MINICASE PADA PASIEN TN. Y.

D DENGAN DIAGNOSA MEDIS DYSPNEA EC TB PARU

RELAPS DD/MDR DI RUANG ISOLASI/TROPIK RSUD PROF. DR. H. ALOEI SABOE

DISUSUN OLEH
MANDA PAKAYA, S.Kep
C03121062

PRESEPTOR
Ns. Sakina Moutalu, S.Kep TTD
KLINIK

PRESEPTOR
Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep,M.Kep.,Sp.Kep.MB TTD
AKADEMIK

1. TGL :
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU :
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT :

SARAN
PRESEPTOR
KLNIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAANSTASE
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA 1
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM : 00174182
Nama Lengkap Jenis : Tn. Y.D
Kelamin Tanggal : Laki-laki
Lahir Tanggal Masuk : 01-01-1970
RS : 07-06-2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/ DATANG SENDIRI : pasien datang kerumah sakit bersama keluarga

KELUHAN : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas (+), batuk (+), sejak
3 hari, batuk berlendir (+), darah (-), dahak warna putih, riwayat demam (+) naik turun. Riwayat
Hipertensi (-) DM (-)

ASSESMENT AWAL IGD

Anamnesis : pasien masuk rumah sakit pada tanggal 07-06-2022 jam 14.40 Pasien datang
dengan keluhan sesak nafas (+), batuk (+), sejak 3 hari, batuk berlendir (+), darah (-), dahak
warna putih, riwayat demam (+) naik turun. Riwayat Hipertensi (-) DM (-)
Kriteria Triase : urgent
Pemeriksaan Fisik : KU sedang : composmentis, kepala : CA -/-, SI -/-, EKG : BJ I, III
reguler Thorax : Rh (+)/(+) Wh (-)/(-), Abdomen : supel Bu (+), NT(-), Eks : akral hangat,
CRT<2, edema (-)
Tekanan darah : 130/70 mmhg, Nadi : 110 x/m, frekuensi : 24x/m Spo2 (NRM SLPM : 98%) : 89
%, suhu : 36,6 °c, GCS : Eye : 4, Verbal :5 Motorik : 6 total 15, pupil (+), reflek cahaya (+),
akral : hangat
Pemeriksaan penunjang : DR, GDS, UR CR, EKG
Laboratorium :
Hematologi rutin : Hemoglobin: 12 g/dl, Eritrosit: 4.43 Juta/uL, Leukosit: 16.1 ribu/uL, Hematokrit:
36.4%, Thrombosit : 391 ribu/uL, MCV: 82 fL, MCH: 27 pg, MCHC: 33 g/dl, RDW-CV 14 %, MPV
6 fL
Kimia darah : Fungsi ginjal : ureum: 16 mg/dl, kreatinin: 0.4 mg/dl
Glukosa Darah : GDS : 146 mg/dl
EKG : sinus rhythm
Diagnosa Kerja : DYSPNEA EC TB PARU RELAPS
Diagnosa Banding DD/MDR

Diagnosa Keperawatan : Pola nafas tidak efektif

Treatment : IVFD RL 20 tpm
Inj Soivinex 1 amp/ 8 jam/iv
Inj Dexametason 2x1 amp/iv
Inj Omeprazole 1x40 mg/iv

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : Sesak Nafas

Tingkat Kesadaran : Composmentis GCS : 15
Treatmen : IVFD RL 20 tpm, Inj Soivinex 1 amp/ 8 jam/iv, Inj Dexametason 2x1 amp/iv, Inj
Omeprazole 1x40 mg/iv, Levofloxacin 1x750 mg/iv (tunggu hasil tum)

Diagnosa Medis : DYSPNEA EC TB PARU RELAPS DD/MDR

Diagnosa keperawatan : Pola nafas tidak efektif

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen : IVFD RL 20 tpm, Inj Soivinex 1 amp/ 8 jam/iv, Inj Dexametason 2x1 amp/iv, Inj
Omeprazole 1x40 mg/iv, Levofloxacin 1x750 mg/iv (tunggu hasil tum)
Diagnosa Medis : DYSPNEA EC TB PARU RELAPS DD/MDR
Diagnosa keperawatan :
1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upayah nafas (kelemahan otot pernafasan) d.d dispnea
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasmen jalan nafas d.d batuk tidak efektif dan produksi
sputum berlebih
3. Devisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolisme d.d terjadi penurunan berat badan
4. Intolerans aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Manda Pakaya, S.Kep Tanggal : 09 06 2022

Ruangan : ISOLASI/TROPIK Stase : KMB 1

Informasi Umum : Tn. Y.D umur 51 tahun jenis kelamin laki-laki, agama islam, NRM:
00174182, dirawat di ruang Isolasi/Tropik Kamar 6, pasien masuk rumah sakit pada tanggal 07-
06-2022 jam 14.40 Pasien datang dengan keluhan sesak nafas (+), batuk (+), sejak 3 hari, batuk
berlendir (+), darah (-), dahak warna putih, riwayat demam (+) naik turun. Riwayat Hipertensi
(-) DM (-)
Pada saat dikaji pada tanggal 09-06-2022 Pasien mengeluh sesak hilang timbul, sering batuk ber
dahak berlendir warna putih, Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, pasien hanya makan 1
sendok saja. Pasien tampak lemah, pasien mengeluh pusing, konjugtiva anemis, skrela ikterik,
Tekanan darah : 130/70 mmhg, Nadi : 110 x/m, frekuensi : 24x/m Spo2 (NRM SLPM : 98%) :
89 %, suhu : 36,6 °c, GCS : Eye : 4, Verbal :5 Motorik : 6 total 15, akral : hangat

Diagnosa Medis : DYSPNEA EC TB PARU RELAPS DD/MDR

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
Pasien sesak hilang timbul, 130/70 mmhg, Nadi : 110 x/m, frekuensi : 24x/m Spo2
(NRM SLPM : 98%) : 89 %, suhu : 36,6 °c, Pergerakan dinding dada simetris, Tidak
ada otot bantu pernapasan, terdapat getaran fremitus, auskultasi paru terdengar bunyi
nafas tambahan bunyi ronchi +/+ dan wheezing -/-, bunyi perkusi terdapat bunyi paru
sonor kiri dan kanan. terdapat bunyi jantung I-II lup dup dan terdapat bunyi jantung
pada SI-SII, CRT >2 detik. akral teraba hangat.
Hemoglobin: 12 g/dl, Eritrosit: 4.43 Juta/uL, Leukosit: 16.1 ribu/uL, Hematokrit:
36.4%, Thrombosit : 391 ribu/uL, MCV: 82 fL, MCH: 27 pg, MCHC: 33 g/dl,
RDW-CV 14 %, MPV 6 fL Kimia darah : Fungsi ginjal : ureum: 51 mg/dl, kreatinin: 19
mg/dl
Kimia darah : Fungsi ginjal : ureum: 16 mg/dl, kreatinin: 0.4 mg/dl
Glukosa Darah : GDS : 146 mg/dl
2. Nutrisi cairan dan elektrolit:
diit biasa, sayur dan ikan, jumlah makan 3 kali/hari makan hanya 1 sendok. Pola diit
makanan lunak. Nafsu makan menurun, jumlah minum ± 4 gelas/hari, Jenis air
putih, bibir pucat, tidak ada sariawan, abdomen tidak membuncit, bunyi perkusi
terdengar bunyi abdomen timpani, tidak ada nyeri tekan pada area perut.
pemeriksaan Kimia darah : Fungsi ginjal : ureum: 16 mg/dl, kreatinin: 0.4 mg/dl
Glukosa Darah : GDS : 146 mg/
3. Eliminasi : pasien mengatakan sudah BAB tadi pagi, BAK ±3 kali dalam sehari, tidak
ada keluhan pada saat BAK, tidak ada nyeri BAK, warna kuning, kejernian jernih.
4. Aktifitas dan latihan: Pasien berbaring dan duduk di tempat tidur, pasien perlu
bantuan untuk pergi ke toilet atau ke kamar mandi. Pasien tidak memiliki kebiasaan
sebelum tidur, pasien tidur ± 6 jam perhari. Penilaian menggunakan skala morse
Kekuatan otot
5 5
5 5

5. Neuro sensori dan kognitif : kesadaran composmentis, GCS klien 15, E: 4 V:5 M:6,
ada refreks patalogis babinski
6. Keamanan atau proteksi : adaptif, terpasang IVFD RL 20 tpm, tidak terpasang kateter
urin, Leukosit: 16.1 ribu/uL
7. Endokrin : pemeriksaan laboratorium GDS : 146 mg/dL,
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : pasien beragama islam, belum bisa
melakukan kegiatan ibadah selama di rawat. Nilai kepercayaan dan spritual
baik
9. Interaksi sosial : orang terdekat lebih berpengaruh adalah istri dan anak-anaknya,
pasien sering meminta bantuan dengan kepada keluarga jika terdapat masalah, pasien
mengerti dengan apa yang disampaikan oleh perawat. Pasien berbicara dengan jelas.
Penyimpangan KDM

1. Pola nafas tidak efektif 2. Bersihan jalan nafas tidak
b.d hambatan upayah efektif b.d spasmen jalan
nafas (kelemahan otot nafas d.d batuk tidak
pernafasan) d.d dispnea efektif dan produksi
sputum berlebih
Diagnosa keperawatan Iskemi pada jantung
2. Devisit nutrisi b.d 3. Intolerans aktivitas b.d 1. Perfusi perifer tidak
peningkatan kebutuhan ketidakseimbangan antara efektif b.d penurunan
metabolisme d.d terjadi suplai dan kebutuhan konsentrasi
penurunan berat badan oksigen hemoglobin d.d hb
menurun/anemia

