengan 08/03, Kedudang Temon Kab. Kulon Progo
Statusperkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
DiagnosaMedis : Hipoglikemia
No.CM : 487xxx
Tglmasuk RS : 26-12-2023
Sumberinformasi : Pasien dan keluarga

II. Triage

Resusitasi Emergency Urgent NonUrgent FalseEmergency

III. Primary Survey

1. General Impression
a. Keluhan Utama
 Pasien datang dengan keluhan lemas, keringat dingin, pusing, kelelahan.

b. Mekanisme Cedera
Hasil gds 36mg/dl

c. Orientasi (Tempat,Waktu&Orang):
Pasien dapat mengenali tempat, waktu, serta orang dengan baik.

2. Airway
a. Jalan Nafas : (√) Paten (X) Tidak Paten
b. Obstruksi : (X) Lidah (X) Cairan
(X) Benda Asing (√) N/A
c. Suara Nafas : ( √) Snoring (X) Gurgling
(X) Stridor (X) N/A
d. Keluhan Lain : Tidak ada
Diagnosa :-
Kriteria Hasil :-
Intervensi :-

3. Breathing
a. Gerakan dada : (√) Simetris (X) Asimetris
b. Irama napas : (X) Cepat (√) Dangkal
(X) Normal
c. Pola napas : (X) Teratur (√) Tidak teratur
d. Retraksi otot dada : (√) Ada (X) N/A
e. Sesak napas : (√) Ada (X) N/A
RR : 24 x/mnt
f. Keluhan lainnya : Tidak ada
Diagnose : Pola napas tidak efektif
Kriteria hasil : Breathing klien dapat normal

4. Circulation
a. Nadi : (√) Teraba (X) Tidak teraba
b. Sianosis : (X) Ya (√) Tidak
 c. CRT : (√) < 2 detik (X) > 2 detik
d. Keluhan lain : Tidak ada
Diagnosa :-
Kriteria Hasil :-
Intervensi :-

5. Disability
a. Alert/perhatian :
b. Voice respon :
c. Pain Respon :
d. Unresponsive :
e. Reaksi pupil : +/+
f. GCS : E4M5V6

Diagnosa :-

Kriteria Hasil :-
Intervensi :

IV. Secondary Survey

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang dengan keluhan lemas, keringatdingin dan kelelahan dirasakan sejak
kemarin memberat hari ini. Kesan bicara agak diseret, bak dan bab 11 jam sebelum
masuk rumah sakit, mual (-) muntah (-) diare (-).

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Asma, DM, Metformin 2x500 mg (tidak rutin)

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada
 V. GENOGRAM

Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

= Perempuan meninggal

= Laki-laki meninggal
VI. Pola Kesehatan Klien SaatIni
1. Pemeliharaan dan Persepsi Kesehatan
Keluarga mengatakan memiliki kebiasaan ketika sakit langsung periksa dokter.
2. Nutrisi dan Cairan
 Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 x sehari
b. Berat Badan/Tinggi Badan : 45 kg / 150 cm
c. BB dalam1 bulan terakhir :[√]tetap
[X]meningkatKg, alasan…………
[X]menurun: Kg,alasan………….
d. Jenis makanan : Bubur dan susu
e. Makanan yang disukai : Bubur
f. Makanan pantang : Pedas, kacang-kacangan, Santen, Alergi :
Tidak ada
g. Nafsu makan : [X] baik
[√] kurang,alasan : bibir perih, sulit menelan
h. Masalah pencernaan : [√]mual
[√] muntah
[√]kesulitanmenelan
[X ]sariawan
i. Riwayat operasi/trauma gastrointestinal : Tidak ada
j. Diit RS : TKTP
[ X ] habis
[X]½porsi
[X]¾porsi
[√]tidak habis,alasan : kesulitan menelan
 Cairan,elektrolit dan asam basa
a. Frekuensi minum : 3 kali Konsumsi air/hari : 180 ml/hari
b. Turgor kulit : < 2 detik
c. Support IV Line : Ya /Tidak, Jenis: D10% Dosis: 20 tpm
3. Aktivitas dan latihan Aktivitas
a. Pekerjaan :Ibu rumahtangga
b. Olahraga rutin : Tidak, Frekuensi: -
c. AlatBantu : [ x ]walker
[ x ] kruk
[ x ]kursiroda
[ x ] tongkat
d. Terapi : [ x ]traksi
[ x ]gips
e. Kemampuan melakukan ROM: Pasif/ Aktif

