LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

A. PENGKAJIAN DASAR
1. IDENTITAS PASIEN
Nama ( Inisial ) : Tn. S
Umur : 60 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : D3
Agama : Kristen
Diagnosa medis : Pneumonia
No. Register : 078561
Penanggung jawab biaya : Istri
Tanggal pengkajian : 23 Juli 2020/19.00 wib

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat kesehatan saat ini

1) Keluhan utama : Pasien mengatakan merasa sesak nafas dan batuk

2) Kronologis keluhan : Pasien mengatakan bahwa pada tanggal 23 Juli 2020

pukul17.00pasien merasa sesak nafas dan batuk.Pasien juga mengatakan
kadang terasa sesak pada saat melakukan aktifitas dan pada saat berpindah
tempat.Pukul 17.39pasien berobat ke IGD RS Panti Waluya .Pasien
 mengatakan kalau 2 hari yang lalu yaitu pada tanggal 21 Juli 2020 pasien
merasakan demam. Di IGD kemudian dilakukan pengkajian dan
pemeriksaan fisik, klien mengeluh sesak, GCS E:4 V:5 M:6 dan dilakukan
pengukuran TTV: TD: 155/99mmHg,S: 37,5°C,N: 102x/menit, RR: 28
x/menit, dilakukan pemeriksaan laboratorium dan foto thorak , pasien
mendapat terapi cairan Asering500ml 20tpm, serta injeksi IV Ceftriaxone 1
gr, inj IV Dexamethasone 4 mg, N-ace 1 tablet, pasien juga diberikan
oksigen nasal 2 lpm. Pada pukul 19.00 pasien di pindahkan ke ruang rawat
inap YP kamar 8

- Faktor pencetus : udara dan asap rokok

- Timbulnya keluhan : pasien setiap harinya merokok

- Upaya mengatasi : mengurangi merokok/berhenti merokok

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan ) : ada / tidak Bila
ada, sebutkan : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi
2) Riwayat kecelakaan : ada / tidak Bila ada, sebutkan : Tidak ada
3) Penyakit yang pernah diderita sebelumnya : ada / tidak Bila ada, sebutkan :
Pasien pernah mengalami sakit prostat, pasien juga mempunyai
riwayat sakit jantung dan hipertensi
4) Riwayat dirawat di RS : tidak ada
5) Riwayat pemakaian obat : tidak ada
c. Riwayat kesehatan keluarga (buat genogram dua generasi)
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga.

d. Riwayat psikososial dan spiritual

1) Adakah orang terdekat dengan Pasien : Pasien memiliki hubungan sosial yang
baik dengan keluarga terbukti dari anggota keluarga yang selalu menemani
dan merawat pasien
2) Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi : interaksi pasien dengan anggota keluarga yang lain
baik karena pasien dan anggota keluarga sering berinteraksi satu
sama lain serta banyak saudara pasien yang datang untuk
menjenguknya.
 Pembuat keputusan : istri
 Kegiatan kemasyarakatan : tidak ada
 3) Dampak penyakit Pasien terhadap keluarga : Pasien mengatakan pasrah
dengan keadaannya dan merasa cemas karena tidak bisa mencari nafkah
seperti biasanya

4) Mekanisme koping terhadap stress : Pasien cemas karena tidak bisa mencari
nafkah seperti biasanya

5) Persepsi Pasien terhadap penyakitnya : Pasien mengatakan bahwa tidak

merasa malu dengan penyakit yang diderita saat ini

6) Tugas perkembangan menurut usia saat ini : Pasien mampu mengenali dirinya
sendiri dengan mampu menyebutkan nama, usia, jenis dan alamat secara
lengkap

7) Sistem nilai kepercayaan :

- Nilai nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada

- Aktivitas agama / kepercayaan agama yang dilakukan : Pasien beragama

Kristen, pasien menjalankan ibadahnya dengan baik. Pada saat sakit
pasien tidak bisa menjalankan ibadahnya seperti biasanya dan hanya
berdoa ditempat tidur.

e. Kondisi lingkungan rumah :

kondisi lingkungan rumah ramai penduduk berada di gang, dan ventilasi rumah
jarang dibuka
f. Pola kebiasaan sehari hari sebelum sakit
1) Pola nutrisi :
- Frekwensi makan : 3x / hari
- Nafsu makan : baik
- Jenis makanan yang biasa dimakan : Jenis makanan yang klien konsumsi
nasi, lauk pauk, sayur lodeh dan bening, buah (kadang –kadang)
- Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
- Kebiasaan sebelum makan : minum kopi 1x, sehari minum 2 botol air
mineral (3 L)
- Berat badan sebelum sakit : 70 Kg
- Tinggi badan : 175 Cm.

