ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN KALA II

Mata Kuliah : Keperawatan Maternitas

Dosen Pengampu : Desmawati, Skep. Mkep. Sp.Mat,PhD

Disusun Oleh :

Anggita Astagina (1910701003)

Marshella Putri Ananda (1910701004)
Nurfitriyah (1910701023)
Amelia Kavita Febriani (1910701026)
Aulia Nurshafira Rahayu (1910701032)
Anisa Amelia (1910701033)
Dewy Indarty Putry (1910701036)
Ade Rahmawati (1910701037)

PROGRAM STUDI D–III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”
JAKARTA
2020

i
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Panyayang,
Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan
rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah tentang “Askep Pada Ibu Bersalin Kala II”

Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan dari
berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk itu
kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
berkontribusi dalam pembuatan makalah ini.

Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena
itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca
agar kami dapat memperbaiki makalah ini.

Akhir kata kami berharap semoga makalah tentang Askep Pada Ibu Bersalin Kala
II ini dapat memberikan manfaat terhadap pembaca.

Jakarta, 17 November 2020

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL........................................................................................i
KATA PENGANTAR......................................................................................ii
DAFTAR ISI....................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.......................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..................................................................................1
1.3 Tujuan....................................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengkajian..............................................................................................3
2.2 Analisa Data...........................................................................................8
2.3 Diagnosa.................................................................................................9
2.4 Diagnosa Prioritas..................................................................................9
2.5 Intervensi................................................................................................10
2.6 Implementasi..........................................................................................14
2.7 Evaluasi..................................................................................................17
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan............................................................................................19
3.2 Saran.......................................................................................................19
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................20

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plasenta, dan membran dari
dalam uterus (rahim) melalui jalan lahir. Saat persalinan terjadi proses
membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir.
Persalinan yang normal terjadi pada umur kehamilan cukup bulan (37-42
minggu) (Bobak, 2012 dalam Sukarni & Wahyu, 2013). Menurut Rohani et al
(2011) persalinan merupakan proses pergerakan keluarnya janin, plasenta,
dan membran dari dalam rahim melalui jalan lahir. Proses ini berawal dari
pembukaan dan dilatasi serviks sebagai akibat kontraksi uterus dengan
frekuensi, durasi, dan kekuatan yang teratur.
Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap dan
berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II juga disebut sebagai kala pengeluaran
bayi. Gejala dan tanda kala II persalinan adalah: Ibu merasa ingin meneran
bersamaan dengan terjadinya kontraksi, Ibu merasakan adannya peningkatan
tekanan pada rektum dan vagina, perineum menonjol, Vulva dan spingter ani
membuka, meningkatkan pengeluaran lendir bercampur darah. Sedangkan
tanda pasti kala II ditentukan melalui pemeriksaan dalam yang hasilnya
adalah pembukaan serviks telah lengkap dan terlihatnya bagian kepala bayi
melalui introitus vagina.

1.2 Rumusan Masalah

1. Pengkajian Ibu Bersalin Kala II
2. Analisa Data Ibu Bersalin Kala II
3. Diagnosa Ibu Bersalin Kala II
4. Diagnosa Prioritas Ibu Bersalin Kala II
5. Intervensi Ibu Bersalin Kala II
6. Implementasi Ibu Bersalin Kala II
7. Evaluasi Ibu Bersalin Kala II

1
1.3 Tujuan Penulisan
1. Mengetahui dan Memahami Pengkajian Ibu Bersalin Kala II
2. Mengetahui dan Memahami Analisa Data Ibu Bersalin Kala II
3. Mengetahui dan Memahami Diagnosa Ibu Bersalin Kala II
4. Mengetahui dan Memahami Diagnosa Prioritas Ibu Bersalin Kala II
5. Mengetahui dan Memahami Intervensi Ibu Bersalin Kala II
6. Mengetahui dan Memahami Implementasi Ibu Bersalin Kala II
7. Mengetahui dan Memahami Evaluasi Ibu Bersalin Kala II

2
 BAB II

PEMBAHASAN

ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN KALA II

Kasus :

Ibu usia 24 tahun, G2, P1 A0 diantar suami ke Puskesmas dengan keluhan,

mules setiap 10 menit sekali, nyeri di perut bawah dan pinggang belakang,
terasa keluar cairan dari vagina. Hasil pemeriksaan fisik: Td: 110/70 mmHg,
nadi 94 X/ menit. DJJ 145 x/menit, kuat, dan teratur, hasil PD: bloodyshow,
pembukaan 2 cm , selama 50 detik dengan interval 3 5 menit, TFU 30 cm,
ketuban utuh, Porsio tebal, kepala di hodge 2. Ibu dan suami tampak cemas
dan ada riwayat gemelli. Perawat memantau janin dengan Leopold dan
partograf.

