FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL MEDAH

A. DATA KLINIS
Nama : Tn. A
No. RM :
Usia : 51 Tahun
Tinggi badan : 173 Cm BB : 63 Kg
(Aktual/Perkiraan)
IMT : 21,3 LILA : 30
Suhu : 36,8°C
Nadi : 68x/menitKuat : Lemah :
Teratur : Tak teratur :
TD :100/70mmHg Lengan kanan : Lengan kiri
:
Duduk : Berbaring :
Tanggal masuk RS : 16 Mei 2017 Waktu kedatangan : 00.20 WIB
Orang yang dihubungi : Ny. U Telepon :
Catatan kedatangan : Kursi roda : Ambulans :
Brankar :
Tanggal pengkajian : 20 Mei 2017 hari rawatan ke 5
Diagnosa medis : Asma Bronkial

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk/ dirawat di RS :
Pasien mengatakan sesak nafas sudah 2 hari, batuk berdahak dan dahak susah keluar

2. Riwayat Keluhan Sekarang :

Saat dilakukan pengkajian pada hari Sabtu tanggal 20 Mei 2017 hari rawatan ke 5,
ditemukan keluhan pasien seperti sesak nafas, batuk berdahak dan dahak susah
keluar, nyeri dada, terdengar suara wheezing dan mendapat terapi O2 4liter/menit,
Pasien mengatakan tetap nafsu makan, terakhir mengonsumsi nasi, sayur, lauk dan
0
air putih. TD: 100/70 mmHg, HR: 68x/menit, RR: 30x/menit, suhu: 36,8 C

3. Riwayat Kesehatan Dahulu :

a. Penyakit yang pernah diderita :
Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit satu tahun yang lalu dengan
diagnosaAsma Bronkial

b. Penyakit keturunan :
 Pasien mengatakan tidak ada penyakit menurun dalam keluarganya seperti
DM, hipertensi, asma, jantung dan lain-lain.

c. Riwayat pernah dirawat :

 Tanggal : Alasan :
 Tanggal : Alasan :

Obat-obatan yang pernah di

Konsumsi (Resep/Obat Bebas) Dosis Dosis terakhir Frekuensi

- - -
-

Genogram

Ayah Ibu
: laki- laki
: perempuan

: pasien

: serumah

C. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan
a. Persepsi terhadap penyakit:
Pasien mengatakan sangat cemas dengan penyakit yang dideritanya
walaupun pasien pernah menderita penyakit yang dirasakan saat ini.
Pasien tampak gelisah, pasien tidak pernah mengkosnsumsi obat-obat an.
 Pasien alergi terhadap debu, dan pasien jarang mengontrol kesehatannya
ke rumah sakit.

b. Penggunaan:
 Tembakau
Tidak : Berhenti (Tgl) :
Pipa : Cerutu :
<1 bks/hari : 1-2 bks/hari :
>2 bks/hari : Riwayat bks/tahun :

 Alkohol
Tidak :
Jenis :
Jumlah : /Hari /minggu /bulan

 Obat lain
Tidak : Ya :
Jenis : Penggunaan :
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) :
Reaksi :
Obat-obatan herbal/tanpa resep dokter :

2. Pola Nutrisi/Metabolisme
a. Diet / suplemen khusus : - Kalori : - Bentuk : -

b. Instruksi diet sebelumnya:

Ya : Tidak :

c. Nafsu makan :
Normal : Meningkat : Menurun :
Penurunan sensasi kecap :
Mual : Muntah : Stomatitis :
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :
Tak ada : Peningkatan : Penurunan :

d. Kesulitan menelan (Disfagia)

