ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN KALA II

Mata Kuliah : Keperawatan Maternitas

Dosen Pengampu : Desmawati, Skep. Mkep. Sp.Mat,PhD

Disusun Oleh :
Anggit Astagina (1910701003)
Marshella Putri (1910701004)
Nurfitriyah (1910701023)
Amelia Kavita Febriani (1910701026)
Aulia Nurshafira (1910701032)
Anisa Amelia (1910701033)
Dewy Indarty Putry (1910701036)
Ade Rahmawati (1910701037)

PROGRAM STUDI D–III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”
JAKARTA
2020
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Panyayang,
Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan
rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah tentang “Askep Pada Ibu Bersalin Kala II”

Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan dari
berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk itu
kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
berkontribusi dalam pembuatan makalah ini.

Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena
itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca
agar kami dapat memperbaiki makalah ini.

Akhir kata kami berharap semoga makalah tentang Askep Pada Persalinan Ibu
Kala II ini dapat memberikan manfaat terhadap pembaca.

Jakarta, 17 November 2020

Penyusun
A. Latar Belakang

Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plasenta, dan membran

dari dalam uterus (rahim) melalui jalan lahir. Saat persalinan terjadi proses
membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir.
Persalinan yang normal terjadi pada umur kehamilan cukup bulan (37-42
minggu) (Bobak, 2012 dalam Sukarni & Wahyu, 2013). Menurut Rohani
et al (2011) persalinan merupakan proses pergerakan keluarnya janin,
plasenta, dan membran dari dalam rahim melalui jalan lahir. Proses ini
berawal dari pembukaan dan dilatasi serviks sebagai akibat kontraksi
uterus dengan frekuensi, durasi, dan kekuatan yang teratur.

Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap dan

berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II juga disebut sebagai kala
pengeluaran bayi. Gejala dan tanda kala II persalinan adalah: Ibu merasa
ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi, Ibu merasakan
adannya peningkatan tekanan pada rektum dan vagina, perineum
menonjol, Vulva dan spingter ani membuka, meningkatkan pengeluaran
lendir bercampur darah. Sedangkan tanda pasti kala II ditentukan melalui
pemeriksaan dalam yang hasilnya adalah pembukaan serviks telah lengkap
dan terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Pengkajian Ibu Bersalin Kala II
2. Diagnosa Ibu Bersalin Kala II
3. Intervensi Ibu Bersalin Kala II
4. Implementasi Ibu Bersalin Kala II
5. Evaluasi Ibu Bersalin Kala II

C. TUJUAN
1. Mengetahui dan Memahami Pengkajian Ibu Bersalin Kala II
2. Mengetahui dan Memahami Diagnosa Ibu Bersalin Kala II
3. Mengetahui dan Memahami Intervensi Ibu Bersalin Kala II
4. Mengetahui dan Memahami Implementasi Ibu Bersalin Kala II
5. Mengetahui dan Memahami Evaluasi Ibu Bersalin Kala II
 ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN KALA II

Kasus :

Ibu usia 24 tahun, G2, P1 A0 diantar suami ke Puskesmas dengan keluhan, mules
setiap 10 menit sekali, nyeri di perut bawah dan pinggang belakang, terasa keluar
cairan dari vagina. Hasil pemeriksaan fisik: Td: 110/70 mmHg, nadi 94 X/ menit.
DJJ 145 x/menit, kuat, dan teratur, hasil PD: bloodyshow, pembukaan 2 cm ,
selama 50 detik dengan interval 3 5 menit, TFU 30 cm, ketuban utuh, Porsio
tebal, kepala di hodge 2. Ibu dan suami tampak cemas dan ada riwayat gemelli.
Perawat memantau janin dengan Leopold dan partograf.

