NAMA : MUHAMAD FAISAL FIDAUS

PRODI : PROGRAM PROFESI NERS

MATA KULIAH : KEPERAWATAN ANAK

Seorang anak usia 8 bulan dirawat di RS dengan kondisi kesadaran somnolen , suhu 39,2 C
saat dikaji kaku kuduk + , sekret + terpasang monitor RR 48 SPO2 89 %, terdengar sekret di
area lapang paru, BB 5 kg panjang badan 104 cm. ibu pasien mengatakan sebelum masuk RS
pasien batuk pilek dan demam terus menerus dirumah sudah di beriobat penurun panas tetapi
demam tidak juga turun, pasien tinggal bersama dengan kakek nenek yang saat itu kakek
pasien post TB Paru. ibu pasien terus menangis dan tampak panik serta menanyakan ke
perawat tentang kondisi anaknya,

Tugas Mahasiswa:

1. Baca kasus dibawah ini

2. Kerjakan kasus tersebut dengan menggunakan form asuhan keperawatan yang telah
dibagikan
3. SDKI, SLKI dan SIKI menjadi acuan utama dalam menegakkan diagnosa keperawatan
4. Jelaskan cara pengkajian kesadaran pada anak dengan menggunakan pengkajian CCS

A. Analisa Data

Tgl Data Fokus Masalah Penyebab

27-10-2020 DS : Bersihan Jalan Bakteri/virus tuberculosis
 mengatakan sebelum masuk napas tidak
RS pasien batuk pilek efektif Masuk ke nasofaring
 pasien tinggal bersama (D.0149)
dengan kakek nenek yang Masuk ke paru-paru
saat itu kakek pasien post
TB Paru Menginfeksi paru paru dan saluran
pernapasan
 DO :
 sekret + Hipersekresi jalan napas
 terpasang monitor
 RR 48 Peningkatan produksi secret

 SPO2 89 %,
terdengar sekret di area lapang paru, Bersihan jalan napas tidak efektif
27-10-2020 DS : Penurunan Bakteri/virus tuberculosis
 pasien tinggal bersama Kapasitas
dengan kakek nenek yang Adaptif Masuk ke nasofaring
saat itu kakek pasien post Intrakranial
TB Paru (D.0066) Masuk ke paru-paru

DO : Menyebar ke pembuluh darah

 kesadaran somnolen Masuk ke serebral
 kaku kuduk +
Tromboemboli

Menyebar ke CSS

Peningkatan TIK

Reaksi lokak meningen

Meningitis

Kerusakan adrenal

Kolaps pembuluh darah

Hipoperfusi jaringan serebral

 Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial

27-10-2020 DS : Hipertermi Bakteri/virus tuberculosis

 pasien batuk pilek dan
demam terus menerus
dirumah sudah di beriobat
penurun panas tetapi demam
tidak juga turun
DO :
 suhu 39,2 C
(D.0130)
Masuk ke nasofaring
Masuk ke paru-paru
Menginfeksi paru paru dan saluran
pernapasan
Proses penyakit infeksi

Terjadi proses peradangan

Mengaktifkan termoregulasi

Hipertermi

B. Diagnosa Keperawatan
 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d Edema serebral (hipoksia) (D.0066)
 Bersihan Jalan napas tidak efektif b.d Hipersekresi jalan napas (D.0149)
 Hipertermi b.d Proses penyakit infeksi (D.0130)
 C. Intervensi

Tgl No Tujian dan Kriteria Hasil Intervensi

.
Dx
.
27-10-2020 1 Setelah dilakukan tindakan a. Manajemen Jalan Napas [I.01011]
keperawatan selama 1x24 jam Rasional : Mengidentifikasi dan mengelola
diharapkan masalah kepatenan jalan napas
keperawatan Bersihan jalan Observasi
napas tidak efektif klien
Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
teratasi dengan kriteria hasil :
usaha napas)
 Produksi sputum 5
Monitor bunyi napas tambahan (mis.
(menurun)
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Dispnea 5 (menurun)
Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Frekuensi napas 5
(membaik) Terapeutik

Pertahankan kepatenan jalan napas dengan

head-tilt dan chin-lift (Jawa-thrust, jika
curiga trauma servikal)
Posisikan semi-fowler atau fowler
Berikan minum hangat
Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill

Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
Anjurkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Pemantauan Respirasi
Observasi

 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya

napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD

Terapeutik

 Atur interval pemantuan respirasi sesuai kondiri

pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

 Jelaskan tujuan dari prosedur pemantauan

  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

27-10-2020 2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial

keperawatan selama 1x24 jam
Observasi
diharapkan masalah
Indentifikasi penyebab peningkatan TIK
keperawatan Penurunan
(mis. Lesi, gangguan metabolisme, edema
Kapasitas Adaptif
serebral)
Intrakranial teratasi dengan
Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
kriteria hasil :
Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
 Tingkat kesadaran 5
melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
(meningkat)
kesadaran menurun)
 Refrelks neuroogis 5
Monitor MAP ( Mean Arterial Pressure)
(membaik)
Monitor CVP ( Central Venous Pressure)
 Pola napas 5
Monitor PAWP, jika perlu
(membaik)
Monitor PAP, jika perlu
Monitor ICP (Intra Cranial Pressure)
Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
Monitor gelombang ICP
Monitor status pernapasan
Monitor intake dan output cairan
Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna,
konsistensi)
Terapeutik
Minimalkan stimuslus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
Berikan posisi semi fowler
Hindari manuver valsava
Cegah terjadinya kejang
Hindari penggunaan PEEP
Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2 optimal
Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika
perlu
Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika
perlu
Pemantauan Neurologis (I.06197)
a. Observasi
 Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan
dan reaktifitas pupil
 Monitor tingkat kesadaran (mis.
Menggunakan skala koma gaslow)
 Monitor tingkat orientasi
 Monitor ingatan terakhir, rentag
perhatian, memori masa lalu, mood dan
perilaku
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor status pernapasan : Analisa gas
darah, oksimetri nadi, kedalaman napas,
pola napas, dan usaha napas
 Monitor parameter hemodinamika
invasive , jika perlu
 Monitor ICP (Intracranial pressure) dan
CPP ( cerebral perfusion pressure)
 Monitor refleks kornea
 Monitor batuk dan refleks muntah
 Monitor irama,otot, gerakan motor, gaya
berjalan dan propriosepsi
  Monitor kekuatan pegangan
 Monitor adanya tremor
 Monitor kesimetrisan wajah
 Monitor gangguan visual: diplopia,
nistagmus, pemotongan bidang visual,
penglihatan kabur, dan ketajaman
penglihatan
 Monitor keluhan sakit kepala
 Monitor karakteristik bicara :
kelancaran , kehadiran afasia, atau
kesulitan mencari kata
 Monitor diskriminasi tajam/ tumpul atau
panas/dingin
 Monitor parestesi (mati rasa dan
kesemutan)
 Monitor pola berkeringat
 Monitor respons Babinski
 Monitor respon cushing
 Monitor balutan kraniotomi terhadap
adanya drainase
 Monitor respons terhadap pengobatan
b. Terapeutik
 Tingkatkan frekuensi pemantauan
neurologis, jika perlu
 Hindari aktivitas yang
dapatmeningkatkan tekanan intracranial
 Atur intervensi waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
c. Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan

Edukasi Program Pengobatan

Observasi
Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan
yang direkomendasikan
Terapeutik
Fasilitasi informasi tertulis atau gambar
untuk meningkatkan pemahaman
Berikan dukungan untuk menjalani program
pengobatan dengan baik dan benar
Libatkan keluarga untuk memberikan
dukungan pada pasien selama pengobatan
Edukasi
Jelaskan manfaat dan efek samping
pengobatan
Jelaskan strategi mengelola efek samping
obat
Jelaskan cara penyimpanan, pengisian
kembali/pembelian kembali, dan
pemantauan sisa obat
Jelaskan keuntungan dan kerugian program
pengobatan, jika perlu
Informasikan fasilitas kesehatan yang dapat
digunakan selama pengobatan
Anjurkan memonitor perkembangan
keefektifan pengobatan
Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai
indikasi
Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang

27-10-2020 3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan masalah
Hipertermi teratasi dengan
kriteria hasil :
 Suhu tubuh 5
(menurun)
 Ventilasi 5 (membaik)
tidak dimengerti sebelum dan sesudah
pengobatan dilakukan
Ajarkan kemampuan melakukan pengobatan
sendiri (self-medication)
Manajemen hipertermia (I.15506)
a. Observas
 Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi,
terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urineMonitor komplikasi akibat
hipertermia
b. Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau panaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hyperhidrosis (keringat lebih)
 Lakukan pendinginan ekaternal (mis. Selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen dan aksila)
 Hindari pemberian antipiretik atau asipin
 Berikan oksigen, jika perlu
c. Edukasi
 Anjurkan tirah baring
d. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
jika perlu
Kompres dingin (I.08234)
Observasi:
 Identifikasi kontraindikasi kompres dingin (mis,
penurunan sensasi, pernurunan sirkulasi)
 Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan
kompres dingin
 Periksa suhu alat kompres
 Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan
selama 5 menit
 Terapeutik:
 Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah
didapat (mis, kantong plastic tahan air, kemasan
gel beku kain atau handuk)
 Pilih lokasi kompres
 Balut alat kompres dingin dengan kain
pelindung, jika perlu
 Lakukan kompres dingin pada daerah yang
cedera
 Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang
terpapar terapi radiasi
Edukasi
 Jelaskan prosedur penggunaan kompres dingin
 Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu
secara mandiri tanpa pemberitahuan sebelumnya
Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat
dingin

5. Pengkajian GCS pada anak

Eye (respon membuka mata)

 (4) : spontan
 (3) : membuka mata saat diperintah atau mendengar suara
 (2) : membuka mata saat ada rangsangan nyeri
 (1) : tidak ada respon

Verbal (respon verbal)

 (5) : berbicara mengoceh seperti biasa

 (4) : menangis lemah
 (3) : menangis karena diberi rangsangan nyeri
 (2) : merintih karena diberi rangsangan nyeri
 (1) : tidak ada respon

Motorik (gerakan)
  (6) : bergerak spontan
 (5) : menarik anggota gerak karena sentuhan
 (4) : menarik anggota gerak karena rangsangan nyeri
 (3) : fleksi abnormal
 (2) : ekstensi abnormal
 (1) : tidak ada respon

Interpretasi :

 Nilai GCS (15-14) : Composmentis

 Nilai GCS (13-12) : Apatis
 Nilai GCS (11-10) : Delirium
 Nilai GCS (9-7) : Somnolen
 Nilai GCS (6-5) : Sopor
 Nilai GCS (4) : semi coma
 Nilai GCS (3) : Coma