2) Pola eliminasi
a) B.A.K
- Frekwensi :3 - 4 x / hari
- Waktu : setiap 4 jam
- Warna : kuning pekat
- Konsistensi : cair
- Bau : khas urine
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.K : Tidak terdapat keluhan pada saat
BAK.

b) B.A.B
- Frekwensi : 1x/hari
- Waktu : pada pagi hari
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : bau khas feses
 - Konsistensi : padat
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.B : tidak ada keluhan pada saat
BAB
3) Pola personal hygiene
a) Mandi
- Frekwensi : 2x/hari, menggunakan sabun : ya
Oral hygiene
- Frekwensi : 2x/hari, menggunakan pasta gigi : ya.
b) Cuci rambut
- Frekwensi : 1x/hari, menggunakan shampoo : ya.

4) Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur 6 – 7 jam/ hari
- Gangguan tidur : tidur tidak teratur tergantung jadwal kerjanya
- Hal hal yang mendorong cepat tidur : -
Hal hal yang mendorong sulit tidur : Pasien tidak tidur siang jika sedang
bekerja.

5) Pola aktivitas dan latihan

- Kegiatan dalam bekerja: Kegiatan sehari-hari banyak diisi dengan bekerja,
yaitu sebagai karyawan swasta sebuah instansi
- Keluhan dalam beraktivitas : jam istirahat pasien berkurang

g. Pola kebiasaan sehari hari di rumah sakit

1) Pola nutrisi
- Frekwensi : 1x /hari
- Jenis makanan yang dimakan : tidak terkaji
 - Nafsu makan : kurang baik
- Berat badan : 67 Kg
- Keluhan lain : pasien terlihat kurang nafsu makan
2) Pola eliminasi
a) B.A. K
- Frekwensi :- x / hari
- Warna : tidak terkaji
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.K : pasien belum BAK pada saat
pengkajian

b) B.A.B
- Frekwensi : - x / hari
- Warna : tidak terkaji
- Konsistensi : tidak terkaji
- Bau : tidak terkaji
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.B : pasien belum BAB pada saat pengkajian

3) Pola personal hygiene

a. Mandi : 1x/hari, dibantu oleh perawat : ya
b. Oral hygiene : 1x/ hari, dibantu oleh perawat : ya
c. Cuci rambut : 1x / hari, dibantu oleh perawat : ya / tidak

4) Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur : 1 jam/hari
- Tidur siang : 1 jam
- Tidur malam 1 jam
 - Keluhan keluhan yang berhubungan dengan tidur : pada saat pengkajian pasien masih
belum tidur dan sulit tidur

5) Pola aktivitas dan latihan

- Kegiatan Pasien : Pasien tampak bedrest dan tidak boleh turun dari tempat tidur
- Keluhan dalam beraktivitas : beraktivitas dibantu keluarga dan perawat

3. PENGKAJIAN FISIK (Head To Toes)

a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 67 Kg (Sebelum Sakit : 70 Kg)
2) Tinggi Badan : 175 cm
3) Keadaan umum : ( √ ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : (√ ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..
b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata : (√ ) Simetri ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : (√ ) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : (√ ) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : (√ ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
5) Kornea : (√ ) Normal ( ) Keruh/ berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : (√ ) Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor ( ) Midriasis (√) Miosis
8) Otot-otot mata : (√ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : (√ ) Baik ( ) Kabur ( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : tidak ada
 11) Pemakaian kaca mata :( ) Tidak (√ ) Ya, Jenis kacamata untuk
membaca
12) Pemakaian lensa kontak : tidak
13) Reaksi terhadap cahaya : reflek cahaya +/+

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : (√ ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……………
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : normal. Warna : kuning,
konsistensi : linak dan lengket, bau : khas serumen
3) Kondisi telinga tengah : (√ ) Norma l ( ) Kemerahan ( ) Bengkak ( )
Terdapat lesi

