MINICASE PADA Ny. M.

D DENGAN DIAGONA MEDIS HEMAPTOE EC SYP TB

PARU RELAPS DI RUANGAN ISOLASI
RSUD TOTO KABILA

Jumriaty Thalib, S.Kep

C03121061

MENGETAHUI

PRESEPTOR
Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.MB TTD :
KLINIK

PRESEPTOR Ns. Hasna Asse S.Kep TTD :

AKADEMIK

1. TANGGAL : …………………….
TANGGAL 2. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR

KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYA GORONTALO
2022
 CLINICAL PATWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No.RM : 00.01.88.67
Nama Lengkap : Ny. M.D
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 12 Maret 1953
Tanggal Masuk : 26 Mei 2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Rujukan/Datang Sendiri : Pasien dating dengan keluarga
Keluhan : Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 26 Mei 2022 pada pukul 11.25 dengan keluhan batuk
lendir sudah ± 1 tahun, memberat sejak 1 bulan terakhir, lendir campur darah (+), demam naik turun 1
bulan, keringat malam (+), berat badan (+), riwayat OAT tuntas ± 2 tahun lalu, sesak napas (+)

ASSESMENT AWAL IGD

Anamnesis : Pasien masuk RS dengan keluhan batuk lendir sudah ± 1 tahun, memberat sejak 1
bulan terakhir, lendir campur darah (+), demam naik turun 1 bulan, keringat malam (+), berat
badan (+), riwayat OAT tuntas ± 2 tahun lalu, sesak napas (+)
- Kriteria Triage : Gawat tidak darurat
- Pemeriksaan Fisik : KU : Sakit sedang, mata CA -/- SI -/-, thorax C: S1,S2 Reguler P: S1
vesikuler, Rn +/+ W +/+, abdomen supel peristaltic (+), timpani (-), ekstemitas, akral
hangat, edema (-)
- Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium : HB: 10,5 g/dl, leukosit: 9.38 103/uL, eritrosit :3,75 106/uL, hematokrit :
32,6 %, trombosit :240 103/uL, GDS: 111 mg/dl, natrium :136 mmol/L, kalium:,3.2
mmol/L, Chlorida: 96 mmol/L, WBC 9,38 10 ^9/L, RBC 3.75 10^12/L, HGB ↓ 10.5 g/dL,
HCT ↓ 32,6 %, MCV 86,8 fL, MCH 28 pg, MCHC 32.2 g/dL, PLT 240 10^9/L, LYM# 0,92
10^9/L, MXD# 0.55 10^9/L, NEUT# ↑ 7.91 10 ^9/L, LYM% ↓ 9.8%, MXD% 5.9 %,
NEUT% 84,3 %, RDW-CV 14,6 %, RDW-SD 44,5 fL, PDW 15,4 fL, MPV 8.7 fL, P-LCR
1718,5 %, PCT 0.209 %, P-LCC 44 10^9/L.
- Diagnosa Kerja : Hemaptue ec syp tb paru relaps
- Diagnosa Banding : -
- Diagnosa Keperawatan :
- Treatment: O2 canul 2 lpm, IFVD RL 20 tpm, asam trameksanat 1 ampul/8 jam/iv,
ranitidine 1 ampul/12 jam/ iv, amlodipine 10 jam oral, KSR 2x1
 ASSESMEMT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : Batuk darah

Tingkat Kesadaran : composmentis

Treatmen : RL 20 tpm, metamizole, amlodipine 10 jam 3x1, KSR 2x1, codein 10 jam 3x1 sukralfat

Diagnosa Medis : TB Paru

Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif

ASSESMEMT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen : RL 20 tpm, metamizole, amlodipine 10 jam 3x1, KSR 2x1, codein 10 jam 3x1 sukralfat

Diagnosa Medis : Hemaptoe ec tb paru, hipertensi, hipokalemia

Diagnosa Keperawatan:

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d proses infeksi d.d batuk tidak efektif
2. Perfusi perifer tidak efektif d.d hipertensi
3. Resiko ketidakseimbangan elktrolit d.d muntah
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Jumriaty Thalib Tanggal : 30-05-2022

