ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN POST LAPARATOMI,

ADHESIOLOSIS, HISTEREK-SALPHINGO OOVOREKTOMI SINISTRA
ATAS INDIKASI CA. OVARIUM DI GEDUNG TERATAI LANTAI 2
SELATAN RSUP FATMAWATI, JAKARTA SELATAN

Dosen Pembimbing :
Dr. Suryani Manurung S.Kep.,Ners.,M.Kep.,Sp.,MAT

Nama : Hilwa Husnuzzahra

NIM : P17120018056

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA I
TAHUN 2021
 JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES
Nomor :
KEMENKES JAKARTA I
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS Tanggal dd/mm/yy
PENGKAJIAN GANGGUAN KESEHATAN terbit :
REPRODUKSI Revisi ke- : 00

Nama Mahasiswa : Hilwa Husnuzzahra NIM : P17120018056

Tanggal Masuk : 23 Mei 2021

Jam Masuk : 13:20 WIB
Ruang /Kelas : Teratai 2 Selatan/III
Kamar No : 223

Pengkajian
Tanggal : 31 Mei 2021
Jam : 09:00 WIB
 
I.          IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. S Nama Suami : Tn. S
Umur : 31 tahun Umur : 28 tahun
Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Alamat : Kp. Babakan Alamat : Kp. Babakan Rawahaur
Rawahaur RT003/005, Sentul
RT003/005, Sentul Babakan Madang,
Babakan Madang, Bogor. Kode Pos :
Bogor. Kode Pos : 16810
16810
Diagnosa Medis : Post Laparatomi, adhesiolisis dan Histerek-Salphingo Oovorektomi
Sinistra a.i Ca. Ovarium
Alasan Masuk RS : Klien merupakan pasien rujukan dari RS Annisa Bogor, klien di USG di
RS Annisa Bogor dengan hasil massa hipoekoik ukuran >11x10cm, lalu klien dibawa ke RSUP
Fatmawati, di RSUP Fatmawati klien masuk dengan keluhan nyeri perut kuadran kiri bagian
bawah dengan skala 9, perut terasa membuncit ±8 bulan yang lalu, perut terasa begah, klien
merasa cepat kenyang dan tidak enak makan, klien merasa cepat lelah, napas klien terasa
terengah-engah, klien merasa berat dipanggul, dank lien mengatakan ingin terus berkemih dan
tidak bisa ditahan, konstipasi dan klien rencana operasi tanggal 25/05/2021

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI 

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : Klien direncanakan operasi pada tanggal 25/05/2021
2. Keluhan utama saat ini : Klien mengeluh mual dan tidak enak makan, klien mengatakan tidak
bisa tidur, tidur sering terjaga baik di rumah maupun di rumah sakit, klien mengatakan luka
operasi terasa sedikit nyeri dengan skala 2, klien mengatakan setelah dioperasi begah terasa
sedikit berkurang, dan klien menanyakan tentang diet yang harus dikonsumsi bila klien sudah
diperbolehkan untuk pulang
3. Timbulnya keluhan : (v) bertahap, ( ) mendadak
4. Faktor yang memperberat : luka operasi dan efek samping post laparatomi
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : tarik napas dalam
6. Diagnosa medik : Ca. ovarium

III. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
Menarche : umur 13 tahun Siklus : teratur ( ) tidak (v)
Banyaknya : 2-3 pembalut Lamanya : ±5 hari
HPHT : (klien tidak sedang hamil) Keluhan : Tidak ada
 
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
Anak ke- Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ
Kehamilan
Ater
1 2014 Aterm Tidak Spontan Bdn Tidak Tidak Tidak Tidak L Aterm
m

c. Genogram

HT

Keterangan:
: Laki – laki
: Perempuan
× : Meninggal
: Tinggal serumah 
HT : Menderita Hipertensi

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

Melaksanakan KB : (v) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Suntik 1 bulan
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Setelah lahir anak pertama
Masalah yang terjadi : Tidak ada

3. RIWAYAT KESEHATAN :
RESUME TINDAKAN OPERASI :
Nama Pasien : Ny. S
No. RM : 01783522
Tanggal Operasi : 25 Mei 2021
Jam operasi dimulai : 16:40:00 WIB
Jam operasi selesai : 20:40:00 WIB
Lama operasi : 4 jam 0 menit
Nama ahli bedah : Sylahuddin, dr, Sp.Og, K-Onk
Nama asisten : Nicholas

