KEPMENKES NO.

938/MENKES/SK/VIII/2007
TENTANG STANDAR ASUHAN
KEBIDANAN
 ADA 6 STANDAR
 STANDAR I : Pengkajian
 STANDAR II : Perumusan diagnosa dan atau
masalah kebidanan
 STANDAR III : Perencanaan
 STANDAR IV : Implementasi
 STANDAR V : Evaluasi
 STANDAR VI : Pencatatan asuhan kebidanan
 STANDAR VI : PENCATATAN ASUHAN
KEBIDANAN

 Pernyataan standar

 Bidan melakukan pencatatan secara lengkap akurat,

singkat, dan jelas mengenai keadaan/kejadian yang
ditemukan dan dilakukan dalam memberikan asuhan
kebidanan.
 Kriteria pencatatan asuhan kebidanan
1. Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada
formulir yang tersedia (rekam medis/bukuKIA/partograf dll)

2. Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP

S : adalah data subyektif, mencatat hasil anamnesa

O : adalah data obyektif, mencatat hasil pemeriksaan

A : adalah data hasil analisa, mencatata diagnosa dan masalah

kebidanan

P : adalah pentalaksanaan mencatat selutuh perencanaan dan

penatalaksanaan yang sudah dilakukan seperti tindakan
antisipatif, tindakan segera, tindakan secara komprehensif :
(penyuluhan, dukungan, kolaborasi evaluasi / follow up dan
rujukan)
Dasar Hukum
1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan Pasal 57 yang memuat rahasia kondisi
kesehatan pasien dan pasal 168 memuat
diperlukannya informasi kesehatan
2. Undang-Undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran pasal 46 dan 47 memuat berbagai
ketentuan tentang Rekam Medis
3. Undang-undang No.44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit pasal 52 dan 53 yang memuat
tentang ketentuan sistem pencatatan dan
pelaporan
5. Permenkes 369/MENKES/SK/III/2007. tentang
Standar Profesi Bidan pada standar VII standar
asuhan /majemen kebidanan menyatakan harus
ada dokumen tertulis tentang tindakan
kebidanan dan catatan perkembangan klien
dalam asuhan kebidanan

7. Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

Pengertian
 Dokumentasi asuhan dalam pelayanan
kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang
harus dikerjakan oleh bidan setelah
memberi asuhan kepada pasen. Dokumentasi
merupakan suatu informasi lengkap
meliputi status kesehatan pasen, kebutuhan
pasen, kegiatan asuhan
keperawatan/kebidanan serta respons pasen
terhadap asuhan yang diterimanya.
 FUNGSI DOKUMENTASI
1. Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti atas
asuhan yang telah diberikan
2. Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan
yang memberikan asuhan
3. Asebagai sumber data yang memberikan
gambaran tentang kronologis kondisi yang
terobservasi untuk mengikuti perkembangan dan
evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang
telah diberikan
4. Sebagai sumber data penting untuk pendidikan
dan penelitian
 MANFAAT DOKUMENTASI
1. Nilai hukum:
2. Jamina mutu
3. Nilai komunikasi
4. Nilai administrasi
5. Nilai pendidikan
6. Bahan penelitian
7. Akreditasi
1. Nilai hukum:
 Catatan pasien merupakan dok. Resmi dan mempunyai nilai
hukum
 Jika terjadi masalah yang berkaitan dengan pelanggaran
etika&moral profesi, dok. Dapat sebagai barang bukti

2. Jamina mutu
 Pencatatan yang akurat dan lengkap dapat menjadi tolok
ukur dalam menilai asuhan yang telah diberikan dan
menentukan tindak lanjut berikutnya

3. Nilai komunikasi
 Alat Perekam
 Dapat melihat apa yang terjadi / dilakukan terhadap pasien
terutama pada keadaan dimana pasien perlu dirujuk atau
konsultasi
4. Nilai administrasi
 Bahan pertimbangan untuk menentukan besarnya
biaya yang dibutuhkan

5. Nilai pendidikan
 Bahan pembelajaran bagi mahasiswa, karena
menyangkut proses asuhan secara kronologis
(sistematika asuhan

