Pada tahun 2023 menghasilkan Ners yang unggul dalam asuhan keperawatan
lanjut usia dengan menerapkan Ilmu dan Teknologi Keperawatan
Bayi Ny.W lahir tanggal 7 november 2021 jam 08.24WIB masa gestasi 32 minggu status gestasi
G1P0A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di RSUD . Jumlah
Pemeriksaan ke bidan sebanyak 6x di bidan desa.Melakukan imunisasi TT lengkap , HPMT : 22-2-
2012,HPL 29-11-2012 . APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2000 gr, PB = 45cm,
LK=32cm, LD=31cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh.Bayi tampak kuning dan saat
dilakukan test lab terdapat kadar birilublin nya 7mg/dL Kesadaran : compos mentis,.Keadaan umum :
cukup baik sucking: menunjukan reflek hisap lemah , Ibu belum menyusui, DJA: 144 x/mnt,Suhu: 37
C,Respirasi: 44 x/mnt. Ny.W mengatakan kurang suka mengkonsumsi daging dan porsi makan saat
hamil tidak terlalu banyak . Terlambat mengeluarkan feses ( meconium )
PROGRAM SARJANA TERAPAN DAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI
NERS PROGRAM PROFESI JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III
I. PENGKAJIAN
A. DATA DASAR
1. IDENTITAS KLIEN/KELUARGA
- Prenatal
Jumlah Pemeriksaan ke bidan sebanyak 6x di bidan desa.Melakukan imunisasi TT lengkap ,
HPMT : 22-2-2012,HPL 29-11-2012 kenaikan BB selama hamil 10kg
- Intranatal
Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam 08.24WIB masa gestasi 32 minggu status
gestasi G1P0A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di
RSUD .
- Post natal
APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2000 gr, PB = 45cm, LK=31cm,
LD=29cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh. Terlambat mengeluarkan
feses ( meconium ), bayi tampak kuning dan kadar birirublin tinggi yaitu 7mg/DL.
B) Nilai APGAR
Angka penilaian 1 Menit 5 Menit 10
0 1 2 Menit
Bunyi Tidak ada Lambat (<100) Diatas 100 2 2 2
jantung
Pernafasan Tidak ada Tidak teratur Menangis 2 2 2
Tonus otot Lemas Sedikit fleksi Pergerakan aktif 1 1 2
Reflek Tidak ada Menyeringai Menangis kuat 1 2 2
Warna Biru Badan merah Seluruh badan 1 2 2
pucat extermitas biru merah
Jumlah 7 9 10
3. PEMERIKSAAN FISIK
b. Pengukuran fisiologis
1). Suhu 37 C
2). Nadi 144x/menit
3). Pernafasan 44x/menit
c. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
d. Kepala :
- Cepal hematoma : tidak ada
- Cepal succedenium : tidak ada
- Sutura : Belum menutup
e. Rambut : Hitam halus
f. Mata : Simetris kiri dan kanan , sklera putih tidak ada iterus dan konjungtiva merah muda
g. Hidung: lobang hidung ada dan kedua lubang simetris , cuping hidung ada.
h. Mulut dan Gigi :. Palatum normal,warna palatum merah muda ,warna lidah merah muda
i. Refleks hisap dan menelan :
- Moro : reflek kejutan dibagian extermitas atas atau bawah (ada respon)
- graspy: ada reflek genggam extermitas atas dan bawah (ada reflek)
- stepping: menunjukan reflek seperti berjalan(belum ada reflek berjalan)
- Rooting: menunjukan reflek seperti mencari putting susu(Ibu belum menyusui bayi)
- sucking: menunjukan reflek hisap yang lemah
j. Telinga : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri , warna sama dengan kuliy wajah , daun
telinga ada , lekuk telinga ada , dan tidak ada cairan yang keluar tidak ada lesi.
k. Dada :
• Paru – Paru : Pergerakan dinding kiri dan kanan sama , tidak ada lesi , tidak ada nyeri
tekan pada dada klien , tidak ada penurunan maupun peningkatan getaran antara paru
kanan dan kiri , terdengar sonor , suara nafas vesikuler dan tidak ada nafas tambahan .
• Jantung : Dada simetris kanan dan kiri , tidak ada pembengkakan sekitar dada , tidak
ada nyeri tekan di sekitar dada , terdengar redup .
