Nama : Ni Putu Harista Diandari

NIM : P0124218006
Prodi : Sarjana Terapana Kebidanan Semester 6

RUJUKAN TRANSFER OF PATIENT

A. Contoh Kasus
Ibu Ani usia 40 tahun datang ke puskesmas, mengeluh dari vagina keluar keputihan
berbau dan keluar darah saat berhubungan seksual. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan
keadaan umum baik TD 130/90 mmhg, HR 78 x/menit, RR : 24x/menit, suhu 360C. Ibu
belum pernah melakukan pemeriksaan IVA dan Pap smear dan ibu berkata anggota
keluarga yaitu ibu kandung pernah menderita kanker cerviks. Saat akan dilakukan
pemeriksaan pada mulut Rahim ditemmukan banyak cairan seperti keputihan, dan mudah
berdarah. Terlihat juga seperti luka di sekitar mulut rahim. Bidan melakukan rujukan ke
rumah sakit.
B. Contoh surat rujukan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BADUNG

PUSKESMAS MENGWI III
Jl Raya Sempidi No. 1, Sempidi Kec. Mengwi, Badung

SURAT RUJUKAN
N0.000/012/2021

Kepada Yth,
dr. Dianawati, M.Biomed, Sp.OG (K-OK) Bagian Obstetri Ginekologi RS Sayang
Ibu

Dengan ini mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut pada penderita,
Nama : Ni Luh Ani
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Br. Pande, Sempidi, Badung.

Dengan pemeriksaan sebagai berikut :

Anamnesa : Ibu mengeluh keputihan berbau dan keluar darah saat
bersenggama, ibu mengaku ada anggota keluarga yang menderita
kanker serviks, ibu belum pernah melakukan tes IVA dan
Papsmear.
Pemerikasan fisik : KU baik, TD 130/90 HR 78 x/menit, RR : 24x/menit, suhu 36 OC
Pada mulut Rahim ditemukan banyak cairan seperti keputihan
berbau, dan mudah berdarah serta luka pada serviks, perdarahan
aktif
Pemeriksaa Lab : belum dilakukan
Diagnosa : Suspek CA Cerviks
Obat yang diberikan : -

Atas bantuan dan perhatian sejawat diucapkan terimakasih.

Telah tiba di RS Sayang Ibu

Pada tanggal ……………. Badung, 24 Maret 2021

Dokter Pemeriksa Yang merujuk,

…………………… (Ni Putu Harista Diandari)