MINICASE PADA PASIEN Tn.

A DENGAN DIAGNOSA TB PARU ON TREATMENT +

HEPATOMEGALI SUSPK INDUKCED DRUGS DI RUANG INTERNA II RSUD TOTO KABILA
KABUPATEN BONE BOLANGO

DISUSUN OLEH
WINDRAWATI ISMAIL, S.KEP
C03121104

PRESEPTOR KLINIK Ns. Hasna Asse, S.Kep TTD

PRESEPTOR
Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep,M.Kep.,Sp.Kep.MB TTD
AKADEMIK
1. TGL :
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU :
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT :

SARAN PRESEPTOR
KLNIK/AKADEMIK

PRODI STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA Il
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM : 00031606
Nama Lengkap : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 14-03-1963
Tanggal Masuk RS : 26-04-2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANG SENDIRI KELUHAN

: Klien datang dengan keluarga
: Klien masuk RS pada tanggal 26-04-2022 dengan
Keluhan gatal seluruh badan (+) disertai bibir yang bengkak (+) sejak ± sebelum masuk rumah sakit. Kelu

ASSESMENT AWAL IGD

Klien masuk RS pada tanggal 26-04-2022 dengan keluhan gatal seluruh badan (+) disertai bibir yang bengkak (+) sejak

Pemeriksaan Fisik
Ku : sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Kepala : anemis (-/-) ikterik (+/+)
Mulut : udem (+)
Thoraks : simetris bilateral rh (+ /+) wh (-/-)
Abdomen : NTE (-) BU (+)
Eksremitas : akral hangat + + odm (+)
+ +

Pemeriksaan penunjang : laboratorium HB : 16,6 g/dL, leukosit : 13,4 103/uL eritrosit 5,92 106/uL hematokrit 50.1%,
Diagnosa Kerja : TB paru on treatment
Hepatomegali suspk induced drugs
Diagnosa Banding : angiodema
Treatment : IVFD RL 20tpm, dexamethasone 1 amp, intrtizin tab 1x1, amlodipin 10mg
 ASSESMENT AWAL RUANGAN
Observasi klien keluhan utama : batuk, demam berulang ± satu bulan
Riwayat keluhan utama : gatal seluruh badan, ujung bibir bengkak sampai beberapa jam, sebelum
masuk rumah sakit jantung berdebar. Gcs : 15, Tekanan darah : 180/110 mmHg, Nadi : 96x/m,
Respirasi : 20x/m, Suhu : 37 oC
Treatment : NACL 0,9% 16tpm, omeprazole, zetirizin, kandesartan, oat.
Diagnosa Medis : TB paru on treatment, hepatomegali suspk induced drugs
Diagnosa keperawatn : bersihan jalan napas tidak efektif

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatment: NACL 0,9% 16tpm, omeprazole 40 mg/12jam/iv, candersatan 8mg/0-01, cetirizine
10mg/12jam, oat tb ada.
Diagnosa Keperawatan :
Bersihan jalan tidak efektif
Nyeri akut
Resiko defisit nutrisi
Defisit pengetahuan

RESUME AKHIR DAN DISCHARGE PLENING

Treatment: NACL 0,9% 16tpm, omeprazole 40 mg/12jam/iv, candersatan 8mg/0-01, cetirizine
10mg/12jam, oat tb
Diagnosa Keperawatan :
Bersihan jalan tidak efektif
Nyeri akut
Resiko defisit nutrisi
Defisit pengetahuan
Edukasi pasien : istirahat yang cukup, kurangi keluar mlam agar tidak kedinginan, tidak sering
mengonsumsi alkohol, sering minum air hangat.
 Penyimpangan KDM

