SEMINAR KASUS INTRANATAL CARE (INC) DENGAN PERSALINAN

PADA NY “S.P” UMUR 21TAHUN G1P0A0 UK 39 MINGGU INPARTU

KALA I FASE AKTIF DENGAN ANEMIA SEDANG
DI RSUD. DR.MM.DUNDA LIMBOTO

DI SUSUN OLEH :

FEBRI DWIYANTO ENGAHU

RAMLAWATY NAI
MIRANTI ABDULLAH
ANNISA A. EYATO
RIANTI P. UMANI
SISKA ASIALI
JEISTIKA GIASI
SRIYATI NAPU
RIVALDI MOKODOMPIT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 BAB III
ANALISA KASUS
PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S.P
Umur : 21 Tahun
Alamat : Boliyohuto
Agama : Islam
Suku Bangsa : Gorontalo
Staus Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Status Obstetri : G1P0A0

B. KELUHAN UTAMA/ALASN MASUK RS

Klien merasakan sakit perut tembus belakang disertai dengan pelepasan lendir

C. RIWAYAT KELUHAN UTAMA

Sakit dirasakan klien sejak tanggal 16 November 2022, jam 14.00 Wita. Lokasi mulai
dari perut bagian bawah melingkar sampai pinggang, sifat nyeri hilang timbul semakin
sering namun tidak lama. Kemudian klien datang ke puskesmas. pada tanggal 16
November 2022 pukul 20.25 dengan pembukaan 1 cm, Kamis 17 November pukul 06.00
ibu di vt kembali dengan pembukaan 1 cm, Pukul 10.00 klien di vt kembali dengan
pembukaan 1cm dan pada pukul 12.00 klien di vt kembali dengan pembukaan masih
sama klien dirujuk. Ibu masuk irdo diantar Bidan PKM Boliyohuto dengan diagnosa
G1P0A0 umur 21 tahun hamil 39 minggu inpartu kala 1 fase Aktif + Anemia (Hb:8
gr/dl) dengan his yang tidak adekuat dengan his 2 x dalam 10 menit durasi 10-20 detik
klien tiba diruang VK pukul 14.25 Wita.

D. KELUHAN SAAT INI

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17/11/2022 pada jam 13.00 Klien
mengeluh sakit perut tembus ke belakang sejak kemarin siang, klien mengatakan ada
pengeluaran lendir dan darah sejak pukul 06.00 wita
 PENGKAJIAN AWAL

Tanggal : 17-November-2022
Jam: 13.00
Tanda-tanda vital :
Telakan Darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 98x/ menit
Frekuensi Nafas : 22x/menit
Suhu Tubuh : 36,5˚C
Pemeriksaan palpasi abdomen
-Pembesaran perut sesuai usiakehamilan.
- Tampak linea nigra dan strielivide.
- Tidak ada bekas operasi.
- Palpasi :
• Leopold I : TFU 25 cm
• Leopold II :PUKI, DJJ : 144x/m
• Leopold III :Kepala
• Leopold IV :Sudah Masuk PAP
• LP : 96 cm
• TBJ : 2.400 gram
Hasil periksa dalam : Dilakukan periksaan dalam pada pukul 08.30 VT : 5 cm
Dilakukan klisma, (ya/tidak),jika ya, jelaskan : Karena sebelum masuk rumah sakit
klien sudah BAB terlebih dahulu
Pengeluaran pervaginam : Lendir ada, darah ada dan ketuban utuh Perdarahan
pervaginam (ya/tidak), jelaskan : Perdarahan ± 250 cc
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : Frekuensi 3x/10 menit dengan lama
± 20-25
detik
Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : DJJ : 147x/menit
Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi): Janin hidup dan tunggal
E. KEADAAN UMUM
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, rambut lurus, dan rambut warna
hitam
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, pupil isokor, refleks cahaya
normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, penciuman
baik.

alpasi : Tidak ada nyeri tekan

4. Telinga
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, tidak ada serum, tidak ada gangguan
pendengaran
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
5. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kenlenjar tiroid, Hipermegtasi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Jantung : Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan bunyi Lup-Dup,
tidak ada bunyi jantung tambahan, Frekuensi nadi 98x/Menit
7. Paru-paru
Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada luka
Perkusi : Terdengar bunyi sonor,
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi: tidak ada suara nafas tambahan
8. Payudara : Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan simetris kiri
kanan, puting bersih dan menonjol, mamae nampak tegang, nampak
pigmentasi diareola
9. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) : L1-L4 :
Leopold I : TFU 25 cm, fundus uteri teraba lunak (Bokong)
Leopold II : Sebelah kanan abdomen ibu teraba keras dan datar
yaitu bagian punggung bayi, dan sebelah kanan perut
 ibu teraba kecil-kecil yaitu ekstermitas DJJ :
147x/menit
Leopold III : Bagian Terbawah janin teraba bulat dan keras
(Kepala) Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (Pintu masuk
panggul),
Leopold IV : Kepala masuk 3/5, Teraba kepala 3 jari dari 5 jari,
bagian kepala sudah masuk 2 bagian.
10. Perianal : Nampak lendir dan darah pada vulva, tidak ada varices, tidak ada flour
albus.

