Dokumentasi Asuhan Kebidanan

PENGERTIAN Dokumentasi

Dalam bahasa Inggris

Document satu atau lebih lembar
kertas resmi (official) dengan tulisan
diatasnya.
 Bidang kesehatan

 Dokumentasi adalah suatu sistem

pencatatan dan pelaporan informasi
tentang kondisi dan perkembangan
kesehatan klien dan semua kegiatan
yang dilakukan oleh petugas
kesehatan (dokter, bidan, perawat dan
petugas kesehatan lain)
Pencatatan Laksanakan
segera
dokumen

- RekamMedis
- KMS
- Status Pasien
- Buku Kia
Tekhnik Pendokumentasian

NARATIF FLOWSHEET
Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam
pendokumentasian :

 Jangan menghapus dengan menggunakan tip – ex

atau mencoret tulisan yang salah ketika mencatat,
tetapi membuat garis pada tulisan yang salah, lalu
paraf kemudian tulis catatan yang benar
 Jangan membuat komentar yang bersifat mengkritik
klien maupun tenaga kesehatan lain, karena
penyataan tersebut dapat dipergunakan sebagai bukti
terhadap perilaku yang tidak profesional atau asuhan
keperawatan yang tidak bermutu
 Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena
kesalahan menulis dapat diikuti dengan kesalahan
tindakan. Oleh karena itu jangan tergesa – gesa
melengkapi catatan, pastikan bahwa informasi
akurat.
 Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan
reliabel. Pastikan apa yang ditulis adalah fakta
jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja
 Jangan biarkan pada akhir catat perawat kosong
karena orang lain dapat menambahkan informasi
yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi.
Untuk itu dibuat garis horizontal sepanjang area
yang kosong dan bubuhkan tanda tangan
dibawahnya
continueee
 Semua catatn harus dapat dibaca, ditulis
dengan tinta dan menggunakan bahasa yang
lugas, karena yang tidak terbaca dapat disalah
tafsirkan sehingga menimbulkan kesalahan
dan dapat dituntut kepengadilan
 Jika anda mempertanyakan suatu intruksi,
catat bahwa anda sedang mengklarifikasi
karena jika perawat melakukan tindakan
diluar wewenang dapat dituntut
 tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat
bertanggung jawab dan bertanggung gugat
atas informasi yang ditulisnya.
lanjutannnn
 Hindarkan penggunaan tulisan yang umum karena
informasi yang spesifik tentang kondisi klien atau
kasus bisa secara tidak sengaja terhapus, oleh
kerana itu tulis secara lengkap, singkat, padat dan
objektif
 Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu
dan akhiri dengan tanda tangan. Pastikan urutan
kejadian dicatat dengan benar dan ditanda tangani,
hal tersebut menunjukan orang yang bertanggung
jawab atas dokumentasi tersebut. Jangan tunggu
sampai akhir giliran dinas baru mencatat
perubahan pentuk yang terjai beberapa jam lalu.
SOAP
 DATA SUBJEKTIF

Apa yang dikatakan klien/keluarga

dilihat dari sudut pandang/
ekspresi/keluhan pasien

Orang bisu, di bagian data belakang “S”

diberi tanda “0” atau “X”

1. Biodata ibu dan suami

2. Keluhan ibu
3. Riwayat Mentruasi
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan postpartum terdahulu
6. Riwayat penyakit ibu dan keluarga
7. Riwayat Keluarga Berencana
8. Riwayat Sosial Ekonomi
9. Pola hidup sehari-hari
Contoh Data Subjektif
Hasil anamnesa dari ibu : Seorang
perempuan G2P1A0 umur 25 tahun
datang ke PMB delima pada tanggal
30 Oktober 2018 Jam 08.00 wib.
Mengatakan hamil 8 bulan. Sering
pusing, pemeriksanaan kehamilan
dilakukan di bidan secara rutin.
 DATA OBJEKTIF

Data yang diperoleh bidan/tenaga

kesehatan dari hasil pemeriksaan
secara menyeluruh baik pemeriksaan
Fisik, Laboratorium, USG, RÓ, dll
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan penunjang
Contoh Data Objektif
Hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium :
Tekanan darah 150/90 mmHg, TFU 32 cm,
Px leopold: Leopold I : Teraba Satu
bag.lunak, Tidak keras kurang melenting
dan Leopold II: letak janin memanjang,
punggung kanan, Leopold III : Presentasi
Kepala, dan belum masuk PAP. DJJ 120
x/menit, Reguller,
Hb. 12 gr%, protein urin + 1.
 ANALISA

Kesimpulan yang dibuat dari data subjektif

dan objektif yang menghasilkan diagnosis
untuk melakukan tindakan selanjutnya.

