bv

MINICASE PADA PASIEN NY. RL DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMAPTOE SC. TB PARU
DI RUANG INTERNA II RSUD TOTO KABILA KABUPATEN BONE BOLANGO

DISUSUN OLEH
NOVITA EFENDI, S.KEP
C03121071

PRESEPTOR KLINIK Ns. Hasna Asse, S.Kep, TTD

PRESEPTOR
Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep,M.Kep.,Sp.Kep.MB TTD
AKADEMIK
1. TGL :
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU :
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT :

SARAN PRESEPTOR
KLNIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN STASE
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA II
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM : 00032699
Nama Lengkap : Ny. RL
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 04/01/1967
Tanggal Masuk RS : 04/06/2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/ DATANG SENDIRI : Pasien datang sendiri ke rumah sakit

KELUHAN : Pasien MRS batuk campur darah dialami sejak 1 hari yang lalu, pasien
baru saja selesai pengobatan TB ±1 minggu yang lalu (tuntas). pasien juga mengeluh nyeri dada terutama saat batuk,
mual (-) muntah (-), nyeri ulu hati (-) BAB/BAK dbn.

ASSESMENT AWAL IGD

Anamnesis : Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 04 Juni 2022 jam 18.35 dengan keluhan batuk campur darah
dialami sejak 1 hari yang lalu, pasien baru saja selesai pengobatan TB ±1 minggu yang lalu (tuntas). pasien juga
mengeluh nyeri dada terutama saat batuk, mual (-) muntah (-), nyeri ulu hati (-) BAB/BAK dbn.TD : 180/120 mmHg,
frekuensi nadi 85x/menit,frekuensi napas, 20 x/m, suhu badan 36,5ºC.

Kriteria Triase : Urgent

Pemeriksaan Fisik : Ku : TSS/cm, Kep : CA-/-, SI-/-, Th : C :Bj I-II Reguler ,P : rh-/-, wh-/-, Abd : ,
Bu (+), Ext : akral Hangat
Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium :
Hematologi rutin : Hemoglobin 12.2 g/dL, Leukosit 9.4 103/µL, Eritrosit 4.5 106/ µL, Hematokrit 37.1%,
Trombosit 212 103/µL, LED 39 mm/jam
Kimia darah :.Gula darah Sewaktu 103 mg/dL, Natrium 138 mmol/L, Kalium 3.7 mmol/L, Chlorida
100mmol/L
Mikro dan serologi : Anti HIV : Non reaktif, HBSAG : Non Reaktif, Sars-cov-2 : Non reaktif
Urine rutin : warna kuning, kejernihan jernih
 Diagnosa Kerja : Hemaptoe ec. Susp TB Relaps
Diagnosa Banding : Hpt
Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif
Treatment : IVFD RL 20 tpm, Omeprazole 40 mg/12j/iv, Asam Tranexamat 3x1/Oral, 0, codein 3x1/po,
Candesartan 8 j 0-0-1/Oral

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : Batuk campur darah
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Treatmen : IVFD RL 20 tpm, Omeprazole 2x1/iv, Asam Tranexamat 3x1/Oral, 0, codein 3x10 mg/po,
Diagnosa Medis : Hemaptoe ec. TB Paru
Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen : IVFD RL 20 tpm, Omeprazole 2x1/iv, Asam Tranexamat 3x1/Oral, Ondansentron 3x1/iv, codein
3x10 mg/po,
Diagnosa Medis : Hemaptoe ec. TB Paru
Diagnosa keperawatan :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Resiko Penurunan Curah jantung
3. Nyeri Akut
4. Gangguan Pola tidur
RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Novita Efendi, S.Kep Tanggal : 09 06 2022

Ruangan : Interna II Stase : KMB 1
Informasi Umum : Ny. RB umur 55 tahun jenis kelamin perempuan, agama islam, pekerjaan IRT, pendidikan
SMP, alamat Desa pnggulo, NRM : 00024446, dirawat di interna II, masuk rumah sakit 04-06-2022 jam 18.35
dengan keluhan batuk campur darah dialami sejak 1 hari yang lalu, pasien baru saja selesai pengobatan TB ±1
minggu yang lalu (tuntas). pasien juga mengeluh nyeri dada terutama saat batuk, mual (-) muntah (-), nyeri ulu hati
(-) BAB/BAK dbn
Pada saat dikaji pada tanggal 09-06-2022 jam 11.00 pasien mengeluh Batuk, Nyeri dada saat batuk dan sulit
tidur , Pasien memiliki riwayat perawatan TB paru selama 6 bulan dan sudah selesai, berdasarkan hasil pemeriksaan
radiologi pada tanggal 07 Juni 2022 terdapat TB paru lama aktif lesi luas disertai atelectasis pulmo dextra, infeksi
bronchiectasis, dan kardiomegali disertai dilatasi aterosklerosis aorta. Tekanan Darah : 160/100 Mmhg, Nadi :
78x/m, Pernapasan : 22x/menit, Suhu badan : 37°c, Sp02 : 98%.
Diagnosa Medis : Hemaptoe ec. TB Paru
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : Pasien tidak sesak Tekanan Darah : 160/100 Mmhg, Nadi :
80x/m, Pernapasan : 22x/menit, Suhu badan : 37°c, Sp02 : 98%. Pergerakan dinding dada simetris,
auskultasi paru terdengar bunyi nafas vesikuler, bunyi perkusi terdapar bunyi paru sonor, bunyi jantung I-II
lup dup, CRT >2 detik. Pasien mengatakan batuk,. Hemoglobin 12.2 g/dL, Leukosit 9.4 103/µL, Eritrosit 4.5
106/ µL, Hematokrit 37.1%, Trombosit 212 103/µL, LED 39 mm/jam, Kimia darah :.Gula darah Sewaktu
103 mg/dL, Natrium 138 mmol/L, Kalium 3.7 mmol/L, Chlorida 100mmol/L. pemeriksaan radiologi pada
tanggal 07 Juni 2022 terdapat TB paru lama aktif lesi luas disertai atelectasis pulmo dextra, infeksi
bronchiectasis, dan kardiomegali disertai dilatasi aterosklerosis aorta.
2. Nutrisi cairan dan elektrolit:pada satt sakit jumlah makan 3x/hari dengan menu sayur dan ikan, pola
diit makanan Tinggi Kalori Tinggi Protein, pada saat dikaji pasien mengatakan jam 14.45 makan terakhir
dengan menu nasi,sayur,dan ikan. nafsu makan menurun, jumlah minum ≥ 1500cc/hari, , jenis minum air
putih,berat badan 38 kg, membran mukosa lembab, bibir pucat, tidak ada sariwan, abdomen tidak
membuncit, bunyi perkusi terdengar bunyi abdomen timpani, Pemeriksaan Laboratorium. ,. Hemoglobin
12.2 g/dL, Leukosit 9.4 103/µL, Eritrosit 4.5 106/ µL, Hematokrit 37.1%, Trombosit 212 103/µL, LED 39
mm/jam, Kimia darah :.Gula darah Sewaktu 103 mg/dL, Natrium 138 mmol/L, Kalium 3.7 mmol/L,
Chlorida 100mmol/L.

3. Eliminasi : pasien mengatakan saat sakit pasien BAB 2 kali sehari, dengan konsistensi lunak, tidak
terdapat darah pada feses, saat sakit pasien BAK 3 kali sehari, pasien tidak terpasang kateter, warna
urin Kuning jernih, bau Khasi Urin

4. ktifitas dan latihan: Pasien beraktivitas sebagai IRT, pasien duduk dan berbaring di tempat tidur,
pergerakan tubuh tidak terbatas, kemampuan merubah posisi dapat dilakukan secara mandiri, pasien tidak
perlu bantuan untuk toileting, Pada saat sakit pasien tidur ±4 jam perhari, pada malam hari tidur jam 21.00
dan bangun pada jam 02.00 pasien kadang terbangun karena batuk, pada siang hari pasien tidur ±1 jam
Kekuatan otot
5 5
5 5

1. Neuro sensori dan kognitif : kesadaran composmentis, GCS klien 15, E: 4 V:5 M:5, Pasien,
menggerakan lidah dengan normal dari satu sisi ke sisi yang lain, pemeriksaan refleks fisiologis adanya
reaksi positif refleks bisep , adanya reaksi positif refleks trisep, reaksi positif refleks patella pemeriksaan
refleks patologis babinski ada..

5. Keamanan atau proteksi : adaptif, terpasang IVFD RL 20 tpm pada tangan sebelah kiri, tidak ada resiko
jatuh.

6. Endokrin : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus, hasil pemeriksaan lab GDS : 103
Mg/dL
7. Pola nilai kepercayaan & spiritual : pasien beragama islam, belum bisa melakukan kegiatan ibadah
 selama di rawat. Nilai kepercayaan dan spritual baik

8. Interaksi sosial : Orang terdekat lebih berpengaruh adalah anak, pasien sering meminta bntuan ke pada
anak jika terdapat masalah, pasien mengerti dengan apa yang disampaikan oleh perawat. Pasien dapat
berbicara dengan jelas
 PENYIMPANGAN KDM

Imun tubuh menurun dan kebiasan hidup

yang tidak sehat

bakteri mycobacterium tuberculosis aktif

kembali

Bakteri menempel pada dinding Alveoli

Ada riwayat HPT

Infeksi Paru

Tekanan darah > 120 MmHg

Penurunan Curah
Batuk Tidak Efektif Nyeri dada saat batuk Jantung
Pola tidur terganggu

Peningkatan sekret
Mengeluh Nyeri tidur tidak Lama

Bersihan Jalan napa tidak Nyeri Akut Gangguan Pola tidur

Efektif
 Diagnosa keperawatan
1. Bersihan Jalan napas tidak efektif 2. Penurunan Curah jantung b.d 3. Nyeri Akut b.d Agen pencedera 4. gangguan Pola tidur
b.d Batuk tidak efektif perubahan after load d.d tekanan fisiologis d,d Mengeluh nyeri
darah meningkat
Data Subjektif: Data Subjektif: - Data Subjektif: -
- pasien mengeluh batuk Data Subjektif: - - Pasien Mengeluh Nyeri dada - Pasien Mengeluh sulit tidur
saat batuk
Data Objektif: - Skala nyeri 5 (sedang) Data Objektif:
- pasien tampak batuk Data Objektif:
- TTV : - tekanan darah meningkat Data Objektif: - pasien tidur ±4 jam perhari, pada
- Tekanan Darah :160/100 mmHg - Tekanan Darah :160/100 mmHg - pasien tampak meringis setelah malam hari tidur jam 21.00 dan bangun
- Frekuensi Nadi : 80x/menit - Hasil pemeriksaan radiologi batuk pada jam 02.00 pasien kadang
- Frekuensi Napas : 22x/menit - terdapat kardiomegali disertai terbangun karena batuk
- Suhu Tubuh : 37,0C dilatasi aterosklerosis aorta
SPO2 :98 %
Medical Manajemen
- IVFD RL 20 tpm,
- Omeprazole 2x1/iv,
- Asam Tranexamat 3x1/Oral,
- Ondansentron 3x1/iv,
- codein 3x10 mg/po,

Rencana keperawatan
1. Latihan Batuk Efektif 2. Pemantauan tanda Vital 3. Manajemen Nyeri 4. Dukungan tidur

Observasi : Observasi Observasi

Observasi
Identifikasi Kemampuan Batuk - Monitor Tekanan darah - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Identifikasi faktor pengganggu tidur
- Identifikasi faktor yang memperberat dan - identifikasi makanan dan minuman yang
Terapeutik : Terapeutik
memperingan nyeri mengganggu tidur
Atur Posisi Semi Fowler - Dokumentasikan Hasil
pemantauan
Terapeutik Terapeutik
Edukasi :
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk - Modifikasi lingkungan
- Anjurkan Tehnik Nafas Dalam Melalui Edukasi
mengurangi rasa nyeri
hidung selama 4 detik,di tahan selama - Jelaskan tujuan dan prosedur
2 detik,kemudian keluarkan dari mulut pemantauan Edukasi
dengan bibir mencucu (dibulatkan) - Informasikan hasil Edukasi - Anjurkan menghindari makan /minuman yang
selama 8 detik pemantauan - Anjurkan menggunakan analgetik secara mengganggu tidur
- Anjurkan mengulangi tarik nafas tepat
dalam hingga 3x - Ajarkan teknik Relaksasi napas dalam untuk
Kolaborasi
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi pemberian Obat
Kolaborasi candesartan 8 j 0-0-1/Oral
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat (asam
traneksamat 3x1/Oral), - Kolaborasi pemberian Codein 3x10
mg/po