11. Anus : Tidak Terdapat Hemoroid

12. Ekstremitas : Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan tonus otot baik,
kekuatan otot
13. Kulit, Kuku : Turgo kulit baik, nampak hipermentasi didaerah leher dan
aerola mamae, kuku nampak bersih
14. Refleks Patella :Normal, refleks positif pada tungkai kiri dan kanan

F. PERSALINAN KALA I
Mulai persalinan : tanggal 18/11/2022 jam : 08.30
Tindakan :
- Melakukan pemeriksaan dalam
- Memeriksa denjut jantung bayi
- Mangajarkan tehnik relaksasi nafas dalam melalui hidung dan ditahan 1-2
detik kemudian hembuskan melalui mulut
- Menganjurkan miring kiri
- Menganjurkan banyak minum air hangat dan teh hangat.

Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket
18/11 /2022 : 08.30 3x10 = 35-40 detik 144x/menit Pembukaan 5 cm
18/11/2022 : 09.00 4x10=40-45 detik 140x/menit
18/11/2022 : 09.30 4x10=40-45 detik 145x/menit
18/11/2022 : 10.00 5x10=45-50 detik 150x/menit
18/11/2022 : 10.30 5x10=45-50 detik 156x/menit Pembukaan 10 cm
 Lama kala I : Jam : 10 jam Menit : 5 menit
Keadaan psikososial : Ekspresi masih meringis, menahan rasa sakit pinggang,
merintih kesakitan, klien cemas karena mengedan terus menurus yang belum
dianjurkan.

G. PERSALINAN KALA II
Kala II dimulai: tanggal : 18/11/2022 Jam : 10.30
Tindakan :
- Mempersiapkan alat
- mencuci tangan
- memakai hanscoon
- membersihkan vulva gygiene
- Memeriksa denjut jantung bayi
- Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap
- Melakukan bimbingan meneran saat ibu mempunayi dorongan yang kuat
untuk meneran
- Meletakan kain bersih di atas perut ibu dan dibwah bokong ibu
- Membuka partus set
- Kepala bayi membuka Vulva dengan diameter 5-6 cm
- Melindungi perineum dengan 1 tangan
- kepala bayi melakukan putaran paksi luar
- Bahu dilahirkan
- Dilanjutkan mengeluarkan punggung, bokong, tungkai dan kaki
- bayi dilahirkan, menangis kuat
- keringkan tubuh bayi
Jelaskan upaya meneran : Klien berbaring dalam posisi litotomi, klien mengambil
napas dalam-dalam ketika kontraksi datang, dan mulai
meneran sebanyak 3 kali selama kontraksi.
Keadaan psikososial : Klien nampak sesekali menjerit kesakitan dan klien nampak
lelah
Lama kala II - jam : 11 Menit
H. KALA III
Tanda dan gejala : pengeluaran semburan darah, dan tali pusat menjalar keluar
Tindakan :

- Suntik oksitosin
- Mengeluarkan plasenta
- memeriksa kembali sisa plasenta
- massase Uterus
- Hecting
Plasenta lahir jam :
Cara lahir plasenta : Lahir dengan spontan, tali pusat terkandali dan searah
jarum jam
Karakteristik Plasenta : Kesan Komplit dan utuh, lebar 18 cm, tebal
3cmPanjang tali pusat : 35 cm
Jumlah pembuluh darah : 2 vena : 1 Arteri
Pengeluaran Pervaginam : Ketuban 50cc
Jumlah laseras : 5 Jahitan
Karakteristik : Plasenta utuh, jumlah pembuluh darah 2 arteri 1
vena, berwarna merah tua
Psikososial : Klien nampak lelah, klien nampak terharu, dan
bahagia
Pengobatan : Oksitosin 1 ampul / 5 unit