4) Cairan dari telinga : (√ ) Tidak ( ) Ada,……

( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (√ ) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya (√ ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : (√ ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
8) Gangguan keseimbangan : (√ ) Tidak ( ) Ya,………
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (√ ) Tidak

d. Sistem Wicara :
(√ ) Normal ( ) Tidak :………..
( ) Aphasia ( ) Aphonia ( ) Dysartria ( ) Dysphasia ( ) Anarthia

e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : (√ ) Bersih ( ) Ada sumbatan; ……….
 2) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak (√ ) Sesak :…………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : (√ ) Ya ( ) Tidak
4) Frekuensi : 23 x / menit
5) Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : ( Spontan)
7) Kedalaman : (√ ) Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : (√ ) Tidak ( )Ya …..….(Produktif/Tidak)
9) Sputum : (√ ) Tidak ( )Ya ......(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya (√ ) Tidak
12) Palpasi dada : Saat dilakukan pemeriksaan taktil fremitusteraba getaran suara
yang sama diseluruh lapang paru, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
13) Perkusi dada : Pada area jantung (ICS 3-5 sinistra) terdengar pekak dan suara
lapang paru resonan.
14) Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi (√ ) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (√ ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak (√ )Ya : oksigen nasal 2 lpm

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 102 x/ menit : Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (√ ) Kuat
b) Tekanan darah : 155/99 mm/Hg
c) Distensi vena jugularis :
Kanan : ( ) Ya (√ ) Tidak
Kiri : ( ) Ya (√ ) Tidak
d) Temperatur kulit (√ ) Hangat ( ) Dingin suhu : ….. °C
 e) Warna kulit : (√ ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : <2 detik
g) Edema : ( ) Ya,………. ( √ ) Tidak ( ) Tungkai atas
( ) Tungkai bawah ( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : 60 x/menit
b) Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung :( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya (√ ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : -

g. Sistem Hematologi Gangguan Hematologi :

1) Pucat : (√ ) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : (√ ) Tidak ( ) Ya, …..
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan ( ) Perdarahan gusi
( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala : tidak ada
2) Tingkat kesadaran : (√ ) Compos mentis ( ) Apatis ( ) Somnolent ( )
Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E : 4 ., M:5,V:6
4) Tanda-tanda peningkatan TIK :( √ ) Tidak ( ) Ya,………..
 ( ) Muntah proyektil ( ) Nyeri Kepala hebat ( ) Papil Edema

5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo ( ) Mulut mencong

( ) Disorientasi ( ) Polineuritis/ kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas (kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : (√ ) Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : ( ) Tidak (√ ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan Keadaan mulut :

1) Gigi : ( ) Caries (√ ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (√ ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya (√ ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya (√ ) Tidak
5) Salifa : (√ ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : (√ ) Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan ( ) Cokelat
( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : ……………….X/ hari
d) Jumlah :………………..ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. (√ ) Tidak
8) Skala Nyeri : tidak ada
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas ( ) Kanan bawah
 ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : 12x / menit.
11) Diare : (√ ) Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : …………….. Frekuensi : …………..x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces: ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : (√ ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : ………….. hari
13) Hepar : (√ ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : (√ ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites ( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : (√ ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor ( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya (√ ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : (√ ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake……………ml; Output………….ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria ( ) Tidak
lampias
( ) Nocturia ( ) Inkontinensia ( ) Anuria
B.a.k : Warna : (√ ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
 ( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (√ ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (√ ) Tidak
Skala nyeri : tidak ada

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : (√ ) Elastis ( ) Tidak elastis
Temperatur kulit : (√ ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : (√ ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : (√ ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi………….. ( ) Insisi operasi,
Lokasi ………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam ( ) Kelainan
Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……….. Prosentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : (√ ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : baik
Keadaan rambut : - Tekstur : (√ ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : (√ ) Ya ( ) Tidak, …….

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : (√ ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√ ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya (√ ) Tidak
LokasI :
 Kondisi :…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang : ( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : (√ ) Baik ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni
( ) Atoni
Kekuatan Otot : 5555 5555

5555 5555

4. DATA PENUNJANG DIAGNOSTIK

Pasien Pemeriksaan Hasil Normal

Pemeriksaan 23, HEMATOLOGI Laju Endap Darah H 36 mm/jam < 15
Juli 2020
IMUNOLOGI Anti SARS-Cov-2
Non reaktif

Pemeriksaan 23, Hasil Foto Thorax :Kedua

Juli 2020 Sinus/Diafragma NormalBentuk
dan besar Cor memesar ke
kiriPneumonia paru kananCorakan
Bronchovaskuler paru normal

