FORMAT

PENGKAJIAN
RUANG NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT (NICU)
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

A. IDENTITAS
Inisial Nama Ibu Bayi :Ny.I
Tanggal / jam pengkajian :30 juni 2022- jam 12.30
Nama Ayah : Tn.M
Pekerjaan : Swasta
Alamat : kel Dembe

B. KEADAAN BAYI BARU LAHIR

Lahir tanggal : ….…. 20-06 2022 Jam : ….…. 19.30
Jenis Kelamin :P
Riwayat Persalinan : Normal
Berat badan Lahir : 1710
Panjang badan 42 cm
HR140 x/menit
Pernapasan 42 x/menit
Suhu :36,9 0c
C. Riwayat Nilai Apgar ( APGAR SCOR 6-8 )

N JUML AH
TANDA 0 1 2
O

1. Frekwensi Tidak ada < 100 > 100

jantung
Tidak ada Lambat Menangis kuat
2. Usaha nafas
Lumpuh Ektrimitasfleksisedikit Gerakan aktif
3. Tonus otot
Gerakan sedikit Reaksi malawan
Tidak beraksi
4. Refleks
Biru pucat Tubuh
kemerahan, tangan dan Kemerahan
5. Warna kulit kaki biru.

Ket : penilaian menit ke 1 = ....... penilaian menit ke 5 = ........

Tindakan resusitasi :.tidak dilakukan tindakn resusitasi

Tali pusat : tali pusat nampak sudah pupus

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES UMG 3

 D. PENGKAJIAN FISIK
Umur : 11 hari
Berat badan : 1710 gr
Panjang :42 cm
Antropometri :
BBL : 1710 gr BB sekarang 1750 gr BB 2500-4000 Gr
PB : 42 cm PB : 48-50 CM
LK : 29 cm LK : 33-35 CM
LP : 29 cm LP : 31-35 CM
LD : 28 cm LD : 30-33 CM
LILA : 8 cm LILA 10-12 CM
Tanda – Tanda Vital :
Frekuensi Nadi 144 x/menit .....nadi 100-160 x/m
Pernapasan 42 x/menit ..............pernapasan 40-60 x/m
Suhu36,6 0C ...........................suhu badan 36,5-37
KEPALA & LEHER
1) Bentuk : Bentuk kepala simetris, tidak ada kelainan pada bentuk kepala , kondisi kepala
baik
2) Ubun – ubun : umbun umbun masih nampak teraba lembut
3) Mata : mata simetris kiri dan kanan , tidak ada ikterik
4) Telinga : telingan simteris kiri dan kanan , tidak ada kelainan pada telinga
5) Mulut : mulut nampak baik, tidak ada labiopalatoschzis
6) Hidung : hidung simetris kiri dan kanan , terpasang nGT
7) Leher : tidak ada pembengkakan vena jungularis dan tidak terdapat pembesaran tirodi

TUBUH
1) Warna : warna tubuh warna pink
2) Pergerakan : pergerakan bayi nampak aktif
3) Dada :dada simetris kiri dan kana
4) Vernik kaseosa : tidak dilakukan pengkajian

JANTUNG DAN PARU

1) Waktu Pengisian kapiler :pada saat ditekan di dada pengisian capiler < 2 detik
2) Frekuensi denyut nadi/irama: 144 X/ menit/ …………………
3) Bunyi nafas : vesikuler tidak ada nafas tambahan
4) Frekuensi pernafasan 42 X/ menit

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES UMG 3

PERUT DAN ABDOMEN
1) Gerakan diagpragmatik : nampak ada gerakan diagpragmatik dengan ditandai kemabng kempis bagian
perut yang mengikuti pernapasan

PUNGGUNG
1) Keadaan punggung : keadaan punggung nampak simetrsi tidak ada kelaina
2) Lanugo : keadaan punggung nampak simetris tidak ada kelainan terdapat bulu bulu halus
bagian punggung

GENITALIA

1) Anus : tidak ada kelainan di anus

2) Keadaan : nampak bersih

EKTREMITAS
1) Jumlah jari tangan : jumlah jari tangan kanan berjumlah 5 dan jari tangan kiri berjumlah 5