I. KALA IV
Mulai jam : 10.50

Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Frekuensi Nadi : 98 x/menit
- Frekuensi Nafas : 22x/menit
- Suhu tubuh : 36,4˚C
Tindakan : Pantau tanda-tanda vital, TFU, Kandung Kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama , dan
setiap 30 menit pada 1 jam berikutnya
Kontraksi uterus : Baik, 3 jari di bawah pusat
Perdarahan : ± 250 cc, Karakteristik : Merah Tua segar
Bonding bayi dan ibu : Baik (Sudah dilakukan saat bayi dilahirkan)

Gorontalo, 18-11-2022
Mahasiswa Yang Mengkaji

KELOMPOK V& VII

 ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM
Penyakit (Diagnosa Medis) Klien : G1P0A0 UK 39 MINGGU INPARTU KALA I FASE AKTIF
DENGAN ANEMIA SEDANG
Respon Utam :
Penyimpangan KDM :

Proses Persalinan

Kala 1 Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi uterus His cepat dan Terlepasnya plasenta perubahan

Pervagina adekuat dan endometrium Fisiologi

Penurunan bagian Partus Diikuti oleh pengeluaran Sistem

Bawah janin plasenta Reproduksi

Penekanan pasca Peningkatan ujung Keluarnya darah Serviks, vulva,

Serviks saraf simpati dan sensori vagina

Resiko Perdarahan
Dilatasi serviks Merangsang Nyeri perlukan jalan
Lahir
Peregangan otot Nyeri Melahirkan
Ketidaknyamanan
Polos Pasca Partum

Peningkatan ujung
Sarahf simpati
Dan sensoris

Merangsang nyeri

Nyeri
K Melahirkan
KLASIFIKASI / PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN
KEBUTUHAN
1. Gangguan Nyeri dan Kenyamanan
Kala I Nyeri Melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks
Data Subjektif :
o Klien mengeluh nyeri perut menjalar sampai ke pinggang
o Klien mengatakan ketuban belum pecah
Data Objektif :
o Klien nampak meringis
o Pembukaan Serviks 5 cm
o Tampak ada pengeluaran lendir bercampur darah
o Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 x/menit
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Suhu Tubuh : 36,5˚
2. Gangguan Nyeri dan Kenyamanan
Kala II Nyeri Melahirkan berhubungan dengan pengeluaran
janinData Subjektif :
o Klien mengatakan Semakin Nyeri
Data Objektif :
o Pembukaan serviks lengkap 10cm
o Nampak keluar kepala bayi
o Vulva dan anus membuka
3. Gangguan Sirkulasi
Kala III Risiko perdarahan ditandai dengan proses
persalinanData Subjektif : -
Data Obejktif :
o Perdarahan ± 250cc
o Pengeluaran plasenta
o Episiotomi
4. Gangguan nyeri dan kenyamanan
Kala IV Ketidaknyaman paasca partum b.d trauma persalinan dan
kelahiranData Subjektif :
o Klien mengeluh tidak nyaman karena terdapat luka di perineum
Data Objektif :
o Nampak ada luka diperineum
o Luka 5 Jahitan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Luaran Keperawatan
Keperawatan
1. Nyeri melahirkan Setelah dilakukan
ditandai dengan tindakan keperawatan
dilatasi serviks 1x8 jam maka status
intrapartum membaik
ditandai dengan criteria
hasil:
1. Dilatasi serviks
meningkat
2. Nyeri dengan
kontraksi menurun
2. Nyeri melahirkan Setelah dilakukan
berhubungan dengan tindakan keperawatan
pengeluaran oasih 1x8 jam maka status
intrapartum membaik
ditandai dengan criteria
hasil:
1. Frekuensi kontraksi
uterus meningkat
2. Intensitas kontraksi
uterus membaik
3. Resiko perdarahan Setelah dilakukan
ditandai dengan tindakan keperawatan
proses persalinan 1x8 jam maka tingkat
perdarahan menurun
ditandai dengan criteria
hasil:
1. Perdarahan vagina
menurun
2. Tekanan darah
membaik
4. Ketidaknyamanan Setelah dilakukan
pasca partum tindakan keperawatan
berhubungan dengan 1x8 jam maka status
trauma selama kenyamanan meningkat
persalinan dan lahiran ditandai dengan criteria
hasil:
1. Keluhan tidak
Intervensi Keperawatan
 Manajemen nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
3. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
Edukasi
4. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Manajemen nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
3. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
Edukasi
4. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Pencegahan perdarahan
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
2. Monitor tanda-tanda vital
Terapeutik
3. Pertahankan bedrest selama
perdarahan
Edukasi
4. Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
5. Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
 Perawatan pasca persalinan
Observasi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor keadaan lokia
3. Periksa robekan atau perineum
Terapeutik
4. Dukung ibu untuk melakukan
 nyaman menurun ambulasi
2. Meringis menurun Edukasi
3. Luka episiotomy 5. Ajarkan cara perawatan perineum
menurun yang tepat
4. Kontraksi uterus
Menurun
 IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa TGL/JAM Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri Jumat 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Jam : 11.15
melahirkan 18/10/2022 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S : klien masih mengeluh nyeri perut
ditandai Hasil : melingkar sampai kepinggang
dengan dilatasi 09.30 P: klien mengatakan nyeri ingin melahirkan O:
serviks Q: nyeri dirasakan seperti diiris-iris o Skala nyeri 8
R: nyeri perut menjalar ke pinggang o Klien Nampak meringis dan
S: skala nyeri 10 (1-10) nyeri berat merintih
T: nyeri hilang timbul A : masalah nyeri melahirkan belum
2. Mengidentifikasi skala nyeri teratasi
Hasil : skala nyeri 10 (1-10) nyeri berat P : lanjutkan intervensi
10.00 3. Memberikan teknik non farmakologi untuk 1. Berikan teknik nonfarmakologis
mengurangi rasa nyeri untuk mengurangi nyeri
10.30 Hasil : mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, 2. Anjurkan memonitor nyeri secara
tariknafas dari hidung keluarkan dari mulut mandiri
4. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Hasil : klien mau melakukan nyerinya secara mandiri