1. Interpretasi data dasar

2. Identifikasi diagnosa/masalah potensial
3. Menetapkan kebutuhan tindakan /
penanganan segera.
Contoh ANALISA
◦ Diagnosa : G1P0A0 gravida 36 minggu, janin tunggal
hidup intrauterin presentasi kepala dengan preeklamsi
ringan.
◦ Dasar :a. Ibu mengatakan ini anak pertama, belum
pernah keguguran
HPHT: ……………………
DJJ : 126/mnt, reguller, TD : 140/ 100 MmHg, Protein
urine +1.
- Masalah : …………..
- Kebutuhan : ..................
◦ Masalah potensial : pre-eklamsi berat.
◦ Antisipasi masalah potensial : observasi tanda dan
gejala PEB
◦ tindakan segera : tidak ada
 PENATALAK
SANAAN

Asuhan kebidanan yang dilakukan berdasarkan hasil

data S, O dan assesmen. Yang menggambarkan
pendokumentasian mulai dari perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi, dari tindakan saat
itu atau yang akan datang, untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin
atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya.
 Contoh Pentalaksanaan
Tanggal: Jam:
 Menjelaskan tentang keadaan kehamilan dan bahaya
preeklampsi ringan terhadap ibu dan bayinya.
Evaluasi :
 Menjelaskan tanda-tanda bahaya dan tindakan yang
harus segera dilakukan bila terdapat tanda tersebut.
Evaluasi :
CONTOH SOAP
 S : ibu mengataka ini persalinannya yang ke 1
belum penah keguguan, melahirkan 7 hari yang
lalu. ibu mengeluh payudara bengkak, nyeri dan
terasa panas pada hari ke 5 nifas, pemberian asi
diberikan tidak adekuat,
 O : T. 110/90 mmHg, N. 80 x/menit, S. 37,5 C R.
20 x/menit. Payudara tampak bengkak dan
berwarna merah disekitar areola, teras keras
dan teraba benjolan
A: Diagnosa : P1A0 postpartum 7 hari dengan mastitis
dasar : ibu mengataka ini merupakan pesalinannya
yang ke 1dan belum pernah keguuran. Melahirkan 7
hari yang lalu, S: 37,5 C , bu mengeluh bengkak dan
nyeri pada payuara, kemerahan disekitar areola,
teraba benjolan dan keras.
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : konseling perawatan payudara,
pemberian antibiotik
Diagnosa masalah potensial : Abses Payudara
Tindakan segera : Tidak ada
 Penatalaksanaan
 Tanggal…. Jam…..

1. Memberitahukan ibu mengenai hasil pemeiksaan

bahwa ibu mengalami masalah laktsi
Evaluasi : ibu mengerti dan memahami mengenai
kondisi yang tengah dihadapi
2. Memberikan konseling tehnik pemberian ASI
Eval : ibu mengerti dan memahami serta bisa
mengulng kembali megenai tehnik pemberian ASI
 Memberikan konseling perawatan payudara
yaitu dengan massase payudara selanjutnya
kompres hangat dan dingin secara
bergantian
Eval : Ibu mengerti dan bisa mengulangi
kembali cara perawatan payudara
• menganjukran ibu untuk terus menyusukan
payudara yang bengkak kepada bayi.
Eval : Ibu mengerti dan akan melaksnakan
anjuran yang telah disampiaan
 Memberikan antibiotik 500 mg setiap 6
jam selama 10 hari dan paracetamol 500
mg setiap 8 jam.
Evaluasi : Ibu megerti dan akan
mengkonsumsi obat yang telah diberika
• Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang
satu mnggu yang akan datang,
Eval : ibu megert dan berjanji akan datang
kembli untuk kunjungan ulang satu minggu
yang akan datang.