1.

Pengertian Kanker Nasofaring

Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang tumbuh di daerah nasofaring

dengan predileksi di fossa Rossenmuller dan atap nasofaring.Karsinoma nasofaring
merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia.
(Efiaty & Nurbaiti, 2001)

Kanker nasofaring adalah kanker yang berasal dari sel epitel nasofaring di ringga
belakang hidung dan belakang langit-langit rongga mulut yang tumbuh dari jaringan
epitel yang meliputi jaringa limfoit denga predileksi di fosa rossenmuller pada nasofaring
yang merupakan daerah transisional dimana epitel kuboid berubah menjadi skuamusa dan
atap nasofaring (Brunner & Suddarth.2002)

2. Klasifikasi Kanker Nasofaring

a. Ukuran tumor (T)
- T0
tidak tampak tumor
- T1
Tumor terbatas pada satu lokasi saja
- T2
tumor terdapat pada dua lokasi ataun lebih tetapi masih terbatas pada rongga nasofaring
- T3
Tumor telah kaluar dari rongga nasofaring
- T4
Tumor yang telah keluar dari rongga nasofaring merusak tulang tengkorak atau syaraf-
syaraf otak
b. Reginal limfe nodus (N)
- N0
Tidak ada pembesaran
- N1
Terdapat pembesaran tetapi homolatral dan masih bias digerakan
- N2
Terdapat pembesaran di kontralateral dan masih bias digerakkan
 - N3
Terdapat pembesaran baik, homolateral, kontralateral, bilalateral yang sudah melekat
pada jaringan sekitar
c. Metatase jauh (M)
- Mo
Tidak terdapat metatase jauh
- M1
Metatase jauh
d. Stadium Tumor Nasofaring, antara lain:
- Stadium 0
sel-sel kanker masih beada dalam batas nasopaing, biasanya bisa disebut dengan
nasopharynx in situ
- Stadium I (T1, N0, M0)
sel kanker menyebar pada bagian nasopharing
- Stadium II (T2, N0, M0)
sel kanker sudah menyebar pada lebih dari nasopharing ke rongga hidung. atau dapat
pula menyebar di kelenjar getah bening pada salah satu sisi leher
- Stadium III (T2/ T2/T3 dan N1, M0 atau T3 N0 M0)
kanke ini sudah menyerang pada kelenjar getah bening di semua sisi leher
- Stadium IV (T4 dan N0/N1 dan M0 atau T1/T2/T3/T4 dan N0/N1/N2/N3 dan M1)
kanker ini sudah menyebar di syaraf dan tulang sekitar wajah.

3. Etiologi kanker nasofaring

a) Kontak dengan zat karsinogenik
Kontak denga zat karsinogenik yag terlalu sering dapat mengakibatkan munculnya
kanker,antara lain:gas kimia, asap industri
b) Keturunan
Kejadian KNF mayoritas ditemukan pada kerturunan ras mongoloid dibandimgkan
dengan ras lainnya.
c) Radang kronis di daerah nasofaring
 Terjadinya perdangan di daerah nasofering dapat membuat mukosa nasofaring menjadi
lebih rentan terhadap mikroorganisme.
d) Faktor lingkungan
Aanya kebiasaan diberikannya pengawet pada ikan asin, maka dapat memberikan efek
mutagenic bagi masyarakat
e) Keadaan sosial ekonomi yang rendah dan PHBS yang buruk
Kedaan lingkungan yang tidak kondusif bagi kesehatan yang dapat tercermin dari
ventilasi yang kurang baik, sehingga sirkulasi udara menjadi terhambat.
f) Genetik
g) umur
lansia menjadi lebih rentan dikarenakan penurunan fungsi organ.
h) daya tahan tubuh pasien yang menurun
i) kebiasaan mengkonsumsi ikan bakar dan ikan asin

4. Manifestasi klinis kanker nasofaring

Gejala dan tanda yang sering ditemukan pada penderita kanker nasofaring, antaralain:
a) Gelaja telinga
- Sumbatan pada tuba eustachius atau kataralis.
Pasien sering mengeluh rasa penuh ditelinga, rasa kadang-kadang berdengung disertai
dengan gangguan pendengaran. Gejala ini merupakan gejala awal.
- Radang telinga tengahsampai perforasi membrane timpani.
Keadaan ini merupakan kelainan lanjutan yang terjadi akibat penyumbatan muara tuba
dimana rongga telinga aka terisi cairan yang semakin lama makin banyak, sehingga dapat
menyebabkan perforasi gendang telinga dengan akibat gangguan pendengaran.
b) Gejala hidung
- Epiktasis
Dinding tumor biasanya rapuh sehingga oleh rangsangan dan sentuhan dapat terjadi
perdarahan hidung yang ditunjukan dengan keluarnya darah secara berulang-ulang
dengan jumlah yang sedikit dan kadang-kadang bercampur dengan ingus, sehingga
berwarna kemerahan
 - Sumbatan hidung
Sumbatan hidung yang menetap terjadi akibat pertumbuhan tumor ke dalam rongga
hidung dan menutupi koana.gejala menyerupai pilek kronis,kadang-kadang disertai
dengan ganggguan penciuman dan ingus kental.
c) Gejala lanjutan
- Pemberasaran kelenjar limfe leher.
Sel-sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai otot
dibawahnya. Kelenjar yang terus melekat pada otot dan sulit untuk digerakan. Gejala ini
dapat menjadi gejala yag lebih lanjut.
- Gejala akibat perluasan tumor ke jaringan sekitar.
Dikarenakan nasofaring berhubunga dengan rongga terngkorak melalui beberapa
lubang, maka gangguan syaraf dapat juga terganggu. Jika tumor menjalar melalui
foramen laserum akan memgenai syaraf otak ke III,IV,VI dan dapat mengenai syaraf tak
ke V, sehingga dapat terjadi penglihatan ganda (diplopia). Proses karsinima lebih lanjut
akan mengenai syaraf otak IX,X,XI jika menjalar melalui foramen jugular dan
menyebabkan syndrome Jackson.bila sudah mengenai seluruh syaraf otak disebut
sindrom unilateral dapat juga disertai dengan destruksi tulang tengkorak. Jika keadaannya
seperti itu menjadikan prognosis menjadi buruk.
- Gejala akibat metastasis
Sel-sel kanker dapat ikut bersama aliran darah dan mengenai bagian organ tubuh yang
jauh dari nasofaring.Organ yang paling seting terkena adalah tulang, hati dan paru.

5. Patofisiologi Kanker Nasofaring

Kanker nasofaring dapat disebabkan oleh banyak hal. Salah satu dari penyebab
dari kanker nasofaring ini adalah adanya virus eipstein yang dapat menyebabkan ca
nasofering. Sel yang terinfeksi noleh sel EBV akan dapat menghasilkan sel-sel tertentu
yang berfungsi untuk mengadakan proliferasi dan mempertahankan kelangsungan virus
dalam sel host. Protein tersebut dapat digunakan sebagai tanda adanya EBV, seperti
EBNA-1, dan LPM-1, LPM-2A dan LPM-2B. EBV dapat mengaktifkan dan
 memmapakan zat kasinogenik yang menyebabkan stimulasi pembelahan sel abnormal
yang tidak terkontrol sehingga tejadilah defeensiasi dan polifeasi potein laten, sehingga
memicu petumbuhan sel kanker pada nasofaring terutama pada fossa rossenmuller.
Dinding tumor biasanya rapuh sehingga oleh rangsangan dan sentuhan dapat terjadi
perdarahan hidung yang ditunjukan dengan keluarnya darah secara berulang-ulang
dengan jumlah yang sedikit dan kadang-kadang bercampur dengan ingus, sehingga
berwarna kemerahan. Sumbatan hidung yang menetap terjadi akibat pertumbuhan tumor
ke dalam rongga hidung dan menutupi koana.gejala menyerupai pilek kronis,kadang-
kadang disertai dengan ganggguan penciuman dan ingus kental. Sel-sel kanker dapat
berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai otot dibawahnya. Kelenjar yang
terus melekat pada otot dan sulit untuk digerakan.
Nasofaring berhubungan dengan rongga terngkorak melalui beberapa lubang,
maka gangguan syaraf dapat juga terganggu. Jika tumor menjalar melalui foramen
laserum akan memgenai syaraf otak ke III,IV,VI dan dapat mengenai syaraf tak ke V,
sehingga dapat terjadi penglihatan ganda (diplopia). Proses karsinoma lebih lanjut akan
mengenai syaraf otak IX,X,XI jika menjalar melalui foramen jugular dan menyebabkan
syndrome Jackson.bila sudah mengenai seluruh syaraf otak disebut sindrom unilateral
dapat juga disertai dengan destruksi tulang tengkorak. Sel-sel kanker dapat ikut bersama
aliran darah dan mengenai bagian organ tubuh yang jauh dari nasofaring. Organ yang
paling sering terkena adalah tulang, hati dan paru.

6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Anamnesis
Terdiri dari gejala hidung, gejala telinga, gejala mata, dan saraf. serta gejala mestatasis.
b. Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan status generalis dan status lokalis
 Pemeriksaan nasofaring: rinoskopi posterior dan nasofaringoskopi fiber/rigid
c. Pemeriksaan laboraturium
 Hematologik
 SGOT dan SGPT
 Serologi Ig A VCA,Ig A EA
 d. Pemeriksaan radiologi
 Ct-scan
 MRI
 Pencitraan seluruh tubuh
 Chest x-ray
e. Pemeriksaan patologi anatomi
 Biopsi nasofaring
f. Pemeriksaan neuro-oftalmologi

7. Penatalaksanaan medis
1. Radioterapi :
 Merupakan penatalaksanaan pertama untuk KNF.
 Radiasi diberikan kepada seluruh stadium (I,II,III,IV lokal) tanpa metastasis jauh dengan
sasaran radiasi tumor primer dan KGB leher dan supraklavikula.
 Macam pemberian radioterapi : radiasi eksterna , radiasi interna dan radiasi intravena
2. Kemoterapi
Diberikan pada stadium lanjut atau pada keadaan kambuh
Macam kemoterapi : kemoterapi neodejuvan,kemoterapi adjuvan,kemotrapi konkomitan
3. Imunoterapi
Dengan diketahuinya kemungkinan penyebab dari karsinoma nasofaring adalah virus
epistein bar, maka pada penderita KNF dapat diberikan imunoterapi
4. Operasi / pembedahan
Tindakan operasi berupa diseksi leher radikal dan nasofaringektomi.
- Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau adanya
kekambuhan kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih yang
dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi dan serologi.
- Nasofaringektomi merupakan suatu operasi paliatif yang dilakukan pada kasus yang
kambuh atau adanya residu pada nasofaring yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain.

8. Komplikasi
 1. Hipotiroidsme
2. Hilangnya jangkauan gerak
3. Hipoplasia struktur otak dan tulang
4. Kehilangn pendengaran sensorineural (nasir, 2009).

9. Pencegahan
1. Pemberian vaksin
2. Mengurangi konsumsi ikan asin
3. Makan makanan yang bernutrisi
4. Mengurangi serta mengontrol stress
5. Berolahraga secara teratur
6. Health education mengenai lingkungan yang sehat
7. Membiasakan hidup secara sehat (tirtamijaya, 2009)
11. Konsep Askep Karsinoma Nasofaring
A. Pengkajian
a. Identitas pasien
- Nama
Terdapat nama lengkap dari pasien penderita penyakit tumor nasofaring.
- Jenis Kelamin
Penyakit tumor nasofaring ini lebih banyak di derita oleh laki-laki daripada perempuan.
- Usia
Tumor nasofaring dapat terjadi pada semua usia dan usia terbanyak antara 45-54 tahun.
- Alamat
Lingkungan tempat tinggal dengan udara yang penuh asap dengan ventilasi rumah yang
kurang baik akan meningkatkan resiko terjadinya tumor nasofaring serta lingkungan
yang sering terpajan oleh gas kimia, asap industry, asap kayu, dan beberapa ekstrak
tumbuh-tumbuhan.
- Agama
Agama tidak mempengaruhi seseorang terkena penyakit tumor nasofaring.
- Suku Bangsa
Karsinoma nasofaring jarang sekali ditemukan di benua Eropa, Amerika, ataupun
Oseania.Namun relatif sering ditemukan di berbagai Asia Tenggara dan China.
- Pekerjaan
Seseorang yang bekerja di pabrik industry akan beresiko terkena tumor nasofaring,
karena akan sering terpajan gas kimia, asap industry, dan asap kayu.

b. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama
Biasanya di dapatkan adanya keluhan suara agak serak, kemampuan menelan terjadi
penurunan dan terasa sakit waktu menelan atau nyeri dan rasa terbakar dalam
tenggorok.Pasien mengeluh rasa penuh di telinga, rasa berdengung kadang-kadang
disertai dengan gangguan pendengaran.Terjadi pendarahan dihidung yang terjadi
berulang-ulang, berjumlah sedikit dan bercampur dengan ingus, sehingga berwarna
kemerahan.
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Merupakan informasi sejak timbulnya keluhan sampai klien dirawat di RS.
Menggambarkan keluhan utama klien, kaji tentang proses perjalanan penyakit samapi
timbulnya keluhan, faktor apa saja memperberat dan meringankan keluhan dan
bagaimana cara klien menggambarkan apa yang dirasakan, daerah terasanya keluhan,
semua dijabarkan dalam bentuk PQRST. Penderita tumor nasofaring ini menunjukkan
tanda dan gejala telinga kiri terasa buntu hingga peradangan dan nyeri, timbul benjolan di
daerah samping leher di bawah daun telinga, gangguan pendengaran, perdarahan hidung,
dan bisa juga menimbulkan komplikasi apabila terjadi dalam tahap yang lebih lanjut
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Kaji tentang penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya yang ada hubungannya
dengan penyait keturunan dan kebiasaan atau gaya hidup.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit tumor nasofaring maka akan
meningkatkan resiko seseorang untuk terjangkit tumor nasofaring pula.

c. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Penglihatan
Pada penderita karsinoma nasofaring terdapat posisi bola mata klien simetris, kelompak
mata klien normal, pergerakan bola mata klien normal namun konjungtiva klien anemis,
kornea normal, sclera anikterik, pupil mata klien isokor, otot mata klien tidak ada
kelainan, namun fungsi penglihatan kabur, tanda-tanda radang tidak ada, reaksi terhadap
cahaya baik (+/+). Hal ini terjadi karena pada karsinoma nasofaring, hanya bagian
tertentu yang mengalami beberapa gejala yang tidak normal seperti konjungtiva klien
yang anemis disebabkan klien memiliki kekurangan nutrisi dan fungsi penglihatan
kabur.
2. Sistem pendengaran
Pada penderita karsinoma nasofaring, daun telinga kiri dan kanan pasien normal dan
simetris, terdapat cairan pada rongga telinga, ada nyeri tekan pada telinga. Hal ini terjadi
akibat adanya nyeri saat menelan makanan oleh pasien dengan tumor nasofaring
sehingga terdengar suara berdengung pada telinga.
3. Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih tidak ada sumbatan, klien tampak sesak, tidak menggunakan otot
bantu nafas dengan frekuensi pernafasan 26 x/ menit, irama nafas klien teratur, jenis
pernafasan spontan, nafas dalam, klien mengalami batuk produktif dengan sputum
kental berwarna kuning, tidak terdapat darah, palpasi dada klien simetris, perkusi dada
bunyi sonor, suara nafas klien ronkhi, namun tidak mengalami nyeri dada dan
menggunakan alat bantu nafas. Pada sistem ini akan sangat terganggu karena akan
mempengaruhi pernafasan, jika dalam jalan nafas terdapat sputum maka pasien akan
kesulitan dalam bernafas yang bisa mengakibatkan pasien mengalami sesak nafas.
Gangguan lain muncul seperti ronkhi karena suara nafas ini menandakan adanya
gangguan pada saat ekspirasi.
4. Sistem kardiovaskular
Pada sirkulasi perifer kecepatan nadi perifer klien 82 x/menit dengan irama teratur, tidak
mengalami distensi vena jugularis, temperature kulit hangat suhu tubuh klien 360C,
warna kulit tidak pucat, pengisian kapiler 2 detik, dan tidak ada edema. Sedangkan pada
sirkulasi jantung, kecepatan denyut apical 82 x/ menit dengan irama teratur tidak ada
kelainan bunyi jantung dan tidak ada nyeri dada. Tumor nasofaring tidak menyerang
peredaran darah pasien sehingga tidak akan mengganggu peredaran darah tersebut.
5. Sistem saraf pusat
Tidak ada keluhan sakit kepala, migran atau pertigo, tingkat kesadaran pasien kompos
mentis dengan Glasgow Coma Scale (GCS) E: 4, M: 6, V: 5. Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK, tidak ada gangguan sitem persyarafan dan pada pemeriksaan refleks
fisiologis klien normal. Tumor nasofaring juga bisa menyerang saraf otak karena ada
lubang penghubung di rongga tengkorak yang bisa menyebabkan beberapa gangguan
pada beberapa saraf otak. Jika terdapat gangguan pada otak tersebut maka pasien akan
memiliki prognosis yang buruk.
6. Sistem pencernaan
Keadaan mulut klien saat ini gigi caries, tidak ada stomatitis lidah klien tidak kotor,
saliva normal, tidak muntah, tidak ada nyeri perut, tidak ada diare, konsistensi feses
lunak, bising usus klien 8 x/menit, tidak terjadi konstipasi, hepar tidak teraba, abdomen
 lembek. Tumor tidak menyerang di saluran pencernaan sehingga tidak ada gangguan
dalam sistem percernaan pasien.
7. Sistem endoktrin
Pada klien tidak ada pembesaran kalenjar tiroid, nafas klien tidak berbau keton, dan
tidak ada luka ganggren. Hal ini terjadi karena tumor nasofaring tidak menyerang
kalenjar tiroid pasien sehingga tidak menganggu kerja sistem endoktrin.
8. Sistem urogenital
Balance cairan klien dengan intake 1300 ml, output 500 ml, tidak ada perubahan pola
kemih (retensi urgency, disuria, tidak lampias, nokturia, inkontinensia, anunia), warna
BAK klien kuning jernih, tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada keluhan sakit
pinggang. Tumor nasofaring tidak sampai melebar sampai daerah urogenital sehingga
tidak mengganggu sistem tersebut.
9. Sistem integumen
Turgor kulit klien elastic, temperature kulit klien hangat, warna kulit pucat, keadaan
kulit baik, tidak ada luka, kelainan kulit tidak ada, kondisi kulit daerah pemasangan
infuse baik, tekstur kulit baik, kebersihan rambut bersih. Warna pucat yang terlihat pada
pasien menunjukkan adanya sumbatan yang ada di dalam tenggorokan sehingga pasien
terlihat pucat.
10. Sistem musculoskeletal
Saat ini klien tidak ada kesulitan dalam pergerakan, tidak ada sakit pada tulang, sendi
dan kulit serta tidak ada fraktur. Tidak ada kelainan pada bentuk tulang sendi dan tidak
ada kelainan struktur tulang belakang, dan keadaan otot baik. Pada tumor ini tidak
menyerang otot rangka sehingga tidak ada kelainan yang mengganggu sistem
musculoskeletal.

d. Pola aktifitas sehari-hari

1. Pola Persepsi Kesehatan manajemen Kesehatan
Tanyakan pada klien bagaimana pandangannya tentang penyakit yang dideritanya dan
pentingnya kesehatan bagi klien? Biasanya klien yang datang ke rumah sakit sudah
mengalami gejala pada stadium lanjut, klien biasanya kurang mengetahui penyebab
terjadinya serta penanganannya dengan cepat.
2. Pola Nutrisi Metabolic
Kaji kebiasaan diit buruk ( rendah serat, aditif, bahan pengawet), anoreksia,
mual/muntah, mulut rasa kering, intoleransi makanan,perubahan berat badan, perubahan
kelembaban/turgor kulit. Biasanya klien akan mengalami penurunan berat badan akibat
inflamasi penyakit dan proses pengobatan kanker.
3. Pola Eliminasi
Kaji bagaimana pola defekasi konstipasi atau diare, perubahan eliminasi urin, perubahan
bising usus, distensi abdomen. Biasanya klien tidak mengalami gangguan eliminasi.
4. Pola aktivas latihan
Kaji bagaimana klien menjalani aktivitas sehari-hari. Biasanya klien mengalami
kelemahan atau keletihan akibat inflamasi penyakit.
5. Pola istirahat tidur
Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit, berapa lama klien tidur dalam
sehari? Biasanya klien mengalami perubahan pada pola istirahat; adanya faktor-faktor
yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas.
6. Pola kognitif persepsi
Kaji tingkat kesadaran klien, apakah klien mengalami gangguan
penglihatan,pendengaran, perabaan, penciuman,perabaan dan kaji bagaimana klien dalam
berkomunikasi? Biasanya klien mengalami gangguan pada indra penciuman.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Kaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang dideritanya? Apakah
klien merasa rendah diri? Biasanya klien akan merasa sedih dan rendah diri karena
penyakit yang dideritanya.
8. Pola peran hubungan
Kaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan selama dirawat di Rumah
Sakit? Dan bagaimana hubungan social klien dengan masyarakat sekitarnya? Biasanya
klien lebih sering tidak mau berinteraksi dengan orang lain.
9. Pola reproduksi dan seksualitas
Kaji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan? Apakah ada perubahan kepuasan
pada klien?. Biasanya klien akan mengalami gangguan pada hubungan dengan pasangan
karena sakit yang diderita.
 10. Pola koping dan toleransi stress
Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah klien menggunakan obat-
obatan untuk menghilangkan stres?. Biasanya klien akan sering bertanya tentang
pengobatan.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi penyakitnya? Apakah ada
pantangan agama dalam proses penyembuhan klien? Biasanya klien lebih mendekatkan
diri pada Tuhan Yang Maha Kuasa.
12. pola kebersihan diri
Kaji bagaimana klien tentang tindakan dalam menjaga kebersihan diri.

e. Pemeriksaan penunjang
Hasil dari beberapa pemeriksaan diagnostik yang abnormal.

f. Penatalaksanaan
Pemberian terapi atau pengobatan untuk KNF,seperti radioterapi,kemoterapi serta obat-
obatan.

12.Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi berlebihan.
2. Nyeri akut b/d agen injuri fisik (pembedahan).
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
pemasukan nutrisi.
4. Risiko infeksi b/d tindakan infasive, imunitas tubuh menurun.
5. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d misintepretasi informasi,
ketidak familiernya sumber informasi.
13. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Bersihan jalan Setelah dilakukan Airway
nafas tidak efektif askep…jam status Management/Manajemen jalan
b.d sekresi respirasi: terjadi nafas :
berlebihan kepatenan jalan - Bebaskan jalan nafas.
nafas  dengan - Posisikan klien untuk
Kriteria : memaksimalkan ventilasi
1.    - Tidak ada panas - Identifikasi apakah klien
2.    - Cemas tidak ada membutuhkan insertion airway.
3.    - Obstruksi tidak Jika perlu, lakukan terapi fisik
ada  (dada)
- Respirasi dalam - Auskultasi suara nafas, catat
batas normal 16- daerah yang terjadi penurunan
20x/mnt atau tidak adanya ventilasi
- Pengeluaran - Berikan bronkhodilator, jika
sputum dari jalan perlu
nafas paru bersih - Atur pemberian O2, jika perlu
- Atur intake cairan agar seimbang
- Atur posisi untuk mengurangi
dyspnea
- Monitor status pernafasan dan
oksigenasi
Airway Suctioning/Suction jalan
nafas
- Keluarkan sekret dengan
dorongan batuk/suctioning
- Lakukan suction pada
endotrakhel/nasotrakhel, jika
perlu
2 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
 injuri fisik askep ….. jam klien - Kaji tingkat nyeri secara
menunjukkantingkat komprehensif termasuk lokasi,
kenyamanan dan karakteristik, durasi, frekuensi,
level nyeri: klien kualitas dan faktor presipitasi.
terkontrol dg KH: - Observasi  reaksi nonverbal dari
- Klien melaporkan ketidaknyamanan.
nyeri berkurang - Gunakan teknik komunikasi
skala nyeri 2-3 terapeutik untuk mengetahui
- Ekspresi wajah pengalaman nyeri klien
tenang, klien sebelumnya.
mampu istirahat - Kontrol faktor lingkungan yang
dan tidur mempengaruhi nyeri seperti
- V/S:(TD 120/80 suhu ruangan, pencahayaan,
mmHg, N: 60-100 kebisingan.
x/mnt, RR: 16- - Kurangi faktor presipitasi nyeri.
20x/mnt) - Pilih dan lakukan penanganan
nyeri(farmakologis/non
farmakologis).
- Ajarkan teknik relaksasi,
distraksi untuk mengetasi nyeri..
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
- Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
- Kolaborasi dengan dokter bila
ada komplain tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.
- Monitor penerimaan klien
tentang manajemen nyeri.
3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari askep …. jam klien - kaji pola makan klien
kebutuhan tubuh menunjukan status - Kaji adanya alergi makanan.
b/d intake nutisi in nutrisi adekuat - Kaji makanan yang disukai oleh
adekuat, faktor dibuktikan dengan klien.
biologis BB stabil tidak - Kolaborasi dg ahli gizi untuk
terjadi mal nutrisi, penyediaan nutrisi terpilih sesuai
tingkat energi dengan kebutuhan klien.
adekuat, masukan - Anjurkan klien untuk
nutrisi adekuat meningkatkan asupan nutrisinya.
- Yakinkan diet yang dikonsumsi
mengandung cukup serat untuk
mencegah konstipasi.
- Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi dan
pentingnya bagi tubuh klien.
Monitor Nutrisi
- Monitor BB setiap hari jika
memungkinkan.
- Monitor respon klien terhadap
situasi yang mengharuskan klien
makan.
- Monitor lingkungan selama
makan.
- Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak bersamaan
dengan waktu klien makan.
- Monitor adanya mual muntah.
- Monitor adanya gangguan dalam
proses mastikasi/input makanan
misalnya perdarahan, bengkak
dsb.
- Monitor intake nutrisi dan kalori.
4 Risiko infeksi b/d Setelah dilakukan - Bersihkan lingkungan setelah
imunitas tubuh askep…jam tidak dipakai pasien lain.
primer menurun, terdapat faktor - Batasi pengunjung bila perlu.
prosedur invasive risiko infeksi pada - Intruksikan kepada keluarga
klien dibuktikan untuk mencuci tangan saat
dengan status imune kontak dan sesudahnya.
klien adekuat: bebas - Gunakan sabun anti miroba
dari gejala infeksi, untuk mencuci tangan.
angka lekosit normal - Lakukan cuci tangan sebelum
(4-11.000),  dan sesudah tindakan
keperawatan.
- Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
- Lakukan perawatan luka dan
dresing infus setiap hari.
- Tingkatkan intake nutrisi dan
cairan.
- Berikan antibiotik sesuai
program.
Proteksi terhadap infeksi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
- Monitor hitung granulosit dan
WBC.
- Monitor kerentanan terhadap
infeksi.
- Pertahankan teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
- Inspeksi kulit dan mebran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase.
 - Inspeksi kondisi luka, insisi
bedah.
- Ambil kultur jika perlu.
- Dorong istirahat yang cukup.
- Monitor perubahan tingkat
energi.
- Dorong peningkatan mobilitas
dan latihan.
- Instruksikan klien untuk minum
antibiotik sesuai program.
- Ajarkan keluarga/klien tentang
tanda dan gejala infeksi.
- Laporkan kecurigaan infeksi.
- Laporkan jika kultur positif.
5 Kurang Setelah dilakukan Teaching : Dissease Process
pengetahuan askep….jam,pengeta - Kaji  tingkat pengetahuan klien
tentang penyakit huan klien dan keluarga tentang proses
dan perawatan nya meningkat. Dg KH: penyakit.
b/d kurang terpapar - Klien / keluarga - Jelaskan tentang patofisiologi
dg informasi, mampu penyakit, tanda dan gejala serta
terbatasnya kognitif menjelaskan penyebab yang mungkin.
kembali penjelasan - Sediakan informasi tentang
yang telah kondisi klien.
dijelaskan. - Siapkan keluarga atau orang-
- Klien / keluarga orang yang berarti dengan
kooperatif saat informasi tentang perkembangan
dilakukan klien.
tindakan. - Sediakan informasi tentang
diagnosa klien.
- Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
 untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
kontrol proses penyakit.
- Diskusikan tentang pilihan
tentang terapi atau pengobatan.
- Jelaskan alasan dilaksanakannya
tindakan atau terapi.
- Dorong klien untuk menggali
pilihan-pilihan atau memperoleh
alternatif pilihan.
- Gambarkan komplikasi yang
mungkin terjadi.
- Anjurkan klien untuk mencegah
efek samping dari penyakit.
- Gali sumber-sumber atau
dukungan yang ada.
- Anjurkan klien untuk
melaporkan tanda dan gejala
yang muncul pada petugas
kesehatan.
- Kolaborasi dg  tim yang lain.

DAFTAR PUSTAKA
- Efiaty Arsyad Soepardi & Nurbaiti Iskandar. Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga
Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2001
- Brunner & Suddarth.2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
- Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan
pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa I Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta :
EGC;1999
- R. Sjamsuhidajat &Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Jakarta : EGC ;
1997
- Moorhead, Sue, et.al. Nursing Outcomes Classification (NOC).Fourth Edition. St. Louis
Missouri : Mosby Elsevier.