2) Jari kaki : jumlah jari kakikanan berjumlah 5 dan jari kaki kiri berjumlah 5

3) Pergerakan : pergerakan bayi nampak fleksi

4) Garis telapak kaki : garis telapak kaki nampaj terlihat jelas

5) Posisi kaki dan tangan : posiis kaki kanan dan kaki kiri ekstensi dan posisi tangan kanan dan kiri ekstensi

STATUS NEUROLOGIS
Refleks – reflleks :
1) Tendon : tidak dilakukan pengkajian
2) Moro :pada saat diketuk inkubator bayi nampak terkejut

3) Rooting : pada saat disentuh ujung pipi bayi nampak mengikut

4) Mengisap :reflex menghisap bayi nampak kuat

5) Babinski : pada saat dilakukan babinski jari jari kaki bayi nampak kedalam

6) Menggenggam : reflex mengenggam bayi nampak kuat

7) Menangis : bayi nampak menangsi

8) Tonus leher : tidak dilakukan pengkajian

9) Lainnya (...........) :Tidak dilakukan pengkajian lainnya
Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES UMG 3
NUTRISI

1) Jenis makanan : ASI dan SUFOR

2) Diberikan dengan :Botol Susu dan NGT

3) Jumlah yang diberikan : 30 CC/2 JMA

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES UMG 3

VIII. Pemeriksaan Diagnostic
(meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi Pemeriksaan Laboratorium, Foto
Rontgen, Data Tambahan

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES UMG 3

IX. Penatalaksanaan Medis
(Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi Obat-obatan
Nama obat Indikasi Kontra indikasi

……………………….....
. Yang Mengkaji

………………………
… NIM.

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES UMG 3

X. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

2. Data objektif
BB : 1750 Gram
PB : 42 CM
LK : 29 CM
LP : 29 CM
LD : 28 CM
LILA : 8 CM

XI. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN

GANGGUAN KEBUTUHAN

1. Gangguan kebutuhan Nutrisi dan cairan

DX : Kesiapan peningkatan nutrisi b.d perilaku upaya peningkatan kesehatan di tandai
dengan
DS : -
DO :
BB : 1750 Gram
PB : 42 CM
LK : 29 CM
LP : 29 CM
LD : 28 CM
LILA : 8 CM

2. Gangguan kebutuhan keamanan dan proteksi

DX : Resiko infeksi d.d ketidak adekuatan pertahan tubuh sekunder
DS : -
DO :

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES UMG 3

XII. ANALISA DATA BERDASARKAN
PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (Diagnsa Medis) Klien :

Respon utama :
Penyimpangan KDM :
(Bagan Sistematis yang menjabarkan Etiologi (E), Masalah (P), Data
Objektif (S), Data Objektif (O) sesuai respon klien)
XIII. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (tulis sesuai prioritas)
1. Kesiapan peningkatan nutrisi b.d perilaku upaya peningkatan kesehatan di tandai
dengan
DS : -
DO :
BB : 1750 Gram
PB : 42 CM
LK : 29 CM
LP : 29 CM
LD : 28 CM
LILA : 8 CM

2. Resiko infeksi d.d ketidak adekuatan pertahan tubuh sekunder

DS : -
DO :
 XIV. RENCANA TINDAKAN KEP. DAN CATATAN PERKEMBANGAN (Terlampir)
Inisial pasien : By Ny.I Ruangan :
No RM :24 51 26
DIAGNOSA
No LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1 Kesiapan peningkatan nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN NUTRISI
perilaku upaya peningkatan keperawatan 3x24 jam maka Tindakan
kesehatan di tandai dengan diharapakn status nutrisi membaik
dengan kriterial hasil : OBSERVASI
DS : - 1. BB membaik 1. Monitor asupan makanan
DO : 2. Monitor berat badan
BB : 1750 Gram
PB : 42 CM TERAPEUTIK
LK : 29 CM 3. Lakukan oral hygiene sebelum makan , jika perlu
LP : 29 CM
LD : 28 CM EDUKASI
LILA : 8 CM
KOLABORASI
4. Kolaborasi dengan ahli Gizi
2 Resiko infeksi d.d ketidak Setelah dilakukan tindakan PENCEGAHAN INFEKSI
adekuatan pertahanan tubuh keperawatan 3x24 jam maka
sekunder diharapkan tingkat infeksi Tindakan
menurun dengan kriterial hasil :
DS :- 1. Kebersihan tangan meningkat OBSERVASI
DO : - Kebersihan bdan meningkat 1. Monitor tanda dan gejala infeksi