Nama perawat : Awel

Nama ahli anestesi : Agatha Citrawati Anom, dr, M.Si.Med, Sp.An
Jenis anetesi : Umum
Diagnosis sebelum OP : NOK dengan bagian padat suspek maligna
Diagnosis setelah OP : Ca Ovarium Low grade
Nama/Macam operasi : Laparatomi Adhesiolisis, HTSOS, Eksisi Omental Cake
Jaringan yang dieksisi/insisi: Uterus, Tuba, Ovarium, Omental Cake
Komplikasi/Penyulit : Tidak ada
Jumlah darah yang keluar : 800 cc
Implant : Tidak ada
Pemeriksaan PA : Ada
LAPORAN OPERASI :
- Pasien terbaring diatas meja operasi dalam anestesi umum. Asepsis dan antisepsis
daerah operasi dan sekitarnya. Insisi mediana mengitari parut luka lama. Abdomen
dibuka lapis demi lapis. Saat peritoneum dibuka, tampak massa berasal dari adnexa
kanan ukuran 12x10x8cm mengalami perlekatan hebat dengan uterus, dinding
abdomen, omentum usus dan sigmoid (konglomerasi). Diputuskan dilakukan
adhesiolisis. Saat eksplorasi tampak omental cake, diambil sebagian untuk dikirimkan
ke VC. Uterus tampak membesar ukuran 13x8x8cm. Diputuskan dilakukan HTSOS.
Lig, ovarii propii, pangkal tuba dan rotundum kiri dijepit menggunakan klem oschner.
 lig. Rotundum kiri dijepit, potong, ikat. Lig. Latum kiri anterior dibuka ke anterior
mencapai plika vesiko uterine. Plika vesiko uterina dibuka, disisihkan ke bawah.
Dilakukan windowing dari posterior lig. Latum, lig, infundibulo-pelvikum kiri dijepit,
potong dan ikat. Kedua vasa uterina dijepit potong dan ikat. Kedua lig. Sacrouterina
dijepit, dipotong dan diikat. Uterus dipancung setinggi vagina. Kedua ujung tunggul
dijahit hemostasis dengan PGA no. 1. Tunggul dijahit jelujur dengan PGA no. 1. Pada
saat eksplorasi didapatkan adanya robekan serosa sigmoid Konsul digestive,
dilakukan repair serosa sigmoid. Dilanjutkan eksisi omenta cake. Beberapa omental
cake ditinggalkan (perlekatan hebat dengan usus). Tampak massa pada umbilical 4x3cm
dilakukan eksisi. Dipastikan tidak ada perdarahan. Alat dan kassa lengkap. Abdomen
ditutup lapis demi lapis. Tindakan selesai.

JAWABAN PEMERIKSAAN POTONGAN BEKU (VC)

Nama Pasien : Ny. S
Umur : 31 tahun
Ruang/Kelas : Teratai 2 Selatan
Dokter Pengirim : Sylahuddin, dr, Sp.Og, K-Onk
Tanggal Pemeriksaan : 25/05/2021
Diagnosa Umum : NOK dengan bagian padat
Makroskopik : I ; Diterima potongan jaringan omentum 5x3x1,5cm pada pembelahan target
massa ukuran ±2,5cm, putih abu-abu
II ; Diterima jaringan tidak teratur ±2cc
Mikroskopik : I ; Didapatkan infiltrasi sel tumor
II ; Ovarium carcinoma low grade

Penyakit yang pernah dialami ibu : Ibu post laparatomi kista tahun 2014
Pengobatan yang didapat : Klien mengatakan lupa
Riwayat penyakit keluarga :
( ) Penyakit Diabetes Mellitus ( ) Penyakit jantung
(v) Penyakit hipertensi ( ) Penyakit lainnya : sebutkan ......................................

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : Bersih, terdapat tempat sampah diarea rumah, terdapat tempat pembuangan
limbah, setiap minggunya sampah diambil dan dibuang oleh petugas, dan bergotong royong
dengan masyarakat
- Bahaya : lantai tidak licin, terdapat pabrik disekitar rumah klien, menyebabkan banyaknya asap
diudara
- Lainnya sebutkan : Tidak ada

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : Klien mengatakan pasrah dan menerima dengan
ikhlas penyakit yang dideritanya, klien mengatakan semua urusan sudah diatur
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ? Ya
Bila ya bagaimana Klien mengatakan menjadi begah, makan menjadi kurang nafsu dan menjadi
lebih cepat kenyang, klien merasakan nafas yang cepat terengah-engah, klien juga menjadi tidak
bekerja karena penyakit yang dideritanya mengharuskan klien berhenti bekerja
c. Harapan yang ibu inginkan : Klien ingin segera sembuh dari penyakitnya, kumpul dengan
keluarga, dan merawat anak klien
d. Ibu tinggal dengan siapa : Suami dan anak
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : Anak dan suami
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Perhatian, saling mendukung dan menjaga
satu sama lain, juga saling menguatkan saat di masa sulit seperti ini
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : (v) ya, ( ) tidak (klien sudah memiliki anak usia 7 tahun)

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi
Frekwensi makan : 1-2x sehari (tidak teratur)
Nafsu makan : ( ) baik, (v) tidak nafsu, alasan perut klien terasa begah dan merasa cepat
kenyang
Jenis makanan rumah : Klien sering mengonsumsi mie instan
Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : Tidak ada

b. Pola eliminasi : 
BAK
- Frekwensi : 6x/hari
- Warna : Kuning
- Keluhan saat BAK : Klien tidak bisa menahan untuk BAK, keluar sering dan sedikit

BAB
- Frekwensi : 2x/hari
- Warna : Merah
- Bau : Khas feses
- Konsistensi : Cair
- Keluhan : Klien mengeluhkan setelah dioperasi BAB cair berwarna merah

c. Pola personal hygiene

Mandi
- Frekwensi : 2x /hari
- Sabun : (v) ya, ( ) tidak
Oral hygiene
- Frekwensi : 2x /hari
- Waktu : (v) ya, ( ) tidak
Cuci rambut
- Frekwensi : 2x /hari
- Shampo : (v) ya, ( ) tidak

d. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : Tidak teratur, tidak menentu
Kebiasaan sebelum tidur : Menonton TV dan minum kopi
Keluhan : Klien mengeluhkan tidur tidak nyenyak, terkadang terbangun karena nyeri yang klien
rasakan

e. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : Klien pekerja buruh (sudah 1 tahun klien berhenti bekerja)
Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam (tergantung jadwal)
Olah raga : ( ) ya, (v) tidak
Jenisnya : Klien tidak berolahraga
Frekwensi : Klien tidak berolahraga
Kegiatan waktu luang : Menonton TV
Keluhan dalam beraktifitas : Klien mengatakan cepat lelah