DS : pasien mengeluh sesak

DS :
DO:
Medical Manajemen 12 mei 2022
IVFD Nacl 0,9% + tramadol 20 tpm
Omeprazole 1x1/iv
ketorolak 3x1/iv
megabal 1x1/iv
gabapentin 1x300mg
eprinoc 2x1
kapsul campur 2x1
OAT lanjut
Levofloxacin 750 mg (2)
Methylprednisolono (stop)
DS : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul atau akan DS : DS : pasien mengeluh
belakang seperti ditusuk-tusuk, sesak jika dianpal, mengeluh Pasien mengeluh tidak pusing
skala nyeri 8, nyeri terus pusing nafsu makan, pasien hanya
menerus, mengeluh pusing makan 1 sendok saja, DO : Hemoglobin: 9.9
Pasien mengeluh tidak dapat DO : Pasien tampak lemah pasien mengeluh pusing g/dl, Eritrosit: 3.04
mengangkat kedua kakinya, auskultasi paru terdengar Juta/uL, Leukosit: 6.7
bunyi nafas tambahan bunyi DO : Pasien tampak lemah, ribu/uL, Hematokrit:
DO : Pasien tampak lemah ronchi +/+ dan wheezing +/+, Glukosa Darah : GDS : 130 29.4%, Thrombosit : 83
pasien tidak dapat mengangkat bunyi perkusi terdapat bunyi mg/dl ribu/uL, MCV: 97 fL,
kedua kakinya, pasien hanya paru sonor kiri dan kanan Elektrolit : Na: 137 mmol/l, MCH: 33 pg, MCHC: 34
berbaring ditempat tidur dan Tekanan darah : 140/90 K: 3.0 mmol/l, CI: 98 g/dl, RDW-CV 14 %,
pasien saat bangun dibantu oleh Mmhg, mmol/l MPV
keluarga Nadi : 90x/m, Tekanan darah : 140/90 Tekanan darah : 140/90
Kekuatan otot 5 5 Pernapasan : 24x/menit Mmhg, Mmhg,
3 3 Suhu badan : 36,5°c, Sp02 : Nadi : 90x/m, Nadi : 90x/m,
Tekanan Darah : 140/90 Mmhg, 98%. Pernapasan : 24x/menit Pernapasan : 24x/menit
Nadi : 90x/m, Suhu badan : 36,5°c, Sp02 : Suhu badan : 36,5°c, Sp02
Pernapasan : 24x/menit, 98% : 98%
Suhu badan : 36,5°c, Sp02 :
98%.

1. Nyeri akut b.d agen
pencedera fisikologis
(inflamasi) d.d infeksi
Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
2. Berikan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(kompres air hangat
dan relaksasi nafas
dalam)
Edukasi
3. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
Kolaborasi
4. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
gabapentin 1x300mg
ketorolak 3x1/iv
IVFD Nacl 0,9% +
tramadol 20 tpm
Rencana keperawatan
2. Gangguan mobilitas fisik 3. Pola nafas tidak efektif b.d 4. Resiko devisit nutrisi d.d 5.Perfusi perifer tidak
b.d nyeri dan penurunan hambatan upayah nafas (nyeri ketidakmampuan menelan efektif b.d penurunan
kekuatan otot d.d. nyeri saat bernafas, kelemahan otot dan mencerna makanan konsentrasi hemoglobin
saat bergerak pernafasan) d.d dispnea d.d hb menurun/anemia
Perawatan sirkulasi
Manajemen Nutrisi Observasi
Dukungan Mobilisasi Manajemen Jalan Nafas
Observasi 1. Monitor panas,
Observasi Observasi 1. Monitor asupan
1. Identifikasi adanya nyeri 1. Monitor pola nafas kemerahan, nyeri
makanan pada ekstermitas
atau keluhan fisik (frekuensi, kedalaman, Terapeutik
lainnya usaha nafas) Terapeutik
2. Berikan makanan 2. Hindari pemasangan
Terapeutik Terapeutik tinggi kalori dan
1. Libatkan keluarga untuk 2. Posisikan semi fowler infusn atau
tinggi protein pengambilan darah
membantu pasien dalam atau fowler Edukasi diarea keterbatasan
meningkatkan 3. Berikan oksigen jika 3. Ajarkan diet yang perfusi
pergerakan perlu diprogramkan Edukasi
Edukasi Edukasi 4. Anjurkan posisi 3. Ajarkan program
2. Ajarkan mobilisasi 4. Anjurkan asupan cairan duduk diet untuk
sederhana yang harus 2000 ml/hari, jika tidak Kolaborasi memperbaiki
dilakukan (duduk kontraindikasi
5. Kolaborasi sirkulasi (rendah
ditempat tidur, duduk Kolaborasi
pemberian medikasi lemak, minyak ikan
disisi tempat tidur, 5. Kolaborasi pemberian sebelum makan omega 3)
pindah dari tempat tidur bronkodilator,
(pereda nyeri
ke kursi roda ekspektoran, mukolitik,
lambung)
Obat : megabal 1x1/iv jika perlu 3. Omeprazole 1x1/iv
eprinoc 2x1 Obat : Levofloxacin 750 mg (2)