2.1 Pengkajian
Identitas Klien
Nama : Ny. B
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Limo, Depok
Tanggal masuk RS : 15 November 2020 pukul 07.00 WIB
No.RM : 114511
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. Y
Umur : 35 tahun
Alamat : Limo, Depok
Hubungan dengan pasien : Suami
Keluhan Utama

3
1. Keluhan Utama
Nyeri di perut bawah dan pinggang belakang, terasa keluar cairan dari
vagina.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius seperti
hipertensi dan anemia, pasien hanya pernah mengalami batuk, sakit
kepala dan demam.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak pernah mengalami
penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi dan lain-lain.
4. Riwayat Ginekologi
a. Masalah Ginekologi :
Pasien tidak mengalami gangguan pada rahimnya.
b. Riwayat KB :
Pasien mengatakan tidak menggunakan KB.
c. Riwayat Obstetri
1) Menarche usia : 14 Tahun
2) Siklus Menstruasi     : Teratur, 28 hari.
3) Karakteristik mens   : Menstruasi berwarna merah cerah.
4) HPHT                         : 05 Mei 2020
Pemeriksaan Fisik
1. Hasil Pemeriksaan Fisik :
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 94 x/menit
c. Pemeriksaan palpasi abdomen (Leopold) :

Lepold I : TFU 30 cm

Leopold II :-

Leopold III : Kepala di hodge II

Leopold IV : Kepala dibawah pinggir simfisis

4
d. Pemeriksaan Partograf

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 94 x/menit

DJJ : 145 X/menit

Kontraksi : pembukaan 2 cm , selama 50 detik dengan interval

3 5 menit,

Ketuban : Utuh (K I)

a. Kepala
1. Inspeksi : Bentuk kepala Mesocephale, kulit kepala bersih,
rambut hitam merata, rambut pendek sebahu.
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala dan tidak
adanya benjolan.
b. Leher
1. Inspeksi : Tidak tampak adanya lesi, pasien mampu menelan
dengan baik, tidak terdapat pembesaran vena jugularis dan tonsil,
tidak ada hyperpigmentasi.
2. Palpasi : Nadi karotis teraba, tidak teraba adanya nyeri
tekan pada leher dan tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid .
c. Mata
1. Inspeksi : Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis
sklera tidak ikterik, pupil isokor, lapang pandang normal, iris
berwarna coklat, alis mata tersebar merata.
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mata dan tidak adanya
benjolan.
d. Hidung
1. Inspeksi : Bentuk hidung simetris antara kanan dan kiri, tidak
ada sekret atau darah yang keluar dari hidung, tidak ada tarikan
cuping hidung.

5
 2. Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
adanya sinusitis.

e. Mulut
1. Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi penuh, tidak tampak
adanya kesulitan menelan, tidak ada karang gigi, mulut tidak
berbau.
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut, tidak ada
benjolan.
f. Telinga
1. Inspeksi : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada
cairan didalam telinga, tidak ada darah, tidak ada seruman yang
keluar dari telinga, pendengaran pasien masih baik.
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak adanya benjolan.
g. Dada
1. Inspeksi : Warna kulit kecoklatan (sawo matang), dada
simetris kiri dan kanan , tidak ada lesi pada area dada.
2. Palpasi : Denyut jantung teraba kuat, tidak ada benjolan
disekitar dada.
3. Perkusi : Terdapat suara pekak pada saat perkusi jantung,
terdapat suara sonor pada saat perkusi paru.
4. Auskultasi : S1 dan S2 jantung terdengar normal, tidak ada
suara tambahan, suara paru vesikuler.
h. Payudara
1. Inspeksi : Payudara mengalami pembesaran, warna coklat
pada daerah aerola, puting puting susu tampak menonjol.
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
i. Pengeluaran ASI
Pasien sedang hamil anak pertama dan belum pernah mengeluarkan
asi.
j. Abdomen