4. TES DIAGNOSTIK
Pemeriksaan data penunjang tanggal 7-11-2012 jam 08.30 hasil tanggal 7-11-2012 jam 13.05
DATA HASIL NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 20.6 12.7-18.7
Eritrosit 5.36 4.1-5.3
Hematokrit 60.1 42-62
Indek
eritrosit 112.2 84-128
MCV 38.4 26-28
MCH 34.3 26-34
MCHC 15.30 6-17.5
Lekosit 258 150-450
Trombosit 14.9 11.5-14.5
RDW-CV 8.1 7.2-11.1
MPV 32.3 40-74
Neutrofil 10.1 4-18
MXD 57.6 19-48
Limfosit 1.30 1-3
Masa pembekuan/CT 2.00 1-6
Masa perdarahan/BT B
Golongan darah 71 30-60
GDS 7 5
Birilublin
5. PROGRAM TERAPI
- Ampilicin
150mg/12jam
150mg/12jam
150mg/12jam
6. DATA FOKUS
a) DATA SUBJEKTIF
b) DATA OBJEKTIF
- Bayi Ny.W lahir pada tanggal 07 November 2021
- Terlambat mengeluarkan feses ( meconium )
- Masa gestasi 32 minggu status gestasi G1P0A0
- HPL 29 November 2012
- APGAR 7-9-10
- BB 2000 gram
- PB 45cm
- LK 30 cm
- LD 29 cm
- Air ketuban jernih
- Tali pusat basah dan rapuh
- Kesadaran komposmentis
- Refleks hisap kuat namun belum terlatih
- Ibu belum menyusui
- Respirasi 44x/menit
c) ANALISA DATA
Nama Inisial Pasien : An.R
Usia : 1 Hari
Ruang Rawat : Dahlia
Diagnosa Medis : Bayi Prematur
DO :
- BB bayi 2000 gram
- Masa gestasi 32 minggu
- LK 30 cm
- LD 29 cm
- Terlambat mengeluarkan feses
( meconium )
- Bayi tampak kuning
- Kadar birilublin bayi 7mg/DL
2. DS : Kesiapan Peningkatan
- Klien mengatakan ini merupakan Menjadi Orangtua
kehamilan pertama ( D.0122)
- Klien tidak pernah keguguran
DO :
- Masa gestasi 37 minggu status gestasi
G1P0A0
- Ibu belum menyusui
( Fundamental Of
Nursing )
3. Memandikan bayi
dengan air hangat
dan sabun yang
mengandung
provitamin B5.
Rasional :
( Fundamental Of
Nursing )
Rasional :
Mencegah transmisi
bakteri masuk
kedalam tali pusat
yang belum puput(
Fundamental of
Nursing )
2. Kesiapan Setelah dilakukan Tindakan Intervensi
2. Fasilitasi
orangtua dalam
memiliki harapan
yang realistis
sesuai tingkat
kemampuan dan
perkembangan
anak . Rasional
: Membantu
orangtua agar
dapat membawa
dampak yang
baik untuk
perkembangan
anak.
( Prabowo, Eko.
2014. Konsep
dan Aplikasi
Asuhan
Keperawatan
Jiwa. Yogyakarta
: Nuha Medika )
3. Ajarkan orangtua
untuk menanggapi
isyarat bayi
Rasional :
Dapat membantu
meningkatkan
kemampuan bicara
anak
( Fundamental Of
Nursing )
f) TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Inisial Pasien : An.R
Usia : 1 Hari
Ruang Rawat : Dahlia
Diagnosa Medis : Premature
Tgl Jam No dx Catatan Keperawatan Respon / Hasil TTD dan Nama Jelas
07-11- 09.00- 1,2 1. Mengukur TTV bayi S:
21 10.00 2. Mengidentifikasi status - Ny.W mengatakan jarang
nutrisi klien dan berat makan daging saat hamil Ns. Amelia Sari
badan bayi - Ny.W mengatakan ini kali
3. Mengkaji data dan pertama hamil
gejala yang - Ny.W mengatakan belum siap
mencerminkan menjadi seorang ibu
premature O:
Mendukung ibu - Bayi R premature
menerima dan - Hiperbilirublin
menerima dan
O:
melakukan perawatan
- TTV Klien . Pada bayi
prenatal secara teratur
Suhu 37 , nadi 144x/menit
dan sedini mungkin
dan pernafasan 44x/menit
- Kadar birilubrin pada
bayi 7mg/DL
- Refleks hisap bayi lemah
- Berat badan 2kg / 2000kg , LK
30cm dan LD 29cm
08-11- 08.00- 1,2 1. Mengukur TTV klien S:
2021 09.00 2. Mendukung ibu - Ny.W mengatakan anaknya
menerima dan masih belum mau Ns. Amelia Sari
O:
- TTV Klien . Pada bayi
