Lampiran

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama :.......................................(P/L)

MEDIKAL BEDAH No. MR :...........................................

Tanggal Lahir/usia:............................

Ruang : ……………… Tgl. MRS : .............. Tgl. Pengkajian:….....…Pukul : ...........

A. PENGKAJIAN
DATA DASAR
Kesadaran: □ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma
TTV: TD…….. mmHg, N….. X/mnt, S….. .◦C, P..... X/mnt, Nyeri: □ Ya □Tidak
Gol Darah: .........Rh:....... TB:.......... BB: .........(Aktual/Perkiraan) LILA...........
Penanggung jawab:................. (keluarga/suami/istri/.....)Pembiayaan: .............................
Pekerjaan: ..............................
Keluhan Utama : ……………………...................................................................................………
Lama Keluhan: ………………........................................................................……............…….....
Diagnosis Medis: .................................................................……...........................................

1. Riwayat Kesehatan
1) RKS
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2) RKD
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3) RKK
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
 Genogram

Ket: O : perempuan,
□ : laki-laki,
† : meninggal,
: pasien
X : meninggal
dengan ...........

2. Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan

Persepsi terhadap penyakit………………......................................................................

……………….............................................................................……............…….....
Kebiasaan: □ Merokok : □ Tidak □ Ya, bungkus…..... / hr, lamanya ..........…
□ Minum Alkohol : □ Tidak □ Ya, berapa botol …............./ hr, lama.........…
□ Obat- Obatan: □ Tidak □ Ya, nama obat ……………...............................
□ Lain- lain : …………………....................
Reaksi Alergi: ……………............................... Tindakan: ...……………………………….........

b. Pola Nutrisi/Metabolisme: Keluhan: ....................................................................................

Diet/Suplemen Khusus .........................................Perubahan BB 6 Bulan Terakhir: Tak

ada/Ada: kg. (↑/↓). Asupan nutrisi: □ Oral □ NGT □ Parenteral □Gastrostomi
Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan: Tak ada/ Ada ..........................................
Pantangan/Alergi:................................................................
Gambaran diet pasien dalam sehari (komposisi& ukuran):
Sebelum sakit Selama dirawat
Makan Pagi: Makan Pagi:

Makan Siang: Makan Siang:

Makan Malam: Makan Malam:

c. Pola Eliminasi: Keluhan : ……………….………….......................................……..

Pola Defekasi Pola Urinasi

Frekwensi.......................Konsistensi................ Frekwensi.......................Konsistensi.............
Warna.............................Bau............................ Warna.............................Bau...........................
Banyaknya.............................................. Banyaknya.......................................................
Stoma .............................................................. Alat bantu.......................................................

Lain-lain........................................................................................................................................

d. Pola Aktivitas /Olah Raga: Keluhan : ……………….………….......................................……..

Kemampuan Perawatan Diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu, 2 = Bantuan dari orang lain , 3 =
Bantuan peralatan dan orang lain, 4 = tergantung/tdk mampu)

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di Tempat Tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
ALAT BANTU: Tdak ada Kruk Pispot ditempat tidur Walker Tongkat
Belat/Mitela Kursi roda. Kekuatan Otot :

e. Pola Istirahat Tidur: Keluhan:....................................................................................

Kebiasaan : jam/malam tidur siang Tidur sore

Merasa segar setelah tidur Ta Tidak.
Lain-lain
f. Pola Kognitif –Persepsi: Keluhan ..................................................................................

Status mental: Sadar Afasia reseptif Mengingat cerita buruk

Terorientasi Kelam Pikir Kombatif Tak responsif
Bicara: Normal Tak Jelas Gagap Afasia ekspresif
Bahasa sehari-hari Indonesia Daerah Lain-lain
Kemampuan membaca bahasa Indonesia Ya Tidak
Kemampuan Berkomunikasi: Ya Tidak
Kemampuan Memahami: Ya Tidak
Tingkat Ansietas: Ringan Sedang Berat Panik
Keterampilan Interaksi: Tepat Lain-lain
Pendengaran : DBN Kerusakan ( Kanan Kiri) Tuli ( Kanan
Kiri Alat bantu dengar Tinnitus
Penglihatan : DBN Kacamata Lensa Kontak
Kerusakan Kanan Kiri Buta Kanan Kiri
Katarak Kanan Kiri Glaukoma
Protesis Kanan Kiri Ya Tidak
Vertigo:
Ketidak nyamanan/Nyeri: Tdak ada Akut Kronik
Deskripsi
Penatalaksanaan Nyeri:
_

g. Pola Peran Hubungan: Keluhan.....................................................................

Pekerjaan:
Status Pekerjaan: Bekerja Ketidakmampuan jangka pendek
Ketidakmampuan jangka panjang Tidak Bekerja
Sistem Pendukung: Pasangan Tetangga/Teman Tidak ada
Keluarga serumah Keluarga tinggal berjauhan
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS:
Kegiatan sosial :
h. Pola Seksualitas/Reproduksi: Keluhan:...............................................................................

Tanggal Menstruasi Akhir (TMA):

Masalah Menstruasi: Ya Tidak
Pap Smear Terakhir:
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: Ya Tidak
Masalah Seksual B/D Penyakit: _
lain-lain:

i. Pola Koping-Toleransi Stres: Keluhan:...............................................................................

Masalah (finansial, perawatan diri):

Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: Tidak Ya
Hal yang dilakukan saat ada masalah:
Penggunaan obat untuk menghilangkan stres: _
Keadaan emosi dalam sehari hari: santai tegang

j. Pola Keyakinan-Nilai : Keluhan.........................................................................................

Agama: ....................Pantangan Keagamaan: Tidak Ya (uraikan)

Ibadah selama sakit :
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Ya Tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik:

Laboratorium:
 PEMERIKSAAN FISIK
Gambaran
Tanda Vital TD : S:
N: P:
Kulit

Leher

Dada

Jantung

Abdomen

Muskuloskeletal/Sendi

Nodus Limfe

Neurologi

Ekstremitas
Vaskuler Perifer

Payudara

Genitalia

Rectal
Lokasi Luka/nyeri/injuri*:

Keterangan:*Diarsir bagian tubuh

yang mengalami. Apabila luka
dilengkapi dengan ukuran & jenis
luka

Penatalaksanaan Medis:
Tanggal:
............. .............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
 ANALISA DATA
NO BATA ETIOLOGI PROBLEM
/TGL