NAMA : MIA TRIANA

NIM : 433131490120020
PROGRAM STUDI : PROFESI NERS
MATA AJAR : KEPERAWATAN DASAR (KDP)

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)/GAGAL
JANTUNG KONGESTIF

KASUS 1 AKTIVITAS ISTIRAHAT

Ny.K usia 40 tahun, masuk ke IGD RS Z dengan keluhan bengkak ke 2 kaki sejak 1 minggu
yang lalu. Keluhan bengkak disertai keluhan cepat lelah jika berjalan sendiri ke dapur. Sesak
napas malam hari, batuk-batuk malam hari, terdengar ronkhi (+), terdengar suara jantung
tambahan [S3] / Gallop (+) dan BAK sedikit. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
Tekanan darah 90/60 mmhg, nadi 102 x/menit, suhu 36.3 o C, RR 26 x/ menit, Saturasi
Oksigen 95% dan terdapat gambaran EKG aritmia.

Pertanyaan :

1. Buatlah Analaisa Data berdasarkan kasus tersebut?

2. Tentukan diagnosa keperawatan dan urutkanlah berdasarkan skala prioritas?
3. Tentukanlah luaran keperawatan (SLKI) dan intervensi (SIKI)

JAWABAN :

1. ANALISA DATA

Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab

22/06/2021 Gejala dan Tanda Mayor Penurunan Preload
curah jantung
DS : ↓

Perubahan Preload Kontraksi otot jantung

menurun
- Cepat lelah jika berjalan
↓
sendiri ke dapur
Gagal jantung kiri
 Perubahan Afterload ↓

- Sesak napas malam hari Volume darah yang

Perubahan kontraktilitas diejeksikan oleh atrium

ke ventrikel menurun
- Batuk-batuk malam
↓
hari
Penurunan curah jantung
DO :

Perubahan Irama Jantung

- N 102 x/menit
- Terdapat gambaran
EKG aritmia

Perubahan Preload

- Bengkak ke 2 kaki sejak

1 minggu yang lalu.

Perubahan Afterload

- Tekanan darah 90/60

mmhg
- BAK sedikit
- RR 26 x/ menit
- Saturasi Oksigen 95%

Perubahan Kontraktilitas

- Terdengar suara
jantung tambahan [S3]
/ Gallop
22/06/2021 Gejala dan Tanda Mayor Bersihan Jalan Preload
Napas Tidak
DS:
Efektif ↓
- Keluhan Sesak napas
Kontraksi otot jantung
malam hari
menurun
DO:
↓
- RR 26 x/ menit
- terdengar ronkhi (+)
 Gagal jantung kiri

↓
Ventrikel tidak mampu
memompa darah

↓
Volume residu
meningkat

↓
Tekanan ventrikel kiri
meningkat

↓
Permeabilitas kapiler
paru meningkat

↓
Cairan masuk ke
intravaskuler

↓
Edema paru

↓
Proses difusi antara O2
& CO2 terganggu

↓
Sesak, dipsnea

↓
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
22/06/2021 Gejala dan Tanda Mayor Hipervolemia Preload
DS: ↓
- Keluhan sesak napas
 malam hari, batuk- Kontraksi otot jantung
batuk malam hari, menurun
DO: - ↓
Gejala dan Tanda Minor Gagal jantung kanan
DS: - ↓
DO:
Akumulasi residu
- Bengkak ke 2 kaki
ventrikel kanan
sejak 1 minggu yang
↓
lalu.
Darah dari atrium kanan
- Terdengar ronkhi (+)
tidak dapat masuk ke
- BAK sedikit
ventrikel kanan
↓
Tekanan atrium kanan
meningkat
↓
Tekanan vena sistemik
meningkat
↓
Edema di ekstremitas
↓
Hipervolemia
22/06/2021 Gejala dan Tanda Mayor Intoleransi Preload
Aktivitas
DS: ↓
- Keluhan cepat lelah Kontraksi otot jantung
jika berjalan sendiri menurun
ke dapur. ↓
DO:
Gagal jantung kiri
- Nadi 102 x/menit
↓
Gejala dan Tanda Minor
Volume darah yang
DS:
diejeksikan oleh atrium
- Keluhan cepat lelah
ke ventrikel menurun
jika berjalan sendiri
↓
ke dapur. Sesak
Penurunan aliran darah
 napas malam hari, sistemik
batuk-batuk malam ↓
hari, terdengar ronkhi Suplai O2 ke tubuh
(+) menurun
DO: ↓
- Tekanan darah 90/60 Lelah, dipsnea
mmhg ↓
- Terdapat gambaran Intoleransi Aktivitas
EKG aritmia.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No. Diagnosa Keperawatan

1 Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan Perubahan Preload [D.0008]

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi yang Tertahan
2
[D.0001]

3 Hipervolemia berhubungan dengan Gangguan Mekanisme Regulasi [D.0022]

Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan Antara Suplai dan

4
Kebutuhan Oksigen [D.0056]

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana

Selasa, 22 1 Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung [I.02075 ]
Juni 2021 keperawatan selama 3x24
Mengidentifikasi, merawat dan
jam diharapkan masalah
membatasi komplikasi akibat
penurunan curah jantung
ketidakseimbangan antara suplai dan
pasien membaik dengan
komsumsi oksigen miokard.
kriteria hasil :
Tindakan :
Curah Jantung (L.02008)
Observasi
- Takikardi membaik dari
2 [cukup menungkat] ke - Identifikasi tanda dan gejala primer

3 [sedang] penurunan curah jantung ( meliputi

- Gambaran EKG aritmia dyspnea,
membaik dari 2 [cukup kelelahan,edema,ortopnea,paroxysmal
menungkat] ke 3 nocturnal dyspnea, peningkatan
[sedang] CVP )
- Lelah membaik dari 2 - Identifikasi tanda gejala sekunder
[cukup menungkat] ke 3 penurunan curah jantung ( Meliputi
[sedang] peningkatan berat badan,
- Edema membaik dari 2 hepatomegaly,distensi vena jugularis,
[cukup menungkat] ke 3 palpitasi,ronkhi basah, oliguria, batuk,
[sedang] kulit pucat )
- Dipsnea membaik dari 2 - Monitor tekanan darah ( termasuk
[cukup menungkat] ke 3 Tekanan darah ortostatik jika perlu )
[sedang] - Monitor intake dan out put cairan
- Oliguria membaik dari 2 - Monitor berat badan setiap hari pada
[cukup meningkat] ke 3 waktu yang sama
[sedang] - Monitor saturasi oksigen
- Batuk membaik dari 2 - Monitor keluhan nyeri dada ( Mis.
[cukup meningkat] ke 3 Intensitas,
[sedang] lokasi,radiasi,durasi,presivitasi yang
- Suara jantung S3 mengurangi nyeri )
(GALLOP) membaik - Monitor EKG 12 sedapan
dari 2 [cukup meningkat] - Monitor aritmia ( Kelainan irama dan
ke 3 [sedang] frekuensi )
- Tekanan darah membaik - Monitor nilai laboratorium jantung
dari 2 [cukup ( mis. Elektrolit, enzim
memburuk] ke 3 jantung,BNP,NT pro-BNP)
[sedang] - Monitor alat fungsi jantung
- Periksa tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum dan sesudah aktifitas
- Periksa tekanan darah dan frekuensi
sebelum pemberian obat
Terafeutik
- Posisikan pasien semi-fowler atau
fowler dengan kaki kebawah atau
 posisi nyaman
- Berikan deit jantung yang sesuai
( mis. Batasi asupan kafein, natrium,
kolesterol, dan makanan tinggi
lemak )
- Gunakan stocking elastis atau
pneumatic intermitten sesuai indikasi
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi unguk
mengurangi stress jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan
spiritual
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen >94
%
Edukasi
- Anjurkan beraktifitas fisik sesuai
toleransi
- Anjurkan beraktifitas secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
- Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan out put cairan
harian
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia jika
perlu
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Selasa, 22 2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas [I. 01011]
Juni 2021 keperawatan selama 3x24
Mengidentifikasi dan mengelola
jam diharapkan masalah
kepatenan jalan napas.
bersihan jalan nafas pasien Tindakan :
membaik dengan kriteria
Observasi
hasil :
- Monitor pola napas ( frekuensi,
Bersihan Jalan Napas
kedalaman, usaha napas)
[L.01001]
- Monitor bunyi napas tambahan
- Batuk Efektif meningkat (mis. Gurgling, mengi, wheezing,
dari menurun [1] sampai ronkhi kering)
dengan sedang [3] - Monitor sputum (jumlah, warna,
- Bunyi Ronchi menurun aroma)
dari cukup meningkat [2]
Terapeutik
sampai dengan cukup
menurun [4] - Pertahankan kepatenan jalan napas

- Dispnea menurun dari dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-

cukup meningkat [2] thrust jika curiga trauma servikal)

sampai dengan cukup - Posisikan semi-fowler atau fowler

menurun [4] - Berikan minum hangat

- Pola napas membaik dari - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

cukup memburuk [2] - Lakukan penghisapan lendir kurang

sampai dengan cukup dari 15 detik

membaik [4] - Lakukan hiperoksigenasi sebelum

- Frekuensi napas penghisapan endotrakeal

membaik dari cukup - Keluarkan sumbatan benda padat

memburuk [2]sampai dengan forsep McGill

dengan cukup membaik - Berikan oksigen, jika perlu

[4] Edukasi

- Anjurkan asupan cairan 2000

ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
 mukolitik, jika perlu
Selasa, 22 3 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia [I.03114]
Juni 2021 keperawatan selama 3x24 Mengidentifikasi dan mengelola
jam masalah hypovolemia kelebihan volume cairan intravaskuler
pasien membaik dengan dan ekstravaskuler serta mencegah
kriteria hasil: terjadinya komplikasi.
Keseimbangan Cairan Tindakan :
[L.03020]
Observasi
- Haluaran urin
- Periksa tanda dan gejala
meningkat dari cukup
hipervolemia
menurun [2] ke sedang
- Identifikasi penyebab hipervolemia
[3]
- Monitor status hemodinamik
- Edema menurun dari
- Monitor intake dan output cairan
cukup meningkat [2] ke
- Monitor tanda hemokonsentrasi
sedang [3]
- Monitor efek samping diuretik
- Tekanan darah
membaik dari cukup Terapeutik
memburuk [2] ke - Timbang berat badan setiap hari
sedang [3] pada waktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinngikan kepala tempat tidur 30-
40 derajat

Edukasi
- Anjurkan melapor jika haluaran
urin <0,5 Ml/kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika BB
bertambah >1 kg dalam sehari
- Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
- Ajarkan cara membatasi cairan

Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian diuretik
- Kolaborasi penggantian
kehilang kalium akibat diuretic
- Kolaborasi pemberian CRRT,
jika perlu
Selasa, 22 4 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi [I.05178]
Juni 2021 keperawatan selama 3x24 Mengidentifikasi dan mengelola
jam diharapkan intoleransi penggunaan energy untuk mengatasi atau
aktivitas pasien meningkat mencegah kelelahan dan
dengan kriteria hasil. mengoptimalkan proses pemulihan.
Toleransi Aktivitas Tindakan :
[L.05047]
Observasi
- Frekuensi nadi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh
menurun dari cukup
yang mengakibatkan kelelahan
meningkat [4] ke
- Monitor kelelahan fisik dan
sedang [3]
emosional
- Saturasi oksigen
- Monitor pola dan jam tidur
meningkat dari sedang
- Monitor lokasi dan
[3] ke meningkat [5]
ketidaknyamanan selama
- Keluhan lelah menurun
melakukan aktivitas
dari meningkat [5] ke
menurun [1] Terapeutik

- Dyspnea saat aktivitas - Sediakan lingkungan nyaman dan

menurun dari rendah stimulus

meningkat [5] ke - Lakukan latihan rentang gerak

menurun [1] pasif dan/atau aktif
- Dyspnea setelah - Berikan aktivitas distraksi yang
aktivitas menurun dari menenangkan
meningkat [5] ke - Fasilitasi duduk di sisi tempat
menurun [1] tidur, jika tidak dapat berpindah
- Perasaan lemah atau berjalan
menurun dari Edukasi
meningkat [5] ke
 menurun [1] - Anjurkan tirah baring
- Aritmia saat aktivitas - Anjurkan melakukan aktivitas
menurun dari secara bertahap
meningkat [5] ke
Kolaborasi
menurun [1]
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Aritmia setelah
tentang cara meningkatkan asupan
aktivitas menurun dari
makanan
meningkat [5] ke
menurun [1]
- Tekanan darah
membaik dari sedang
[3] ke membaik [5]
- Frekuensi napas
membaik dari sedang
[3] ke membaik [5]

PERENCANAAN PULANG/DISCHARGE PLANNING :

Diagnosa Keperawatan : Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
Edukasi perencanaan pulang :
1. Memberikan edukasi proses penyakit gagal jantung kongestif
2. Memberikan edukasi kepatuhan program pengobatan
3. Memberikan edukasi pemantauan berat badan, apabila terjadi peningkatanberat badan >1
Kg dalam sehari, maka segera melaporkan dan konsultasi
4. Memberikan edukasi tanda dan gejala terjadinya Edema
5. Memberikan edukasi berhenti merokok
6. Memberikan edukasi intirahat untuk mengurangi beban kerja jantung
7. Memberikan edukasi merubah gaya hidup sehat seperti menghindari makanan tinggi
lemak, kolesterol, pembatasan natrium, aktivitas fisik sesuai toleransi (apabila kondisi
sudah stabil), cek kesehatan secara rutin, perbanyak makanan tinggi serat, hindari
merokok (aktif/pasif) dan alkohol
8. Memberikan edukasi manajemen stress