6
 1. Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi pada area
abdomen.
2. Auskultasi : Bising usus terdengar 12x perdetik di setiap
kuadran
3. Perkusi : Terdapat suara timpani
4. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
k. Fungsi pencernaan
Fungsi pencernaan pasien masih normal, tidak mengalami masalah saat
menelan, maupun masalah pada sistem pencernaan.
l. Perineum dan Genital
Tidak ada pemeriksaan pada perineum dan genital
m.Vagina : Varises : tidak
n. Kebersihan
Pasien mengatakan pada area vagina kebersihannya terjaga.
o. Keputihan
Pasien mengatakan tidak mengalami keputihan
 Jenis/warna : -
 Konsistensi : -
 Bau :-
p. Hemorrhoid
Pasien mengatakan tidak mengalami hemorrhoid
Derajat : -

Lokasi :-

Berapa lama : -

Nyeri : Ya / Tidak -

q. Ekstremitas
 Ekstremitas Atas :
Edema : tidak
Inspeksi : Pasien mampu menggunakan tangannya dengan
baik, warna kulit ekstremitas atas sama dengan kulit lainnya
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

7
 Varises : -
 Ekstremitas Bawah :
Inspeksi : Pasien mengat kan mampu berjalan dengan baik, warna
kulit ekstremitas bawah sama dengan warna kulit lainnya.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Varises : -
Masalah Khusus : Tidak ada

2.2 Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1. Data Subjektif : Dilatasi Nyeri persalinan
1. Pasien mengatakan bahwa mules serviks Domain : 12
setiap 10 menit sekali. Kelas : 1
2. Pasien mengatakan nyeri di Kode diagnosis :
perut bawah dan pinggang 00265
belakang, terasa keluar cairan Halaman : 449
dari vagina. NANDA-I
Data Objektif : (2018-2020)
1. TD 110/70 mmHg
2. Nadi 94 X/ menit
3. DJJ 145 x/menit, kuat, dan teratur
4. TFU 30 cm
5. Ketuban utuh, Porsio tebal,
kepala di hodge 2.
6. Pasien terlihat meringis kesakitan
karena nyeri yang dialaminya.
2. Data Subjektif : Ancaman Ansietas
1. Pasien mengatakan bahwa status terkini Domain : 9
dirinya sangat cemas. Kelas : 2
2. Pasien mengatakan bahwa Kode diagnosis :
dirinya memiliki riwayat gemili. 00146
Data Objektif : Halaman : 324

8
 1. Pasien dan suami tampak NANDA-I
cemas. (2018-2020)
2. TD 110/70 mmHg
3. Nadi 94 X/ menit
4. DJJ 145 x/menit, kuat, dan
teratur
5. TFU 30 cm

2.3 Diagnosa

No Diagnosa Tanggal Tanggal Nama & Paraf

. Keperawatan Ditemukan Teratasi
1. Nyeri persalinan 15 November 16 November
berhubungan dengan 2020 2020
dilatasi serviks. Kelompok ibu

Domain : 12 bersalin kala II

Kelas : 1
Kode diagnosis :
00265
Halaman : 449
NANDA-I (2018-
2020)
2. Ansietas 15 November 16 November
berhubungan dengan 2020 2020
ancaman status Kelompok ibu

terkini bersalin kala II

Domain : 9
Kelas : 2
Kode diagnosis :
00146
Halaman : 324
NANDA-I (2018-

9
 2020)

2.4 Diagnosa Prioritas

No Diagnosa Tanggal Tanggal Nama & Paraf

. Keperawatan Ditemukan Teratasi
1. Nyeri persalinan 15 November 16 November
berhubungan dengan 2020 2020
dilatasi serviks. Kelompok ibu

Domain : 12 bersalin kala II

Kelas : 1
Kode diagnosis :
00265
Halaman : 449
NANDA-I (2018-
2020)
2. Ansietas 15 November 16 November
berhubungan dengan 2020 2020
ancaman status Kelompok ibu

terkini bersalin kala II

Domain : 9
Kelas : 2
Kode diagnosis :
00146
Halaman : 324
NANDA-I (2018-
2020)