5. TERAPI
 Nama Obat Dosis Pemberian Indikasi
Ceftriaxone 1 gr (2x1 fls) Intra Vena Obat yang di gunakan sebagai antibiotik pada
sejumlah infeksi bakteri, yang termasuk
golongan sefalosporin golongan tiga.
Vitamin C 200 mg (2x1 amp) Intra Vena Obat yang mengandung asam askorbat untuk
pembentukan kolagen dan perbaikan jaringan.
Dexamethasone 4 mg/1 ml (2x1 Intra Vena Obat yang digunakan untuk mengatasi
ampul) peradangan, reaksi alergi dan penyakit
atoimun.
Infuse Asering 20 tpm Intra Vena Cairan yang digunakan untuk mengatasi
asidosis yang disebabkan oleh dehidrasi dan
kehilangan ion alkali tubuh.
Maxifloxacin 400mg (1x1kapsul) Oral Obat yang digunakan untuk menghentikan
pertumbuhan bakteri.
Primadol (3x1tablet) Oral Obat yang mengandung analgetik dan
antipiretik dan golongan dopamin reseptor
antagonis.
Viusid sirup (1x1 sdm) Oral Suplemen makanan dengan kemampuan
antiviral untuk memelihara kesehatan.
Chana albumin (3x2 tablet) Oral Mengandung nutrisi alami berupa protein
yang berasal dari ikan gabus yang berfungsi
untuk membantu menjaga kesehatan tubuh.
N-ace (2x1tablet) Oral Obat yang digunakan untuk mengobati
penyakit pada saluran pernafasan yang
ditandai dengan hipersekresi sputum.
6. RESUME
Pasien mengatakan bahwa pada tanggal 23 Juli 2020 pukul17.00pasien merasa sesak nafas
dan batuk.Pasien juga mengatakan kadang terasa sesak pada saat melakukan aktifitas dan
pada saat berpindah tempat.Pukul 17.39pasien berobat ke IGD RS Panti Waluya .Pasien
mengatakan kalau 2 hari yang lalu yaitu pada tanggal 21 Juli 2020 pasien merasakan
demam. Di IGD kemudian dilakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik, klien mengeluh
sesak, GCS E:4 V:5 M:6 dan dilakukan pengukuran TTV: TD: 155/99mmHg,S: 37,5°C,N:
102x/menit, RR: 28 x/menit, dilakukan pemeriksaan laboratorium dan foto thorak , pasien
mendapat terapi cairan Asering500ml 20tpm, serta injeksi IV Ceftriaxone 1 gr, inj IV
Dexamethasone 4 mg, N-ace 1 tablet, pasien juga diberikan oksigen nasal 2 lpm. Pada
pukul 19.00 pasien di pindahkan ke ruang rawat inap YP kamar 8

ANALISA DATA

Data subjektif / objektif Masalah Etiologi

DS : Pola nafas tidak efektif Organisme pneumokokus →
- Pasien mengatakan Saluran nafas bagian bawah
merasa sesak → Eksudat masuk ke alveoli
- Pasien mengatakan kalau → sel darah merah, leukosit,
merasakan sesak pada saat pneumokokus mengisi alveoli
melakukan aktifitas dan →leukosit + fibrin mengalami
pada saat berpindah tempat. konsolidasi → leukositosis →
bersihan jalan nafas tidak
DO : efektif →pola nafas tidak
- Keadaan umum lemah efektif.
- Kesadaran composmentis
- GCS E4 V5 M6
- Pasien tampak sesak
-Terdapat tarikan pada
dinding dada pada saat
bernafas - Tampak
pernafasan cuping hidung
- Nadi teraba cepat
- TTV TD : 155/99 mmHg
N : 102 x/menit
RR : 28 x/menit
(reguler,spontan)
S : 37,5 °C
Sat : 95%
Hasil pemeriksaan
penunjang: Anti SARS-
Cov-2 Non Reaktif Hasil
Foto Thorax : Kedua
Sinus/Diafragma Normal
Bentuk dan besar Cor
membesar ke kiri
Pneumonia paru kanan
Corakan Bronchovaskuler
paru Normal

Diagnosa 2 Pemenuhan nutrisi kurang Intake yang tidak adekuat

DS : dari kebutuhan tubuh
- pasien mengatakan tidak
nafsu makan
- pasien mengatakan hanya
minum air putih