Jeniskegiatan 0 1 2 3
Makandanminum √
BAB/BAK √
Mandi √
Ambulasi √
Berubahposisi √
Keterangan:0 mandiri
1  dengan alat
2 dengan bantuan
3 denganalatdanbantuan
4. Oksigenasi
a. Sesak nafas saat aktivitas : [x] tidak
[√] ya
b. Frekuensi : 24 x/menit
c. Kapan terjadinya : ketika masih dirumah
d. Faktor yang memperberat : jika aktivitas
e. Faktor yang meringankan : jika tidak melakukan aktivitas
5. Tidur dan istirahat

a. Lama tidur : 2-3 jam Tidursiang:Ya/Tidak

b. Kesulitan tidur di RS :Ya /Tidak

c. Alasan :Tidak bisa tidur

d. Kesulitan tidur : [√] menjelangtidur

 [√]mudah/sering terbangun
[√]merasa tidak segar saat bangun
6. Eliminasi
 Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi :1 x/hari Penggunaan pencahar : tidak
b. Waktu : pagi/siang /sore /malam
c. Warna : Kuning kehitaman Darah : Tidak ada Konsistensi : Lembek
d. Ggn. Eliminasi bowel :[x] Konstipasi
[ x ]Diare
[ x ]Inkontinensia bowel
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel:Mandiri /Tergantung/DgBantuan
 Eliminasi urin
a. Frekuensi : 165 ml Penggunaan pencahar : Tidak
b. Warna : Kuning Darah : Tidak ada

c. Ggn.Eliminasibladder : [x]nyerisaat BAK

[x ]burningsensation
[x ]bladderterasa penuhsetelahBAK
[x ]inkontinensia bladder
d. Riwayat dahulu :[x]penyakitginjal

[x]batu ginjal
[x]injury/ trauma
e. Penggunaan kateter : Ya/Tidak
f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: Mandiri /Tergantung/DgBantuan

7. Pola Hubungan dan Komunikasi

Menurut keluarga sebelum sakit Ny. L selalu berinteraksi baik dengan lingkungan
sekitar, tidak memiliki masalah dalam keluarga, teman ataupun masyarakat lainnya.
Pasien memiliki dukungan sosial yang baik dari keluarga,teman dan lingkungannya
termasuk dari suaminya.

8. Koping Keluarga
Pasien tidak memiliki sifat temperamen yang tinggi dan perilaku menyimpang, pasien
memiliki stressor yang tinggi.
9. Kognitif dan persepsi
 Sensori,persepsidankognitif
a. Ggn.Penglihatan :Ya/Tidak
b. Ggn.Pendengaran :Ya/Tidak
c. Ggn.Penciuman :Ya/Tidak
d. Ggn.Sensasi taktil :Ya /Tidak
e. Ggn. Pengecapan :Ya/Tidak
f. Riwayat penyakit : [ x ]eye surgery
[ x ]otitismedia
[ x ]luka sulitsembuh
 Kenyamanan dan nyeri
a. Nyeri : Ya / tidak, Skala Nyeri (1-10):-
b. Paliatif/provokatif :-
c. Qualitas :-
d. Region :-
e. Severity :-
f. Time :-
g. Ambulasi ditempat tidur:Mandiri/Tergantung/DgBantuan

10. Konsep Diri

Pasien mengatakan sudah mengalami perubahan secara fisik, dan dari segi aktivitas
pasien mulai mengalami penurunan sehingga untuk beraktivitas diluar atau mengikuti
kegiatan sudah tidak mengikuti dan pasien sudah menerima dengan keadaan tersebut.