A. PENGKAJIAN
Identitas Klien

Nama : Ny. B

Umur : 24 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Limo, Depok

Tanggal masuk RS : 15 November 2020 pukul 07.00 WIB

No.RM : 114511

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. Y

Umur : 35 tahun

Alamat : Limo, Depok

 Hubungan dengan pasien : Suami

Keluhan Utama

1. Keluhan Utama
Nyeri di perut bawah dan pinggang belakang, terasa keluar cairan dari
vagina.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya. Pasien
mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius seperti hipertensi dan
anemia, pasien hanya pernah mengalami batuk, sakit kepala dan demam.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak pernah mengalami penyakit
keturunan seperti DM, Hipertensi dan lain-lain.
4. Riwayat Ginekologi
a. Masalah Ginekologi :
Pasien tidak mengalami gangguan pada rahimnya.

b. Riwayat KB :
Pasien mengatakan tidak menggunakan KB.

c. Riwayat Obstetri
a. Menarche usia : 14 Tahun
b. Siklus Menstruasi     : Teratur, 28 hari.
c. Karakteristik mens   : Menstruasi berwarna merah cerah.
d. HPHT                         : 05 Mei 2020
Pemeriksaan Fisik
1. Hasil Pemeriksaan Fisik :
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 94 x/menit
c. Pemeriksaan palpasi abdomen (Leopold) :

Lepold I : TFU 30 cm

Leopold II :-
 Leopold III : Kepala di hodge II

Leopold IV : Kepala dibawah pinggir simfisis

d. Pemeriksaan Partograf

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 94 x/menit

DJJ : 145 X/menit

Kontraksi : pembukaan 2 cm , selama 50 detik dengan interval

3 5 menit,

Ketuban : Utuh (K I)

a. Kepala
1. Inspeksi : Bentuk kepala Mesocephale, kulit kepala bersih,
rambut hitam merata, rambut pendek sebahu.
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala dan tidak
adanya benjolan.
b. Leher
1. Inspeksi : Tidak tampak adanya lesi, pasien mampu menelan
dengan baik, tidak terdapat pembesaran vena jugularis dan tonsil,
tidak ada hyperpigmentasi.
2. Palpasi : Nadi karotis teraba, tidak teraba adanya nyeri
tekan pada leher dan tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid .
c. Mata
1. Inspeksi : Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis
sklera tidak ikterik, pupil isokor, lapang pandang normal, iris
berwarna coklat, alis mata tersebar merata.
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mata dan tidak adanya
benjolan.
d. Hidung
 1. Inspeksi : Bentuk hidung simetris antara kanan dan kiri, tidak
ada sekret atau darah yang keluar dari hidung, tidak ada tarikan
cuping hidung.
2. Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
adanya sinusitis.
e. Mulut
1. Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi penuh, tidak tampak
adanya kesulitan menelan, tidak ada karang gigi, mulut tidak
berbau.
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut, tidak ada
benjolan.
f. Telinga
1. Inspeksi : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada
cairan didalam telinga, tidak ada darah, tidak ada seruman yang
keluar dari telinga, pendengaran pasien masih baik.
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak adanya benjolan.
g. Dada
1. Inspeksi : Warna kulit kecoklatan (sawo matang), dada
simetris kiri dan kanan , tidak ada lesi pada area dada.
2. Palpasi : Denyut jantung teraba kuat, tidak ada benjolan
disekitar dada.
3. Perkusi : Terdapat suara pekak pada saat perkusi jantung,
terdapat suara sonor pada saat perkusi paru.
4. Auskultasi : S1 dan S2 jantung terdengar normal, tidak ada
suara tambahan, suara paru vesikuler.
h. Payudara
1. Inspeksi : Payudara mengalami pembesaran, warna coklat
pada daerah aerola, puting puting susu tampak menonjol.
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
i. Pengeluaran ASI
Pasien sedang hamil anak pertama dan belum pernah mengeluarkan
asi.
 j. Abdomen
1. Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi pada area
abdomen.
2. Auskultasi : Bising usus terdengar 12x perdetik di setiap
kuadran
3. Perkusi : Terdapat suara timpani
4. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
k. Fungsi pencernaan
Fungsi pencernaan pasien masih normal, tidak mengalami masalah saat
menelan, maupun masalah pada sistem pencernaan.
l. Perineum dan Genital
Tidak ada pemeriksaan pada perineum dan genital
m.Vagina : Varises : tidak
n. Kebersihan
Pasien mengatakan pada area vagina kebersihannya terjaga.
o. Keputihan
Pasien mengatakan tidak mengalami keputihan
 Jenis/warna : -
 Konsistensi : -
 Bau :-
p. Hemorrhoid
Pasien mengatakan tidak mengalami hemorrhoid
Derajat : -

Lokasi :-

Berapa lama : -

Nyeri : Ya / Tidak -

q. Ekstremitas
 Ekstremitas Atas :
Edema : tidak
Inspeksi : Pasien mampu menggunakan tangannya dengan
baik, warna kulit ekstremitas atas sama dengan kulit lainnya
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Varises : -

 Ekstremitas Bawah :

Inspeksi : Pasien mengat kan mampu berjalan dengan baik,

warna kulit ekstremitas bawah sama dengan warna
kulit lainnya.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Varises :-

Masalah Khusus : Tidak ada

B. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1. Data Subjektif : Dilatasi serviks Nyeri
1. Pasien mengatakan bahwa mules persalinan
setiap 10 menit sekali. Domain : 12
2. Pasien mengatakan nyeri di perut Kelas : 1
bawah dan pinggang belakang, Kode
terasa keluar cairan dari vagina. diagnosis :
Data Objektif : 00265
1. TD 110/70 mmHg Halaman :
2. Nadi 94 X/ menit 449
3. DJJ 145 x/menit, kuat, dan teratur NANDA-I
4. TFU 30 cm (2018-2020)
5. Ketuban utuh, Porsio tebal, kepala
di hodge 2.
6. Pasien terlihat meringis kesakitan
karena nyeri yang dialaminya.
2. Data Subjektif : Ancaman status Ansietas
 1. Pasien mengatakan bahwa dirinya terkini Domain : 9
sangat cemas. Kelas : 2
2. Pasien mengatakan bahwa dirinya Kode
memiliki riwayat gemili. diagnosis :
Data Objektif : 00146
1. Pasien dan suami tampak cemas. Halaman :
2. TD 110/70 mmHg 324
3. Nadi 94 X/ menit NANDA-I
4. DJJ 145 x/menit, kuat, dan teratur (2018-2020)
5. TFU 30 cm

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Nama & Paraf

Ditemukan Teratasi
1. Nyeri persalinan 15 November 16 November
berhubungan dengan 2020 2020
dilatasi serviks. Kelompok ibu

Domain : 12 bersalin kala II

Kelas : 1
Kode diagnosis :
00265
Halaman : 449
NANDA-I (2018-
2020)
2. Ansietas berhubungan 15 November 16 November
dengan ancaman status 2020 2020
terkini Kelompok ibu

Domain : 9 bersalin kala II

Kelas : 2
Kode diagnosis :
00146
 Halaman : 324
NANDA-I (2018-
2020)

D. DIAGNOSA PRIORITAS

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Nama & Paraf

Ditemukan Teratasi
1. Nyeri persalinan 15 November 16 November
berhubungan dengan 2020 2020
dilatasi serviks. Kelompok ibu

Domain : 12 bersalin kala II

Kelas : 1
Kode diagnosis :
00265
Halaman : 449
NANDA-I (2018-
2020)
2. Ansietas berhubungan 15 November 16 November
dengan ancaman status 2020 2020
terkini Kelompok ibu

Domain : 9 bersalin kala II

Kelas : 2
Kode diagnosis :
00146
Halaman : 324
NANDA-I (2018-
2020)

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal No. Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf &
DX (NOC) dan Rasional (NIC) Nama Jelas

15 1 - level 1 (domain) : - Level 1 (domain)

Novemb domain IV : Fisiologi dasar
er 2020 Pengetahuan tentang - Level 2 (kelas) : Kelompok
Kesehatan dan Peningkatan ibu bersalin

Perilaku. Kenyamanan kala II

- level 2 (kelas) : Fisik

Perilaku Sehat (Q) - Level 3
- level 3 (luaran) : (intervensi) :
Kontrol Nyeri Manajemen
- kode tosonomi : 1605 Nyeri : Akut
- halaman : 271 - Kode tosonomi :
Setelah dilakukan tindakan 1410
keperawatan selama 1×24 - Halaman : 180
jam diharapkan klien
mampu mengontrol nyeri a) Lakukan
dengan pengkajian
Kriteria hasil : nyeri
a) Klien dapat komprehensif
mengontrol nyeri yang meliputi
b) Klien tahu penyebab lokasi,
nyeri karakteristik,
c) Klien mampu onset / durasi,
menggunakan teknik frekuensi dan
non farmakologis kualitas,
untuk mengurangi intensitas, serta
nyeri apa yang
d) Skala nyeri berkurang mengurangi
e) Klien merasa nyaman nyeri dan factor
yang memicu
b) Observasi
 adanya
petunjuk non
verbal
mengenai
ketidaknyaman
an
c) Berikan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
(misalnya
teknik
pernafasan)
d) Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
e) Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
f) Pemberian
analgetik jika
perlu

15 2 - level 1 (domain) : - Level 1 (domain)

Novemb domain III : Perilaku
er 2020 Kesehatan Psikososial (Lanjutan)
- level 2 (kelas) : - Level 2 (kelas) : Kelompok
Kesejahtraan Psikologis Peningkatan ibu bersalin
(M) Kenyamanan kala II
- level 3 (luaran) : Tingkat Psikologis
Kecemasan - Level 3
- kode tosonomi : 1211 (intervensi) :
- halaman : 648-649 Pengurangan
Setelah dilakukan tindakan Kecemasan
keperawatan selama 1×24 - Kode tosonomi :
jam diharapkan klien 5820
mampu mengontrol - Halaman : 322
kecemasan dengan
Kriteria hasil : a. Gunakan
a) Klien merasa tidak pendekatan yang
tegang tenang dan
b) Klien tidak khawatir menyakinkan
secara berlebihan b. Jelaskan semua
c) Produktivitas klien prosedur
mengalami kenaikan termasuk sensasi
yang akan
dirasakan yang
mungkin akan
dialami klien
selama prosedur
c. Berada disisi
klien untuk
meningkatkan
rasa aman dan
mengurangi
ketakutan
d. Dorong
keluarga
untuk
 mendamping
i klien
dengan cara
Klien
mampu
mengidentifi
kasi dan
mengungkap
kan gejala
cemas.
e. Puji/kuatkan
perilaku
klien yang
baik secara
tepat

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/jam No Tindakan Keperawatan dan Hasil paraf

Dx
16 1 1. Melakukan pengkajian nyeri
November komprehensif yang meliputi lokasi,
2020 karakteristik, onset / durasi, frekuensi Kelompok ibu

07.00 dan kualitas, intensitas, serta apa yang bersalin kala II

mengurangi nyeri dan factor yang
memicu
Hasil :
P : klien mengatakan nyeri saat
kontraksi
Q : nyeri terasa panas
R : nyeri dibagian perut bawah dan
 pinggang belakang
S : skala nyeri 8
T : klien mengatakan durasi nyeri
09.00 setiap 10 menit sekali Kelompok ibu
bersalin kala II

2. Mengobservasi adanya petunjuk non

verbal mengenai ketidaknyamanan
10.45 Hasil : keluar lender dari darah dari
Kelompok ibu
kemaluan
bersalin kala II

3. Memberikan teknik non farmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri (misalnya
11.30 teknik pernafasan)
Ke
Hasil : klien melakukan teknik
lompok ibu
relaksasi nafas dalam dan klien merasa
bersalin kala II
lebih nyaman

12.30 4. Menjelaskan penyebab, periode, dan

pemicu nyeri Kelompok ibu
Hasil : klien mengerti akan penyebab, bersalin kala II
periode, dan pemicu setelah dijelaskan
13.30 oleh perawat

5. Menjelaskan strategi meredakan nyeri Kelompok ibu

Hasil : klien paham strategi meredakan bersalin kala II
nyeri setelah dijelaskan oleh perawat

6. Memberikan analgetik jika perlu

Hasil : kolaborasi pemberian analgetik
sesuai anjuran/dosis yang diberikan
oleh dokter
16 2 1. Menggunakan pendekatan yang
November tenang dan menyakinkan
2020 Hasil : memberikan Kelompok
perawat ibu

13.55 kepercayaan pada klien sehingga bersalin kala II

klien merasa nyaman dan tenang

2. Menjelaskan semua prosedur

14.20 termasuk sensasi yang akan dirasakan
Kelompok ibu
yang mungkin akan dialami klien
bersalin kala II
selama prosedur
Hasil : pasien paham semua prosedur
termasuk sensasi yang akan dirasakan
yang mungkin akan dialami klien
selama prosedur setelah dijelaskan
Kelompok ibu
oleh perawat
bersalin kala II

15.20
3. Berada disisi klien untuk
meningkatkan rasa aman dan Kelompok ibu
mengurangi ketakutan bersalin kala II
Hasil : perawat selalu berada disisi
klien supaya klien merasa aman
16.35
4. Mendorong keluarga untuk Kelompok ibu
mendampingi klien dengan cara Klien bersalin kala II
mampu mengidentifikasi dan
17.00 mengungkapkan gejala cemas.
Hasil : suami klien mendampingi
Kelompok ibu
disisi klien
bersalin kala II

5. Memuji/Menguatkan perilaku klien

yang baik secara tepat
 Hasil : perawat memberi support
klien

G. EVALUASI

Tanggal No. SOAP Paraf

Dx
16 November 1 S :
2020 - P : klien mengatakan nyeri tidak Kel

18.00 terlalu parah dari sebelumnya ompok ibu

(ringan) bersalin kala II

- Q :klien mengatakan sudah tidak

terasa panas
- R : nyeri sudah terasa lebih ringan
dibagian perut dan pinggang
bawah
- S :klien mengatakan nyeri skala 3
(terasa lebih ringan)
- T : klien mengatakan sudah tidak
merasa nyeri setiap saat

O:
 TD 110/70 mmHg
 Nadi 94 x/menit
 DJJ 145x/menit
 TFU 30 cm
 Klien tampak nyaman
 Klien terlihat dapat mengontrol
nyeri

A : Masalah teratasi
 P : Intervensi dihentikan
16 November 2 S :
2020 - klien mengatakan sudah merasa
20.00 tenang dan yakin setelah
Kelompok ibu
mengetahui prosedur yang telah
bersalin kala II
dijelaskan oleh perawat
- Pasien mengatakan merasa aman
saat perawat selalu berada disisi
pasien
O :
 klien tampak tenang
 klien tampak nyaman

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 KESIMPULAN

Kala II juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi. Gejala dan tanda kala II
persalinan adalah: Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya
kontraksi, Ibu merasakan adannya peningkatan tekanan pada rektum dan vagina,
perineum menonjol, Vulva dan spingter ani membuka, meningkatkan pengeluaran
lendir bercampur darah. Sedangkan tanda pasti kala II ditentukan melalui
pemeriksaan dalam yang hasilnya adalah pembukaan serviks telah lengkap dan
terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina.

SARAN

Diharapkan Mahasiswa mampu memahami dan mengerti tentang konsep Asuhan

Keperawatan Ibu Bersalin Kala II
 DAFTAR PUSTAKA

Rohani dkk. (2011). Asuhan kebidanan pada masa persalinan. Jakarta : Salemba
Medika

Sukarni, I dan Wahyu, P. (2013). Buku Ajar Keperawatan Maternitas.

Yogyakarta: Nuha Medika