ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

“J” P10001 UMUR KEHAMILAN 37

MINGGU DENGAN KETUBAN PECAH DINI TAHUN P10001
DI PMB Lilis Suryawati,SST., M.Kes

Oleh :

Ardiyansyah Suryani
NIM. 2020080174

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) HUSADA JOMBANG
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Kebidanan Pada Ny. “I” p10001 umur kehamilan 37 minggu dengan ketuban pecah dini
di PMB Siswati telah disahkan oleh pembimbing pada :

Tanggal : 28 November 2021

Jombang, 28 November 2021
Mahasiswa,

Ardiyansyah Suryani
NIM. 2020080174

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Lilis Suryawati, SST.,M.Kes Lilis Suryani, SST., M.Keb

Mengetahui,

Ketua Program Studi

Ketua STIKES Husada Jombang Pendidikan Profesi Bidan

Dra. Hj. SOELIJAH HADI, M.Kes.MM ZENY FATMAWATI, SST., M.PH

NPP. 010201001 NPP. 010305020
 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. “J” P10001 UMUR KEHAMILAN 37
MINGGU DENGAN KETUBAN PECAH DINI TAHUN P10001
DI PMB Lilis Suryawati,SST., M.Kes.

Tanggal masuk : 14 November 2021, jam 15.50 WIB

Tanggal pengkajian : 14 November 2021, jam 16.00 WIB
Tanggal partus : 14 November 2021, jam 19.30 WIB

PENGKAJIAN
A. Identitas ibu dan suami
Nama : Ny “J” / Tn “A”
Umur : 30 tahun / 32 tahun
Nikah/lamanya : 1 x / ± 3 tahun
Suku : Jawa / Madura
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : JL.Indah 4 Ploso

B. Riwayat Kehamilan
1. GI P0 A0
2. HPHT tanggal 25 Maret 2021
3. TP tanggal 14 November 2021
4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak bulan Februari
5. Riwayat ANC
Trimester I : 1 kali
Trimester II : 1 kali
Trimester III : 2 kali
6. Ibu telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali :
TT I : Tanggal 13 April 2021
TT II : Tanggal 10 Mei 2021
C. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Ibu masuk rumah sakit dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak tanggal 30
Agustus2020 jam 00.20 WIB
2. Ibu merasa gatal pada daerah genetalia luar sejak 3 hari yang lalu
3. Untuk mengatasinya ibu mencuci genetalia luar dengan air hangat setelah berkemih
atau terasa sangat gatal

D. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, dan PMS
2. Ibu tidak pernah mendapat transfusi darah
3. Ibu tidak ada riwayat opname dan operasi
4. Ibu tidak ada riwayat alergi terhadap makanan
5. Ibu tidak pernah ketergantungan obat – obatan
E. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor keluarga berencana

F. Riwayat Psikososial, Ekonomi, dan Spritual

1. Ibu dan keluarga merasa khawatir dengan keadaan ibu dan janin
2. Pengambilan keputusan dan keluarga adalah suami
3. Pola interaksi ibu dengan orang lain baik
4. Ibu beragama islam dan rajin beribadah
5. Penghasilan suami cukup untuk biaya kebutuhan sehari – hari
6. Ibu dibantu oleh suami dalam mengerjakan pekerjaan rumah
7. Biaya persalinan ditanggung oleh suami

G. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan Nutrisi
- Kebiasaan
a. Frekuensi makan : 3 kali sehari
b. Jenis makanan : nasi, sayur, lauk pauk
c. Frekuensi minum : 6 - 7gelas sehari
- Selama inpartu : makanan tidak dihabiskan dan minuman hanya sesuai
kebutuhan
2. Kebutuhan Eliminasi
- Kebiasaan
a. BAK : 5 – 6 kali sehari
b. BAB : 1 – 2 kali sehari
- Selama inpartu : ibu belum pernah BAB dan sudah
2 kali BAK
3. Kebutuhan Istirahat
- Kebiasaan
a. Tidur siang : ± 2 jam sehari
b. Tidur malam : ± 8 jam sehari
- Selama inpartu : ibu tidak pernah tidur karena
merasa terganggu akibat nyeri
perut tembus belakang
4. Personal Hygiene
- Kebiasaan
a. Mandi : 2 kali sehari
b. Gosok gigi : 3 kali sehari
c. Kramas : 3 kali seminggu
d. Ganti pakaian : setiap kali lembab dan setiap kali
selesai mandi
- Selama inpartu : belum pernah mandi, gosok gigi,
kramas, dan ganti pakaian

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Ibu tampak cemas dengan keadaannya
4. Tanda-Tanda Vital
a. TD : 120/70 mmHg (N : 90/60-130/90 mmHg)
b. N : 86 x/menit (N : 60-90 x/menit)
̊̊
c. S : 37,2 ̊̊̊C (N : 36,5-37,5 ̊C)
d. P : 20 x/menit (N : 16-24 x/menit)
5. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
Inspeksi : rambut dan kulit kepala bersih, rambut lurus dan hitam, tidak
mudah rontok
Palpasi : tidak ada massa atau benjolan dan nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak pucat, tidak ada cloasma
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan, tidak ada oedema
c. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera putih
d. Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret dan polip
e. Mulut
Inspeksi : mulut bersih, gigi bersih, tidak ada sariawan, bibir merah dan
lembab, tidak ada caries dan gigi berlubang, gusi merah muda dan lida tidak
kotor
f. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, bersih dan tidak ada serumen
g. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe, vena jugularis
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
h. Dada
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : pernapasan normal
i. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, tampak
hiperpigmentasi pada areola mammae, tonus otot payudara tampak kencang,
tidak ada pengeluaran colostrum saat puting susu dipencet
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 j. Abdomen
Inspeksi : pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan, tampak linea
nigra, tampak striae livide, tonus otot perut tampak tegang, tidak ada luka bekas
operasi
Palpasi : Leopold I : TFU 3 jrbpx (32 cm), teraba
bokong
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP (Divergen)
Lingkar perut : 97 cm
TBJ : 32 cm x 97 cm = 3104 gram
Kontraksi uterus 3 x dalam 10 menit, durasi < 20 detik
Tidak ada massa / benjolan dan nyeri tekan pada saat palpasi
Auskultasi : DJJ 140 x/menit pada perut ibu sebelah kiri
k. Genetalia
Inspeksi : tidak ada varices, tampak pengeluaran lender dan darah
Palpasi : tidak ada oedema
Vagina Toucher (VT), : 14 November 2021 jam 16.00 WIB
1) Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan
2) Keadaan portio : lunak dan tebal
3) Pembukaan serviks : 3 cm
4) Keadaan ketuban : (-) jernih
5) Presentase : Kepala
6) Penurunan : Hodge I
7) Penumbungan : Tidak ada
8) Molase : Tidak ada
9) Kesan panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir dan darah
l. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : tidak ada oedema,
Perkusi : refleks patella +/+
6. Pemeriksaan Lab :
Sudah mengambil sampel darah sementara menunggu hasil
Nama pengkaji : ardiyansyah suryani
Penatalaksanaan :
Tanggal : 14 November 2021 jam 19.00 WIB
1) Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Hasil : Tidak cemas dan merasa tenang setelah mendapat penjelasan bahwa keadaan
ibu dan janinnya baik
2) Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dan menjelaskan akan dilakukan
rujukan ke rumah sakit PONEK
Hasil : mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk diinfuse
3) Menganjurkan untuk tidur miring ke salah satu sisi secara bergantian
Hasil : sambil menunggu kala II ibu berbaring miring kiri dan kanan secara
bergantian
4) Mengajarkan tehnik relaksasi dan mengatur nafas saat timbul kontrasi
Hasil : mengerti dengan apa yang diajarkan dan ibu menarik nafas panjang melalui
hidung dan menghembuskannya melalui mulut jika ada his
5) Menganjurkan keluarga untuk memberikan intake cairan dan nutrisi saat his
berkurang atau saat tidak
Hasil : keluarga memberi makanan dan minuman kepada ibu seperti nasi, sayur, lauk
pauk, air putih, dan sprite saat tidak timbul kontraksi
6) Memberikan support dan motivasi pada ibu
Hasil : optimis dan bersemangat menghadapi persalinan dan kelahiran bayinya
setelah diberi motivasi
7) Mengbservasi nadi, DJJ, His (tiap 30 menit), TD (tiap 4 jam), dan suhu (tiap 2 jam)
Hasil :
a. 16.30, his 3 x/10 menit, durasi < 20 detik, DJJ 140 x/i, nadi 82 x/i, TD 120/70
mmHg, suhu 36,5 ̊C
b. 17.00, his 3 x/10 menit, durasi 20 - 40 detik, DJJ 148 x/i, nadi 82 x/i
c. 17.30, his 4 x/10 menit, durasi 20 - 40 detik, DJJ 150 x/i, nadi 84 x/i
d. 18.00, his 4 x/10 menit, durasi > 40 detik, DJJ 152 x/i, nadi 80 x/i,
e. 18.30, his 5 x/10 menit, durasi > 40 detik, DJJ 152 x/i, nadi 84 x/i,
f. 19.00, his 5 x/10 menit, durasi > 40 detik, DJJ 158 x/i, nadi 86 x/i,
8) Melakukan rujukan ke RS PONED, ibu dan keluarga menyetujui