11.00
2. Nyeri Jumat 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Jam : 13.05
melahirkan 18/10/2022 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S : klien masih mengeluh nyeri perut
berhubungan Hasil : O : skala nyeri 7 berat
dengan P: klien mengatakan nyeri ingin melahirkan A : masalah nyeri melahirkan belum
pengeluaran Q: nyeri dirasakan seperti diiris-iris teratasi
oasih R: nyeri perut menjalar ke pinggang P : lanjutkan intervensi
S: skala nyeri 10 (1-10) nyeri berat 1. Berikan teknik nonfarmakologis
T: nyeri hilang timbul untuk mengurangi nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri 2. Anjurkan memonitor nyeri secara
Hasil : mandiri
skala nyeri 10 (1-10) nyeri berat
 12.45 3. Memberikan teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
12.50 Hasil :
mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
4. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Hasil :
klien mau melakukan nyerinya secara mandiri
13.00
3. Resiko Jumat 1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan Jam : 13.30
perdarahan 18/10/2022 Hasil : S:-
ditandai jumlah perdarahan ± 200 cc O:
dengan proses 2. Memonitor tanda-tanda vital o perdarahan ± 200 cc
persalinan 12.50 Hasil : o karakteristik darah merah tua
 Tekanan darah : 110/70 mmhg A : masalah resiko perdarahan belum
 Frekuensi nadi : 110 x/menit teratasi
 Frekuensi nafas : 23 x/menit P : lanjutkan intervensi
13.10  Suhu badan : 36,0 °C 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
3. Mempertahankan bedrest selama perdarahan 2. Pertahankan Bedrest
Hasil : 3. Anjurkan melapor jika terjadi
klien sementra bedrest ditempat tidur perdarahan
13.20 Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan
Hasil :
4. klien mendengarkan dan mengerti apa yang
dijelaskan
13.25 5. Menganjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
Hasil :
klien akan melapor jika terjadi perdarahan
4. Ketidaknyama Jumat 1. Memonitor tanda-tanda vital Jam : 14.00
nan pasca 18/10/2022 Hasil : S : klien masih mengeluh tidak nyaman
partum  Tekanan darah : 110/70 mmhg karena luka perineum
berhubungan  Frekuensi nadi : 110 x/menit O : Nampak ada luka jahitan diperineum
dengan trauma  Frekuensi nafas : 23 x/menit A : masalah ketidaknyamanan post
selama  Suhu badan : 36,0 °C partumbelum teratasi
persalinan dan 13.10 2. Memonitor keadaan lokia P : lanjutkan intervensi
lahiran Hasil : 1. Dukung ibu untuk melakukan
13.20 keadaan lokia merah tua ambulasi
3. Memeriksa perineum atau robekan
Hasil :
13.30 terdapat luka perineum dengan 7 jahitan
Mendukung ibu untuk melakukan ambulasi
Hasil :
4. klien sudah melakukan miring kiri, miring
kanan dan sudah bisa duduk diatas tempat tidur
13.40 5. Mengajarkan cara perawatan perineum yang
tepat
Hasil :
klien mengerti dengan cara perawatan
perineum yang tepat