2.5 Intervensi

Tanggal No. Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf & Nama
DX (NOC) dan Rasional (NIC) Jelas

15 1 - level 1 (domain) : - Level 1 (domain)

Novemb domain IV : Fisiologi dasar
Kelompok ibu

10
er 2020 Pengetahuan tentang - Level 2 (kelas) : bersalin kala II
Kesehatan dan Peningkatan
Perilaku. Kenyamanan
- level 2 (kelas) : Fisik
Perilaku Sehat (Q) - Level 3
- level 3 (luaran) : (intervensi) :
Kontrol Nyeri Manajemen
- kode tosonomi : 1605 Nyeri : Akut
- halaman : 271 - Kode tosonomi :
Setelah dilakukan tindakan 1410
keperawatan selama 1×24 - Halaman : 180
jam diharapkan klien
mampu mengontrol nyeri a) Lakukan
dengan pengkajian
Kriteria hasil : nyeri
a) Klien dapat komprehensif
mengontrol nyeri yang meliputi
b) Klien tahu penyebab lokasi,
nyeri karakteristik,
c) Klien mampu onset / durasi,
menggunakan teknik frekuensi dan
non farmakologis kualitas,
untuk mengurangi intensitas, serta
nyeri apa yang
d) Skala nyeri berkurang mengurangi
e) Klien merasa nyaman nyeri dan factor
yang memicu
b) Observasi
adanya
petunjuk non
verbal
mengenai

11
 ketidaknyaman
an
c) Berikan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
(misalnya
teknik
pernafasan)
d) Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
e) Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
f) Pemberian
analgetik jika
perlu

15 2 - level 1 (domain) : - Level 1 (domain)

Novemb domain III : Perilaku
er 2020 Kesehatan Psikososial (Lanjutan)
- level 2 (kelas) : - Level 2 (kelas) : Kelompok ibu
Kesejahtraan Psikologis Peningkatan bersalin kala II

(M) Kenyamanan
- level 3 (luaran) : Tingkat Psikologis
Kecemasan - Level 3

12
- kode tosonomi : 1211 (intervensi) :
- halaman : 648-649 Pengurangan
Setelah dilakukan tindakan Kecemasan
keperawatan selama 1×24 - Kode tosonomi :
jam diharapkan klien 5820
mampu mengontrol - Halaman : 322
kecemasan dengan
Kriteria hasil : a. Gunakan
a) Klien merasa tidak pendekatan yang
tegang tenang dan
b) Klien tidak khawatir menyakinkan
secara berlebihan b. Jelaskan semua
c) Produktivitas klien prosedur
mengalami kenaikan termasuk sensasi
yang akan
dirasakan yang
mungkin akan
dialami klien
selama prosedur
c. Berada disisi
klien untuk
meningkatkan
rasa aman dan
mengurangi
ketakutan
d. Dorong keluarga
untuk
mendampingi
klien dengan cara
Klien mampu
mengidentifikasi
dan

13
 mengungkapkan
gejala cemas.
e. Puji/kuatkan
perilaku klien
yang baik secara
tepat

2.6 Implementasi

Tgl/jam No Dx Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan nama

16 1 1. Melakukan pengkajian nyeri
November komprehensif yang meliputi
2020 lokasi, karakteristik, onset / durasi, Kelompok ibu

07.00 frekuensi dan kualitas, intensitas, bersalin kala II

serta apa yang mengurangi nyeri
dan factor yang memicu
Hasil :
P : klien mengatakan nyeri saat
kontraksi
Q : nyeri terasa panas
R : nyeri dibagian perut bawah
dan pinggang belakang
S : skala nyeri 8
T : klien mengatakan durasi nyeri
setiap 10 menit sekali

2. Mengobservasi adanya petunjuk

09.00 non verbal mengenai
Kelompok ibu
ketidaknyamanan
bersalin kala II
Hasil : keluar lender dari darah
dari kemaluan

14
 3. Memberikan teknik non
10.45 farmakologis untuk mengurangi Kelompok ibu

rasa nyeri (misalnya teknik bersalin kala II

pernafasan)
Hasil : klien melakukan teknik
relaksasi nafas dalam dan klien
merasa lebih nyaman

K
4. Menjelaskan penyebab, periode,
elompok ibu
11.30 dan pemicu nyeri
bersalin kala II
Hasil : klien mengerti akan
penyebab, periode, dan pemicu
setelah dijelaskan oleh perawat

Kelompok ibu
12.30 5. Menjelaskan strategi meredakan
bersalin kala II
nyeri
Hasil : klien paham strategi
meredakan nyeri setelah dijelaskan
oleh perawat

6. Memberikan analgetik jika perlu Kelompok ibu

13.30 Hasil : kolaborasi pemberian bersalin kala II
analgetik sesuai anjuran/dosis
yang diberikan oleh dokter

16 2 1. Menggunakan pendekatan yang

November tenang dan menyakinkan
2020 Hasil : perawat memberikan Kelompok ibu

13.55 kepercayaan pada klien sehingga bersalin kala II

klien merasa nyaman dan tenang

15
 2. Menjelaskan semua prosedur
14.20 termasuk sensasi yang akan
dirasakan yang mungkin akan Kelompok ibu

dialami klien selama prosedur bersalin kala II

Hasil : pasien paham semua

prosedur termasuk sensasi yang
akan dirasakan yang mungkin
akan dialami klien selama
prosedur setelah dijelaskan oleh
perawat

3. Berada disisi klien untuk

meningkatkan rasa aman dan
15.20 mengurangi ketakutan
Kelompok ibu
Hasil : perawat selalu berada
bersalin kala II
disisi klien supaya klien merasa
aman

4. Mendorong keluarga untuk

mendampingi klien dengan cara
Klien mampu mengidentifikasi Kelompok ibu
16.35 dan mengungkapkan gejala bersalin kala II
cemas.
Hasil : suami klien mendampingi
disisi klien

5. Memuji/Menguatkan perilaku
17.00 klien yang baik secara tepat
Hasil : perawat memberi support Kelompok ibu
klien bersalin kala II

16
2.7 Evaluasi

Tanggal No. SOAP Paraf

Dx
16 November 1 S :
2020 - P : klien mengatakan nyeri tidak Kel

18.00 terlalu parah dari sebelumnya ompok ibu

(ringan) bersalin kala II

- Q :klien mengatakan sudah tidak

terasa panas
- R : nyeri sudah terasa lebih ringan
dibagian perut dan pinggang
bawah
- S :klien mengatakan nyeri skala 3
(terasa lebih ringan)
- T : klien mengatakan sudah tidak
merasa nyeri setiap saat

O:
 TD 110/70 mmHg
 Nadi 94 x/menit
 DJJ 145x/menit
 TFU 30 cm
 Klien tampak nyaman
 Klien terlihat dapat mengontrol
nyeri

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan
16 November 2 S :
2020 - klien mengatakan sudah merasa
20.00 tenang dan yakin setelah
Kelompok ibu

17
 mengetahui prosedur yang telah bersalin kala II
dijelaskan oleh perawat
- Pasien mengatakan merasa aman
saat perawat selalu berada disisi
pasien
O :
 klien tampak tenang
 klien tampak nyaman

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

BAB III
PENUTUP

18
3.1 Kesimpulan
Kala II juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi. Gejala dan tanda kala II
persalinan adalah: Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya
kontraksi, Ibu merasakan adannya peningkatan tekanan pada rektum dan vagina,
perineum menonjol, Vulva dan spingter ani membuka, meningkatkan pengeluaran
lendir bercampur darah. Sedangkan tanda pasti kala II ditentukan melalui
pemeriksaan dalam yang hasilnya adalah pembukaan serviks telah lengkap dan
terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina.

3.2 Saran
Diharapkan Mahasiswa mampu memahami dan mengerti tentang konsep Asuhan
Keperawatan Ibu Bersalin Kala II

DAFTAR PUSTAKA

19
Rohani dkk. (2011). Asuhan kebidanan pada masa persalinan. Jakarta : Salemba
Medika

Sukarni, I dan Wahyu, P. (2013). Buku Ajar Keperawatan Maternitas.Yogyakarta:

Nuha Medika

20