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : Tidak
Minuman keras : Tidak
Ketergantungan obat : Tidak

7. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Tekanan darah : 120/70
Respirasi : 18
Berat badan : 65kg
Kesadaran : Composmentis
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,5C
Tinggi badan : 150cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala
Bentuk : Bulat, simetris, tidak ada benjolan, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe dan tidak ada
lesi. Penyebaran rambut merata, berwarna hitam, rambut rontok, tidak bercabang, dan tidak ada
kelainan
Keluhan : Tidak ada

Mata
Kelopak mata : Tidak ada pembengkakan, kelopak mata elastis
Gerakan mata : Baik, dapat mengikuti arahan perawat
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Anikterik
Pupil : Isokor kanan dan kiri, berwarna hitam
Akomodasi : Baik, klien tidak memakai kacamata
Lainnya sebutkan : Tidak ada

Hidung
Reaksi alergi : Tidak ada
Sinus : Tidak ada
Lainnya sebutkan : Klien terpasang NGT dialirkan

Mulut dan Tenggorokan

Gigi geligi : Tidak ada caries gigi
Kesulitan menelan : Tidak ada
Lainnya sebutkan : Mukosa bibir kering dan pucat, tidak ada stomatitis, gusi tidak berdarah,
reflex menelan baik

Dada dan Axilla

Mammae : membesar ( ) ya (v) tidak
Areolla mammae : Warna hitam, tidak ada nyeri tekan
Papila mammae : Menonjol, tidak ada nyeri tekan
Colostrum : Klien tidak sedang hamil dan melahirkan

Pernafasan
Jalan nafas : Klien terpasang NGT dialirkan
Suara nafas . : Vesikuler
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak
Lainnya sebutkan : Pada leher tidak terdapat benjolan, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening, tidak terdapat distensi vena jugularis dan tidak ada deviasi trakea

Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : 84x/menit
Irama : Teratur
Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
Sakit dada : Tidak ada
Waktu .: Tidak ada
Lainnya sebutkan : Tidak ada

Abdomen
Mengecil : Perut klien membuncit selama ±8 bulan yang lalu tetapi klien tidak sedang hamil
maupun melahirkan
Linea dan striae : Tidak ada
Luka bekas operasi : Terdapat luka operasi dibawah umbilicus, kondisi luka baik, tidak terdapat
nanah, balutan tidak terdapat rembesan
Kontraksi : Klien tidak sedang hamil/melahirkan
Lainnya sebutkan : Klien mengeluhkan perut terasa membuncit dan terasa begah

Genitourinary
Perineum : Bersih
Vesika Urinasria : Tidak terdapat distensi dan nyeri tekan
Lainnyasebutkan : Tidak ada keluhan

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
Turgor kulit : Baik, elastis
Warna kulit : Kuning langsat
Kontraktur pada persendian ekstrimitas : Tidak ada
Kesulitan dalam pergerakan : Tidak ada
Lainnya sebutkan : Tidak ada edema pada ekstremitas

d. Data Penunjang
1) Laboratorium : Terlampir
2) USG : Terlampir
3) Rontgen : Terlampir
4) Terapi yang didapat :
- Asering 1x500cc
- B Fluid 2x500cc
- Kaen 3B 2x500cc
- Clanexi 3x1gr
- Metronidazole 3x500mg
- Paracetamol 3x1gr
- Ketorolac 3x30mg
- Asam tranexamat 3x500mg
- Ranitidine 2x2cc (1amp)
- Flumusyll 3x200cc
- Cefazolin (profilaksis)
- Metronidazole
- Nacl 0,9% 3x500cc
- Ca. Gluconas 1x

Data Tambahan :
- (16/12/2020) Pemeriksaan Ca 125 : 729.6*U/mL (nilai rujukan : <= 35)
- Diet : TKTP 6x200cc
- Hari ke 5 post op klien dipuasakan

Jakarta , 31 Mei 2021

Pemeriksa

(Hilwa Husnuzzahra)
NIM. P17120018056
 ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:
- Klien mengatakan sulit tidur
- Klien mengeluh sering terjaga
selama sakit karena nyeri yang
klien rasakan
- Klien mengatakan istirahat tidak
cukup selama sakit
- Klien mengeluhkan tidur tidak
nyenyak

1. DO: Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur

- TTV :
TD: 120/70 mmHg
N: 84x/menit
RR: 18x/menit
S: 36,5⁰C
- Tampak kantung mata dibawah
mata klien, konjungtiva anemis
- Klien tampak lemah
- Klien tampak sesekali menguap

2. DS: Kurangnya asupan Risiko defisit nutrisi

- Klien mengatakan tidak nafsu makanan
makan, dan merasa mual
- Klien mengatakan cepat kenyang
saat makan
- Klien mengatakan perut terasa
seperti begah

DO:
- Klien terpasang NGT dialirkan
- Klien sedang berpuasa dan
diberikan makan pada hari selasa
(01/06/2021), makan tidak habis
- Antropometri :
Lila : 25cm
BB : 65kg
 TB : 150cm
- Biokimia :
Hb tgl 24/05/21: 11.4 g/dL, Hb
tgl 26/05/21: 11.0 g/dL
- Klinik :
KU : Baik
Mukosa bibir kering dan pucat
Konjungtiva anemis
- Diet : TKTP

DS:
- Klien mengatakan nyeri didaerah
luka operasi dengan skala 2 saat
melakukan pergerakn
- Klien mengatakan balutan diganti
2 hari yang lalu

DO:
- Terdapat luka operasi laparatomi
adhesiolisis, HTSOS dibawah Efek prosedur invasif,
3. Risiko Infeksi
umbilicus luka operasi
- Tidak ada rembesan pada luka
- Terpasang infus Kaen 3B 500 cc
dan B Fluid 500cc three way
- Leukosit tgl 24/05/21: 7.9 ribu/ul,
Leukosit tgl 26/05/21: 16.2
ribu/ul (N: 5.0 – 10.00 ribu/ul)
Hb tgl 24/05/21: 11.4 g/dL, Hb
tgl 26/05/21: 11.0 g/dL
- Suhu : 36,5°C
 DS:
- Klien bertanya makanan saat
pulang bagaimana
- Klien mengatakan tidak tahu apa
saja yang dianjurkan untuk
dimakan
Kurang terpapar
4. Defisit pengetahuan
DO: informasi
- Klien tidak dapat menyebutkan
saat ditanya sebelum penjelasan
- Klien tampak bingung
- Klien menggarukan kepala saat
ditanya
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF DAN
NO TANGGAL TANGGAL
BERDASARKAN PRIORITAS NAMA
DX DITEMUKAN TERATASI
MASALAH JELAS
Gangguan pola tidur berhubungan
dengan hambatan lingkungan ditandai
dengan Klien mengatakan sulit tidur,
sering terjaga selama sakit karena nyeri
yang klien rasakan, Klien mengatakan
1. istirahat tidak cukup selama sakit, tidur 31 Mei 2021 2 Juni 2021 Hilwa
tidak nyenyak, terdapat kantung mata
dibawah mata klien, konjungtiva anemis,
klien tampak lemah, klien tampak sesekali
menguap

Risiko defisit nutrisi ditandai dengan

Klien mengatakan tidak nafsu makan, porsi
makan tidak dihabiskan, dan merasa mual,
cepat kenyang saat makan, Klien
2. mengatakan perut terasa seperti begah, Lila 31 Mei 2021 2 Juni 2021 Hilwa
: 25cm, BB : 65kg, TB : 150cm, IMT :
28,88, Hb tgl 24/05/21: 11.4 g/dL, Hb tgl
26/05/21: 11.0 g/dL, Diet : TKTP
(6x200cc), klien terpasang NGT dialirkan

Risiko Infeksi berhubungan dengan Efek

prosedur invasive, luka operasi ditandai
dengan terdapat luka operasi laparatomi
adhesiolisis, HTSOS dibawah umbilicus,
tidak ada rembesan pada balutan, terpasang
3. infus KA-EN MG3 500 cc dan B Fluid 31 Mei 2021 2 Juni 2021 Hilwa
500cc three way, Leukosit tgl 24/05/21: 7.9
ribu/ul, Leukosit tgl 26/05/21: 16.2 ribu/ul
(N: 5.0 – 10.00 ribu/ul), Hb tgl 24/05/21:
11.4 g/dL, Hb tgl 26/05/21: 11.0 g/dL,
Suhu : 36,5°C
 Defisit pengetahuan berhubungan dengan
kurang terpapar informasi ditandai dengan
klien bertanya makanan saat pulang
bagaimana, klien mengatakan tidak tahu
4. 31 Mei 2021 2 Juni 2021 Hilwa
apa saja yang dianjurkan untuk dimakan,
klien tidak dapat menyebutkan saat ditanya
sebelum penjelasan, klien tampak bingung
Klien menggarukan kepala saat ditanya
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No. HARI/TGL/
DX. KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
JAM
1. Senin, Gangguan pola Setelah dilakukan tindaka Dukungan Tidur
31 Mei 2021 tidur n keperawatan selama 3 x Observasi Observasi
berhubungan 24 jam gangguan pola  Identifikasi pola aktivitas dan  Menentukan tindakan
dengan tidur dapat teratasi dengan tidur keperawatan yang sesuai
hambatan kriteria hasil :
lingkungan - Keluhan sulit tidur  Identifikasi faktor pengganggu  Menentukan tindakan
menurun tidur (fisik dan/atau psikologis) keperawatan yang sesuai
- Keluhan sering
terjaga menurun  Identifikasi makanan dan  Mengatasi penyebab klien
- Keluhan istirahat minuman yang mengganggu sulit tidur, dan
tidak cukup menurun tidur (mis. Kopi, the, alcohol, menentukan tindakan
makan mendekati waktu tidur, keperawatan yang sesuai
minum banyak air sebelum
tidur)

 Identifikasi obat tidur yang  Mengetahui

dikonsumsi ketergantungan klien
terhadap obat yang
dikonsumsi
Terapeutik Terapeutik
 Modifikasi lingkungan (mis.  Meningkatkan
Pencahayaan, kebisingan, suhu, kenyamanan klien dalam
matras, dan tempat tidur) istirahat tidur

 Sesuaikan jadwal pemberian  Mengurangi siklus tidur-

obat dan /atau tindakan terjaga

 Fasilitasi istirahat dan tidur  Meningkatkan

kenyamanan klien dalam
istirahat tidur

Edukasi
Edukasi  Memulihkan kondisi,
 Jelaskan pentingnya tidur cukup meningkatkan system
selama sakit imun tubuh

 Anjurkan menghindari  Mencegah sulit tidur

makanan/minuman yang
mengganggu tidur

 Ajarkan relaksasi napas dalam

  untuk mengurangi
stressor dan
mempermudah tidur

2. Senin, Risiko defisit Setelah dilakukan tindaka Manajemen Nutrisi

31 Mei 2021 nutrisi n keperawatan 3 x 24 jam Observasi Observasi
status nutrisi membaik de  Identifikasi alergi makanan  Alergi memperparah
ngan kriteria hasil: kondisi
- Porsi makan yang
dihabiskan  Identifikasi makanan yang  Meningkatkan nafsu
meningkat disukai makan
- Perasaan cepat
kenyang menurun  Monitor asupan makanan  Mengetahui intake klien
- Nafsu makan
Terapeutik Terapeutik
membaik
 Berikan makanan tinggi  Membantu memperbaiki
kalori dan tinggi protein dan mempercepat
kerusakan jaringan

Edukasi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk saat
 Mencegah terjadinya
makan
aspirasi dan mual
 Ajarkan diet yang
 Memberi pengetahuan
 diprogramkan
tentang diet yang
diprogramkan dan dapat
mempraktikkannya di
rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian Kolaborasi
medikasi sebelum makan  Meningkatkan nafsu
(mis. Pereda nyeri, makan klien
antiemetic)

3. Senin, Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi Observasi

31 Mei 2021 tindakan keperawatan Observasi
 Untuk mengetahui
selama 3x24 jam  Monitor tanda dan gejala
perkembangan tanda infeksi
diharapkan infeksi lokal dan sistemik
pada luka
Tingkat infeksi menurun
dengan kriteria hasil :
- Kemerahan menurun Terapeutik Terapeutik
- Nyeri Menurun  Berikan perawatan luka  Untuk mencegah infeksi
dan mengurangi edema

 Cuci tangan sebelum dan  Untuk mencegah infeksi

sesudah kontak dengan nosocomial
 pasien dan lingkungan pasien

 Pertahankan teknik aseptik  Untuk mencegah luka

pada pasien beresiko tinggi terkena infeksi

Edukasi Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala  Agar klien dapat
infeksi memahami dan mencegah
terjadinya infeksi

 Ajarkan cara memeriksa  Agar klien dapat

kondisi luka atau luka operasi memonitor tanda infeksi
secara mandiri

 Anjurkan meningkatkan  Untuk meningkatkan daya

asupan cairan tahan tubuh

 Anjurkan meningkatkan  Untuk meningkatkan daya

asupan nutrisi tahan tubuh

Kolaborasi Kolaborasi
 Mencegah terjadinya
  Kolaborasi pemberian obat
infeksi
antibiotic

4. Senin, 31 Defisit Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan

Mei 2021 pengetahuan tindakan keperawatan Observasi Observasi
berhubungan selama 1x30 menit  Identifikasi kesiapan dan  Proses pembelajaran
dengan kurang diharapkan kemampuan menerima sangat dipengaruhi
terpapar Tingkat pengetahuan informasi oleh kesiapan fisik dan
informasi meningkat dengan kriteria mental klien
hasil :
- Pertanyaan tentang Terapeutik Terapeutik
masalah yang  Sediakan materi dan media  Mempermudah klien
dihadapi menurun pendidikan kesehatan dalam mengerti tentang
- Kemampuan apa yang akan
menjelaskan tentang dijelaskan
suatu topic  Jadwalkan pendidikan  Untuk mengorganisir
meningkat kesehatan sesuai kesepakatan agar terjadwal
- Verbalisasi minat
dalam belajar  Berikan kesempatan untuk
 Mengekspor pola
meningkat bertanya
berpikir kritis klien
- Persepsi yang keliru
terhadap masalah Edukasi
Edukasi
menurun  Memberi pengetahuan
 Jelaskan materi pendidikan
klien terhadap materi
kesehatan
yang akan disampaikan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX Jam PARAF &
IMPLEMENTASI DAN HASIL
KEP NAMA

1. Kamis, 27/05/2021 1,2,3,4 08.30  Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
RH/ -
 Mengukur TTV
Hilwa
R/
Klien mengatakan mengeluh mual
H/
TD: 120/70 mmHg
N: 84x/menit
RR: 18x/menit
S:36,5⁰C

1,2 09.00  Mengidentifikasi alergi makanan, makanan yang disukai,

mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur, factor pengganggu tidur,
makanan dan minuman yang mengganggu tidur, menganjurkan
menghindari makan dan minum yang mengganggu tidur
R/
Hilwa
- Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan dan klien tidak
ada spesifik makanan yang disukai
 - Klien mengatakan sehari-hari bekerja sebagai buruh pabrik, tetapi
setelah sakit ±1 tahun lalu klien berhenti bekerja
- Klien mengatakan tidur tidak nyenyak
- Klien mengatakan setelah dioperasi nyeri yang dirasakan klien
berkurang
- Klien mengatakan suka minum kopi sebelum tidur
- Klien menganggukan kepala dan bersedia mengikuti anjuran
perawat

3 09.00  Mempertahankan teknik aseptic, memonitor tanda dan gejala infeksi,

mengobservasi kondisi balutan klien
R/
- Klien mengatakan balutan diganti 2 hari yang lalu
- Klien mengatakan terasa sedikit nyeri pada daerah operasi

H/
- Terdapat luka operasi Hilwa
- Balutan bersih
- Tidak terdapat rembesan
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

2,3 10.00  Memberikan obat asam tranexamat, clanexi, ranitidine dan

metronidazole
 R/
Hilwa
Klien mengatakan sedikit nyeri saat obat dimasukkan, obat lancar
H/
- Asam Tranexamat 3x500mg
- Clanexi 3x1gr
- Ranitidine 2x1amp
- Metronidazole
- Tidak terdapat alergi

1 12.00 - Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit, mengajarkan

relaksasi napas
R/ Hilwa
- Klien mengatakan tidur tidak nyenyak
- Klien mencoba untuk melakukan yang perawat ajarkan agar
dapat tidur dengan nyenyak
- Klien dapat melakukan relaksasi napas dalam

3 13.00  Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi, menganjurkan

meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
R/ Hilwa
- Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat tidur
- Klien menganggukan kepala dan mengatakan akan
meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
 14.00  Mengobservasi tetesan infus, pengeluaran NGT, melakukan
terminasi untuk hari ini dan memberi tahu besok datang kembali
R/- Hilwa
H/
- Tetesan infus lancar, 500cc/12jam
- Pengeluaran NGT minimal hanya menempel pada selang
- Warna normal seperti cairan lambung

2. Selasa, 1 Juni 2021 1,2,3,4 15.30  Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
RH/-
 Mengukur TTV
Hilwa
R/
Klien mengatakan mual sudah berkurang, NGT sudah dilepaskan
H/
TD: 110/70 mmHg
N: 80x/menit
RR: 18x/menit
S:36,0⁰C

1 16.00  Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur

R/
- Klien mengatakan tidur masih belum nyenyak, masih terjaga saat
malam
 H/
- Terdapat kantung mata dibawah mata klien
Hilwa
3 16.15  Mempertahankan teknik aseptic, mengobservasi keadaan balutan luk
a, memonitor tanda dan gejala infeksi
R/ Hilwa
Klien mengatakan besok rencana pulang dan ganti balutan
H/
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- Balutan bersih
- Tidak terdapat rembesan pada balutan

2 17.00  Memberikan obat ranitidine PO

H/
- Obat diminum peroral Hilwa
2 17.30  Memberikan makan tinggi kalori dan tinggi protein, mengajurkan
posisi duduk saat makan, memonitor asupan makanan
R/ Hilwa
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengatakan sedikit nyeri saat akan duduk
H/
- Makanan tidak habis, hanya ½ porsi yang dihabiskan klien
 - Makanan diberikan bubur saring

3 18.00  Memberikan obat antibiotik

R/ -
H/ Hilwa
Metronidazole PO
Clanexi PO

1 19.00  Menganjurkan menghindari makanan dan minuman yang

mengganggu tidur
R/ Hilwa
- Klien mengatakan selama di rumah sakit tidak mengkonsumsi
makanan maupun minuman selain dari rumah sakit

2 19.15  Menganjurkan klien untuk selalu meningkatkan asupan cairan dan

nutrisi
R/ Hilwa
Klien mengatakan sudah meningkatkan asupan dari biasanya

2,4 20.00  Menentukan jadwal pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

bersama
R/
Klien mengatakan siap dilakukan pendidikan kesehatan
Klien mengatakan sepakat dilakukan besok untuk pendidikan
Hilwa
 kesehatan
H/
- Klien tampak menganggukan kepala dan bersedia untuk
dilakukannya pendidikan kesehatan

1 20.15  Memodifikasi lingkungan (mengatur kenyamanan klien),

memfasilitasi istirahat tidur klien, menyesuaikan jadwal tindakan
untuk menunjang siklus tidur-terjaga (menyelesaikan tindakan dan
terminasi hari ini, dilanjutkan besok)
R/
Hilwa
- Klien mengatakan sudah mengantuk
- Klien mengatakan merasa lebih rileks setelah dikabari bahwa
akan pulang besok
- Klien mengatakan malam ini dapat tidur dengan nyenyak
- Klien mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk

H/
- Klien tampak lebih rileks dan tenang
- Klien tampak lebih ceria

3. Rabu, 2 Juni 2021 1,2,3,4 09.00  Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien dan
lingkungan klien, mengukur tanda-tanda vital dan mengingatkan
klien tentang jadwal pendidikan kesehatan yang sudah disepakati
 R/
Hilwa
- Klien mengatakan ingat dan siap untuk dilakukan pendidikan
kesehatan
- Klien mengatakan hari ini tidak ada keluhan
- Klien mengatakan sudah tidak sabar ingin pulang hari ini
H/
TD: 110/75
N: 80x/menit
RR: 18x/menit
S: 36⁰C

3 09.20  Mempertahankan teknik aseptic, mengobservasi perawatan luka,

mengganti balutan, mengobservasi keadaan luka operasi, memonitor
tanda dan gejala infeksi, menganjurkan relaksasi nafas dalam jika
terasa nyeri, mengajarkan cara memeriksa luka operasi dan
menjelaskan tanda dan gejala infeksi
R/ Hilwa
- Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang
- Klien mengatakan luka tidak terasa panas
- Klien tampak melakukan relaksasi nafas dalam
- Klien mengerti dan dapat menyebutkan kembali yang telah
dijelaskan perawat
 H/
- Terdapat luka post operasi
- Klien tampak rileks
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- Tidak terdapat pus, kemerahan disekitar luka, tidak ada bengkak
disekitar luka

1,3 10.00  Menganjurkan menghindari makanan dan minuman yang

mengganggu tidur setelah kembali ke rumah, menganjurkan
meningkatkan asupan nutrisi dan cairan Hilwa
R/
- Klien mengatakan akan mencoba mengurangi kopi sebelum
tidur
- Klien mengatakan akan selalu makan makanan yang bergizi
seimbang agar luka dapat segera mongering dan sembuh

3 10.30  Memberikan obat ranitidine PO

R/
Klien mengatakan sudah tidak mual lagi Hilwa
H/
Ranitidine peroral
2 11.15  Memberikan makan TKTP, mengajurkan posisi duduk saat makan,
memonitor asupan makan
 R/
Klien mengatakan sudah tidak mual
H/ Hilwa
- Makanan dihabiskan ¾ porsi

3 11.30  Memberikan obat antibiotik

H/
- Clanexi PO Hilwa
- Metronidazole PO

4 11.40  Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan klien dalam menerima

informasi
R/ Hilwa
Klien mengatakan siap untuk dilakukan pendidikan kesehatan
4,2 11.45  Menyiapkan dan menyediakan media pendidikan kesehatan,
memberikan pendidikan kesehatan dan mengajarkan klien mengenai
diet TKTP (diet yang diprogramkan), memberikan kesempatan klien Hilwa
untuk bertanya, mengevaluasi klien, memberikan pujian,
menyimpulkan pendidikan kesehatan
R/
- Klien mengatakan sudah mengerti dan paham
- Klien mampu menjelaskan kembali apa yang telah dijelaskan
- Klien tidak bertanya lagi dan mampu menjawab pertanyaan yang
 diberikan oleh perawat
- Klien mengatakan akan mempraktikkan di rumah

1,2,3,4 12.00  Menyiapkan pasien untuk pulang dan terminasi untuk hari terakhir
Hilwa
RH/-
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TGL/ DX. .K PARAF &
NO EVALUASI NAMA
JAM EP
1. Senin, 31 Mei 1 S:
2021 - Klien mengatakan tidur terjaga selama sakit
- Klien mengatakan merasa sulit tidur
- Klien mengatakan istirahat tidak cukup, apalagi selama di rumah sakit klien Hilwa
suka terbangun memikirkan anak di rumah dan nyeri luka operasi

O:
- TTV :
TD: 120/70 mmHg
N: 84x/menit
RR: 18x/menit
S: 36,5̊C
- Tampak kantung mata dibawah mata klien
- Konjungtiva anemis
- Klien tampak menguap

A: Gangguan pola tidur belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan :
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Anjurkan menghindari makan dan minum yang mengganggu tidur
- Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan
tempat tidur)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Sesuaikan jadwal tindakan untuk menunjang siklus tidur-terjaga
2. Senin, 31 Mei 2 S:
2021 - Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan cepat kenyang, begah
- Klien mengatakan tidak nafsu makan

O:
- Klien sedang berpuasa Hilwa
- Terpasang NGT dialirkan
- Pengeluaran NGT minimal hanya diselang, warna normal cairan lambung
- Klien terpasang infus B Fluid dan KA-EN MG3

A: Risiko deficit nutrisi belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan :
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Anjurkan posisi duduk saat makan
- Monitor asupan makanan
- Kolaborasi dalam pemberian obat antiemetik

3. Senin, 31 Mei 3 S:
2021 - Klien mengatakan terasa sedikit nyeri pada luka operasi dengan skala 2
- Klien mengatakan balutan diganti 2 hari yang lalu

O:
- Terdapat luka post operasi laparatomi adhesiolisis dan HTSOS dibawah
umbilicus
- Tidak ada rembesan pada luka post operasi, balutan bersih
- Terpasang infus KA-EN MG3 500 cc dan B Fluid 500cc three way
Hilwa
- Suhu : 36,5°C
 A: Risiko infeksi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan :
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien dan lingkungan klien
- Pertahankan teknik aseptic
- Observasi balutan luka
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
- Kolaborasi dalam pemberian obat antibiotik

HARI/TGL/ DX. .K PARAF &

NO EVALUASI NAMA
JAM EP
1. Selasa, 1 Juni 1 S:
2021 - Klien mengatakan dapat tidur nyenyak karena besok akan pulang
- Klien mengatakan masih terjaga tetapi sudah tidak terlalu sering

O:
Hilwa
- TTV :
TD: 110/70 mmHg
N: 80x/menit
RR: 18x/menit
S:36,0⁰C
- Terdapat kantung mata dibawah mata klien
- Klien tampak sedikit rileks
 A: Gangguan pola tidur belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan :
- Anjurkan menghindari makan dan minum yang mengganggu tidur
- Ajarkan relaksasi napas untuk mengurangi stressor dan mempermudah tidur

2. Selasa, 1 Juni 2 S:
2021 - Klien mengatakan mual sudah berkurang
- Klien mengatakan perasaan cepat kenyang sudah berkurang
- Klien mengatakan perut masih terasa sedikit begah Hilwa
- Klien mengatakan nafsu makan mulai ada

O:
- Klien menghabiskan ½ porsi makanan yang diberikan
- NGT sudah dilepaskan
- Klien sudah tidak terpasang infus
- Klien makan dan minum peroral

A: Risiko deficit nutrisi belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan :
- Kolaborasi dalam pemberian obat antiemetic
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Anjurkan posisi duduk saat makan
- Monitor asupan makanan

3. Selasa, 1 Juni 3 S:
2021 - Klien mengatakan sedikit nyeri

O:
 - Terdapat luka operasi dibawah umbilicus
- Tidak ada rembesan pada luka post operasi
- Tidak terpasang cairan infus Hilwa
- Suhu : 36.0°C

A: Risiko infeksi belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan :
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien dan lingkungan klien
- Pertahankan teknik aseptic
- Observasi perawatan luka
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan relaksasi napas dalam jika terasa nyeri
- Ajarkan cara memeriksa luka operasi
- Jelaskan tentang tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan

4. Selasa, 1 Juni 4 S:
Hilwa
2021 - Klien mengatakan siap untuk dilakukan pendidikan kesehatan

O:
- Klien tampak menganggukan kepala saat diberitahukan akan dilakukan
pendidikan kesehatan
- Klien tampak antusias terkait pendidikan kesehatan yang akan diadakan besok
- Klien bertanya terkait materi dan judul pendidikan kesehatan yang akan
diadakan besok

A: Defisit nutrisi belum teratasi

 P: Intervensi dilanjutkan :
- Mengingatkan kontrak yang telah disetujui bersama
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan klien dalam menerima informasi
- Sediakan media pendidikan kesehatan
- Jelaskan pendidikan kesehatan
- Beri kesempatan kepada klien untuk bertanya
- Beri pujian setelah klien dapat menjawab pertanyaan

HARI/TGL/ DX. .K PARAF &

NO EVALUASI NAMA
JAM EP
1. Rabu, 2 Juni 2021 1 S:
- Klien mengatakan dapat tidur
- Klien mengatakan masih terjaga tetapi tidak seperti kemarin
- Klien mengatakan merasa cukup istirahat untuk hari ini

O:
- TTV :
TD: 110/75
N: 80x/menit
Hilwa
RR: 18x/menit
S: 36⁰C
- Klien tampak rileks
- Klien tampak lebih ceria saat diberitahu akan pulang
- Tampak lebih bersemangat
 A: Gangguan pola tidur teratasi

P: Intervensi dihentikan
(Di rumah)
- Anjurkan relaksasi untuk mengurangi stressor dan mempermudah tidur
- Anjurkan menghindari makan dan minum yang mengganggu tidur

2. Rabu, 2 Juni 2021 2 S:

- Klien mengatakan perut sudah terasa membaik
- Klien mengatakan sudah ada nafsu makan
- Klien mengatakan sedikit terasa cepat kenyang saat sudah banyak makanan
yang masuk
- Klien mengatakan mual jarang

O:
- Klien menghabiskan ¾ porsi makan
Hilwa
- Klien tampak lebih bersemangat
- Klien tampak lebih rileks

A: Risiko deficit nutrisi teratasi

P: Intervensi dihentikan
(Di rumah)
- Anjurkan minum obat antiemetic sebelum makan
- Anjurkan posisi duduk saat makan

3. Rabu, 2 Juni 2021 3 S:

- Klien mengatakan sedikit nyeri saat luka disentuh
- Klien mengatakan akan mengobservasi balutan, jika sudah kotor akan klien
 ganti
- Klien mengatakan luka tidak terasa panas

O:
- Terdapat luka operasi dibawah umbilicus
- Tidak ada rembesan pada luka post operasi
-
-
Tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak
Terapi infus sudah dilepas
Hilwa
- Suhu : 36,0°C
- Tidak ada tanda-tanda infeksi

A: Risiko infeksi teratasi

P: Intervensi dihentikan
(Di rumah)
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
- Anjurkan selalu minum obat antibiotic tepat waktu

4. Rabu, 2 Juni 2021 4 S:

Hilwa
- Klien mengatakan paham dan mengerti tentang apa yang telah dijelaskan
- Klien mengatakan akan mencoba makan diet TKTP
- Klien dapat menyebutkan kembali topic yang disampaikan
- Klien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan terkait pendidikan kesehatan

O:
- Klien tampak antusias mendengarkan topic yang disampaikan
- Klien tampak menganggukan kepala
- Klien mengikuti pendidikan kesehatan dari awal-akhir

A: Defisit pengetahuan teratasi

P: Intervensi dihentikan
(Di rumah)
- Anjurkan melakukan diet TKTP

Jakarta, 2 Juni 2021

Pemeriksa,

Hilwa
(Hilwa Husnuzzahra)
NIM.P17120018056