LOGBOOK PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN DASAR
BAGI MAHASISWA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

POLTEKKES TANJUNGKARANG
 VISI DAN MISI POLTEKKES TANJUNGKARANG

Visi:
Menjadi Pendidikan Tinggi Kesehatan yang Profesional, Unggul dan Mandiri

Misi:
1. Menyelenggarakan Tri Dharma Perguruan Tinggi untuk menghasilkan sumber daya
kesehatan yang Profesional dan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Menyelenggarakan organisasi dan keuangan yang transfaran dan akuntabel
3. Menyelenggarakan pelayanan kemahasiswaan dan kemitraan yang mendukung Tri Dharma
Perguruan Tinggi

VISI DAN MISI PRODI PROFESI NERS

KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

Visi:

Menjadi Program Studi Pendidikan Profesi Ners Profesional, Unggul dan Mandiri dalam
menghasilkan Ners Profesioanl dalam pelayanan keperawatan dengan keunggulan
Keperawatan Perioperative pada tahun 2025

Misi:
1. Menyelenggarakan pendidikan dan pengajaran yang berkualitas dengan unggulan
Keperawatan Perioperatif
2. Menyelenggarakan penelitian yang berkualitas dan inovatif
3. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat yang berbasil penelitian
 IDENTITAS MAHASISWA

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama Mahasiswa : ANITA PAJAR YANTI

NPM : 1914901019

Periode Praktik : 26 Agustus-08 September 2019

Pembimbing :.........................................................

Tanda Tangan :.........................................................

POLTEKKES TANJUNGKARANG JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur di panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa sehingga Modul, logbook
mahasiswa dan logbook pembimbing praktik Keperawatan Dasar Profesi dapat diselesaikan.
Modul dan logbook Keperawatan Dasar Profesi ini disusun berdasarkan kurikulum Profesi
Ners .
Mata kuliah Praktik Keperawatan Dasar Profesi (KDP) merupakan bagian awal dari
rangkaian proses pendidikan Ners tahap profesi yang akan diikuti oleh seluruh mahasiswa
pada tatanan klinik di Rumah sakit dengan jumah 2 sks . Kemampuan yang dicapai adalah
mampu menentukan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar dan melaksanakan tindakan
keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien dan keluarga dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan.
Untuk dapat mencapai tujuan tersebut maka pelaksanaan mata kuliah Keperawatan
dasar profesi ini membutuhkan Modul, logbook yang dapat membantu mahasiswa dan
pembimbing dalam merencanakan, melaksanakan, memonitor, mengevaluasi dan melakukan
tindak lanjut dalam proses bimbingan kepada mahasiswa dengan menggunakan metode
perseptorship.

Buku ini berisitentang petunjuk pelaksanaan pengalaman praktik bagi mahasiswa

program studi Ners Jurusan keperawatan Politehnik kesehatan Tanjungkarang, meliputi:
daftar hadir praktikan, jadwal praktik, target kompetensi, format kontrak belajar mengajar
praktik, format penilaian pre dan post konferensi, laporan kasus, capaian kompetensi dan
penilaian seminar.

Semoga logbook ini dapat dipergunakan dalam rangka meningkatkan kualitas lulusan,
oleh karena itu logbook ini akan dievaluasi dan direvisi secara periodik. Untuk itu masukan
dan saran yang konstruktif sangat diperlukan demi penyempurnaan pedoman pembelajaran
ini agar sesuai dengan kebutuhan perkembangan pendidikan.

Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada tim penyusun dan pihak lain yang telah
mencurahkan pikiran, tenaga dan segala daya upayanya sehingga tersusun logbook ini
semoga bermanfaat bagi kita semua. Dan tak lupa,saran dan masukan dari semua pihak agar
logbook ini menjadi lebih sempurna sangat kami harapkan.

Tim penyusun

Bandar lampung, Agustus 2019

 TATA TERTIB PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN DASAR PROFESI

1. Setiap mahasiswa harus mematuhi tata tertib yang telah di tetapkan oleh Politeknik
Kesehatan Tanjungkarang Jurusan Keperawatan dan tata tertib yang telah ditetapkan oleh
lahan praktik.
2. Setiap mahasiswa harus mengikuti kegiatan pre dan post conference, presentase kasus
secara kelompok di akhir periode praktik klinik, selain itu mahasiswa harus mengikuti
kegiatan-kegiatan secara kelompok yang dilaksanakan di lahan praktik.
3. Laporan pendahuluan dan laporan hasil asuhan keperawatan, absensi dinas serta format
penilaian laporan harus dikumpulkan pada akhir periode praktik. keterlambatan
pengumpulan tidak akan diterima lagi, selain ada pemberitahuan.
4. Setiap mahasiswa yang tidak masuk praktik klinik kecuali sakit harus mengulang praktik
ruang yang bersangkutan dua kali lipat dari hari dinas yang ditinggalkan dan menanggung
administrasi/biaya praktiknya sendiri.
5. Pencatatan laporan hasil asuhan keperawatan harus dilakukan saat praktik berlangsung
dan tidak boleh disimpan di rumah.
6. Setiap mahasiswa tidak boleh memalsukan data klien maupun tanda tangan
pembimbing, bila hal ini terjadi, maka mahasiswa akan dianggap gugur atau tidak lulus
dalam mata ajar Praktik Klinik Keperawatan Dasar.
7. Konsultasi hasil laporan asuhan keperawatan harus dilakukan pada periode praktik
diruang tersebut, diluar waktu periode praktik tidak diterima dan mahasiswa harus
mengulang sistem yang bersangkutan.
8. Setiap mahasiswa wajib memenuhi target keterampilan yang telah ditetapkan, apabila
hingga batas akhir masa praktik, belum tercapaI, maka mahasiswa bersangkutan akan
dipraktikkan ulang dengan konsekuensi membaya adminitrasi sendiri.
 PETUNJUK PENGISIAN

LOGBOOK MAHASISWA
PRAKTIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

1. Diisi oleh mahasiswaselama mahasiswa berpraktik

2. Presensi dating dan pulang diisi setiap dan di sahkan oleh pembimbing lahan
3. Target kompetensi diisi tanggal pelaksanaan dan di paraf oleh pembimbing lahan
4. Penilaian yang dilakukan meliputi:
a. Pre dan Post Conference = 5%
b. Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan = 25 %
c. Bed Side Teaching = 10 %
d. Presentasi kasus = 20 %
e. Attitude Condite = 10 %
f. Supervisi = 30 %

Kriteria kelulusan

1. Kehadiran 100%
2. Nilai Komulatif minimal 70
3. Menyelesaikan tugas yang diberikan

g. Setelah selesai mengisi buku ini dikumpulkan ke pembimbing akademik untuk dilakukan
rekapitulasi yang hasilnya akan segera diumumkan pada akhir praktik klinik.
 TARGET KOMPETENSI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NO KOMPETENSI Tanggal dan Paraf

A kebutuhan psikososial Target 1 2 3 4 5
1 Kecemasan 1
2 konsepdiri 1
3 kehilangandanberduka 1
4 pendidikankesehatandanperencanaanpulang untuk 1
kliendan keluarga
B Rasa Aman dan Nyaman
5 universalprecaution 5
6 memandikanklienditempattidur 2
7 merawatmulutklienpenurunankesadaran 2
8 merawatperineum 4
9 Injeksi Intramuskular 1
10 Injeksi intravena 5
11 Injeksi Subkutan 1
12 Injeksi intrakutan 5
13 merawatluka sederhana 4
14 teknik keperawatan menstabilkan suhu 4
15 teknik relaksasi, distraksi, hypnoterapi, dan guided 4
imagery
C Nutrisi, Cairan dan Sirkulasi
16 melakukanpenyadapanEKG12lead 2
17 memasangdanmelepaskanNGT 1
18 memberikanmakanmelaluiNGT 4
19 memasang,merawat,melepas Infus 2
20 mengambildarah vena 4
21 menghitungkebutuhankalori 2
22 memberikanmakanper-oral 5
D Oksigenasi
23 melatihnafasdalamdanbatukefektif 4
24 melakukanfisioterapidada 2
25 terapioksigenmelaluinasalkanuladanmasker 4
26 melakukanpenghisapanlendir 2
E Eliminasi
27 memasangkateterurin 1
28 melakukanenema 1
F Kebutuhan Aktivitas
29 melatihrentangpergerakansendi 4
30 mengaturposisiklienditempattidur 5
31 memindahkanklien 4
32 Pendidikankesehatanreproduksi 1
Bandar Lampung, 2019

Pembimbing
 PRESENSI PRAKTIK KEPERAWATAN INDIVIDU

NAMA MAHASISWA : ANITA PAJAR YANTI

NIM : 1914901019

Tanggal Tempat Jam Datang Jam Pulang Paraf Paraf

Praktik Mahasiswa Pembimbing
RSUD Dr. A.
Dadi Tjokrodipo
RSUD Dr. A.
Dadi Tjokrodipo
RSUD Dr. A.
Dadi Tjokrodipo
RSUD Dr. A.
Dadi Tjokrodipo
RSUD Dr. A.
Dadi Tjokrodipo
RSUD Dr. A.
Dadi Tjokrodipo
RSUD Dr. A.
Dadi Tjokrodipo
RSUD Dr. A.
Dadi Tjokrodipo
RSUD Dr. A.
Dadi Tjokrodipo
RSUD Dr. A.
Dadi Tjokrodipo
RSUD Dr. A.
Dadi Tjokrodipo
RSUD Dr. A.
Dadi Tjokrodipo
RSUD Dr. A.
Dadi Tjokrodipo

Bandar Lampung, 2019

Mengetahui,
Koordinator Mata Ajar

(............................................)
Pre dan post conference

NO TOPIK LEARNING POINT Keterangan

CONFERENCE (uraian hasil belajar)
Pre/ post
conference
___________

Waktu
kegiatan
____________

Pre/ post
conference
___________

Waktu
kegiatan
____________
NO TOPIK LEARNING POINT Keterangan
CONFERENCE (uraian hasil belajar)
Pre/ post
conference
___________

Waktu
kegiatan
____________

Pre/ post
conference
___________

Waktu
kegiatan
____________
 LEMBAR KONSULTASI

No Topik yang dibahas Masukan Pembimbing Keterangan

Klinik Akademik

Bandar lampung, 20..

Mengetahui,
Koordinator Mata Ajar

(............................................)
 PRESENTASI KASUS

No Tanggal Judul Keterangan Pembimbing TTD

Penyaji/Peserta Klinik Akademik

Bandar lampung, 2019

Mengetahui,
Koordinator Mata Ajar

(............................................)
 SUPERVISI KLINIK

No Tanggal Judul Askep Kegiatan Yang Pembimbing TTD

Dilakukan Klinik Akademik

Bandar Lampung, 2019

Mengetahui,
Koordinator Mata Ajar

(............................................)
 KETERANGAN IJIN MAHASISWA

NAMA : ANITA PAJAR YANTI

NPM : 1914901019

NO Hari / tanggal Ruang Keterangan ijin Tanda tangan

ijin pembimbing
klinik

KETERANGAN MENGGANTI JAGA MAHASISWA

NAMA : ANITA PAJAR YANTI
NPM : 1914901019

NO Hari/tanggal Ruang Keterangan ijin Tanda tangan & Tanda tangan

ijin nama perawat Pembimbing
jaga Klinik
 BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN

NAMA MAHASISWA : ANITA PAJAR YANTI

NPM : 1914901019

NO LAPORAN HARI/ TANDA TANGAN

TGL
PEMBIMBING KOORDINATOR
AKADEMIK
1 Lp & askep
2 Analisis tindakan
3 Seminar
4 Absensi & format penilaian

5 Target ketrampilan
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. FISIOLOGIS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

C. MASALAH-MASALAH
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

D. ASUHAN KEPERAWATAN (Teori)

1. PENGKAJIAN
a. Riwayat Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Pengkajian Kebutuhan Dasar
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Pemeriksaan penunjang
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI/NANDA)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. PERENCANAAN
a. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Tujuan (smart) (NOC/ Standar Keluaran)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Rencana Tindakan (NIC/SIKI)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Daftar Pustaka
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Golongan Darah :
Alamat :
Hubungan :

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Keluhan Utama saat Pengkajian :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. DIAGNOSA MEDIS

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

1. Pola Aktivitas Sehari-Hari

ADL Di Rumah Di rumah sakit
Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum
kebutuhan nutrisi dan Jumlah : Jumlah :
cairan Jenis : Jenis :
- Nasi : - Nasi :
- Lauk : - Lauk :
- Sayur : - Sayur :
- Minum : - Minum/Infus :
Pantangan : Pantangan :
Kesulitan Makan/Minum: Kesulitan Makan / Minum :

Usaha Mengatasi kesulitan : Usaha Mengatasi kesulitan :

Pola Eliminasi BAK BAK

Jumlah: Warna: Jumlah: Warna:
Bau : Bau :
Masalah: Masalah:
Cara Mengatasi: Cara Mengatasi:

BAB BAB
Jumlah: Warna: Jumlah: Warna:
Bau: Bau:
Konsistensi: Konsistensi:
Masalah: Masalah:
Cara Mengatasi: Cara Mengatasi:

Pola Istirahat Tidur - Jumlah/Waktu: - Jumlah/Waktu:

- Gangguan Tidur: - Gangguan Tidur:

- Upaya Mengatasi - Upaya Mengatasi

gangguan tidur: gangguan tidur:

- Hal-hal yang - Hal-hal yang

mempermudah tidur mempermudah tidur

- Hal-hal yang - Hal-hal yang

mempermudah bangun mempermudah bangun

Pola Kebersihan Diri (PH) - Frekuensi mandi: - Frekuensi mandi:

- Frekuensi Mencuci rambut: - Frekuensi Mencuci rambut:
 - Frekuensi Gosok gigi: - Frekuensi Gosok gigi:
- Keadaan kuku: - Keadaan kuku:
- Ganti baju - Ganti baju

Aktivitas Lain

Aktivitas apa yang

dilakukan klien untuk
mengisi waktu luang

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tingkah laku yang menonjol ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Suasana yang membahagiakan klien ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ),

Apakah pola komunikasinya (spontan / lambat ),

Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ),

Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ),

Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( ya / tdk ).

Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup )?

c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 e. Kondisi emosi / perasaan klien
Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) ?

Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) ?

3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kepada siapa klien berespon?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi:
a. Tekanan Darah (TD) : ……… mmHg
b. Nadi : ……..x/menit
c. Suhu : ……..0C
d. Respiratory Rate (RR) : ……x/menit
e. TB : ..........cm, ; BB: ..........Kg.
f. Nyeri :

1) Numeric Rating Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Pain Moderate Worst Possible
 2) Verbal Rating Scale

No Pain Mild Pain Moderate Severe Very Severe Worst Possible

3) Wong & Baker Faces Rating Scale

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Hidung
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Mulut
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Telinga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+/- ).
Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi: Nyeri tekan ( + / - ), fontanella/pada bayi (cekung / tidak)

b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ),
perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )

Palpasi : Pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea

(simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )
5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Pemeriksaan Paru
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + /), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /
Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
- Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
- Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )PR
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih
/ halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar ) PR.
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui (
+ / - ) PR
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain ……………………. PR
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ................

b. Pemeriksaan Jantung
INSPEKSI : Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
PALPASI : Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
PERKUSI:
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI:
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )

Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
- Bentuk abdomen: (cembung/cekung/datar), Massa/Benjolan (+/-), Kesimetrisan (+/-),
- Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
AUSKULTASI
- Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
PALPASI
- Palpasi Hepar : diskripsikan: Nyeri tekan (+/-), pembesaran (+/-), perabaan (keras /
lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam). (N = hepar
tidak teraba).
- Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner (PR)dan pembesarannya ............
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
- Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik (Mc. Burney). nyeri
tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
- Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N =
ginjal tidak teraba).
PERKUSI
- Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
- Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ..............

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Genetalia Pria
INSPEKSI
- Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - ) PR
PALPASI
- Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis :
beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
- Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
- Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Pada Wanita
INSPEKSI
- Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),
keputihan (+/ - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
INSPEKSI
- Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi
fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
PALPASI
- Oedem : Lingkar lengan: ………… Lakukan uji kekuatan otot:

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan:

Uji ketajaman pendengaran:Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang / lateralisasi
kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding
dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama

Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.

Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan

- Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
- Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
- Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
- Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri………, dengan palpasi
taraba……

12. Pemeriksan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata …………..
Menilai respon Verbal ………….
Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -
) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris /asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh
klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

13. Pemeriksan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit
INSPEKSI
- Adakah lesi (+/-), Jaringan parut (+/-), Warna Kulit, Bila ada luka bakar dimana saja
lokasinya, dengan luas : .............. %
PALPASI
- Tekstur (halus/ kasar ), Turgor (normal) Kelenturan(baik/jelek), Struktur (keriput/tegang),
Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan (+/-) pada daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-),
Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan- kelainan pada kulit: Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),

Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider
Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi :Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/-), warna ..........
Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

A. DARAH LENGKAP : tgl:

Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH : tgl:

Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
 BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
GD puasa : ............................ ( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp : ............................. ( N : 140 – 180 mg / dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. TINDAKAN DAN TERAPI

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

KEPERAWATAN

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ………………………………………………………………………………………
B. ………………………………………………………………………………………
C. ………………………………………………………………………………………
D. RENCANA KEPERAWATAN

No Dx. Tujuan Rencana Intervensi Keperawatan Rasional

(SMART)
 E. IMPLEMENTSI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl & Jam Tindakan paraf Tgl & Jam Evaluasi paraf
S:
O:
A:
P:
 FORMAT ANALISIS TINDAKAN

………………………………………………………………………………………

A. PENGKAJIAN

1. Keluhan pasien tepat

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Pengkajian fokus tepat

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Diagnosa Deperawatan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. TINDAKAN

1. Persiapan alat lengkap

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Langkah Prosedur tindakan tepat dan Sistematis

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Memperhatikan tehnik septik dan antiseptik
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Memperhatikan keselamatan Pasien

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 FORMAT ADL
Tanggal :
Waktu Kegiatan Hasil