Ada : Tidak :
Kesulitan makanan padat : Kesulitan makan cair :

e. Gigi
Atas : (Parsial : Lengkap : )
 Bawah : (Parsial : Lengkap : )

f. Riwayat masalah kulit/penyembuhan

Ada : Tak ada :
Penyembuhan abnormal :
Ruam : Kering : Keringat berlebihan :

g. Gambaran diet pasien dalam sehari

 Makan pagi
Di rumah : sarapan dengan lontong sayur porsi habis
Di rumah sakit : sarapan dengan bubur kanji atau nasi lembek
terkadang tidak habis
 Makan siang
Di rumah : makan dengan nasi+lauk+sayur dan buah
Di rumah sakit : makan dengan nasi lembek+lauk+sayur dan buah
 Makan malam
Di rumah : makan dengan nasi+lauk+sayur
Di rumah sakit : makan dengan nasi lembek+lauk+sayur
h. Pantangan / alergi : tidak ada

3. Pola Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi :
Defekasi/hari : 1x/ 2 hari
Teratur : Tidak teratur :
Tgl defekasi terakhir : 19 Mei
Bentuk :Lunak Bau : Warna : Kuning
Konstipasi : Diare :

b. Ostomi :
Ada : Tidak :
Jenis : Karakter stoma :

c. Kebiasaan berkemih :
Frekuensi : 5x/hari Warna : bening
Disuria : Nokturia : Hematuria :

d. Inkontinensia :
Tidak : Ya :
Total : Siang Hari : Malam Hari :
Kadang-kadang :
Kesulitan menahan berkemih :
Kesulitan mencapai toilet :
 Alat bantu : Ada : Tidak :
Kateterisasi intermitten :
Kateter indwelling :
Keteter eksternal :
Jenis implantasi penis :
e. Balance cairan :
Intake : 2300 cc
Output : 2100 cc
Balance : +200 cc
Lain-lain :

4. Pola Aktivitas / Olahraga

a. Kemampuan Perawatan Diri:
0 = Mandiri 3 = Bantuan peralatan dan orang lain
1 = Dengan alat bantu 4 = tergantung/tdk mampu
2 = Bantuan dari orang lain
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan / Minum
Mandi
Berpakaian / Berdandan
Toileting
Mobilisasi di Tempat Tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan Rumah

b. Alat bantu :
Ada : Tidak ada :
Kruk : Pispot ditempat tidur :
 Walker : Belat/mitela :
Tongkat : Kursi roda :

c. Kekuatan otot : 5555

d. Keluhan saat beraktifitas : pasien mengeluh terkadang nafas nya sesak

jika ada debu

5. Pola Istirahat Tidur

a. Kebiasaan menjelang tidur :
Klien mengatakan malam sudah tidur

b. Jumlah tidur :
Malam : 8 jam
Siang : 1 jam
Sore : - jam

c. Merasa segar setelah tidur :

Ya : Tidak :

d. Masalah tidur :
Tidak ada : Ada :
Terbangun : Terbangun dini :
Insomnia : Mimpi buruk :
Lain - lain :

6. Pola Kognitif - Persepsi

a. Status mental :
GCS : 14
Koperatif : iya
Afasia reseptif :
Mengingat cerita buruk :
Terorientasi :
Kelam pikir :
Kombatif :
Tak responsif :

b. Bicara :
Normal : Tak Jelas :
Gagap : Afasia ekspresif :

c. Bahasa sehari-hari :
Indonesia : Daerah : Lain - lain :
 d. Kemampuan membaca bahasa Indonesia :
Ya : Tidak :

e. Kemampuan berkomunikasi :
Ya : Tidak :

f. Kemampuan memahami pembicaraan :

Ya : Tidak :

g. Tingkat ansietas :
Ringan : Sedang : Berat : Panik :

h. Keterampilan interaksi :
Tepat : Lain - lain :

i. Pendengaran :
Terganggu : Tidak :
Keluar cairan : (Kanan : Kiri : )
Tuli : (Kanan : Kiri : )
Alat bantu dengar : Tinnitus :

j. Penglihatan :
Terganggu : Tidak :
Kacamata : Lensa kontak :
Kerusakan : Kanan : Kiri :
Buta : Kanan : Kiri :
Katarak : Kanan : Kiri :
Glaukoma : Kanan : Kiri :
Protesis : Ya : Tidak :

k. Vertigo:
 Ketidaknyamanan/nyeri : Ada : Tidak ada :
Akut : Kronik :
 Deskripsi:
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
 Penatalaksanaan nyeri :
 Lain – lain :

7. Pola Peran Hubungan

a. Pekerjaan :
 Status pekerjaan : Bekerja : Tidak bekerja :
Ketidakmampuan jangka pendek :
Ketidakmampuan jangka panjang :

b. Sistem Pendukung
Pasangan :
Tetangga/teman :
Tidak ada :
Keluarga serumah :
Keluarga tinggal berjauhan :

c. Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di rumah sakit : -

d. Kegiatan sosial :
Klien biasanya ikut dalam musyawarah atau rapat di balai desa klien
tinggal

e. Lain-lain:

8. Pola Seksualitas / Reproduksi

a. Tanggal Menstruasi Akhir (TMA) :
b. Masalah menstruasi : Ya : Tidak :
c. Pap smear terakhir :
d. Pemeriksaan payudara/testis mandiri bulanan : Ya : Tidak :
e. Masalah seksual b/d penyakit :

f. Lain-lain :

9. Pola Koping - Toleransi Stres

a. Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit
(finansial, perawatan diri):

b. Kehilangan/perubahan besar di masa lalu:

Ya : Tidak :

c. Hal yang dilakukan saat ada masalah:

Klien mengatakan ketika ada masalah dirinya berserah diri dan berdo’a
kepada Tuhan.
 d. Penggunaan obat untuk menghilangkan stres:
Klien tidak menggunakan obat untuk menghilangkan stress

e. Keadaan emosi dalam sehari hari:

Santai : Tegang :

f. Lain-lain :-

10. Pola Keyakinan - Nilai

a. Agama : I
Islam : Katolik Roma :
Protestan : Hindu : Budha :

b. Pantangan Keagamaan:
Tidak :
Ya (Uraikan) :

c. Pengaruh agama dalam kehidupan :

Klien mengatakan ketika mengaji dan berdo’a membuat dirinya merasa
nyaman dan tenang

d. Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini:

Ya : Tidak :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Diagnostik
Pemeriksaan foto thorax : Insiltrat peri bronchial di pulmo
bilateral Kedua diagfragma dan sinus C F normal CTR terukur
normal
Sistema tukang intake
Kesan :Bronchitis
Besar cor dalam batas normal

2. Laboratorium
3. Tabel 4.5 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
(tanggal 16 Mei 2017)
 HEMATOLOGI
RUTIN
Darah Rutin
Hemoglobin 12,4 g/dl 12,0-16,0
Hematokrit 38,1 % 37,0-52,0
Leukosit 20,5 Ribu/ul 4,8-10,8
Trombosit 350 Ribu/ul 150-450
Eritrosit 4,87 Juta/ul 4,40-5,50
MCV 78,3 Fl 80,0-99,0
MCH 25,6 fL 27-31
MCHC 32,6 fL 33,0-37,0
Diff Count
Neutrofil 93,8 50-70
Limfosit 2,6 20-40
MXD 3,6 1,0-12,0
RDW 20,2 10,0-15,0

E. PEMERIKSAAN FISIK

Gambaran Umum Pasien

Tanda Vital TD : 100/70 mmHg S : 36,80C
N : 68x/menit P : 30x/menit
Kulit Turgor kulit elastis, kembali dalam satu detik
Leher :
Trakea -
Vena -
Kelenjar Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
JVP Tidak ada pembesaran JVP
Dada/Paru Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tarikan otot
intercosta
Palpasi : Ictus cordis teraba di intercosta ke 5
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Terdengar wheezing

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Fremitus kanan kiri sama
Perkusi : Batas atas : pada ICS III
Batas bawah : ICS V
Batas kiri : midclavikularis atau 4 jari
dari midsternum
Batas kanan : sejajar sisi sternum kanan atau 1 1/2 jari
dari sternum

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II lup dup

Ritme Teratur
 PMI
Abdomen Inspeksi : Tidak ada jejas
Palpasi : Bising usus terdengar 15 kali/menit
Perkusi : Kuadran I pekak, kuadran II III IV tympani
Auskultasi : Tidak ada nyeri tekan

Muskuloskeletal/Sendi -
Neurologi :
Status Mental/GCS
Saraf Kranial
Motoris
Sensoris
DTR
Lainnya
Ekstremitas Atas
Kekuatan otot ka/ki : 5/5
ROM ka/ki CRT : Aktif < 2 detik
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada

Bawah

Kekuatan otot ka/ki : 5/5

ROM ka/ki CRT : Aktif < 2 detik
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada

Vaskuler Perifer Tidak dikaji

Payudara -
Genitalia Tidak dikaji
Rectal Tidak dikaji

F. PERENCANAAN PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut:
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. A

Diagnosa Medis : Asma Bronkial
Ruang Rawat : Bangsal Paru

No. Data Subjektif dan Objektif Masalah Penyebab

Keperawatan
1 Data Subjektif : Ketidakefektifan pola Hiperventilasi
Pasien mengatakan sesak nafas nafas

Data Objektif :
- Pasien tampak susah bernafas
- Inspirasi memendek, ekspirasi
memanjang,
- Pernapasan cuping hidung
- Penggunaan otot bantu pernapasan
- Nafas dangkal, tarikan otot
intercosta, SPO2 96%
- Tanda-tanda Vital:
TD : 100/70 mmHg
HR : 68 kali/menit
RR : 30 kali/menit
Suhu : 36,8o C
 Data Subjektif :
Pasien mengatakan batuk berdahak Ketidakefektifan Mukus berlebih dan
2
tetapi dahak tidak bisa keluar bersihan jalan spasme bronkus
nafas
Data Objektif :
- Jalan nafas terdapatsekret
dan terdengar suara Wheezing
- Tanda-tanda Vital
TD : 100/70 mmHg
HR : 68 kali/menit
RR : 30 kali/menit
Suhu : 36,8o C

3 Data Subjektif :
Pasien mengatakan penyakit asmanya Intoleransi aktifitas Imobilitas
kambuh saat terlalu banyak aktifitas
dan kecapekan
Data Objektif :
- Pasien tampa
lemas
- Tanda-tanda Vital
:
TD : 100/70 mmHg
HR : 68 kali/menit
RR : 30 kali/menit
Suhu : 36,8o C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DiagnosaKeperawatan Ditemukanmasalah Dipecahkan

No
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Ketidakefektifan bersihan 20 Mei
jalan nafas berhubungan
dengan Mukus berlebih dan
spasme bronkus

2. Ketidakefektifan pola nafas 20 Mei

berhubungan dengan
hiperventilasi
3. Intoleransi aktifitas 20 Mei
berhubungan dengan
Imobilitas
 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A

Diagnosa Medis : Asma Bronkial
Ruang Rawat : Bangsal Paru

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC/Aktivitas

1 Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Asma
jalan nafas berhubungan keperawatan diharapkan 1. Auskultasi suara
bersihan jalan nafas efektif, nafas
dengan Mukus berlebih
dengan kriteria hasil : 2. Monitor
dan spasme bronkus kecepatan, irama,
1. Menunjukan jalan nafas
paten kedalaman dan
2. Sesak nafas berkurang usaha pernafasan
3. Tanda–tanda vital dalam 3. Lakukan
rentang normal : TD : fisioterapi dada
diikuti batuk
120/80 mmHg
efektif
4. Motifasi untuk
HR : 60-100 kali/menit
melakukan batuk
RR:16-24 kali/menit
efektif
Suhu : 36,5-37,5o C
5. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian
nebulizer

Ketidakefektifan pola
napas berhubungan
dengan hiperventilasi
2

Manajemen jalan napas:

1. Ukur tanda-tanda
vital
2. Observasi respirasi
dan SPO2
Setelah dilakukan tindakan 3. Monitor stasus
keperawatan diharapkan pernafasan dan
pola nafas menjadi efektif oksigenasi
dengan kriteria hasil : 4. Posisikan semi
1. Pasien tidak kesusahan fowler
bernafas 5. Motivasi pasien
2. Sesak nafas berkurang untuk bernafas
3. Tidak menggunakan otot pelan dan dalam
bantu nafas 6. Kolaborasi dengan
4. Tidak ada retraksi dokter dalam
dinding dada pemberian oksigen
5. Tidak ada pernafasan
cuping hidung
6. Fase inspirasi dan
ekspirasi dengan
perbandingan 1:2
7. Tidak terpasang oksigen,
8. Tanda–tanda vital dalam
rentang normal : TD :
120/80 mmHg

HR : 60-100 kali/menit
RR:16-24 kali/menit
Suhu : 36,5-37,5o C

3 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan Terapi latiahan:

berhubungan dengan keperawatan 5 jam keseimbangan
Imobilitas diharapkan terjadi 1. Monitor respon
peningkatan aktivitas, pasien
dengan kriteria hasil : 2. Latihan
1. Tidak terjadi melakukan
kekambuhan penyakit aktivitas dan
saat melakukan aktivitas latihan (ADLs)
berlebih secara mandiri
2. Mampu melakukan 3. Ajarkan teknik
aktivitas dan latihan relaksasi otot
(ADLs) secara mandiri progresif
3. Tanda–tanda vital 4. Bantu pasien
dalam rentang normal : latihan peregangan
Tekanan darah : 120/80 sambil berbaring
 mmHg berdiri dan duduk
Nadi : 60-100 kali/menit 5. Kolaborasi dengan
Respirasi:16-24 fisioterapi
kali/menit
Suhu : 36,5-37,5o C

FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A

Diagnosa Medis : Asma Bronkial
Ruang Rawat : Bangsal Paru

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

1 Bersihan jalan napas tidak

efektif berhubungan Bersihan jalan napas Latihan Batuk efektif:
dengan spasme jalan
Kriteria hasil: Observasi:
napas (SDKI, hal 18).
1. Batuk efektif 1. Identifikasi
Defenisi:
Ketidakmampuan meningkat kemampuan batuk
membersihkan sekret
atau obstruksi jalan 2. Wheezing menurun 2. Monitor adanya
napas untuk retensi sputum
3. Dipsnea menurun
mempertaankan jalan
napas tetap paten. 3. Monitor input dan
4. Sulit bicara menurun ouput cairan (jumlah
Gejala dan Tanda dan karakteristik)
5. Gelisah menurun
Mayor: Terapeutik:
1. Subjektif 6. Frekuensi napas
membaik 1. Atur posisi semi-
(Tidak tersedia)
2. Objektif fowler atau fowler
7. Pola napas membaik
a. Batuk tidak
2. Buang sekret pada
efektif atau tidak tempat sputum
mampu batuk
b. Obstruksi jalan Edukasi:
napas
1. Jelaskan tujuan dan
c. Wheezing
prosedur batuk
efektif
Tanda dan Gejala
Minor: 2. Anjukan tarik napas
1. Subjektif melalui hidung
a. Dispnea selama 4 detik, tahan
selama 2 detik,
b. Sulit bicara
kemudian keluarkan
c. Ortopnea
dari mulut dengan
2. Objektif bibir mencucu
a. Gelisah selama 8 detik
b. Bunyi napas
menurun 3. Anjurkan
c. Frekuensi dan mengulangi tarik
napas dalam hingga
pola napas
3 kali
berubah
4. Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
Penyebab: tarik napas dalam
1. Spasme jalan napas yang ke 3
2. Hiperseksresi jalan Kolaborasi:
napas
3. Sekresi yang tertahan 1. Kolaborasi
pemberian mukolitik
jika perlu
2 Pola napas tidak fektif Pola napas: Manajemen Jalan
berhubungan dengan Kriteria hasil: Napas:
hambatan upaya napas 1. Dipsnea menurun Observasi:
(SDKI, hal 26) 2. Penggunaan otot 1. Monitor pola napas
bantu napas menurun 2. Monitor bunyi napas
Definisi : 3. Pernapasan cuping tambahan (mengi,
Inspirasi atau ekpsirasi hidung menurun wheezing)
yang tidak memberikan 4. Frekuensi napas 3. Monitor sputum
ventilasi adekuat. membaik (jumlah, warna,
5. Kedalaman napas aroma)
Gejala dan Tanda membaik Terapeutik:
Mayor: 6. Eksursi dada 1. Posisikan semi-
1. Subjektif membaik fowler atau fowler
a. Dipsnea 2. Berikan minum
hangat
2. Objektif
3. Lakukan fisioterapi
a. Penggunaan otot
dada, jika perlu
bantu pernafasan 4. Lakukan penghisapan
b. Pola napas lendir kurang dari 15
abnormal detik
(takipnea, 5. Berikan oksigen
bradipnea, Edukasi:
hiperventilasi) 1. Anjurkan asupan
cairan 2000ml/hari
Tanda dan Gejala 2. Ajarkan teknik batuk
Minor: efektif
Kolaborasi:
1. Subjektif
1. Kolaborasi
a. Ortopnea
pemberian
2. Objektif bronkodilator jika
a. Pernapasan perlu
cuping hidung
b. Kapasitas vital
menurun
 Penyebab:
1. Depresi pusat
pernapasam
2. Hambatan upaya
napas
3. Sindrom
hipoventilasi
4. kecemasan

3 Intoleransi aktivitas Toleransi aktivitas: Manajemen energi

berhubungan dengan (L.05047) Observasi:
ketidakseimbangan Kriteria Hasil: a. Identifikasi
antara suplai dan 1. Kemudahan dalam gangguan fungsi
kebutuhan oksigen. melakukan aktivitas tubuh yang
sehari-hari mengakibatkan
Definisi: 2. Keluhan lelah kelelahan
Ketidakcukupan energi menurun b. Monitor kelelahan
untuk melakukan 3. Perasaan lemah fisik dan emosional
aktivitas sehari-hari menurun c. Monitor lokasi dan
4. Warna kulit membaik ketidaknyamanan
Gejala dan Tanda selama melakukan
Mayor : Tingkat keletihan : aktivitas
1. Subjektif (L.05046) Terapeutik :
a. Mengeluh lelah Kriteria Hasil : a. Sediakan
2. Objektif 1. Kemampuan lingkungan yang
a. Frekuensi jantung melakukan aktivitas nyaman dan rendah
meningkat 20% rutin stimulus (mis:
dari kondisi 2. Sakit kepala menurun cahaya, suara,
istirahat 3. Selera makan kunjungan)
Gejala dan Tanda membaik b. Berikan aktivitas
Minor : 4. Pola napas membaik distraksi yang
1. Subjektif 5. Pola istirahat menyenangkan
a. Merasa tidak membaik c. Fasilitasi duduk di
nyaman setelah sisi tempat tidur,
aktivitas jika tidak dapat
b. Merasa lemah berpindah atau
2. Objektif berjalan
a. Tekanan darah Edukasi :
berubah >20% a. Anjurkan tilah
dari kondisi baring
istirahat b. Anjurkan
melakukan
Penyebab : aktivitas secara
1. Ketidakseimbangan bertahap
antara suplai dan c. Anjurkan
kebutuhan oksigen menghubungi
2. Tilah baring perawat jika tanda
3. Kelemahan dan gejala
4. Imobilitas kelelahan tidak
5. Gaya hidup monoton berkurang.
Kolaborasi:
a. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
cara meningkatkan
asupan makanan