Mycobakterium alveouls respon inflamasi masafibrosa (bag sentral = tuberkel ghon)

defisit pengetahuan TBC AKTIF

anoreksia
alergi gatal seluruh badan infeksi paru

pembentukan sputum asupan nutrisi tidak adekuat

konsumsi obat anti tubercolosis

batuk

penurunan BB

bersuhan jalan tidak

efektif Resiko defisit nutrisi

Menyerang ginjal melalui

infeksi bagian luar (cortex)

menimbulkan komplikasi lain

(tekanan darah naik)

Nyeri akut
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Windrawati ismail Tanggal :

Ruangan : Interna II Stase : KMB 1
Informasi umum : tn.a umur 59thn jenis kelamin laki-laki, agama islam, pekerjaan petani,
pendidikan SMA, alamat alale, NRM 00031606, dirawat di interna II, masuk rumah sakit
tanggal 26-04-2022 jam 01:40. Keluhan gatal seluruh badan (+) disertai bibir yang bengkak
(+) sejak ± sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lain jantung terasa berdebar-debar. Mual
muntah (-) demam (-) batuk (+) riwayat demam berulang ± hampir 1 bulan, pasien
sementara perawatan 6 bulan ± satu minggu konsumsi obat) .
Pada saat di kaji pada tanggal 27-04-2022 klien mengeluh badan terasa gatal, bibir
bengkak karena alergi, nyeri di bagian kepala bagian tengkuk skala nyeri 4. Batuk
kering (+), sebelum sakit pasien sering mengkonsusmi alkohol, kesadaran
composmentis, akral teraba hangat, demam (-). Makan 2 kali sehar, BAB dan BAK
normal, dengan tanda-tanda vital : tekanan darah 160/90 mmhg, Nadi : 90x/mnt,
pernapasan : 25x/menit, suhu badan 360C.
Diagnosa Medis : TB paru on treatmint, Hepatomegali suspk induced drugs.
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : frekuensi napas 25x/mnt, pergerakan
dinding dada simetris bilateral rh (+ /+) wh (-/-), tidak menggunakan otot bantu
pernapasan, pasien mengatakan batuk kering, konjungtiva anemis ( -/-) ikterik
(+/+).
2. Nutrisi cairan dan elektrolit: makan 2xsehari, makanan lunak, nafsu makan
menurun, jumlah minum ± 5 gelas/hari. Jenis air putih, BB sebelum sakit
56kg, setelah sakit 55,3 kg. Pasien mengatakan penurunan berat badan
sebelumya. Suhu tubuh 360c
3. Eliminasi : pasien mengatakan pola BAB 1x dalam sehari, konsisten lunak,
karakteristik urin kuning, bau khas urin, tidak ada nyeri saat BAK, tidak ada
keluhan saat BAK.
4. Aktifitas dan latihan: klien berbaring dan duduk di tempat tidur,pasien
mandiri pergi ke kamar mandi, bangun dari tempat tidur mandiri,kerapian
bepakaian rapi sesuai usia, tampak lemah.
Kekuatan otot
5555 5555

5555 5555
5. Neuro sensori dan kognitif : GCS klien 15, E: 4 V:5 M:6.
P : nyeri kepala bagian tengkuk karena hipertensi
Q : nyeri seperti di tusuk tusuk
R : nyeri di bagian kepala bagian tengkuk
S : skala nyeri 4
T: hilang timbul
6. Pola nilai kepercayaan & spiritul : Klien beragama islam, belum bisa
melakukan kegiatan ibadah selama di rawat
7. Interaksi sosial : Orang terdekat lebih berpengaruh istri, klien mengerti dengan
apa yang disampaikan oleh perawat.
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Nyeri akut
3. resiko defisit nutrisi,
4. depisit pengetahuan
Rencana Keperawatan
1. Latihan batuk efektif
2. Menejemen nyeri
3. Menejemen nutrisi
4. Edukasi kesehatan
Medical management
NACL 0,9% 16tpm, omeprazole 40 mg/12jam/iv,
candersatan 8mg/0-01, cetirizine 10mg/12jam, oat tb.