ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN, K.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS SUSPEK PNEUMONI DI RUANGAN INTERNA
RSUD PROF. DR. H. ALOEI SABOE KOTA GORONTALO

FADLI HUSAIN, S.Kep

C03121047

MENGETAHUI :

PRESEPTOR
KLINIK Ns. Ni Wayan Sriyanti, S.Kep TTD :

PRESEPTOR
Ns. Fadli Syamsudin S,kep, M.kep, Sp, Kep TTD :
AKADEMIK

1. TANGGAL :………………

TANGGAL 2. TEPATWAKTU
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT
SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2020
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH G4
TROPIK PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHHAMADIYAH GORONTALO

No.RM : 06-71-58
Nama Lengkap : TN, K.A
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal Lahir : 12-02-1964
TanggalMasukRS : 08-06-2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANG SENDIRI : Pasien datang sendiri ke rumah sakit.
- KELUHAN : Pasien masuk rumah sakit tanggal 08 juni 2022 jam 19.55 dengan keluhan batuk
kurang lebih 20 hari, sakit dada, panas > 2 minggu, sakit kepala, pusing, keringat malam hari.

ASSESMEMT AWAL IGD

- Anamnesis :
- Pasien masuk rumah sakit tanggal 08 juni 2022 jam 19.55 dengan keluhan batuk kurang lebih 20 hari, sakit
dada, panas > 2 minggu, sakit kepala, pusing, keringat malam hari.
Kriteria Triase :
Hijau (Non-Urgent)
- Pemeriksaan Fisik :
KU : S
Kes : CM
Thorax : Rh +/+, Wh -/-.
Ext : akral hangat ++.
Abd. Datar, lemas
- Pemeriksaan Penunjang:
DR, GDS, POTO THRX.
Diagnosa Kerja :
SUSPEK PNEUMONI
- Diagnosa Banding :
TB PARU
- Diagnosa Keperawatan :
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
NYERI AKUT
HIPERTERMI
- Treatment
RL 20 TPM
Inj. Ranitidine / iv 2 x 1 ampl
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
PCT 3 x 500 / PO
Codein 3 x 10 gr
 ASSESMEMT AWAL RUANGAN
Observasi pasien keluhan utama :
Pasien mengeluh batuk, sakit dada, demam, sakit kepala, pusing
Tingkat Kesadaran :
Compos Mentis
Treatmen :
RL 20 TPM
Inj. Ranitidine / iv 2 x 1 ampl
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
PCT 3 x 500 / PO
Codein 3 x 10 gr
Rencana periksa TCM sputum
Diagnosa Medis :
SUSPEK PNEUMONI
Diagnosa keperawatan :
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
NYERI AKUT
HIPERTERMI

ASSESMEMT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen :
RL 20 TPM
Inj. Ranitidine / iv 2 x 1 ampl
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
PCT 3 x 500 / PO
Codein 3 x 10 gr
Rencana periksa TCM sputum
Diagnosa Medis :
SUSPEK PNEUMONI
Diagnosa keperawatan :
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
NYERI AKUT
HIPERTERMI
 RESUMEKEPERAWATANPASIEN

Nama Mahasiswa : Fadli Husain, S.Kep Tanggal : 08-06-2022

Ruangan : INTERNA Stase :KMB 1
Informasi Umum : Tn, K.A Jenis kelamin laki-laki, Umur 58 tahun, Agama Islam, Alamat
desa kayu merah, pendidikan SMP, NRM 06-71-58, di rawat di ruangan interna kamar 218
bed 3. Masuk rumah sakit di IGD pada tanggal 08-06-2022 pada jam 19.55 dengan dengan
keluhan batuk kurang lebih 20 hari, sakit dada, panas > 2 minggu, sakit kepala, pusing,
keringat malam hari.
tanda-tanda TD : 100/70 mmhg, Nadi : 62 x/menit, R : 20 x/menit, Suhu badan : 37,8 c,
SpO2 : 99 ,GCS ; 15, E : 4 M :5 V : 6
DiagnosaMedis : SUSPEK PNEUMONI
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
R : 20 x/m, TD : 100/70 mmhg, Nadi :62 x/m, Suhu badan: 37,8 c, pemfis paru dan
jantung : Inspeksi : tampak simetris kiri dan kanan, nafas normal. Palpasi : tidak
terdapat nyeri tekan. Auskultasi : Terdengar bunyi napas tambahan pada kedua lapang
paru ( RONCHI )
CRT < 2 detik, lab DR : Hemoglobin 13,5, Eritrosit 4,35, hematokrit 40,1 leukosit 4,3.
Gds 75.

(anamnesis, TTV, Pemeriksaan fisik paru dan jantung, crt, akral, pemeriksaan laboratorium
hematologi rutin, foto rontgen, echocardiografi, EKG)

2. Nutrisi cairan dan elektrolit:

Pola makan pasien baik, makan 3x sehari porsi sedikit dihabiskan, minum >1000 ml, Mual
BB : 50 kg, TB 150 cm, IMT : 22, mulut tampak kotor, mukosa bibir kering, bising usus
15x/menit.

(anamnesis pola makan, kebiasaan makan, kebiasaan minum, mual, muntah, riwayat konsumsi obat-obatan,
pemeriksaan antropometrik BB,TB,IMT.BB ideal, pemeriksaan fisik mulut dan abdomen, pemeriksaan lab GDS,
GDP, HbA1c, albumin, protein total, kolesterol, ureum, kreatinin, foto abdomen, USG, CT scan abdomen)

3. Eliminasi :
BAB pasien normal, BAK normal.

(anamnesis BAB, BAK, terpasang kateter/tidak, nyeri saat BAK/tidak, analisis feses dan analisis urine jika
ada)

4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan:

Aktifitas dibantu keluarga, pola tidur baik, kekuatan otot 5
(anamnesis, aktivitas sehari-hari, aktivitas di bantu/tidak, perlu bantuan untuk toileting/tidak, tidur dan
istirahat, penilaian skala jatuh morse, kekuatan otot, foto rontgen, MRI)

5. Neurosensori dankognitif:
GCS :15 (Composmentis), E:4 M:5 V:6,

(GCS, Tingkat kesadaran, nervus cranialis 1-12, pemeriksaan refleks fisiologis bisep, trisep, patela, pemeriksaan
refleks patologis babinski, pemeriksaan CT scan, MRI)
6. Keamanan atau proteksi:
Tingakt risiko jatuh : tidak ada, terpasang infus pada tangan sebelah kanan, leukosit 4,3

(Tingkat resiko jatuh, terpasanag infus dan kateter/ tidak, pemeriksaan leukosit)

7. Endokrin:
Tidak ada keluhan pada masalah endokrin.

(anamnesis adanya keluhan nyeri/ tidak, pasien dengan DM, Pemeriksaan GDS, GDP, HbA1c, pemeriksaan
Tiroid)

8. Pola nilai kepercayaan & spiritul :

Selama dirawat pasien tidak melakukan ibadah sholat
(melakukan ibadah selama di rawat/tidak)

9. Interaksi sosial :
Orang terdekat pasien adalah anak, meminta bantuan kepada keluarga jika ada masalah.

(Orang terdekat, meminta bantuan kepada siapa saat ada masalah)

 Penyimpangan KDM

PATHWEY PNEUMONI
Virus, bakteri, mikoplasma, jamur

masuk saluran pernapasan

paru - paru

bronkus dan alveoli

mengganggu kerja makrofage

infeksi

peradangan / inflamasi

Pneumonia reseptor peradangan

produksi secret meningkat

hipotalamus

akumulasi sputum dijalan nafas

rangsang batuk suhu tubuh meningkat

gangguan pentilasi

nyeri pleurik
HIPERTERMI
BERSIHAN JALAN
NAFAS TIDAK
EFEKTIF NYERI AKUT

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
ketidak mampuan menbersihkan
secret d.d batuk tidak efektif.
Ds : - pasien megeluh batuk berlendir
Do : - pasien tampak batuk
- Td 100/70 mmhg
- HB
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d fisiologis d.d mengeluh Hipertermi b.d proses penyakit d.d
nyeri. suhu tubuh diatas normal.
Ds : - mengeluh nyeri dada DS : - pasien mengeluh demam,
lemas
Do : - tampak meringis
DO : - pasien tampak lemas
- Tampak teraba hangat
- Suhu badan 37,8c

Medical Management
RL 20 TPM
Inj. Ranitidine / iv 2 x 1 ampl
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
PCT 3 x 500 / PO
Codein 3 x 10 gr
Rencana periksa TCM sputum
Rencana Keperawatan
1. 2. 3.
Observasi : Observasi : Observasi :
- identifikasi kemampuan batuk - Identifikasi, lokasi, karakeristik, - Identifikasi penyebab
- monitor adanya retensi sputum durasi, frekuensi, kualitas, intensitas hipertermi
nyeri. - Monitor suhu tubuh
Terapeutik : - Identifikasi skala nyeri.
- Atur posisi semi fowler Terapeutik :
Terapeutik : - Longgarkan atau lepaskan
Edukasi : - Berikan teknik nonfarmakologis pakaian
- Anjurkan batuk dengan kuat untuk mngurangi rasa nyeri
lansung setelah tarik nafas dalam Edukasi :
Edukasi : - Anjurkan tirah baring
Kolaborasi: - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Pemberian mukolitik jika perlu Kolaborasi:
Kolaborasi: - Pemberian cairan elektrolit intra
-kolaborasi pemberian analgetik, jika vena
perlu