11. Seksual
Pasien sudah tidak aktif dalam aktifitas seksualnya.

12. NilaidanKepercayaan
Pasien beragama islam, keluarga pasien mengatakan pasien sering mengikuti
pengajian, keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki pantangan dalam
kesehatan, keluarga pasien mengatakan pasien rajin melakukan sholat 5 waktu.
VII. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : Lemah, pucat
TD : 154/91mmHg
RR : 24x/mnt
Nadi : 93x/menit
Suhu : 36,2 °C
SpO2 : 99%
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Kepala
Inspeksi :bentuk kepala simetris, ukuran kepala 55cm, tidak ada
paralisispasialis
Palpasi :tidak ada lesi dan pembengkakan atau benjolan
4. Mata
Inspeksi :ukuran pupil kecil, reaksi cahaya ada, akomodasi tidak ada,
sklera putih, konjungtiva anemis
5. Telinga
Inspeksi :Bentuk telingan simetris,telinga tampak bersih, tidak ada
srumen atau kemerahan
6. Hidung
Inspeksi :Tidak ada penafasan cuping hidung,tidak ada sekret di hidung
Palpasi :tidak ada polip atau benjolan di hidung, hidung simetris
7. MulutdanTenggorokan
Inspeksi :Tidak ada bibir sumbing terlihat normal
8. Leher
Inspeksi : Tidak tampak adanya edema,nodul ataupun JVP
Palpasi : tidak ada pembesaran tiroid dan deviasitrakhea
9. Thoraks
Inspeksi : bentuk dada tidak simetris, karena ada fraktur costa
kesimetrisan gerak sama, tidak terdapat luka, retraksi dinding dada tidak normal
Palpasi :vokal vermitus tidak ada, ketinggalan gerak tidak ada, masa
tidak ada, tidak ada jejas
Perkusi : suara sonor
Auskultasi :Suara gurgling
10. Abdomen
 Inspeksi :bentuk simetris,tidak ada hematoma dan asites
Perkusi :timpani pada kuadran 1
Palpasi :Tidak ada masa,tidak ada pembesaran hati dan limfa
Auskultasi : ada bising usus, peristaltik usus 7x/mnt
11. Ekstremitas
Ekstermitas atas : terpasang IV tangan kiri, CRT <2dtk
Ekstermitas bawah : tidak lesi
12. Genitalia
Tidak ada keluhan untuk genetalia
13. Anus dan rektum
Anus dan rectum tidak ada luka dan lesi

VIII. Data Laboratorium (26 Desember 2023, 15,42 WIB)

Tgl dan Jenis Nilai Nilai Normal Interpretasi

Pemeriksaan Laboratorium
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,4 12,00 – 15,00 g/dl Rendah
Lekosit 8,42 4,5 – 11,5 ribu/uL Normal
Eritrosit 4,15 4,00 – 5,40 juta/uL Normal
Trombosit 388 150 – 450 ribu/uL Normal
Hematokrit 34,8 35,00 – 49,00 vol% Normal
MCV 83,7 80,0 - 94,0 fl Normal
MCH 32,9 26,0 – 32,0 pg Normal
MCHC 14,1 32,0 – 36,0 g/dL Rendah
RDW-CV 42,9 11,5 – 14,5 % Tinggi
RDW-SD 53,1 35 – 47 fL Tinggi
Neutrofil% 83,5 50 – 70 % Tinggi
Limfosit% 7,8 18 – 42 % Rendah
Monosit% 8,6 2 -11 % Normal
Eosinofil% 0,1 1–3% Rendah
Basofil% 0,0 0,0 – 2,0 % Normal
IMG% 3,2
Neutrofil# 7,39 2,30 – 8,60 uL Normal
 0,69 1,622 – 5,370 ribu/uL Rendah
Limfosit#
0,76 0,16 – 1,00 ribu/uL Normal
Monosit#
0,01 0,05 – 0,45 ribu/uL Rendah
Eosinofil#
0,00 0,0 – 0,2 ribu/uL Normal
Basofil#
41 80-140 mg/dL Rendah
NRBC%
NRBC#
KIMIA
GULA DARAH
20 10-50 mg/dL Normal
Glukosa darah sewaktu
FUNGSI GINJAL
1.13 0,6-1,0 mg/dL Tinggi
Ureum
55.2 >90 mL/min/1,73 m^2 Rendah
Creatinin
139.2 136 – 145 mmol/L Normal
eGFR
ELEKTROLIT
4.62 3,5 – 5,1 mmol/L Normal
Natrium
102.2 98 – 107 mmol/L Normal
Kalium

(26 Desember 2023, 16,04 WIB)

Nilai
Tgl dan Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi
Laboratorium
KIMIA
GULA DARAH
36 mg/dL 80-140 mg/dL Rendah
Glukosa darah sewaktu