6. Bahan penelitian
Dokumentasi lengkap dapat sebagai sumber data
penelitian untuk pengembangan ilmu dan eknologi

7. Akreditasi
 menggambarkan tingkat keberhasilan asuhan
 memperlihatkan pelaksanaan peran fungsi bidan
 PRINSIP-PRINSIP TEKNIK PENCATATAN
1. Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap
lembaran observasi atau pemeriksaan
2. Menulis dengan tinta hitam (tidak boleh pakai
pensil), supaya tidak terhapus
3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan,
tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai
dengan temuan yang objektif (kenyataan) dan
bukan interpretasi (hindari kata penilaian
seperti: tampaknya, rupanya)
4. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil
observasi dan pemeriksaan oleh orang yang
melakukan
5. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk
posisi, kondisi, tanda, gejala, warna, jumlah dan
besar dengan ukuran lazim dipakai. Memakai
singkatan atau simbol yang sudah disepakati,
misalnya : KU, Ket +, KPD, Pres Kep, pres bo, S/N, T
dll
6. Interpretasi data objektif harus didukung oleh
observasi
7. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda
penutup, misalnya dengan garis atau tanda silang
8. Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan
menghapus, ditutup, di tipe’ex, tetapi dicoret dengan
garis dan membubuhkan tanda tangan disampingnya
9. Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan
10. Hasil observasi atau perubahan yang nyata haus segera
dicatat
11. Pada keadaan emergensi/gawat darurat dimana bidan
terlibat langsung dalam tindakan penyelamatan perlu
ditugaskan seseorang untuk mencatat semua tindakan
dan obat-obatan yang diberikan secara berurutan dan
setelah tindakan selesai, si pelaksana perlu segera
memeriksa kembali catatan tersebut apakah ada yang
ketinggalan atau tidak sesuai dan perlu koreksi,
kemudian menanda tangan catatan disertai menuliskan
nama dengan jelas
 JENIS-JENIS PENCATATAN
 Pencatatan tradisional
 Adalah pencatatan yang berorientasi pada sumber
dimana sumber mempunyai catatan sendiri
 Sumber catatan:
 Dokter
 Tim kes lainnya
 Catatan masing2 sumber terpisah (sulit
menghubungkan)
 Umumnya ada 6 bagian:
 Catatan khusus
 Catatan dokter
 Catatan riwayat medik
 Lembar identitas
 Catatan bidan/perawat
 Laporan khusus lainnya
 Catatan berorientasi masalah
 Berfokus pada masalah yang dialami pasien
 Pertamakali diperkenalkan oleh dr Lawrence Weed
USA
 Dikenal dengan istilah Problem Oriented Method (POR)
 Dibutuhkan format yang baku
 POR efektif untuk membantu tim kesehatan untuk:
 Mengidentifikasi masalah
 Merencanakan terapi
 Diagnosa
 Penyuluhan
 Evaluasi perkembangan pasien
 Komponen dasar POR terdiri dari:
 Data dasar: identitas, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang dan sebelumnya, riwy keseh klg, pemeriksaan fisik,
lab
 Daftar masalah: berupa, gejala, kumpulan gejala, hasil lab
abnornal, masalah psikologis, masalah sosial. Daftar masalah
diurut sesuai prioritas
 Rencana: rencana sesuai masalah/kebutuhan pasien
 Catatan perkembangan:
 Flow sheet: catatan berkesinambungan, digunakan untk
mencatat hasil observasi pasien yg sering berubah2
 Notes : catatan naratif

 Discharge notes: catatan pasien pulang/sembuh

 Dokumentasi SOAP
S = Data informasi yang subjektif hasil anamnesa)
O = Data informasi Objektif (hasil pemeriksaan,
observasi)
A = Mencatat hasil analisa (diagnosa dan masalah
kebidanan)
P = Mencatat seluruh penatalaksanaan yang
dilakukan (tindakan antisipasi, tindakan segera,
tindakan rutin, penyuluhan, support, kolaborasi,
rujukan dan evaluasi), yang ditulis dalam kalimat
aktif
 Contoh 1: SOAP naratif (perkembangan)
Tanggal 17 September 2018 pukul 14.30 wita
 S: ibu mengeluh sakit perut dan ingin mengedan
 O: - his kuat 5 kali dalam 10 menit lama 50 detik
- denyut jantung janin 150 kali permenit kuat dan
teratur
- ada dorongan meneran
- perinium menonjol anus dan vulva terbuka
- VT pukul 14.40 wita oleh bidan Kinara:
v/v normal, portio tidak teraba, pembukaan
lengkap, ketuban positif menonjol, teraba
kepala ubun- ubun kecil didepan, moulase negatif,
penurunan station +3 (hodge 4) , tidak teraba bagian
kecil janin dan tali pusat
 A: G2P1001 uk 40 minggu T/H presentasi kepala U
puki dengan persalinan kala II

 P : memberi informasi hasil pemeriksaan, ibu

mengerti
melakukan amniotomi, air ketuban jernih
memimpin persalinan, bayi lahir spontan jam
14.55 tangis kuat gerak aktif
 Contoh 2: SOAP (pasien baru)
Tanggal 11 September 2018
 S ubyektif
1. Biodata
2. Keluhan utama
3. Riwayat kehamilan sekarang
4. Riwayat persalinan dan nifas yang lalu
5. Riwayat penyakit
6. Riwayat mesntruasi
7. Riwayat kontrasepsi
8. Bio,psiko,sosial dan spiritual
 Obyektif
1. Keadaan umum
2. Tanda vital
3. Data antropometri: TB, BB, Lila
4. Data fisik: dari kepala sampai kaki
5. Data penunjang: darah, urin, USG dan lainnya
 Analisa
 Penatalaksanaan
 apabila menggunakan medel plan do, maka ditulis dalam
kalimat aktif serta hanya menuliskan tindakan yang sudah
dilakukan:
 mengukur tekanan darah, tensi 120/80 mmHg
 memeriksa his, his 3 kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik
 Bila asuhan dilaksanakan dalam tim, maka untuk
memudahkan operan asuhan, planning diisi
dengan perencanaan dalam kalimat pasif. Planning
dalam bentuk ini diperlukan format lain untuk
mencatat implementasi dan evaluasi (SOAPIE).
Bila hasil evaluasi meminculkan masalah baru
maka diperlukan revisi (SOAPIER)
 Format implementasi memuat tindakan dan
evaluasi. Bila kolom evaluasi diisi untuk mencatat
evaluasi hasil tindakan dan evaluasi
perkembangan, maka format evaluasi tidak
dibutuhkan
 Selain model catatan perkembangan bentuk SOAP,
juga menggunakan dokumentasi lain seperti:
partograf, KMS, Buku KIA dll
 Dokumentasi DAR
 Membantu petugas untuk mengatur pemikirannya dan
memberikan struktur yang dapat meningkatkan
pemecahan masalah yang kreatif.
 Hal ini akan mempermudah konsistensi penyelesaian
masalah
 D (Data): data subjektif dan objektif
 A (Action): tindkan segera mengatasi masalah
 R (Respon): respon pasien terhadap tindakan