Suhu 37 , nadi 144x/menit
dan pernafasan 44x/menit
- Kadar birilubrin pada
bayi 6mg/DL
- Refleks hisap bayi mulai ada
- Berat badan 2,6 kg / 2600g ,
LK 31cm dan LD 31cm
16.30 1,2 1. Mengukur TTV klien S:
-17.30 2. Mendukung ibu - Ny.W mengatakan
menerima dan anaknya menyusui dengan Ns. Amelia Sari
O:
- TTV Klien . Pada bayi
Suhu 37 , nadi 144x/menit
dan pernafasan 44x/menit
- Kadar birilubrin pada
bayi 5mg/DL
- Refleks hisap bayi kuat
Berat badan 2,6 kg / 2600g ,
LK 31cm dan LD 31cm
g) CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Inisial Pasien : An.R
Usia : 2 Hari
Ruang Rawat : Dahlia Diagnosa
Medis : Bayi premature
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
11.00- 1,2 S:
12.00 - Ny.W mengatakan anaknya saat diberikan ASI tidak
maksimal Ns. Amelia Sari
O:
- TTV Klien . Pada bayi Suhu 37 , nadi 144x/menit dan
pernafasan 44x/menit
- Kadar birilubrin pada bayi 7mg/DL
- Refleks hisap bayi lemah
- Berat badan 2kg / 2000kg , LK 30cm dan LD 29cm
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
16.00- 1,2 S:
17.00 - Ny.W mengatakan belum siap menjadi seorang ibu
- Ny.W mengatakan anaknya masih belum mau menyusui Ns. Amelia Sari
12.00- 1 S:
13.00 - Klien mengatakan sudah enakan
- Klien mengatakan masih sakit menelan Ns. Amelia Sari
- Klien merasa lapar
O:
- TTV Klien . TD : 120/100 mmHg , Suhu 36 derajat celcius
, RR 20x/menit , Nadi 90x/menit
- Klien terlihat nyaman
- Klien sudah mampu diajak berbicara walaupun terbata bata
- Kesadaran klien composmetis namun bibir klien masih
terlihat miring ke kanan
A:
- Masalah teratasi
Sebagian P :
Intervensi dilanjutkan
16.00- 1,2 S:
17.00 - Ny.W mengatakan anaknya mulai menyusui dengan baik
- Ny.W mengatakan anaknya berkurang kuning di Ns. Amelia Sari
badan nya
O:
- TTV Klien . Pada bayi Suhu 37 , nadi 144x/menit
dan pernafasan 44x/menit
- Kadar birilubrin pada bayi 6mg/DL
- Refleks hisap bayi mulai ada
- Berat badan 2,3kg / 23000g , LK 30cm dan LD 29cm
A:
- Masalah teratasi
Sebagian P :
-Intervensi dilanjutkan
09-11-2021 08.30 – 1,2 S:
09.15
- Ny.W mengatakan anaknya menyusui dengan baik
- Ny.W mengatakan anaknya berkurang kuning di Ns. Amelia Sari
badan nya
- Ny.W mengatakan berat badan anaknya
meningkat O :
- TTV Klien . Pada bayi Suhu 37 , nadi 144x/menit
dan pernafasan 44x/menit
- Kadar birilubrin pada bayi 6mg/DL
- Refleks hisap bayi mulai ada
- Berat badan 2,4kg / 2400g , LK 30cm dan LD 29cm
A:
- Masalah teratasi
Sebagian P :
Intervensi dilanjutkan
11.30- 1
12.10
S:
- Ny.W mengatakan anaknya mulai menyusui dengan baik Ns. Amelia
- Ny.W mengatakan anaknya masih kuning badan Sari
nya O :
- TTV Klien . Pada bayi Suhu 37 , nadi 144x/menit
dan pernafasan 44x/menit
- Kadar birilubrin pada bayi 6mg/DL
- Refleks hisap bayi mulai ada
- Berat badan 2,2kg / 2200g , LK 30cm dan LD 29cm
- Masalah teratasi
Sebagian A :
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
16.30- 1,2 S:
17.30
- Ny.W mengatakan anaknya menyusui dengan baik
- Ny.W mengatakan anaknya berkurang kuning di Ns. Amelia
badan nya Sari
- Ny.W mengatakan berat badan anaknya meningkat
O:
- TTV Klien . Pada bayi Suhu 37 , nadi 144x/menit
dan pernafasan 44x/menit
- Kadar birilubrin pada bayi 5mg/DL
- Refleks hisap bayi kuat
- Berat badan 2,6 kg / 2600g , LK 31cm dan LD 31cm
A:
- Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan