LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN. S DENGAN POST

OP. KARSINOMA NASOFARING, INTAKE SULIT DI GEDUNG
PROFESOR SOELARTO LANTAI 3 RSUP FATMAWATI,
JAKARTA SELATAN

Dosen Pembimbing:
Ns. Tarwoto, S. Kep., M. Kep

Disusun Oleh:

Hilwa Husnuzzahra (P17120018056)

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA 1
2020/2021
A. Laporan Pendahuluan Klien dengan Kanker Nasofaring

Konsep Teori Karsinoma Nasofaring

1. Pengertian Karsinoma Nasofaring
Karsinoma nasofaring merupakan kanker yang mengenai daerah nasofaring,
yakni daerah dinding di bagian belakang hidung (Hendrik dan Prabowo, 2017).
2. Stadium Karsinoma Nasofaring
Stadium karsinoma nasofaring berdasarkan AJCC 7th tahun 2010, yaitu :
T : tumor primer (ukuran)
Tx: tumor primer tidak dapat dinilai
T0 : tidak terdapat tumor primer
Tis : tumor (karsinoma) in situ
T1 : tumor terbatas pada nasofaring atau tumor meluas ke orofaring atau cavum
nasal dan/ sinus-sinus paranasal
T2 : tumor dengan perluasan ke parafaring
T3 : tumor sudah menginvasi struktur tulang-tulang, termasuk basis cranii
dan/atau sinus paranasal
T4 : tumor sudah meluas ke intrakranial, fossa temporalis, orbita, ruang
musticator, hipofaring, dan/atau terdapat keterlibatan saraf-saraf otak
N : KGB regional
Nx : KGB regional tidak dapat dinilai
N0 : tidak terdapat metastasis ke KGB regional
N1 : metastasis unilateral ke KGB regional dengan ukuran ≤ 6 cm, KGB
retrofaring, dan/atau di atas fossa supraclavicular
N2 : metastasis bilateral ke KGB regional dengan ukuran ≤ 6 cm, KGB
retrofaring, dan/atau di atas fossa supraclavicula 23
N3 : metastasis ke KGB regional dengan ukuran > 6 cm (unilateral/bilateral)
dan/atau fossa supraclavicular
N3A : metastasis ke KGB > 6 cm
N3B : metastasis ke fossa supraclavicular
M : metastasis (jauh)
Mx : metastasis jauh tidak dapat dinilai
 M0 : tidak terdapat metastasis jauh
M1 : terdapat metastasis jauh (paru-paru, hati, tulang )
Penentuan staging secara keseluruhan :
Stadium 0 : TisN0M0
Stadium I : T1N0M0
Stadium II : T1N1M0 ; T2N0M0 ; T2N1M0
Stadium III : T3N0M0 ; T3N1M0 ; T1N2M0 ; T2N2M0 ; T3N2M0
Stadium IVA : T4N0M0 ; T4N1M0 ; T4N2M0
Stadium IVB : AnyT – N3M0
Stadium IVC : AnyT – any N – M1

3. Etiologi dan Faktor Risiko Karsinoma Nasofaring

Proses karsinogenesis pada karsinoma nasofaring mencakup banyak tahap dan
dapat ditimbulkan oleh beberapa faktor, antara lain:
a. Infeksi virus Epstein-Barr
Terdapat peningkatan antibodi IgA terhadap viral capsid antigen (VCA) dan
early antigen complex (EA) dan ditemukannya genom virus pada sel tumor.
Virus Epstein-Barr (VEB) terdeteksi secara konsisten pada pasien
karsinoma nasofaring di daerah dengan insidensi tinggi dan daerah dengan
insidensi rendah. Lesi premaligna di nasofaring telah menunjukkan
kandungan VEB, yang menunjukkan infeksi terjadi pada fase awal
karsinogenesis. Terdeteksinya bentuk tunggal DNA viral menyarakankan
bahwa tumor merupakan proliferasi klonal dari sel tunggal yang pada
awalnya terinfeksi VEB (Mc Dermott et al., 2001; Cottrill dan Nutting,
2003).
b. Ikan asin dan nitrosamine
Beberapa penelitian epidemiologik dan laboratorium menyokong hipotesa
yang menyebutkan bahwa konsumsi dini ikan asin menyebabkan karsinoma
nasofaring di Cina Selatan dan Hongkong. Didalam ikan asin tersebut
terkandung nitrosamin yang merupakan zat yang dapat meningkatkan risiko
terjadinya karsinoma nasofaring (Ahmad, 2002 ; Cottrill dan Nutting, 2003).
c. Sosial ekonomi, lingkungan, dan kebiasaan hidup
 Udara yang penuh asap dan uap di rumah-rumah dengan ventilasi kurang
baik di Cina, Indonesia, dan Kenya juga meningkatkan insiden karsinoma
nasofaring. Pembakaran dupa di rumah-rumah juga dianggap berperan
dalam menimbulkan karsinoma nasofaring di Hongkong (Mc Dermott et al.,
2001; Ahmad, 2002). Perokok berat meningkatkan risiko karsinoma
nasofaring pada daerah endemik (Cottrill dan Nutting, 2003).
d. Sering kontak dengan bahan karsinogen, antara lain: benzopyren, gas kimia,
asap industri, asap kayu, debu kayu, formaldehid, dan asap rokok (Mc
Dermott et al., 2001).
e. Ras dan keturunan
Insiden tertinggi di dunia ternyata terdapat pada ras Cina, baik di daerah asal
ataupun di perantauan. Insiden karsinoma nasofaring tetap tinggi pada
penduduk Cina yang bermigrasi ke Asia Tenggara atau ke Amerika Utara,
tapi lebih rendah pada penduduk Cina yang lahir di Amerika Utara dari pada
yang lahir di Cina Selatan (Ahmad, 2002).
f. Radang kronis di nasofaring
Dengan adanya peradangan menahun di nasofaring, mukosa nasofaring
menjadi lebih rentan terhadap karsinogen penyebab karsinoma nasofaring.
Proses peradangan dan kondisi-kondisi benigna di telinga, hidung, dan
tenggorokan merupakan faktor predisposisi terjadinya transformasi pada
mukosa nasofaring yang meningkatkan risiko terjadinya keganasan (Mc
Dermott et al., 2001).

4. Patofisiologi Karsinoma Nasofaring

Karsinoma nasofaring merupakan munculnya keganasan berupa tumor yang
berasal dari sel-sel epitel yang menutupi permukaan nasofaring. Tumbuhnya
tumor akan dimulai pada salah satu dinding nasofaring yang kemudian akan
menginfiltrasi kelenjar dan jaringan sekitarnya. Lokasi yang paling sering
menjadi awal terbentuknya karsinoma nasofaring adalah pada fosa
Rossenmuller. Penyebaran ke jaringan dan kelenjar limfa sekitarnya kemudian
terjadi perlahan, seperti layaknya metastasis lesi karsinoma lainnya.
5. Pathway Karsinoma Nasofaring

6. Komplikasi Karsinoma Nasofaring

Bila tumor sudah meluas ke otak dan mencapai saraf-saraf kranialis, antara lain:
- Sakit kepala yang terus menerus, rasa sakit ini merupakan metastase secara
hematogen.
- Sensitibilitas daerah pipi dan hidung berkurang.
- Sindrom Jugular Jackson atau sindrom retroparotidean mengenai N.IX N.X
N.XI (N. Accessorius), N.XII (N. Hypoglossus). Dengan tanda-tanda
kelumpuhan pada: lidah, palatum, faring atau laring, M.
Sternocleidomastoideus, M. Trapezius. Pada sindrom ini akan terjadi
keluhan trismus, afoni dikarenakan paralisis pita suara, gangguan menelan,
dan 15 kelumpuhan nervus simpatikus servicalis (Horner Sindrom)
(Yueniwati, 2016)
7. Manifestasi Klinis Karsinoma Nasofaring
a. Gejala Klinis
Gejala-gejala dari karsinoma nasofaring dapat dibagi atas 2 macam
berdasarkan metastasenya, yaitu (Averdi Roezin, 2001):
1) Gejala dini/gejala setempat, adalah gejala-gejala yang dapat timbul di
waktu tumor masih tumbuh dalam batas-batas nasofaring, dapat
berupa:
a) Gejala hidung: pilek lama yang tidak kunjung sembuh; epistaksis
berulang, jumlahnya sedikit dan seringkali bercampur dengan
lendir hidung sehinga berwarna merah jambu; lendir hidung
seperti nanah, encer/kental, berbau.
b) Gejala telinga: tinnitus (penekanan muara tuba eustachii oleh
tumor, sehingga terjadi tuba oklusi, menyebabkan penurunan
tekanan dalam kavum timpani), penurunan pendengaran (tuli),
rasa tidak nyaman di telinga sampai otalgia.
2) Gejala lanjut, dapat berupa:
a) Gejala mata: diplopia (penglihatan ganda) akibat perkembangan
tumor melalui foramen laseratum dan menimbulkan gangguan N.
IV (N. Trochlearis) dan N. VI (N. Abducens). Bila terkena
chiasma opticus akan menimbulkan kebutaan.
b) Gejala tumor: pembesaran kelenjar limfe pada leher, merupakan
tanda penyebaran atau metastase dekat secara limfogen dari
karsinoma nasofaring.

8. Pemeriksaan Penunjang Karsinoma Nasofaring

Pemeriksaan Penunjang (Hendrik dan Prabowo, 2017 ; KEMENKES-RI ;
Yueniwati, 2016):
1. Pemeriksaan Serologi
Dapat dilakukan sebagai tumor marker pada tempat-tempat yang dicurigai
berhubugan dengan terjadinya KNF. Pemeriksaan tersebut antara lain
pemeriksaan teknik-teknik insitu hibridisasi, imunohistokimia, atau
 polymerase chain reaction, yakni pada 16 material yang diperoleh dari
aspirasi jarum halus pada metastase KGB leher
2. Pemeriksaan histopatologi (biopsi) Atau sering pula disebut dengan
pemeriksaan patologi anatomi yang dilakukan pada daerah nasofaring.
3. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi pada kecurigaan KNF merupakan pemeriksaan
penunjang diagnostik yang penting. Tujuan utama pemeriksaan radiologik
tersebut adalah:
- Memberikan diagnosis yang lebih pasti pada kecurigaan adanya tumor
pada daerah nasofaring
- Menentukan lokasi yang lebih tepat dari tumor tersebut
- Mencari dan menetukan luasnya penyebaran tumor ke jaringansekitarnya
- Menentukan ukuran tumor
Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis
karsinoma nasofaring, antara lain:
1. Foto polos
Ada beberapa posisi dengan foto polos yang perlu dibuat dalam mencari
kemungkinan adanya tumor pada daerah nasofaring yaitu foto posisi Waters,
lateral, dan AP. Pemeriksaan dengan menggunakan foto-foto tersebut akan
menunjukan massa jaringan lunak di daerah nasofaring. Foto dasar tengkorak
memperlihatkan destruksi atau erosi tulang di daerah fosa serebri media.
2. CT (Computerized Axial Tomography) Scan dan MRI (Magnetic Resonance
Imaging)
CT-Scan dan MRI daerah kepala dan leher dilakukan untuk mengetahui
keberadaan tumor sehingga tumor primer yang tersembunyi pun akan
ditemukan. MRI sensitivitasnya lebih tinggi dibandingkan dengan CT Scan
dalam menditeksi karsinoma nasofaring dan kemungkinan penyebarannya yang
menyusup ke jaringan atau nodus limfe. CT Scan digunakan melihat dari fossa
rosenmuller yang terletak lateral dari nasofaringeal. Penggunaan kontras dapat
digunakan untuk menilai kanker nasofaring dilihat dengan perpendaran yang
heretogen. Sedangkan pada MRI untuk menditeksi keterlibatan dasar tengkorak
dan bidang lemak, setidaknya dalam bidang aksial yang digunakan untuk
 menilai tambahan dari penyebaran awal tumor parafaringela, invasi sinus
paranasal, efusi telinga tengah dan deteksi kelenjar gerah bening servikal,
sedangan yang tanpa supresi lemak digunakan untuk melihat jangkauan tumor,
termasuk penyebaran perineural dan perluasan tumor intrakranial, 19 dengan
ketebalan slice 3-5mm. Sekuens MRI tambahan saat ini memiliki nilai klinis
yang terbukti terbatas (Yueniwati, 2016).
3. USG abdomen
Untuk menilai metastasis organ-organ intra abdomen. Apabila dapat keraguan
pada kelainan yang ditemukan dapat dilanjutkan dengan CT Scan abdomen
dengan kontras
4. Foto thorax
Untuk melihat adanya nodul di paru atau apabila dicurigai adanya kelainan
maka dianjurkan dengan CT Scan thorax dengan kontras
5. Bone Scan
Untuk melihat metastasis tulang

9. Penatalaksanaan Karsinoma Nasofaring

1. Sinar Radiasi (radioterapi)
Merupakan gold standart dalam penatalaksanaan KNF. Pada prinsipnya
adalah pemberian sinar radiasi pegnion berenergi tinggi untuk
menghancurkan massa tumor primer berserta seluruh KGB yang ikut
terlibat, baitu bertujuan kuratif (stadium dini) pada aspek T1-2 dan N1,
maupun paliatif. Pada kasus N2 radioterapi tidak memberikan respon
maksimal, dan pada N3 pula, selain radioterapi direkomendasikan 24
diberikan kemoterapi ajuvant, maupun kombinasi keduanya. Pemberian
radioterapi pada KNF dapat diberikan dengan teknik konvensional atau
mutakhir, yaitu dengan teknik konformal 3 dimensi atau teknik intensity
modulated radiotherapy (IMRT).
Pemberian radioterapi dengan teknik konvensional adalah pemberian sinar
radiasi pada daerah target (nasofaring). Sedangkan radioterapi dengan
menggunakan teknik mutakhir adalah pemberian sinar radiasi yang meliputi
gross tumor volume (GTV) dan clinical target volume (CTV) pada daerah
 target. Dimana perbedaan keduanya adalah toksisitas pada jaringan sehat
lebih rendah pada teknik mutakhir (Hendrik dan Prabowo, 2017).
2. Kemoterapi
Kementrian kesehatan menganjurkan kemoterapi adjuvan yaitu
cisplatin+radioterapi diikuti dengan cisplatin/5-FU atau carboplatin/5-FU,
dengan dosis preparat platinum based 30-40 mg/m2 sebanyak 6 kali setiap
seminggu sekali (KEMENKES-RI).
3. Penatalaksanaan Nutrisi dan Rehabilitasi Medik
Nutrisi yang adekuat dibutuhkan oleh pasien yang mendapat terapi kanker,
dan suatu pengobatan suportif guna memaksimalkan penggunaan obatobat
utamanya. Sedangkan rehabilitasi medik bertujuan adalah antara lain
pengontrolan nyeri, pengembalian dan pemeliharaan gerak leher dan
sekitarnya, pemeliharaan kebersihan mulut, pengembalian fungsi menelan,
mengembalikan kemampuan mobilisasi dan lain sebagainya (KEMENKES-
RI).

Konsep Asuhan Keperawatan Klien dengan Kanker Nasofaring

1. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Kaji identitas klien, nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, tanggal
masuk rumah sakit, diagnosa medis tentang penyakit yang diderita serta alamat
klien.

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Terdapatnya benjolan berupa tumor ganas daerah kepala dan leher.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien sering mengalami pembengkakan atau benjolan pada leher berupa
tumor ganas yang terasa nyeri dan sulit untuk digerakkan.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Kaji riwayat kesehatan yang dapat memperparah penyakit seperti
lingkungan yang berpengaruh seperti iritasi bahan kimia, asap sejenis kayu
 tertentu. Kebiasaan memasak dengan bahan atau bumbu masak tertentu dan
kebiasaan makan makanan yang terlalu panas serta makanan yang
diawetkan ( daging dan ikan). Penyakit yang pernah di derita klien pada
masa lalu.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji riwayat penyakit keturunan, seperti faktor herediter atau riwayat kanker
pada keluarga misal ibu atau nenek dengan riwayat kanker.

c. Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi : Wajah, mata, rongga mulut dan leher.
2) Pemeriksaan THT:
a) Otoskopi : Liang telinga, membran timpani.
b) Rinoskopia anterior :
- Pada tumor endofilik tak jelas kelainan di rongga hidung,
mungkin hanya banyak sekret.
- Pada tumor eksofilik, tampak tumor di bagian belakang rongga
hidung, tertutup sekret mukopurulen, fenomena palatum mole
negatif.
c) Rinoskopia posterior :
- Pada tumor indofilik tak terlihat masa, mukosa nasofaring tampak
agak menonjol, tak rata dan paskularisasi meningkat.
- Pada tumor eksofilik tampak masa kemerahan.
d) Faringoskopi dan laringoskopi :
- Kadang faring menyempit karena penebalan jaringan retrofaring;
reflek muntah dapat menghilang.
e) X – foto : tengkorak lateral, dasar tengkorak, CT Scan

d. Pola Persepsi Kesehatan manajemen Kesehatan

Tanyakan pada klien bagaimana pandangannya tentang penyakit yang
dideritanya dan pentingnya kesehatan bagi klien? Biasanya klien yang datang ke
rumah sakit sudah mengalami gejala pada stadium lanjut, klien biasanya kurang
mengetahui penyebab terjadinya serta penanganannya dengan cepat.
e. Pola Nutrisi Metabolic
Kaji kebiasaan diit buruk ( rendah serat, aditif, bahan pengawet), anoreksia,
mual/muntah, mulut rasa kering, intoleransi makanan,perubahan berat badan,
perubahan kelembaban/turgor kulit. Biasanya klien akan mengalami penurunan
berat badan akibat inflamasi penyakit dan proses pengobatan kanker.

f. Pola Eliminasi
Kaji bagaimana pola defekasi konstipasi atau diare, perubahan eliminasi urin,
perubahan bising usus, distensi abdomen. Biasanya klien tidak mengalami
gangguan eliminasi.

g. Pola aktivas latihan

Kaji bagaimana klien menjalani aktivitas sehari-hari. Biasanya klien
mengalami kelemahan atau keletihan akibat inflamasi penyakit.

h. Pola istirahat tidur

Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit, berapa lama klien tidur
dalam sehari? Biasanya klien mengalami perubahan pada pola istirahat; adanya
faktor-faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas.

i. Pola kognitif persepsi

Kaji tingkat kesadaran klien, apakah klien mengalami gangguan
penglihatan,pendengaran, perabaan, penciuman,perabaan dan kaji bagaimana
klien dalam berkomunikasi? Biasanya klien mengalami gangguan pada indra
penciuman.

j. Pola persepsi diri dan konsep diri

Kaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang dideritanya?
Apakah klien merasa rendah diri? Biasanya klien akan merasa sedih dan rendah
diri karena penyakit yang dideritanya.
 k. Pola peran hubungan
Kaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan selama dirawat
di Rumah Sakit? Dan bagaimana hubungan social klien dengan masyarakat
sekitarnya? Biasanya klien lebih sering tidak mau berinteraksi dengan orang
lain.

l. Pola reproduksi dan seksualitas

Kaji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan? Apakah ada perubahan
kepuasan pada klien?. Biasanya klien akan mengalami gangguan pada hubungan
dengan pasangan karena sakit yang diderita.

m. Pola koping dan toleransi stress

Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah klien
menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stres?. Biasanya klien akan
sering bertanya tentang pengobatan.

n. Pola nilai dan kepercayaan

Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi penyakitnya?
Apakah ada pantangan agama dalam proses penyembuhan klien? Biasanya klien
lebih mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Kuasa.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keparawatan yang Mungkin Muncul
a. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit : inflamasi
b. Resiko tinggi diare berhubungan dengan iritasi mukosa GI dari kemoterapi
c. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi ( eritrosit, leukosit,
trombosit)
e. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan efek kemoterapi
f. Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan efek
kemoterapi
 g. Gangguan harga diri rendah berhubungan dengan kehilangan ranbut efek
kemoterapi
h. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan pertumbuhan sel kanker pada
nasofaring

3. PERENCANAAN
a. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi
Tujuan : Rasa nyeri pasien akan teratasi.
Kriteria Hasil : Pasien melaporkan kehilangan nyeri maksimal
Pasien tenang dan wajah segar
Rencana Tindakan Keperawatan Mandiri :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
2. Tentukan riwayat nyeri pada pasien
3. Bantu pasien menggunakan keterampilan menejemen nyeri; tehnik
relaksasi,
4. Berikan kenyamanan dasar dengan mereposisikan pasien dengan baik
5. Evaluasi nyeri atau control. Dan nilai aturan pengobatan
Tindakan Kolaborasi :
1. Kembangkan rencana menejemen nyeri dengan pasien dan dokter
2. Berikan obat analgesik sesuai dengan indikasi : morfin, metadon.

b. Resiko tinggi diare berhubungan dengan iritasi mukosa GI efek dari

kemoterapi
Tujuan : Diare pasien dapat tertangani
Kriteria Hasil : Mempertahankan konsistensi atau pola defekasi umum
Rencana Tindakan Keperawatan Mandiri :
1. Pasrikan kebiasaan eliminasi umum
2. Kaji bising usus dan catat gerakan usus termasuk frekuensi, konsistensi
3. Catat masukan dan haluaran serta berat badan
4. Berikan masukan cairan yang adekuat (2000 ml/24 jam)
5. Berikan makan sedikit dan sering dengan makanan rendah sisa
 6. Periksa terhadap infeksi bila pasien tidak defekasi dalam 3 hari atau ada
distensi abdomen
Tindakan Kolaborasi :
1. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi misalnya elektrolit
2. Berikan cairan intravena NaCl

c. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah

Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria Hasil : Penambahan berat badan progresif kearah tujuan dengan
normalisasi nilai laboratorium dan bebas tanda malnutrisi
Rencana Tindakan Keperawatan Mandiri :
1. Pantau masukan makanan setiap hari
2. Ukur tinggi dan berat badan serta ketebalan lipatan kulit trisep sesuai
indikasi
3. Dukung pasien untuk makan makanan yang mengandung tinggi kalori
kaya nutrient
4. Berikan cairan yang adekuat dan makan sedikit tapi sering setiap hari
5. Nilai diet sebelumnya dan segera setelah pengobatan dan berikan cairan 1
jam sebelum dan sesudah makan
6. Kontrol faktor lingkungan ( bau kuat tidak sedap dan kebisingan )
7. Ciptakan suasana makan malam yang menyenangkan
8. Ajarkan pasien teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi, latihan
sedang sebelum makan
9. Identifikasi pasien bila mengalami mual dan muntah yang diantisipasi
10. Anjurkan komunikasi terbuka mengenai masalah anoreksia(tidak ada nafsu
makan)
Tindakan Kolaborasi :
1. Tinjau ulang pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, misalnya jumlah
limfosit total, transferin serum, dan albumin
2. Berikan obat-obatan sesuai indikasi; Fenotiazin misalnya (Compazine).
Tietilperazin (torecan). Antidopanergik ,misalnya; metoclopramid (raglan).
Kortikosteroid. Misalnya deksametason (decadron)
 3. Pemberian vitamin, khususnya A, D, E dan B6
4. Antasid
5. Rujuk pada ahli diet atau pendukung nutrisi

d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupressi

( eritrosit,leukosit, trombosit)
Tujuan : Untuk meminimalisir terjadinya infeksi pada kondisi penyakit
pasien
Kriteria Hasil : Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi untuk mencegah
dan mengurangi resiko infeksi
Rencana Tindakan Keperawatan Mandiri :
1. Tingkatkan prosedur cuci tangan yang baik dengan staf dan pengunjung
2. Batasi pengunjung yang mengalami infeksi
3. Tekankan higine personal
4. Pantau selalu suhu tubuh pasien
5. Kaji semua sistem (misalnya kulit, pernapasan, genitourinaria) terhadap
tanda dan gejala infeksi secara kontinu
6. Ubah posisi pasien dengan sering : pertahankan linen kering dan bebas
kerut
7. Tingkatkan istirahat adekuat
8. Tekankan pentingnya higine oral yang baik
9. Hindari atau batasi prosedur invasif dan taati teknik aseptic
Tindakan Kolaborasi :
1. Pantau jumlah granulosit dan trombosit sesuai indikasi
2. Dapatkan kultur sesuai indikasi
3. Berikan antibiotic sesuai indikasi

e. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan efek kemoterapi

Tujuan : Meminimalkan terjadinya komplikasi
Kriteria Hasil : Mengidentifikasi intervensi yang tepat untuk kondisi khusus
Rencana Tindakan Keperawatan Mandiri :
 1. Kaji kulit dengan sering terhadap efek samping terapi kanker, pastikan
kerusakan atau pelambatan penyembuhan luka dan tekankan pentingnya
melaporkan area terbuka pada pemberi perawatan
2. Mandikan dengan air hangat dan sabunringan
3. Berikan motivasi pada pasien untuk menghindari menggaruk
4. Bantu pasien dalam mengatur posisi tidur dengan sering
5. Anjurkan pada pasien untuk menghindari pemakaian krim apapun kecuali
sesuai dengan older dokter
6. Tinjau protokol perawatan kulit untuk pasien yang mendapatkan terapi
radiasi
7. Tinjau ulang protokol perawatan kulit untuk pasien yang mendapatkan
kemoterapi
8. Lihat ulang efek samping dermatologis yang dicurigai pada kemoterapi
misalnya ruam, hiperpigmentasi,
9. Informasikan pada pasien bahwa kerontokan rambut akan tumbuh kembali
setelah kemoterapi
Tindakan Kolaborasi :
1. Berikan obat antidot yang tepat bila terjadi eksaserbasi; misalnya DMSO
topical
2. Hialuronidase (Wydase)
3. NaHCO3
4. Tiosulfat

f. Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan efek

kemoterapi
Tujuan : Mempertahankan integritas mukosa mulut
Kriteria Hasil : Menunjukkan membran mukosa utuh, yang berwarna merah
muda, lembab dan bebas infruksikan lamasi atau ulserasi
Rencana Tindakan Keperawatan Mandiri :
1. Kaji kesehatan gigi dan higine oral pada penerimaan dan secara periodik
2. Kaji rongga mulut setiap hari, perhatikan perubahan pada integritas
membran mukosa oral (misalnya, kering, kemerahan).
 3. Diskusikan dengan pasien tentang area yang memerlukan perbaikan dan
demonstrasikan metode untuk perawatan oral yang baik
4. Intruksikan mengenai perubahan diet misalnya hindari makanan yang
panas, atau pedas
5. Pantau dan jelaskan tanda-tanda pasien tentang superinfeksi oral (missal.
Sariawan)
Tindakan Kolaborasi :
1. Rujuk pada dokter gigi sebelum dilakukan kemoterapi atau radiase kepala
dan leher
2. Kultur oral yang dicurigai
3. Berikan obat-obatan sesuai dengan indikasi misalnya : pancuci analgesik,
jeli lidokain topical (Xylicaine). Preparat pencuci mulut antimikrobial
misalnya nistatin (Mycostatin).

g. Gangguan harga diri rendah berhubungan dengan kehilangan ranbut efek

kemoterapi
Tujuan : Meningkatkan mekanisme koping dalam menghadapi masalah
secara efektif
Kriteria Hasil : Pasien dapat memahami dan menerima diri dalam situasi
Rencana Tindakan Keperawatan Mandiri :
1. Diskusikan dengan pasien atau orang terdekat bagaimana diagnosis dan
pengobatan yang mempengaruhi kehidupan pribadi pasien atau rumah dan
aktivitas kerja
2. Tinjau ulang efek samping yang diantisipasi berkenaan denngan
pengobatan tertentu
3. Mendiskusikan masalah tentang efek kanker atau pengobatan pada peran
sebagai ibu rumah tangga, orang tua, dan sebagainya
4. Berikan dukungan emosi untuk pasien atau orang terdekat selama tes
diagnostik dan fase pengobatan
5. Gunakan sentuhan selama interaksi, bila dapat diterima pada pasien dan
mempertahankan kontak mata.
Tindakan Kolaborasi :
 1. Rujuk pasien atau orang terdekat pada program kelompok pendukung bila
ada
2. Rujuk pada konseling profesional bila diindikasikan

h. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan pertumbuhan sel kanker

pada nasofaring
Tujuan : Mampu mendemonstrasikan respon yang meningkat sesuai
stimulasi
Kriteria Hasil : Mengontrol perubahan terhadap kemampuan persepsi sensori
Rencana Tindakan Keperawatan Mandiri :
1. Kaji derajat sensori atau gangguan persepsi dan bagaimana hal tersebut
mempengaruhi individu yang termasuk di dalamnya penurunan
pendengaran.
2. Berikan motivasi agar pasien menggunakan alat bantu untuk
pendengaran sesuai keperluan
3. Pertahankan hubungan orientasi realita dan lingkungan
4. Berikan sentuhan dalam cara perhatian
5. Gunakan permainan sensori untuk menstimulasi realita
Tindakan Kolaborasi :
1. Konsultasi pada dokter dalam permberian terapi obat sesuai indikasi

4. EVALUASI
a. Berhasil : perilaku pasien sesuai pernyataan tujuan dalam waktu atau
tanggal yang ditetapkan di tujuan.
b. Tercapai sebagian : pasien menunujukan perilaku tetapi tidak sebaik yang
ditentukan dalam pernyataan tujuan.
c. Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan perilaku
yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.
 DAFTAR PUSTAKA
Ahmad, A.. 2002. Diagnosis dan Tindakan Operatif pada Penatalaksanaan Karsinoma
Nasofaring dan Pengobatan Suportif. Jakarta: FKUI. Hal. 1-13.
American Joint Committee on Cancer, 2010, AJCC Cancer Staging Manual, seventh
edition. New York. Hal 21-97.
Averdi Roezin, Aninda Syafril. 2001. Karsinoma Nasofaring. Dalam: Efiaty A.
Soepardi (Ed.). Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok. Edisi
kelima. Jakarta: FKUI. Hal.146-50.
Doenges, M. G. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3 EGC. Jakarta.
Carpenito, Lynda Juall. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 10. EGC.
Jakarta.
Cottrill, C.P., Nutting, C.M.. 2003. Tumours of The Nasopharynx. Dalam: Evans
P.H.R., Montgomery P.Q., Gullane P.J. (Ed.). Principles and Practice of Head and
Neck Oncology. United Kingdom: Martin-Dunitz. Hal. 473-81
Hendrik., Prabowo, I., 2017. Kanker(carcinoma) Nasofaring. Surakarta: UNS Press
KEMENKES-RI. Panduan Penatalaksanaan Kanker Nasofaring. Jakarta
McDermott, A.L., Dutt, S.N., Watkinson, J.C.. 2001. The Aetiology of Nasopharyngeal
Carcinoma. Clinical Otolaryngology. 26th Edition. Hal. 89- 92
Rothrock, C. J. (2000). Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif. EGC : Jakarta.
A. Yueniwati, Y., 2016. Tumor Extension and Tumor Staging of Nasopharyngeal
Carcinoma. Proceeding Book: Indonesian Society of Radiology, ASM XI.
KalimantanTimur.
 B. Laporan Asuhan Keperawatan Klien dengan Karsinoma Nasofaring

1. Pengkajian Keperawatan

Tanggal Pengkajian : 5 April 2021

Tanggal Masuk : 25 Maret 2021 (IGD), 26 Maret 2021 (GPS 3)
Ruang/Kelas : GPS 3/Kelas 3
Nomor Register : 01753847
Diagnosa Medis : Post Op. KNF, intake sulit

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 38 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi
Pendidikan : SLTP
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rawa Indah, Gg. Batas, No. 62B, Kel. Bojong Pondok
Terong/Kec. Cipayung
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, lain-lain) : JKN
Sumber Informasi (Pasien/Keluarga) : Pasien, Keluarga dan RM

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Tidak bisa masuk makanan, makanan keluar
lagi melalui hidung
b. Kronologis keluhan : Riwayat trakeostomi, tidak bisa menelan sudah
dirasakan ±1 bulan, makanan nyangkut
ditenggorokan, kadang makanan keluar lagi
 melalui hidung klien merasa sesak, lalu dibawa
oleh keluarga ke RSUP Fatmawati
▪ Faktor pencetus : Rokok dan minuman keras
▪ Timbul keluhan : ( ) Mendadak, (v) Bertahap
▪ Lamanya : 1 tahun, tumor removal leher 6 bulan lalu
▪ Upaya mengatasi : Dibawa ke rumah sakit

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : Tidak ada alergi
b. Riwayat kecelakaan : Tidak pernah kecelakaan
c. Riwayat dirawat di Rumah sakit (kapan, alasan dan berapa lama) : 6 bulan
yang lalu operasi removal tumor leher di RSUP Fatmawati, klien lupa berapa
lama dirawat
d. Riwayat pemakaian obat : Tidak ada

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

Keterangan:
: Perempuan
: Laki-laki
× : Meninggal
: Subjek (klien)

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor
resiko : Tidak ada yang menderita penyakit seperti klien, klien adalah satu-satunya
yang menderita penyakit seperti ini
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Siapakah orang terdekat dengan pasien : Istri
b. Interaksi dalam keluarga
▪ Pola Komunikasi : Baik, klien dekat dengan semua anggota kel uarga
▪ Pembuat Keputusan : Suami (Kepala Keluarga)
▪ Kegiatan Kemasyarakatan : Klien bekerja, sehingga klien merasa malas
dan lelah untuk mengikuti kegiatan kemasyarakatan
c. Apakah dampak sakit pasien terhadap keluarga : Klien tidak bisa mencari
nafkah/bekerja untuk keluarga
d. Apakah masalah yang mempengaruhi pasien : Istri klien tidak bisa selalu
menemani klien karena sedang hamil dan mau melahirkan
e. Mekanisme koping terhadap stress :
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur (v) Lain-lain (Misal : marah, diam)
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
▪ Hal apakah yang sangat dipikirkan saat ini : Klien ingin segera bisa keluar
rumah sakit karena istri klien sudah mau melahirkan
▪ Apakah harapan setelah menjalani perawatan : Klien ingin sembuh, bekerja
dan berkumpul kembali bersama keluarga
▪ Apakah perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : BB klien turun 23kg
dalam waktu ±1 bulan, dari 86kg menjadi 63kg
g. Sistem nilai kepercayaan
▪ Apakah nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
▪ Apakah aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : Tidak ada
▪ Bagaimanakah kondisi Lingkungan Rumah : Kondisi lingkungan rumah
klien baik
6. Pola Kebiasaan
Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
Pola Nutrisi
▪ Frekuensi makan : …. x/hari 3×/hari 6×/hari
▪ Nafsu makan : baik/tidak Sebelum sakit baik, Tidak baik
saat sakit klien
jarang makan
▪ Porsi makan yang dihabiskan Sebelum sakit Sebelum
makanan dipasang alat
dihabiskan, saat bantu tidak habis,
sakit makanan tidak setelah terpasang
pernah habis habis
▪ Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
▪ Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
▪ Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
▪ Makanan diet Tidak ada Isocal 6×1,5
takaran (200ml)
▪ Penggunaan obat-obatan Tidak ada Tidak ada
sebelum makan
▪ Penggunaan alat bantu (NGT, Tidak ada Gastrostomy
dll) (pada hari selasa)

Pola Eliminasi BAK

▪ Frekuensi Sering
▪ Warna Kuning Sering
▪ Keluhan Tidak ada Kuning
▪ Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
(kateter, dll) Tidak ada

Pola Eliminasi BAB

▪ Frekuensi Tidak tentu
▪ Waktu Tidak tentu, kadang Tidak tentu
(pagi/siang/malam/tidak tentu) setiap mandi Tidak tentu,
▪ Warna Cokelat
▪ Konsistensi Lembek Cokelat
▪ Keluhan Tidak ada Lembek
▪ Penggunaan Laxatif : ya / tidak Tidak Tidak ada
Tidak
Pola personal Hygiene
▪ Frekuensi mandi 2×/hari
▪ Frekuensi orang Hygiene 2×/hari 1×/hari
▪ Frekuensi cuci rambut 2×/hari 1×/hari
Tidak
Pola Istirahat dan Tidur
▪ Lama tidur siang : … jam/hari Tidak tidur
(Bekerja) Semenjak di
▪ Lama tidur malam : ….. 22.00-07.00 rumah sakit klien
jam/hari (9 jam/hari) menjadi sering
▪ Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada tidur, jam tidur
klien menjadi
Pola Aktivitas dan Latihan tidak teratur
▪ Waktu bekerja : 08.00-19.00
▪ Olahraga : ya / tidak Tidak Tidak
▪ Frekuensi olahraga :...x/minggu Tidak Tidak
▪ Keluhan dalam beraktivitas Tidak ada Tidak
Tidak ada
Kebiasaan Yang
Mempengaruhi Kesehatan
▪ Merokok : ya / tidak Ya, sejak SD (sudah
Frekuensi, jumlah, lama berhenti semenjak Tidak
sakit ±1 tahun yang
lalu)
▪ Minuman keras/NAPZA : Miras: Ya, sejak
 Ya/Tidak muda (sudah Tidak
Frekuensi, jumlah, lama berhenti semenjak
sakit ±1 tahun yang
lalu)

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat badan : 63kg Tinggi badan : 180cm
b. IMT : 19.4 Berat badan ideal : 72kg
c. TTV : Tekanan darah : 154/90mmHg Nadi : 57x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit Suhu tubuh : 36oC
d. Lingkar lengan : …. cm
e. TSF : …. cm
f. Keadaan umum : ( ) Ringan (v) Sedang ( ) Berat
g. Pembesaran kelenjar getah bening : (v) Tidak ( ) Ya, lokasi : …

2. Sistem Penglihatan :
a. Posisi mata : (v) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : (v) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : (v) Normal ( ) Abnomal
d. Konjungtiva : (v) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat
merah
e. Kornea : (v) Normal ( ) Keruh/berkabut
f. Sklera :( ) Ikterik (v) Anikterik
g. Pupil : (v) Isokor ( ) Anisokor
h. Otot-otot mata : (v) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) berada diatas
i. Fungsi penglihatan : (v) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk/diplopia
j. Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : (v) Tidak ( ) Ya, jenis : tidak ada
 l. Pemakaian lensa kontak : Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya : Baik

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : (v) Normal ( ) Tidak, kanan/kiri : Tidak ada
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : Normal
c. Kondisi telinga tengah : (v) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : (v) Tidak ( ) Ada, ............................
e. Perasaan penuh di telinga :( ) Ya (v) Tidak
f. Tintus :( ) Ya (v) Tidak
g. Fungsi pendengaran : (v) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
h. Gangguan keseimbangan : (v) Tidak ( ) Ya
i. Pemakaian alat bantu :( ) Ya (v) Tidak

4. Sistem Wicara : ( ) Normal ( ) Tidak

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia (klien tidak bisa
bicara karena penyakit yang dideritanya)

5. Sistem Pernafasan :
a. Jalan nafas : (v) Bersih
b. Pernafasan : (v) Tidak sesak ( ) Sesak
c. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya (v) Tidak
d. Frekuensi : 20x/menit
e. Irama : (v) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : (spontan, kausmaul, cheynestoke, biot, dll) :
g. Kedalaman : (v) Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : (v) Tidak ( ) Ya : ……(produktif/tidak produktif)
i. Sputum : (v) Tidak ( ) Ya : …… (putih, kuning, hijau)
j. Konsistensi : (tidak produksi sputum)
 k. Terdapat darah : (tidak produksi sputum)
l. Palpasi dada : Tidak terdapat nyeri saat dipalpasi, tidak ada benjolan
m. Perkusi dada : Bunyi sonor
n. Suara nafas : (v) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat bernafas :( ) Ya (v) Tidak
p. Penggunaan alat bantu nafas : (v) Tidak ( ) Ya, oksigen

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
• Nadi : 57x/menit
• Irama : (v) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (v) Kuat
• Distensi vena jugularis : ( ) Ya (v) Tidak
• Temperatur kulit : (v) Hangat ( ) Dingin
• Warna kulit :( ) Pucat (v) Normal ( )
Kemerahan
• Pengisian kapiler : 2 detik
• Edema : ( ) Ya, tidak ada (v) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
• Kecepatan denyut apical : .... x/menit
• Irama : (v) Teratur ( ) Tidak teratur
• Kelainan bunyi jantung :( ) Murmur ( ) Gallop
• Sakit dada :( ) Ya (v) Tidak
• Timbulnya : ( ) Saat beraktivitas ( ) Tanpa aktivitas
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
 • Skala nyeri : Tidak ada

7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
• Pucat : (v) Tidak ( ) Ya
• Perdarahan : (v) Tidak ( ) Ya, tidak ada
( ) Ptechie ( ) purpura ( ) Mimisan
( ) perdarahan gusi ( ) Echimosis

8. Sistem Saraf Pusat

• Keluhan sakit kepala : Tidak ada
• Tingkat kesadaran : (v) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
• Glasgow come scale (GCS) : E4V5M6 (GCS 15)
• Tanda-tanda peningkatan TIK : (v) Tidak ( ) Ya, tidak ada
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
• Gangguan sistem persyarafan :( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(Kanan/kiri/atas/bawah)
• Pemeriksaan refleks :
a. Refleks fisiologis : (v) Normal ( ) Tidak
b. Refleks patologis : (v) Tidak ( ) Ya, tidak ada

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut : Gigi :( ) Caries (v) Tidak
1) Penggunaan gigi palsu :( ) Ya (v) Tidak
2) Stomatis :( ) Ya (v) Tidak
 3) Lidah kotor :( ) Ya (v) Tidak
4) Salifa : (v) Normal ( ) Abnormal
b. Muntah : (v) Tidak, ( ) Ya, tidak ada
• Isi :( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Hitam
• Warna :( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
• Frekuensi : Tidak ada
• Jumlah : Tidak ada
c. Nyeri daerah perut : (v) Ya, disekitar area luka operasi ( ) Tidak
d. Skala nyeri :4
e. Lokasi & karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit (v) Tergores
( ) Panas/seperti terbakar (v) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah (v) Kiri atas ( ) Kiri bawah
f. Bising usus : 13x/menit
g. Diare : (v) Tidak ( ), Ya, tidak ada
Lamanya : Tidak ada, frekuensi : Tidak ada
h. Warna feaces :( ) Kuning kecoklatan ( ) Putih seperti air cucian beras
(v) Coklat ( ) Hitam ( ) Dempul
i. Konsistensi faeces : (v) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
j. Konstipasi : (v) Tidak ( ) Ya, tidak ada
Lamanya : tidak ada
k. Hepar :( ) Teraba (v) Tak teraba
l. Abdomen : (v) Tidak ada keluhan ( ) Acities ( ) Distensi

10. Sistem Endokrin

Perbesaran kelenjar tiroid : (v) Tidak ( ) Ya
( ) Exoptalmus
( ) Tremor

Nafas berbau keton
Luka gangren
Kondisi luka : tidak ada
( ) Diaporesis
( ) Ya (v) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
(v) Tidak ( ) Ya, lokasi tidak ada

11. Sistem Urogenital

Balance cairan :
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
(v) Tidak ada keluhan ( ) Nokturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (v) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (v) Tidak
Skala nyeri : Tidak ada

12. Sistem Integumen

Turgor kulit : (v) Baik ( ) Buruk
Temperatur kulit : Akral hangat
Warna kulit : ( ) Pucat (v) Normal ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : (v) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, lokasi : tidak ada
(v) Insisi operasi, lokasi : kiri atas
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan pigmen
( ) Luka bakar, Grade : tidak, Porsentase : tidak
( ) dekubitus, lokasi : tidak ada
Kelainan kulit : (v) Tidak ( ) Ya, jenis : tidak ada

13. Sistem Muskoloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (v) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (v) Tidak
Fraktur : ( ) Ya (v) Tidak
 Lokasi : tidak ada
Kondisi : tidak ada
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
(v) Lain-lain : tidak ada
Kelainan struktur tulang belakang : (v) Normal ( ) Lordosis
( ) Kiposis
Keadaan tonus otot : (v) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

5555 5555
Kekuatan otot : 5555 5555

DATA TAMBAHAN :
Klien tampak lemas, klien tidak dapat berbicara setelah operasi trakeostomi, klien masih
belum merubah pola hidup masih merokok setelah 6 bulan operasi pengangkatan tumor
dileher.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- Thorax Foto (terlampir)
- Pemeriksaan Laboratorium (terlampir)

D. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan :
- Asering/24jam
- Kabiven 1000kal/24jam (susu)
2. Diet : Isocal 6×1.5 takaran (200ml)
3. Obat :
- Omeprazole 2×40mg
- Clanexi 3×1gr
- Ketorolac 3×3gr
Jakarta, 5 April 2021
 Yang mengkaji

Hilwa
Hilwa Husnuzzahra
2. Analisa Data dan Diagnosis Keperawatan

ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : Tn. S / 38 tahun No. RM : 01753847

Ruangan / No. Kamar : GPS 3 / 310

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Ketidakmampuan Defisit nutrisi

- Keluarga klien mengatakan menelan makanan
tidak bisa menelan, makanan
nyangkut ditenggorokan, saat
makan kadang makanan keluar
lagi melalui hidung
- Klien post op removal tumor
dileher
- Klien riwayat pemasangan
trakeostomi, dan telah dilepas
- Klien mengatakan BB turun
23kg dalam waktu ±1 bulan,
dari 86kg menjadi 63kg
- Keluarga klien mengatakan
sebelum dipasang alat bantu
makan, porsi makan klien tidak
pernah habis
- Klien mengatakan nafsu makan
kurang
DO:
- TTV :
TD 154/90mmHg
N 57×/menit
RR 20×/menit
 S 36̊C
- BB klien menurun 10%
dibawah rentang ideal
- Klien tampak lemah
- Klien didiagnosa Ca.
Nasofaring

2. DS: Agen pencedera Nyeri akut

- Klien mengeluh nyeri di daerah fisik
luka operasi
- P: Klien mengatakan nyeri
bertambah saat bergerak
- Q: Nyeri terasa seperti luka
tergores
- R: Klien mengatakan nyeri
hanya setempat, dikiri atas di
daerah luka operasi
- S: Skala nyeri 4
- T: Klien mengatakan nyeri
hilang timbul
DO:
- TTV:
TD 154/90mmHg
N 57×/menit
RR 20×/menit
S 36̊C
- Klien tampak meringis menahan
sakit
- Klien tampak gelisah, tidak
fokus saat diajak
berinteraksi/komunikasi
3. DS: Efek prosedur Risiko infeksi
- Klien mengatakan nyeri pada invasive
luka operasi (dolor)
- Klien mengatakan tidak terasa
panas pada luka operasi (kalor)
DO:
- TTV :
TD 154/90mmHg
N 57×/menit
RR 20×/menit
S 36̊C
- Luka tampak bersih dan kering,
tidak merembes, tidak ada pus,
tidak ada kemerahan (rubor)
disekitar luka operasi, dan tidak
terdapat bengkak pada luka
(tumor)

4. DS: Hambatan fisik Gangguan

- Klien mengatakan sulit untuk komunikasi verbal
berbicara semenjak didiagnosis
Ca. Nasofaring ±1 tahun yang
lalu
DO:
- Klien riwayat terpasang
trakeostomi dan sudah dilepas
- Klien tampak berusaha untuk
berkomunikasi meskipun suara
klien tidak ada
- Klien sedikit menjawab
pertanyaan, dikarenakan klien
 tidak bisa menjawab dengan
jelas
- Klien tampak menggerakkan
tangan untuk menjawab
pertanyaan untuk memperjelas
jawaban
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn. S / 38 tahun No. RM : 01753847

Ruangan / No. Kamar : GPS 3 / 310

PARAF &
No. DIAGNOSIS KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL
NAMA
DX (Diisi Berdasarkan Prioritas Masalah) DITEMUKAN TERATASI
JELAS
1. Defisit nutrisi berhubungan dengan Hilwa
ketidakmampuan menelan makanan ditandai Husnuzzahra
dengan sulit menelan, porsi makan tidak
habis, nafsu makan menurun, dan BB
menurun 10% dibawah rentang ideal

2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan Hilwa

dengan hambatan fisik ditandai dengan klien Husnuzzahra
sulit berbicara, klien menggerakkan tangan
untuk memperjelas jawaban, riwayat
terpasang trakeostomi dan sudah dilepas

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen Hilwa

pencedera fisik ditandai dengan mengeluh Husnuzzahra
nyeri di luka operasi dengan skala 4, tampak
meringis, gelisah, dan perhatian menurun

4. Risiko infeksi ditandai dengan nyeri pada

luka operasi, luka tampak bersih dan kering, Hilwa
tidak merembes, tidak bengkak, tidak ada Husnuzzahra
pus, dan tidak ada kemerahan disekitar luka
operasi
 3. Rencana Keperawatan
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn. S / 38 tahun No. RM : 01753847

Ruangan / No. Kamar : GPS 3 / 310

No. TUJUAN DAN PARAF &

DX KRITERIA RENCANA TINDAKAN RASIONAL NAMA
HASIL
1. Setelah dilakukan Observasi: Observasi: Hilwa
tindakan 1. Identifikasi alergi - Mengetahui alergi Husnuzzahra
keperawatan selama klien, dan
3x24 jam mengganti nutrisi
diharapkan status yang dibutuhkan
nutrisi klien
membaik dengan 2. Identifikasi indikasi - Untuk memenuhi
kriteria hasil: pemberian nutrisi nutrisi klien
1. Nafsu makan parenteral dan enteral sesuai kondisi
membaik klien saat ini
2. Porsi makan
yang dihabiskan 3. Monitor asupan - Untuk
meningkat makanan memastikan
3. Frekuensi asupan nutrisi
makan membaik klien terpenuhi

Terapeutik:
Terapeutik: - Memenuhi nutrisi
1. Berikan nutrisi sesuai dengan
parenteral, atur kebutuhan
kecepatan pemberian
infus
- Untuk memenuhi
2. Berikan nutrisi enteral status nutrisi klien
2. Setelah dilakukan Observasi: Observasi:
tindakan 1. Identifikasi lokasi, - Mengetahui nyeri
keperawatan selama karakteristik, durasi, yang dirasakan
3x24 jam kualitas, skala nyeri klien
diharapkan tingkat
nyeri menurun 2. Identifikasi respons - Mengetahui
dengan kriteria nyeri non verbal respons yang
hasil: dilakukan klien
1. Keluhan nyeri
menurun 3. Identifikasi faktor yang - Mengatasi dan
2. Meringis memperberat nyeri mencegah nyeri
menurun muncul
3. Gelisah menurun
4. Fokus membaik Edukasi: Edukasi:
1. Ajarkan teknik non- - Teknik non-
farmakologis farmakologis
dapat meredakan
nyeri tanpa efek
samping

Kolaborasi: Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian - Meredakan nyeri
analgetik yang dirasakan
klien
3. Setelah dilakukan Observasi: Observasi:
tindakan 1. Monitor tanda dan - Mencegah
keperawatan selama gejala infeksi terjadinya infeksi
3x24 jam
diharapkan tingkat Terapeutik: Terapeutik:
infeksi menurun 1. Cuci tangan sebelum - Memutus
dengan kriteria dan sesudah kontak penyebaran
hasil: dengan pasien dan infeksi
1. Nyeri menurun lingkungan pasien
2. Tidak ada
kemerahan Edukasi: Edukasi:
3. Tidak ada 1. Anjurkan - Nutrisi dapat
demam meningkatkan asupan membantu
4. Tidak bengkak nutrisi meningkatkan
5. Tidak ada pus pertahanan diri
6. Tidak terhadap infeksi
merembes
2. Anjurkan - Cairan dapat
meningkatkan asupan membantu
cairan meningkatkan
pertahanan tubuh
dan mengganti
kehilangan cairan
4. Setelah dilakukan Terapeutik: Terapeutik:
tindakan 1. Gunakan metode • Mempermudah
keperawatan selama komunikasi alternative klien dalam
3×24jam diharapkan (dengan isyarat tangan) berkomunikasi
komunikasi verbal 2. Sesuaikan gaya • Memperjelas arah
meningkat dengan komunikasi dengan komunikasi klien,
kriteria hasil: kebutuhan (berdiri di membantu klien
1. Kemampuan depan pasien dan memahami yang
berbicara meminta bantuan dikatakan perawat
meningkat keluarga untuk
2. Kontak mata memahami ucapan
meningkat klien)
3. Ulangi apa yang • Menyamakan
disampaikan pasien persepsi antara
perawat dengan
pasien
Edukasi: Edukasi:
• Anjurkan klien untuk • Untuk
berbicara perlahan memudahkan
klien dalam
berkomunikasi
 4. Implementasi Keperawatan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn. S / 38 tahun No. RM : 01753847

Ruangan / No. Kamar : GPS 3 / 310

Hari/
No. PARAF &
Tanggal/ TINDAKAN KEPERAWATAN
DX NAMA
Jam
Senin, 1 Mengidentifikasi alergi, indikasi pemberian nutrisi parenteral Hilwa
05/04/2021 dan enteral Husnuzzahra
09.00 R/ S:
- klien mengatakan akan dioperasi pemasangan
gastrotomi
- klien mengatakan tidak memiliki alergi
- klien mengatakan tidak dapat menelan makanan,
makanan selalu keluar lagi melalui hidung
- klien mengatakan makan tidak pernah habis, tidak
nafsu karena tidak bisa menelan
O:
- klien didiagnosa Ca. Nasofaring
- klien tampak lemas
- BB klien menurun 10% dari rentang ideal

12.00 1,2,3 Cuci tangan sebelum dan sesudah ke pasien dan lingkungan
pasien, memonitor TTV
R/ S:
-
O:
- TTV :
TD 154/90mmHg
N 57×/menit
RR 20×/menit
 S 36̊C
CRT >3 detik

13.00 3,2 Cuci tangan sebelum dan sesudah ke pasien dan lingkungan
pasien, mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas,
skala nyeri, respons nyeri non verbal, faktor yang
memperberat nyeri, memonitor tanda dan gejala infeksi
R/ S:
- Klien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak
- Klien mengatakan nyeri di luka operasi
- Nyeri terasa di abdomen kiri atas, setempat tidak
menyebar
- Nyeri seperti luka tergores
- Skala 5
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
O:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah, perhatian berkurang
- Luka tampak bersih, tidak merembes
- Tidak terdapat pus, edema dan kemerahan disekitar
luka

2,3 Cuci tangan sebelum dan sesudah ke pasien dan lingkungan

pasien, memberikan obat analgetik, mengajarkan teknik non-
farmakologis (relaksasi napas dalam)
R/ S:
- Klien mengatakan nyeri saat obat dimasukkan
Selasa, - Klien mengatakan akan mencoba melakukan tarik
06/04/2021 napas dalam saat nyeri timbul
10.00 O:
- Ketorolac 3gr masuk via bolus
 - Klien tampak menarik napas saat obat dimasukkan

2 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, skala

nyeri, respons nyeri non verbal, faktor yang memperberat
nyeri
R/ S:
- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
- Klien mengatakan nyeri setempat tidak menyebar
- Klien mengatakan nyeri seperti luka tergores
- Skala 3
- Nyeri hilang timbul
O:
- Tidak tampak meringis
- Fokus mulai ada, dapat menjawab pertanyaan yang
diberikan

1,3 Cuci tangan sebelum dan sesudah ke pasien dan lingkungan

pasien, memberikan nutrisi parenteral dan mengatur
kecepatan pemberian infus, memonitor TTV
R/ S:
-
12.00 O:
- TTV :
TD 120/74mmHg
N 84×/menit
RR 20×/menit
S 36.4̊C
CRT >3 detik
- Kabiven 1000kal (susu)/24jam terpasang
- Tidak ada bengkak diarea terpasang infus
- Kabiven masuk dengan lancar, tidak ada udara
 diselang infus

1,3 Cuci tangan sebelum dan sesudah ke pasien dan lingkungan

pasien, memberikan nutrisi enteral melalui gastrostomy,
monitor asupan makanan, tanda dan gejala infeksi,
menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
R/ S:
13.00 - Klien mengatakan akan makan yang teratur sesuai
jam pemberian makan
O:
- Isocal 200ml masuk dengan lancar
- Klien tidak mual, dan tidak muntah
- Klien tidak ada rembesan pada luka operasi, tidak ada
pus dan kemerahan
- Porsi makan habis

Rabu, 2,3 Cuci tangan sebelum dan sesudah ke pasien dan lingkungan
07/04/2021 pasien, mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas,
14.20 skala nyeri, respons nyeri non verbal, faktor yang
memperberat nyeri, menganjurkan melakukan teknik
relaksasi napas dalam yang sudah diajarkan saat nyeri timbul
R/ S:
- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
- Klien mengatakan nyeri setempat tidak menyebar
- Klien mengatakan nyeri seperti luka tergores
- Skala 3
- Nyeri hilang timbul
- Saat dipalpasi daerah sekitar luka klien mengatakan
tidak terasa nyeri
- Klien mengatakan akan melakukan relaksasi napas
dalam saat nyeri timbul
 O:
- Tidak tampak meringis
- Fokus ada, dapat menjawab pertanyaan yang
diberikan
- Klien dapat melakukan relaksasi napas dalam

14.30 1,3 Memberikan makan enteral melalui gastrostomy, memonitor

asupan makanan, tanda dan gejala infeksi
R/ S:
-
O:
- Isocal 200ml masuk dengan lancar
- Klien tidak mual, dan tidak muntah
- Luka tidak rembes, tidak ada pus dan kemerahan
- Tidak terdapat edema
- Porsi makan habis

15.00 1,2,3 Memonitor TTV, menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi

dan cairan
R/ S:
- Klien mengatakan akan makan teratur saat di rumah
O:
- TTV :
TD 125/68mmHg
N 82×/menit
RR 18×/menit
S 36.5̊C
CRT >3 detik
- Nafsu makan sudah mulai membaik
 5. Evaluasi Keperawatan
EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn. S / 38 tahun No. RM : 01753847

Ruangan / No. Kamar : GPS 3 / 310

Hari/ PARAF &

No. EVALUASI HASIL (SOAP)
Tanggal/ NAMA
DX (MENGACU PADA TUJUAN)
Jam JELAS
1. Senin, S:
05/04/2021 - Klien mengatakan tidak dapat menelan makanan, makanan
15.00 selalu keluar lagi melalui hidung
- Klien mengatakan makan tidak pernah habis, tidak nafsu
untuk makan karena tidak bisa menelan sebelum terpasang
gastrostomy
O:
- TTV :
TD 154/90mmHg
N 57×/menit
RR 20×/menit
S 36̊C
CRT >3 detik
- Klien terpasang gastrostomy
- Klien mendapatkan diet isocal 6×1.5 takaran (200ml)
A:
Masalah defisit nutrisi
P:
Intervensi dilanjutkan:
- Monitor asupan makanan
- Berikan nutrisi parenteral, atur kecepatan pemberian infus
- Berikan nutrisi enteral
2. Senin, S:
05/04/2021 - P: klien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak
15.00 - Q: nyeri seperti luka tergores
- R: nyeri terasa di abdomen kiri atas, setempat tidak
menyebar
- S: skala 4
- T: klien mengatakan nyeri hilang timbul
O:
- TTV :
TD 154/90mmHg
N 57×/menit
RR 20×/menit
S 36̊C
CRT >3 detik
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah, perhatian berkurang
A:
Masalah nyeri akut
P:
Intervensi dilanjutkan:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
- Ajarkan teknik non-farmakologis
- Kolaborasi pemberian analgetik
3. Senin, S:
05/04/2021 - Klien mengatakan luka masih terasa nyeri
15.00 O:
- TTV :
TD 154/90mmHg
N 57×/menit
RR 20×/menit
S 36̊C
CRT >3 detik
- Luka tampak bersih, tidak merembes
- Tidak terdapat pus, edema dan kemerahan disekitar luka
A:
Masalah risiko infeksi
P:
Intervensi dilanjutkan:
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
1. Selasa, S:
06/04/2021 - Klien mengatakan makan habis
15.00 - Klien mengatakan nafsu makan sudah mulai membaik
O:
- TTV :
TD 120/74mmHg
N 84×/menit
RR 20×/menit
S 36.4̊C
CRT >3 detik
- Klien terpasang gastrostomy
- Frekuensi makan klien meningkat
A:
Masalah defisit nutrisi
P:
Intervensi dilanjutkan:
- Berikan nutrisi enteral
- Monitor asupan makanan
2. Selasa, S:
06/04/2021 - P: klien mengatakan nyeri sudah berkurang
15.00 - Q: nyeri seperti luka tergores
- R: nyeri terasa di abdomen kiri atas, setempat tidak
menyebar
- S: skala 3
- T: klien mengatakan nyeri hilang timbul
O:
- TTV :
TD 120/74mmHg
N 84×/menit
RR 20×/menit
S 36.4̊C
CRT >3 detik
- Klien sudah tidak tampak meringis
- Fokus sudah mulai ada, klien dapat menjawab pertanyaan
yang diberikan
A:
Masalah nyeri akut
P:
Intervensi dilanjutkan:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
- Anjurkan melakukan teknik non-farmakologis
3. Selasa, S:
06/04/2021 - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
15.00 O:
- TTV :
TD 120/74mmHg
N 84×/menit
RR 20×/menit
S 36.4̊C
CRT >3 detik
- Luka tampak bersih, tidak merembes
- Tidak terdapat pus dan kemerahan disekitar luka
- Tidak terdapat edema disekitar luka
A:
Masalah risiko infeksi
P:
Intervensi dilanjutkan:
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
1. Rabu, S:
07/04/2021 - Klien mengatakan porsi makan habis
22.00 - Klien mengatakan nafsu makan membaik
O:
- TTV :
TD 125/68mmHg
N 82×/menit
RR 18×/menit
S 36.5̊C
CRT >3 detik
- Klien terpasang gastrostomy
- Frekuensi makan klien meningkat, sehari makan dengan
gastrostomy 6× (200ml)
A:
Masalah defisit nutrisi teratasi
P:
Intervensi dihentikan
2. Rabu, S:
10/3/2021 - P: klien mengatakan nyeri sudah berkurang
22.00 - Q: nyeri seperti luka tergores
- R: nyeri terasa di abdomen kiri atas, setempat tidak
menyebar
- S: skala 3
- T: klien mengatakan nyeri hilang timbul
O:
- TTV :
TD 125/68mmHg
N 82×/menit
RR 18×/menit
S 36.5̊C
CRT >3 detik
- Klien tidak tampak meringis
- Fokus baik, klien dapat menjawab pertanyaan yang
diberikan dan memperhatikan perawat
A:
Masalah nyeri akut teratasi
P:
Intervensi dihentikan
3. Rabu, S:
07/04/2021 - Klien mengatakan nyeri berkurang
22.00 O:
- TTV :
TD 125/68mmHg
N 82×/menit
RR 18×/menit
S 36.5̊C
CRT >3 detik
- Luka tampak bersih, tidak merembes
- Tidak terdapat pus dan kemerahan disekitar luka
- Tidak terdapat edema disekitar luka
A:
Masalah risiko infeksi
P:
Intervensi dilanjutkan mandiri
(Observasi tanda dan gejala infeksi)