IX. Hasil Pemeriksaan diagnostik lain:

1. EKG (26Desember 2023, 14:45 WIB)
Hasil: menunjukkan sinus rhythm.

X. Pengobatan:
Terapi yang diberikan:
Nama Obat Dosis Kegunaan
MMemenuhi kebutuhan gula darah pada
pengidap hipoglikemia (gula darah
D40% 1 -2 flash
rendah) dan diabetes tipe 2 (diabetes
melitus).
D1D10 infus mengandung Glukosa
Monohidrat yang digunakan pada pasien
dengan riwayat sirosis hati, gagal ginjal,
D10% 20 tpm
kadar natrium yang rendah, tes toleransi
glukosa, kadar kalium rendah, tingkat
kalsium yang rendah, dan kondisi lainnya.
XI. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATAFOKUS PROBLEM ETIOLOGI
/JAM
1 Selasa, DS :
26/12/2023  Klien mengatakan badannya lemas (+)
pusing (+)

DO:
 Terlihat lemas
Ketidakstabilan kadar glukosa Hipoglikemia (D0027)
 Klien tampak terbaring di tempat tidur
darah
saja
 TD : 154/91mmHg
RR : 24 x/mnt
Nadi : 93 x/menit
Suhu : 36,2 °C
SpO2 : 99%
 GDS pukul 08.00 WIB: 36 mg/dL
2 Selasa, DS: Pola nafas tidak efektif Hambatan upaya nafas
26/12/2023  Pasien mengatakan sesak (D.00050)
 DO:
 Dispnue
 Adanya retraksi dinding dada
 Klien terpasang O2 : 3 lpm
 TD : 154/91mmHg
RR : 24 x/mnt
Nadi : 93 x/menit
Suhu : 36,2 °C
SpO2 : 99%
3 Selasa, DS: Defisit perawatan diri Kelemahan
26/12/2023  Klien mengatakan merasa lemas (D. 0109)
 Klien mengatakan semua kegiatannya
untuk saat ini dibantu oleh keluarga

DO:
 Klien tampak dibantu oleh keluarga
 Terpasang infus ditangan kiri
 TD : 154/91mmHg
RR : 24 x/mnt
Nadi : 93 x/menit
Suhu : 36,2 °C
 SpO2 : 99%

XII. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d hipoglikemia
2. Pola nafas tidak efektif b.d Hambatan upaya nafas
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan

XIII. Nursing Care Plan(NCP)

No. HARI/TGL DxKEPERAW PERENCANAAN TTD
/JAM ATAN SLKI SIKI
1 26/10/2023 Ketidakstabilan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Label: manajemen hipoglikemia (I. 03115) Cindy
15:00 kadar glukosa 1x2 jam diharapkan kadar glukosa darah Observasi
darah b.d membaik dengan criteria hasil 1. Identifikasi tanda dan gejala
hipoglikemia Label: ketidakstabilan glukosa darah hipoglikemia
(I.03022) 2. Identifikasi kemungkinan penyebab
Indikator Awal Target hipoglikemia
Kadar glukosa 2 5 Teraupeutik
dalam darah 1. Berikan glukagon
Keterangan :
1. Memburuk Edukasi
2. Cukup Memburuk 1. Anjurkan memonitor kadar glukosa
 3. Sedang darah
4. Cukup Memebaik 2. Ajarkan perawtan mandiri untuk
5. Membaik mencegah hipoglikemia (miss
meningkatkan asupan makanan)
Kolaborasi
1. Pemberian glukagon

2 26/10/2023 Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x2 Label: manajemen jalan nafas (I. D1011) Cindy
15:00 efektif b.d jam diharapkan pola napa dapat membaik dengan Observasi
Hambatan upaya criteria hasil 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
nafas (D.00050) Label: pola nafas( L.01004 ) kedalaman, usaha nafas)
Indikator Awal Target 2. Monitor bunyi napas
Dispneu 2 5 3. Monitor suara napas tambahan
Terapeutik
Penggunaan 2 5 1. Posisikan semi fowler atau fowler
otot bantu 2. Berikan oksigen, jika perlu
nafas Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
Frekuensi nafas 2 5 jika tidak kontraindikasi
Kolaborasi
Keterangan :
1. Pemberian bronkodilator, jika perlu
 1. Memburuk
2. Cukup Memburuk
3. Sedang
4. Cukup Membaik
5. Membaik