Ruangan : Interna II / Isolasi Stase : KMB 1

Informasi Umum : Ny. M.D umur 69 tahun, jenis kelamin perempuan, agama islam,
pekerjaan IRT, alamat Desa Dulalowo Kota Tengah, NRM 00018867, pasien dirawat diruang
intrna 2 isolasi pada tanggal 26 mei 2022, dengan keluhan batuk lendir sudah ± 1 tahun,
memberat sejak 1 bulan terakhir, lendir campur darah (+), demam naik turun 1 bulan, keringat malam
(+), berat badan (+), riwayat OAT tuntas ± 2 tahun lalu, sesak napas (+), mual muntah (+) dengan
tanda-tanda vital tekanan darah 140/80 mmHg, frekuensi napas 20 x/menit, frekuensi nadi 88x/menit,
suhu tubuh 36,6 0C
Diagnosa Medis : TB Paru, Hiperteni, Hipokalemi
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : pasien mengatakan tidak kesulitan dalam
bernapas, ada riwayat hipertensi. Tekanan darah: 140/80 mm/Hg, frekuensi nadi
:88x/menit, frekuensi nafas :20 x/menit, suhu tubuh :36,6 0C. pergerakan dinding
dada simetris, tidak ada otot bantu pernapasan, auskultasi paru terdengar bunyi napas
vesikuler, bunyi perkusi terdengar bunyi paru sonor, BJI-BJ2 lup dup, bunyi perkusi
terdengar bunyi jantung pekak, CRT ≤ 2 detik, akral hangat, pemeriksaan
laboratorium HB:10.5 g/dl, leukosit:9,38 103/uL, eritrosit :3,75 106/uL, hematokrit :
32,6 %, trombosit :240 103/uL, WBC 9,38 10 ^9/L, HGB ↓ 10.5 g/dL, HCT ↓ 32,6
%, NEUT# ↑ 7,91 10 ^9/L, LYM% ↓ 9,8%, pemeriksaan radiologi (TB paru lama
aktif lesi luas, efusi minimal pleura dextra, elevasi diafragma dextra (proses
intrahepatik))

(anamnesis, TTV, Pemeriksaan fisik paru dan jantung, crt, akral, pemeriksaan laboratorium hematologi rutin, foto
rontgen, echocardiografi, EKG)

2. Nutrisi cairan dan elektrolit: sebelum sakit pasien mengatakan makan nasi, ikan
dan sayur 3x/ hari dengan porsi sedang dan mkanan di habiskan, dan minum air ≤
1500 cc/hari, pada satt sakit jumlah makan 3x/hari dengan menu sayur dan ikan, pola
diit makanan Tinggi Kalori Tinggi Protein, pada saat dikaji pasien mengatakan jam
14.45 makan terakhir dengan menu nasi,sayur,dan ikan. nafsu makan menurun,
jumlah minum ≥ 1500cc/hari, , jenis minum air putih,berat badan 38 kg, membran
mukosa lembab, bibir pucat, tidak ada sariwan, abdomen tidak membuncit, bunyi
perkusi terdengar bunyi abdomen timpani, Pemeriksaan Laboratorium GDS: 111
mg/dl, natrium :136 mmol/L, kalium:,3.2 mmol/L, Chlorida: 96 mmol/, WBC 9,38
10 ^9/L, HGB ↓ 10.5 g/dL, HCT ↓ 32,6 %, NEUT# 84,3 10 ^9/L, LYM% 0,92%.

(anamnesis pola makan, kebiasaan makan, kebiasaan minum, mual, muntah, riwayat konsumsi obat-obatan,
pemeriksaan antropometrik BB,TB,IMT.BB ideal, pemeriksaan fisik mulut dan abdomen, pemeriksaan lab GDS,
GDP, HbA1c, albumin, protein total, kolesterol, ureum, kreatinin, foto abdomen, USG, CT scan abdomen)

3. Eliminasi : sebelum sakit pasien BAB 1x/hari dengan konsistensi padat dan pada
saat sakit 1x/hari dengan konsistensi lunak, pasien mengatakan sudah BAB 1x pada
tanggal 26-05-2022, dengan konsistensi lunak bau khas feses. Sebelum sakit BAK
 lancer 4-5x/hari warna kekuningan, saat sakit pasien tidak ada keluhan saat BAK,
BAK ± 4x/hari warna kekuningan bau khas urine.

(anamnesis BAK,BAK,terpasang kateter/tidak, nyeri saat BAK/tidak, analisis feses dan analisis urine jika ada)

ada)

4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan: : Pasien beraktivitas

sebagai IRT, pasien duduk dan berbaring ditempat tidur, pergerakan tubuh tidak
terbatas, kemampuan merubah posisi dapat dilakukan secara mandiri, pasien
perlu bantuan untuk toileting, pasien memiliki kebiasaan sebelum tidur yaitu
bermain handphone, sebelum sakit pasien tidur ≤ 6 jam karena pasien pada
malam hari tidur pada jam 10..00 dan bangun pada jam 06.00. pasien
mengatakan jarang tidur siang. Pada saat sakit pasien tidur ±8 jam perhari, pada
malam hari tidur jam 21.00 dan bangun pada jam 06.00 tetapi pasien kadang
terbangun karena batuk, pada siang hari pasien tidur 1-2 jam, penilaian
menggunakan skala morse pasien tidak beresiko jatuh, kekuatan otot

5 5

5 5

(anamnesis, aktivitas sehari-hari, aktivitas di bantu/tidak, perlu bantuan untuk toileting/tidak, tidur dan
istirahat, penilaian skala jatuh morse, kekuatan otot, foto rontgen, MRI)

5. Neuro sensori dan kognitif : GCS klien 15, E: 4 V:5 M:6, kesadaran
composmentis, ,menggerakan lidah dengan normal dari satu sisi ke sisi yang lain,
pemeriksaan refleks fisiologis adanya reaksi positif refleks bisep , adanya reaksi
positif refleks trisep, reaksi positif refleks patella pemeriksaan refleks patologis
babinski negatif.
(GCS, Tingkat kesadaran, nervus cranialis 1-12, pemeriksaan refleks fisiologis bisep, trisep, patela, pemeriksaan
refleks patologis babinski, pemeriksaan CT scan, MRI)

6. Keamanan atau proteksi : Tidak beresiko jatuh, pasien terpasang IVFD di

ektremitas atas sebelah kiri, tidak terpasang kateter, pemeriksaan laboratorium
leukosit: 9,38 103/uL

(Tingkat resiko jatuh, terpasanag infus dan kateter/ tidak, pemeriksaan leukosit)

7. Endokrin : pasien tidak memilikin riwayat penyakit diabetes melitus, pemeriksaan

laboratorium GDS: 111 mg/dL
(anamnesis adanya keluhan nyeri/ tidak, pasien dengan DM, Pemeriksaan GDS, GDP, HbA1c, pemeriksaan Tiroid)

8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : : Pasien beragama islam, pasien tidak tampak
terbatas dalam beraktivitas sehingga selama di rawat di rumah sakit pasien
menyempatkan melakukan kegiatan ibadah

(melakukan ibadah selama di rawat/tidak)

9. Interaksi sosial : Orang terdekat lebih berpengaruh adalah anak, pasien sering
meminta bntuan ke pada anak jika terdapat masalah, pasien mengerti dengan apa
yang disampaikan oleh perawat. Pasien dapat berbicara dengan jelas
(Orang terdekat, meminta bantuan kepada siapa saat ada masalah)
 Penyimpangan KDM

Imun tubuh menurun dan kebiasan hidup yang tidak sehat

bakteri mycobacterium tuberculosis aktif kembali

Riwayat HT bakteri memperbanyak diri

Tekana darah > 120 Menempel diparu-paru Alveoli

resiko perfusi perifer meluas Proses inflamasi infeksi paru

tidak efektif

hematogen pembentukan sputum

bakterimia sputum sukar dikeluarkan

peritonium Bersihan jalan nafas tidak

efektif

asam lambung meningkat

anoreksia

mual muntah

Resiko Ketidakseimbangan
Elektrolit

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
b.d proses infeksi d.d batuk tidak
efektif
Data Subjektif: - pasien mengeluh Data subjekti : -
batuk kering
Data Objektif:
- pasien tampak batuk
- TTV :
- Tekanan Darah :140/90 mmHg
- Frekuensi Nadi : 88x/menit
- Frekuensi Napas : 20x/menit
- Suhu Tubuh : 36,0C
- SPO2 :96 %
Diagnosa Keperawatan
2. Resiko perfusi perifet tidak 3. Resiko ketidakseimbangan elktrolit d.d
efktif d.d hipertensi
Data 0bjekti
- Tekanan Darah :140/90 mmHg
- Frekuensi Nadi : 88x/menit
- Frekuensi Napas : 20x/menit
- Suhu Tubuh : 36,0C
SPO2 :96 %
muntah
Data Subjektif:
- pasien mengatakan mual
- pasien mengatakan muntah
Data Objektif:
- pasien tampak lemas
- natrium :136 mmol/L
- kalium:,3.2 mmol/L
- Chlorida: 96 mmol/
 Medical Management
Tanggal 12-05-2022

1. RL 20 tpm,
2. metamizole,
3. amlodipine 10 mg 3x1/ oral
4. KSR 2x1,
5. codein 10 jam 3x1
6. sukralfat oral

Rencana Keperawatan
1. Latihan Batuk Efektif 2. Pencegahan syok 3. Pemantauan Elektrolit

Observasi : Observasi
Identifikasi Kemampuan Batuk
Monitor status kardiopulmonal Observasi :
(frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi
nafas, TD, MAP - Monitor tanda dan gejala hipokalemia
Terapeutik :
Atur Posisi Semi Fowler Terapeutik Terapeutik :
Dokumentasi hasil pemantauan
Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
Edukasi :
- Anjurkan Tehnik Nafas Dalam Melalui Edukasi Edukasi :
hidung selama 4 detik,di tahan selama 2
detik,kemudian keluarkan dari mulut Jelaskan penyebab/factor resiko syok Infromasikan hasil pemantauan
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik Kolaborasi
- Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam Kolaborasi :
hingga 3x Kolaborasi pemberian (amlodipine)
Kolaborasi pemberian obat KSR 2x1
Kolaborasi
Kolaborasi pemeberian mukolitik atau
ekspektoran (codein 3x1/ 10 jam)