DO :
- makanan yang disajikan
habis ¼ porsi
- pasien tidak makan selama
pengkajian berlangsung
- BB = 73kg
- TB = 175cm

DAFTAR MASALAH

Nama Pasien : Tn. S No. Register : 078561

 Tgl Masalah Tanda Diagnosa Keperawatan Tgl Tanda tangan
muncul Tangan . Masalah
Teratasi
23 juli 2020 1. Pola Nafas Tidak Efektif b/d
hambatan upaya nafas (kelemahan
otot pernafasan, nyeri saat bernafas)
yang ditandai dengan pasien sesak,
adanya pernafasan cuping hidung,
RR 28 x/mnt.(SDKI, D.0005).
2. Pemenuhan nutrisi kurang dari
23 juli 2020 kebutuhan tubuh b/d intake yang
tidak adekuat.

INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC DAN NIC)

Nama Pasien : Tn. S No. Register : 078561

 Diagnosa Medis : Pneumonia

Tgl Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Keperawatan

NOC NIC

1. Pola Nafas Tidak Tujuan : Setelah dilakukan 1. Manajemen Jalan Nafas (01011)
Efektif b/d asuhan keperawatan selama 1 Observasi:
hambatan upaya x 24 jam pola nafas kembali 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
nafas (kelemahan efektif. kedalaman, usaha nafas)

otot pernafasan, Kriteria hasil : 2. Monitor bunyi nafas tambahan

nyeri saat bernafas) 1. Pola Nafas (.01004) (mis, gurgling, mengi, wheezing,

yang ditandai 1. Dipsneu menurun ronkhi kering)

dengan pasien 2. Penggunaan otot 3. Monitor sputum (jumlah, warna,

sesak, bantu nafas menurun aroma).

3. Pernafasan cuping
hidung menurun Teraupetik:
4. Frekuensi nafas 4. Posisikan semi fowler atau fowler
membaik 5. Berikan minum hangat
5. Kedalaman nafas 6. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
membaik. 7. Berikan oksigen, jika perlu

2. Tingkat Keletihan Edukasi:

(05046) 8. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/
1. Mengi menurun hari, jika tidak ada kontra indikasi
2. Gelisah menurun 9. Ajarkan teknik batuk efektif
3. Frekuensi nafas Kolaborasi:
menurun
 4. Pola nafas membaik 2. Pemantauan Respirasi (01014)
Observasi :
 Monitor frekuensi , irama,
kedalaman dan upaya nafas
 Monitor pola nafas (seperti
bradipneu, takipneu,
hiperventilasi, kusmaul,
cheyne-stokes, biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk
efektif

1. Pantau jumlah makan yang

Tujuan : setelah dilakukan
dikonsumsi setiap kali makan
perawatan 3x24 jam
2. Timbang BB/hari
2. Perubahan nutrisi kebutuhan nutrisi menjadi
3. Anjurkan makan dalam porsi
kurang dari kebutuhan seimbang.
sedikit tapi sering.
tubuh b/d intake yang
4. Dorong pasien untuk konsumsi
tidak adekuat. Kriteria hasil :
makan tinggi kalori & tinggi
 Nafsu makan pasien
protein
menjadi meningkat.
 Pasien tidak tampak
lemas
 Berat badan
berangsur meningkat
 CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S No. Register : 078561

No. Tgl/Jam No.Dx. Kep. Catatan Tindakan ( Respon Tanda

 subjektif/objektif/hasil) tangan

Kamis, 23 1. Pola Nafas Tidak Efektif 1. Melakukan monitoring pola nafas, yaitu :
juli 2020. b/d hambatan jalan nafas mengukur frekuensi, kedalaman dan usaha nafas
Jam 08.30 (kelemah an otot pasien
pernafasa n, nyeri saat 2. Melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien
bernafas). melalui inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
3. Melakukan monitoring sputum pasien, melakukan
anamnese kepada pasien tentang jumlah, warna dan
bau dari sputum pasien
4. Memberikan posisi semi fowler atau fowler kepada
pasien

Jam 09.00 1. Memberikan minuman yang hangat kepada

pasien.
2. Memberikan edukasi tentang fisioterapi dada, jika
perlu
3. Memberikan oksigen nasal 2 lpm, dan mengukur
saturasi
4. Menganjurkan pasien untuk minum minimal 2
liter dalam 24 jam

1. Mengajarkan cara batuk yang efektif kepada

Jam 09.30
pasien yaitu menganjurkan menarik nafas dalam
melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian menganjurkan untuk
mengeluarkan dari mulut dengan bibir mecucu
(dibulatkan selama 8 detik, menganjurkan untuk
 mengulangi tarik nafas dalam sebanyak 3 kali dan
setelah itu menganjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas dalam yang ketiga.

1. Mengukur TTV dan saturasi O2 pasien dan

Jam 10.00 mengamati pola nafas pasien

2. Melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien
melalui inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
3. Memonitor produksi sputum pasien
4. Memberikan posisi semi fowler atau fowler kepada
pasien

1. Memonitor oksigen yang dipakai pasien dan

mengukur saturasi oksigen.
Jam 10.30

1. Mendokumen tasikan hasil pemantauan dalam

catatan perkembangan pasien
Jam 11.00
2. Memberikan obat - Primadol 1 tab – Chana 2
kapsul
1. Memantau jumlah makanan yang dikonsumsi
habis hanya ½ porsi
2. Pemenuhan nutrisi
Jumat 24 juli kurang dari kebutuhan
2020 tubuh b/d intake yang
Jam 08.00 tidak adekuat

1. Menimbang BB/hari (BB=73kg)

 Jam 08.15
1. Menganjurkan makan dalam porsi sedikit tapi
Jam 10.30 sering (makan tiap jam)
1. Menganjurkan pasien untuk konsumsi TKTP 3
Jam 12.00 butir telur dan susu/hari

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : No. Register :

No. Tgl/Jam No.Dx. Kep. S O A P ( Subjektif, Objektif, Analisa, Tanda tangan
Planning)
1. Kamis, 23 1. Pola Nafas Tidak Efektif S :
juli 2020. b/d hambatan jalan - Pasien mengatakan badan terasa lebih segar dan
 nafas (kelemah an otot sesak berkurang
Jam 09.30 pernafasa n, nyeri saat
bernafas). O:
- Keadaan umum cukup
- Kesadaran composmentis
- GCS E4 V5 M6 - Pasien masih tampak sesak
- Terpasang O2 nasal 2 lpm
- ADL pasien masih dibantu
- Terdapat pernafasan cuping hidung
- Tampak adanya retraksi dada pada saat bernafas
- Terpasang infus Asering di tangan kiri
-Pasien tampak dalam posisi semifowler
- Pemeriksaan fisik auskultasi wheezing (+)
- Tanda – tanda vital : TD 158/91 mmHg N 78 x/mnt
S 36,6°C RR 28x/mnt SpO2 98%.

A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Manajemen jalan nafas
- Pemantauan respirasi

S : pasien mengatak mual

Jumat,24 Pemenuhan nutrisi
juli 2020 kurang dari kebutuhan
O : makanan yang disajikan habis ½ porsi
tubuh b/d intake yang
Jam 08.00 tidak adekuat A : masalah teratasi sebagian
 P : intervensi dilanjutkan

INSTRUMEN EVALUASI LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : ………………………. Skor : 1-2-3-4-5

NPM : ……………………….
Minggu ke : ……………………….
Tanggal : ……………………….
Komponen yang dinilai Tempat penilaian
Nilai Komentar Proseptor Akademik
a. Pengkajian yang akurat
b. Kesesuaian data dengan Diagnosa
c. Menetapkan prioritas Diagnosa
 Keperawatan dengan tepat
d. Menetapkan tujuan dan kriteria hasil
e. Mengidentifikasi intervensi
keperawatan mandiri dan kolaborasi
f. Kesesuaian intervensi keperawatan
g. Rasional intervensi keperawatan
h. Evaluasi dan modifikasi rencana sesuai
evaluasi
i. Mendokumentasikan intervensi
keperawatan yang telah dilakukan
sesuai format
j. j. Menuliskan evaluasi keperawatan
Jumlah
Nilai Laporan kasus kelolaan = Total nilai x 2 = …….

Kriteria Penilaian :
5 : Lengkap dan tepat, sesuai dengan kondisi Pasien
4 : Cukup lengkap dan tepat, sesuai dengan kondisi Pasien
3 : Cukup lengkap dan tepat, kurang sesuai dengan kondisi Pasien
2 : Kurang lengkap dan tepat, kurang sesuai dengan kondisi Pasien
1 : Tidak lengkap dan tepat, tidak sesuai dengan kondisi Pasien

Jakarta, …………………………………..
Preseptor akademik,

( …………………………………………. )