3 26/10/2023 Defisit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Dukungan perawatan diri (I.11348) Cindy
15:00 perawatan diri 1x2jam diharapkan masalah perawatan diri dapat Observasi
b.d kelemahan teratasi dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
Perawatan diri (L.11103) perawatan diri sesuai usia
Outcome 2. Identifikasi kebutuhan alat bantu
Indikator
Awal Akhir kebersihan diri, berpakaina, berhias,
Kemampuan ke dan makan
3 5
toilet Terapeutik
Kemampuan 1. Dampingi dalam melakukan perawatan
4 5
makan/minum diri sampai mandiri
Keterangan: 2. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
1 = Menurun mampu melakukan perawatan diri
2 = Cukup menurun Edukasi
3 = Sedang 1. Anjurkan untuk melakukan perawatan
4 = Cukup meningkat diri secara konsisten sesuai
5 = Meningkat kemampuan
XIV. DOKUMENTASI
No. HARI/TGL JAM DxKep IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

1 26/12/2023 15:00 Ketidakstabilan Observasi Selasa, 26/12/2023, pukul 17.00 WIB Cindy
kadar glukosa darah - Mengidentifikasi tanda dan gejala S:
b.d hipoglikemia hipoglikemia
 Klien mengatakan masih merasa lemas

Teraupeutik
O:
- Memberikan glukagon
 Klien tampak lemas
Edukasi  Terpasang IV line D10% dengan infus di
- Menganjurkan memonitor kadar tangan kiri
glukosa darah  Telah diberikan bolus D40% 2 flash, pukul
16.30 WIB GDS: 214 mg/dL
Kolaborasi  TTV:
- Memberikan glukagon TD 143/69 mmHg
Nadi 66 x/menit
Suhu 36,4ºC
RR19 x menit
SpO₂ 97%
 A : masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah
b. d hipoglikemiabelum teratasi
Indikator Capaia
awal Akhir
n
Kadar
glukosadala 2 3 5
mdarah
Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup Memburuk
3. Sedang
4. Cukup Memebaik
5. Membaik

P: lanjutkan intervensi
- Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
- Anjurkan memonitor kadar glukosa darah
- Pemberiang lukagon

2 26/10/2023 15.30 Pola nafas tidak Observasi Selasa, 26/12/2023, pukul 17.00 WIB Cindy
efektif b.d - Memonitor pola nafas (frekuensi, S:
Hambatan upaya kedalaman, usahanafas  Klien mengatakan sediki tmendingan
nafas
Teraupeutik O:
- Memposisikan semi fowler atau  Posisi klien dalam keadaan Semi flower
fowler dan terpasang o2 3 lpm
- Memberikan oksigen NRM  TTV
TD 143/69 mmHg
Edukasi Nadi 66 x/menit
- Menganjurkan asupan cairan 2000 Suhu 36,4ºC
ml/hari RR19 x menit
SpO₂ 97%
Kolaborasi
- Memberian bronkodilator
A: masalah keperawatan pola nafas tidak efektif
b.d Hambatan upaya nafas belum teratasi
Indikator Awal Target Capaian

Dispneu 2 5 3

Penggunaa 2 5 3
nototbantu
nafas
 Frekuensi 2 5 3
nafas

Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup Memburuk
3. Sedang
4. Cukup Memebaik
5. Membaik

3 26/10/2023 16.00 Observasi
- Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas S:
perawatan diri sesuai usia
- Mengidentifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri, berpakaina,
berhias, dan makan
Terapeutik
- Mendampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
P: lanjutkan intervensi
- Monitor pola nafas
- Posisikan semi fowler atau fowler
Selasa, 26/12/2023, pukul 17.00 WIB Cindy
 Klien mengatakan ingin minum
 Klien mengatakan masih lemas
O:
 Klien tampak lemah
 Klien terpasang o2 3 lpm
 Klien terpasang IV line D10% di
- Memfasilitasi kemandirian, bantu tanggan kiri
jika tidak mampu melakukan  TTV
perawatan diri TD 143/69 mmHg
Edukasi Nadi 66 x/menit
- Menganjurkan untuk melakukan Suhu 36,4ºC
perawatan diri secara konsisten RR19 x menit
sesuai kemampuan SpO₂ 97%

A: Masalah deficit perawatan diri b.d

kelemahan belum teratasi
Indikator Awa Targe Capaiian
l t
Kemampu 3 5 3
an ke
toilet

Kemampu 4 5 4
anmakan/
minum
P: Lanjutkan intervensi
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri