Nama Pekerjaan

Unit
Referensi

OPS

: Penggunaan SOAP
: Dokumentasi kebidanan
: - Konsep Asuhan Kebidanan, PUSDIKNAKES- WHOJHPIEGO. Jakarta 2003. BAB IX, Hal 41- 47
- Dokumentasi Kebidanan, Laurensia Lawintono MSc. Jakarta
2000. BAB I, Hal 1- 13
- Pelatihan Manajemen Asuhan Kebidanan, Pusat Pengembangan
Keperawatan Carolus. Jakarta 2003. BAB III, Hal 35- 39
: Setelah mempelajari Job sheet dan melihat peragaan oleh dosen
mahasiswa dapat menerapkan kasus ke dalam SOAP tanpa
melakukan kesalahan.

Petunjuk
:
1. Penggunaan SOAP dikerjakan oleh mahasiswa secara kelompok
2. Baca dan pelajari materi SOAP yang telah diberikan dan ikuti petunjuknya
3. Tanyakan pada instruktur bila terdapat hal yang kurang dimengerti
Peralatan

: Alat tulis

Metoda

: Demonstrasi

I. Pendahuluan
Pada pertemuan yang lalu kita telah membahas tentang metoda pendokumentasian yaitu
SOAPIER, SOAPIE, SOAPIED, dan SOAP. Dan pada pertemuan kali ini, kita akan membahas tentang
cara menerapkan kasus ke dalam SOAP.
Diharapkan setelah demonstrasi tentang SOAP ini, saudara dapat melakukan pendokumentasian
pada ibu hamil dalam situasi yang sebenarnya sesuai standard dan tanpa kesalahan.
Untuk mencapai tujuan pembelajaran, pada pertemuan kali ini proses pembelajaran akan
dilakukan melalui tiga tahap, yaitu pertama akan diperagakan cara menerapkan kasus ke dalam SOAP,
kedua prosedur atau tahapan pelaksanaannya, dan untuk tahap terakhir adalah penugasan secara
kelompok yang akan dipresentasikan oleh masing- masing kelompok.
Topik dalam pertemuan kali ini sangat penting bagi saudara untuk dikuasai karena dalam
prakteknya nanti seorang bidan harus melihat catatan- catatan SOAP terdahulu bilamana ia merawat
seorang klien untuk mengevaluasi kondisinya yang sekarang dan melakukan metoda pendokumentasian
sebagai keterampilan mandiri bagi setiap bidan.

II. Penyajian
Metoda 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penata- laksanaan
kebidanan. Dipakai untuk mendokumentasikan asuhan pasien dalam rekam medis pasien sebagai catatan
kemajuan.
S = SUBJEKTIF
Apa yang dikatakan klien tersebut
O = OBJEKTIF
Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan sewaktu melakukan
pemeriksaan : hasil laboratorium
A = ANALISA
Kesimpulan apa yang dibuat dari data- data subyektif/ obyektif
tersebut
P = PLAN
Apa yang dilakukan berdasarkan hasil pengevaluasian tersebut
diatas.

Contoh :
Ibu Joy berusia 30 tahun, G5 P4 A0, usia kehamilan 35 minggu. Datang ke praktek bidan untuk
melakukan ANC yang ke- 3 kali. Ia mengatakan merasa nyeri pada perut bagian bawah dan pinggang.
Hasil pemeriksaan ditemukan tanda- tanda vital yaitu : Tekanan darah 110/ 80 mm Hg, Nadi 80x/ menit.
Pada pemeriksaan fisik abdomen : vendulus.
Lembar jawaban :
S = Ibu merasakan nyeri pada perut bagian bawah dan pinggang
O = Vital sign: tekanan darah 110/ 80 mm Hg, nadi 80x/ menit, suhu 36 C
Pemeriksaan fisik, abdomen : vendulus
A = G5 P4 A0, umur kehamilan 35 minggu, normal dengan vendulus abdomen.
Diagnosa potensial : kemungkinan terjadi mal presentasi
Kebutuhan : Pemberian asuhan ANC rutin
Pemakaian ikat perut yang kencang seperti korset untuk mengurangi rasa
nyeri.
P = Rencana asuhan untuk ibu
Anjurkan ibu untuk memakai korset
Kolaborasi dengan dokter

Kegiatan kelompok kecil : Bagilah mahasiswa menjadi 6 kelompok. Berikan ke enam kelompok
tersebut satu dari studi kasus dibawah ini ( masing- masing studi kasus akan dibahas oleh dua kelompok ).
Setiap kelompok harus mengembangkan sebuah dokumentasi SOAP untuk kasus mereka. Setelah
kegiatan kerja kelompok tersebut, pengajar hendaknya membahas pendokumentasian dengan SOAP yang
benar bersama para mahasiswa.

Kasus I
Ibu Melda berusia 30 tahun, G2 P1 A0 yang sekarang hamil 40 minggu, datang ke klinik bidan karena dia
merasa akan bersalin. Kontraksinya dimulai pada jam 11.00; air ketuban keluar 30 menit lebih awal. Ibu
tiba di klinik pada jam 14.00.
Pertanyaan 1 :
Berdasarkan daftar tilik penilaian awal pada ibu bersalin untuk evaluasi persalinan, data subyektif lain apa
yang perlu anda kumpulkan dari ibu tersebut/ catatlah data subyektif anda di dalam komponen S dari
catatan SOAP tersebut.
Setelah melakukan pemeriksaan, didapatkan bahwa kontraksi uterus adalah 3 kali setiap 10 menit,
berlangsung selama 35 detik. Denyut jantung janin 136/ menit, pembukaan cervik lengkap, penurunan
kepala 3/5, air ketuban jernih. tekanan darah 120/80, suhu 36, denyut nadi 80/ menit; kondisi umum ibu
bagus.
Pertanyaan 2 :
Berdasarkan daftar tilik untuk penilaian persalinan, data- data obyektif lain apa yang anda perlu
kumpulkan? catatlah data- data obyektif anda dalam komponen O dari catatan SOAP.
Pertanyaan 3 :

Berdasarkan data- data yang telah dikumpulkan, jelaskanlah hasil penilaian dan diagnosa yang anda buat
mengenai ibu melda. Catatlah hasil penilaian dan diagnosa anda di dalam komponen A dari catatan
SOAP tersebut.
Pertanyaan 4 :
Berdasarkan diagnosa yang anda buat, apa rencana asuhan yang anda buat untuk ibu Melda? Catatlah
rencana asuhan tersebut di dalam komponen P dari catatan SOAP tersebut

Kasus II
Ibu Melisa berusia 25 tahun, G1 P0 A0 mulai merasakan kontraksi diperkirakan ia akan bersalin pada jam
06.00, dan datang ke klinik bidan pada 14.30. Selaput ketuban pecah secara spontan 15 menit sebelum
tiba di klinik.
Pertanyaan 1 :
Berdasarkan daftar tilik penilaian awal pada ibu bersalin untuk evaluasi persalinan, data subyektif lain apa
yang perlu anda kumpulkan dari ibu tersebut? catatlah data subyektif anda di dalam komponen S dari
catatan SOAP tersebut.
Setelah melakukan pemeriksaan, didapatkan bahwa kontraksi uterus adalah 3x dalam 10 menit
berlangsung 45 detik. Denyut jantung janin 150/ menit, pembukaan lengkap, air ketuban jernih ,
penurunan kepala 3/5. Tekanan darah 110/70, nadi 84/ menit, suhu 37 C , tidak ada edema.
Pertanyaan 2 :
Berdasarkan daftar tilik untuk penilaian persalinan, data- data obyektif lain apa yang anda perlu
kumpulkan? catatlah data- data obyektif anda dalam komponen O dari catatan SOAP.
Pertanyaan 3 :
Berdasarkan data- data yang telah dikumpulkan, jelaskanlah hasil penilaian dan diagnosa yang anda buat
mengenai ibu Melisa. Catatlah hasil penilaian dan diagnosa anda di dalam komponen A dari catatan
SOAP tersebut.
Pertanyaan 4 :
Berdasarkan diagnosa yang anda buat, apa rencana asuhan yang anda buat untuk ibu Melisa? Catatlah
rencana asuhan tersebut di dalam komponen P dari catatan SOAP tersebut

Kasus III
Ibu Helena berusia 24 tahun, G2 P1 A0, usia kehamilan 40 minggu, mulai merasa sakit ingin melahirkan,
datang ke klinik bersalin pada pukul 17.00 bersama dengan suaminya.
Pertanyaan 1 :
Berdasarkan daftar tilik penilaian awal pada ibu bersalin untuk evaluasi persalinan, data subyektif lain apa
yang perlu anda kumpulkan dari ibu tersebut? catatlah data subyektif anda di dalam komponen S dari
catatan SOAP tersebut.
Setelah melakukan pemeriksaan, didapatkan bahwa kontraksi uterus adalah 3 kali dalam waktu 10 menit
berlangsung 35 detik. Denyut jantung janin 140/ menit, pembukaan lengkap, selaput ketuban utuh,
penurunan kepala 1/5, ibu sangat nervous dan tampak takut.
Pertanyaan 2 :
Berdasarkan daftar tilik untuk penilaian persalinan, data- data obyektif lain apa yang anda perlu
kumpulkan? catatlah data- data obyektif anda dalam komponen O dari catatan SOAP.
Pertanyaan 3 :
Berdasarkan data- data yang telah dikumpulkan, jelaskanlah hasil penilaian dan diagnosa yang anda buat
mengenai ibu Helena. Catatlah hasil penilaian dan diagnosa anda di dalam komponen A dari catatan
SOAP tersebut.
Berdasarkan diagnosa yang anda buat, apa rencana asuhan yang anda buat untuk ibu Helena? Catatlah
rencana asuhan tersebut di dalam komponen P dari catatan SOAP tersebut

Kunci Jawaban Pengajar

Kasus I
S = Pergerakan janin selama 24 jam terakhir baik
Ibu telah makan dan minum sedikit 30 menit yang lalu sebelum datang ke klinik
Air ketuban bewarna jernih, berbau amis, kira- kira 1 pembalut ibu
Terdapat sedikit darah pada lendir yang keluar dari dalam vagina ibu
Rasa sakit persalinan sering terasa dan sekarang semakin kuat.
O = Tanda- tanda vital ibu, pada jam 14.00
Tekanan darah 120/80
Suhu 36
Denyut nadi 80/ menit; kondisi umum ibu bagus
Pemeriksaan abdomen :
Fundus uteri 38 cm
Penurunan kepala 3/5
Kontraksi 3 kali setiap 10 menit, berlangsung selama 35 detik
Denyut jantung janin 136/ menit
Pemeriksaan dalam :
Pembukaan lengkap
Air ketuban jernih
Penurunan kepala 3/5
Moulage negatif
Presentasi belakang kepala dengan UUK ki depan
A = Ibu inpartu kala dua, normal.
Kebutuhan : Pemasukan kalori dan hidrasi
Pengosongan kandung kemih
Mengurangi rasa nyeri
P = Rencana asuhan untuk ibu adalah :
Menjelaskan kepada ibu ( dalam istilah- istilah yang dapat dimengertinya )
tentang tahapan persalinannya sekarang, apa yang diharapkan, apa yang
akan dilakukan, apa yang bisa dilakukannya ( bernafas, meneran, rileks
diantara selang dua kontraksi )
Berikan ibu minuman yang berkalori sesuai dengan kebutuhan
Pastikan bahwa kandung kemih ibu kosong
Bantu ibu mendapatkan posisi meneran yang cocok
Berikan langkah- langkah yang memberi kenyamanan seperlunya, seperti
mengelus punggung ibu
Persiapkan tempat persalinan, peralatan dan diri sendiri
Menilai kemampuannya untuk mengatasi ( respon emosional ) dan
memberikan dorongan dan keyakinan seperlunya.
Periksa denyut jantung janin setelah setiap kontraksi
Periksa denyut nadi setiap 15 menit
Periksa tekanan darah setiap 30 menit
Bimbing ibu dalam meneran seperlunya
Bantu anggota keluarga yang menemani agar bisa mendukung ibu.

Kasus II
S = Pengeluaran lendir bercampur darah dari vagina satu jam yang lalu
Pergerakan janin selama selama 24 jam terakhir bagus
Ibu sudah makan dan minum sedikit 1 jam yang lalu sebelum datang ke klinik
O = Tanda- tanda vital pada jam 14.30 :
Tekanan darah 110/70
Suhu 37 C
Denyut nadi 84/ menit
Pemeriksaan abdomen :
Fundus uteri 38 cm
Penurunan kepala 2/5
Kontraksi 3 kali setiap 10 menit berlangsung 45 detik
Pemeriksaan dalam :
Pembukaan lengkap
Air ketuban jernih
Penurunan kepala 3/5
Presentasi belakang kepala dengan UUK ki depan
Moulage
A = Ibu inpartu kala II, normal
Kebutuhan : Pemasukan kalori dan hidrasi
Pengosongan kandung kemih
Mengurangi rasa nyeri
P = Rencana asuhan untuk ibu adalah :
Menghadirkan pendamping atau yang terdekat dengan ibu
Membebaskan ibu untuk memilih posisi yang diinginkan
Membimbing ibu dalam tehnik relaksasi dan pernafasan
Memberikan cairan yang berkalori
Memperhatikan kenyamanan ibu
Melakukan pemantauan DJJ dan nadi setiap 15 menit sekali
Membimbing ibu untuk melakukan tehnik mengedan kalau sudah ada gejala kala II
Menjelaskan kepada ibu apa yang terjadi dan apa yang bisa diharapkan, melibatkan dan
memberitahu keluarga, membantu keluarga untuk mendukung ibu
Mempersiapkan tempat persalinan, alat- alat dan diri sendiri
Memberitahu ibu dan keluarga bahwa bayi akan segera lahir
Mencatat data pada partograf

Kasus III
S = Pergerakan janin selama 24 jam terakhir bagus
Ibu sudah minum dan makan 30 menit yang lalu sebelum datang ke klinik
Sedikit lendir bercampur darah keluar dari vagina
Rasa sakit persalinan sudah semakin terasa teratur
O = Tanda- tanda vital pada pukul 17.00
Tekanan darah 130/ 85

 Suhu 36 C
Nadi 100/ menit
Pemeriksaan abdomen :
Fundus uteri 39 cm
Penurunana kepala 1/5
Kontraksi 3 kali dalam waktu 10 menit berlangsung 35 detik
Pemeriksaan dalam :
Pembukaan lengkap
Selaput ketuban utuh, menonjol
Penurunan kepala 1/5
Presentasi belakang kepala dengan UUK ka depan
A = Ibu inpartu kala II, masalah : cemas
Kebutuhan : Pemasukan kalori dan hidrasi
Pengosongan kandung kemih
Mengurangi rasa nyeri
P = Rencana asuhan pada ibu adalah :
Yakinkan ibu bahwa ia tidak akan dibiarkan sendirian dan bahwa anda akan terus memberitahu dia
apa yang terjadi.
Membantu dan mendorong anggota keluarga untuk memberikan dukungan bagi ibu ( secara fisik
dan psikologis ) dan tetap tinggal bersama ibu
Mempersiapkan tempat persalinan, alat- alat dan diri sendiri
Memecahkan selaput ketuban
Pastikan bahwa ibu dan keluarga tahu bahwa bayi akan segera lahir
Memeriksa tekanan darah, nadi, kontraksi, DJJ setiap 15 menit
Membimbing ibu dalam meneran pada waktu his sudah terasa
Beri ibu minum, anjurkan keluarga memberi ibu minuman berkalori.

III. Penerapan
1. Mahasiswa dibagi 6 kelompok dan melakukan demonstrasi metode pendokumentasian
terhadap kasus
2. Dosen memberikan umpan balik pada mahasiswa saat melakukan presentasi terhadap
kasus
IV. Penilaian
1. Dilakukan penilaian terhadap mahasiswa secara obyektif sehingga kemampuan
mahasiswa dapat benar- benar diketahui
2. Mahasiswa harus mampu menerapkan kasus ke dalam SOAP tanpa melakukan
kesalahan.