TERAPEUTIK
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
3. Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresikp
tinggi

EDUKASI

KOLABORASI
4. Kolaborasi pemberoan imunisasi, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Inisial pasien : Ruangan :
No RM :
No DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 Kesiapan peningkatan nutrisi 30 -06-22 MANAJEMEN NUTRISI Jam 14.30
b.d perilaku upaya peningkatan Jam Tindakan
kesehatan di tandai dengan S:-
13.00 1. Memonitor asupan makanan
13.05 Dengan hasil : pasien di berikan ASI 30 O : BB 1750 gram
cc/2 jam
A : Masalah kesiapan peningkatan
nutrisi belum teratasi
2. Memonitor berat badan
Dengan hasil : berat badan ppasien 1750 P : Lanjutkan intervensi
13.10 gr
1. Monitor asupan makanan
3. melakukan oral hygiene sebelum makan 2. Monitor berat badan
, jika perlu
Dengan hasil : membersihkan mulut 3. Lakukan oral hygiene
13.15 bayi sebelum di lakukan pemberian ASI sebelum makan , jika
perlu
4. Kolaborasi dengan ahli Gizi
Dengan hasil : pemberian makanan 4. Kolaborasi dengan ahli
diberikan ASI 30 cc/2 jam Gizi
Resiko infeksi d.d ketidak 30 -06-22 PENCEGAHAN INFEKSI Jam : 14.30
adekuatan pertahanan tubuh Jam
sekunder Tindakan S :-
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
DS :- Dengan hasil : pasien tidak demam , O :-
DO : - Suhu badan 36,6 c
13.00 A: masalah resiko infeksi belum
terataso
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
13.05 kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien P : Lanjutkan intervensi
Dengan hasil : 1. Monitor tanda dan gejala
13.10 Selalu mencuci tangan sebelum dan infeksi
sesudah kontak dengan pasien 2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
3. Mmepertahankan teknik aseptik pada pasien
pasien beresikp tinggi 3. Pertahankan teknik aseptik
Dengan hasil : selalu menjaga pada pasien beresikp
kebersihan inkubator , botol minum dan tinggi
pakaian bersih
1 Kesiapan peningkatan nutrisi
b.d perilaku upaya peningkatan
kesehatan di tandai dengan
01 -07-22 MANAJEMEN NUTRISI Jam 11.30
Jam Tindakan
S:-
10.00 1. Memonitor asupan makanan
Dengan hasil : pasien di berikan ASI 30 O : BB 1780 gram
cc/2 jam
A : Masalah kesiapan peningkatan
nutrisi belum teratasi
2. Memonitor berat badan
10.10
Dengan hasil : berat badan ppasien 1750 P : Lanjutkan intervensi
gr
1. Monitor asupan makanan
3. melakukan oral hygiene sebelum makan 2. Monitor berat badan
10.15 , jika perlu
Dengan hasil : membersihkan mulut 3. Lakukan oral hygiene
bayi sebelum di lakukan pemberian ASI sebelum makan , jika
perlu
4. Kolaborasi dengan ahli Gizi
10.20 Dengan hasil : pemberian makanan 4. Kolaborasi dengan ahli
diberikan ASI 30 cc/2 jam Gizi
2 Resiko infeksi d.d ketidak 01.07-22 PENCEGAHAN INFEKSI Jam : 11.30
adekuatan pertahanan tubuh Jam
sekunder Tindakan S :-
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
DS :- 10.00 Dengan hasil : pasien tidak demam , O :-
DO : - Suhu badan 36,6 c
A: masalah resiko infeksi belum
teratasi
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
10.10
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien P : Lanjutkan intervensi
Dengan hasil : 1. Monitor tanda dan gejala
Selalu mencuci tangan sebelum dan infeksi
sesudah kontak dengan pasien 2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
3. Mepertahankan teknik aseptik pada pasien
10.15 pasien beresikp tinggi 3. Pertahankan teknik aseptik
Dengan hasil : selalu menjaga pada pasien beresikp
kebersihan inkubator , botol minum dan tinggi
pakaian bersih