PENATALAKSANAAN MALARIA

2010

By:dr Endik Arifianto

puskesmas kintap
Latar belakang

Malaria masih mjd beban Masyarakat &

Pemerintah Indonesia
Ancaman Kesakitan & kematian yg tinggi
thd pddk resiko: Bayi, Balita, Ibu, penduduk
usia produktif, dll
dan penurunan kwalitas SDM serta
produktivitas kerja& wisatawan(Dampak
Ekonomi)
Pemberantasan malaria menjadi bagian
Pembangunan Nasional
Latar belakang

Penyebaran Malaria disebabkan faktor yg

komplek: perubahan lingkungan, vektor,
sosbud masy, resistensi obat dan akses
pelayanan kesehatan
Pemberantasan & Eliminasi malaria perlu
dilakukan secara terpadu oleh seluruh stake
holder yang terlibat (Kepmenkes
293/Menkes/IV/2009)
Hari Malaria
Sedunia
/WMD setiap
tanggal 25
April
Definisi malaria

Penyakit infeksi yang di sebabkan oleh

Parasit Plasmodium yang hidup dan
berkembang biak di sel darah merah
manusia.
Ditularkan melalui gigitan nyamuk
anopheles betina
Ada 4 species Plasmodium
yang menginfeksi manusia
Plasmodium falciparum
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium knowlesi
Siklus hidup parasit malaria

1.Siklus aseksual dalam tubuh manusia

a.siklus eksoeritrositer
b.siklus eritrositer:1.siklus sisogoni.
demam
2.siklus gametogoni
sumber
penularan
2.Siklus seksual dalam tubuh nyamuk
(sporogoni) menghasilkan sporozoit
Fase ekso eritrositer
Terjadinya hipnozoid pd p.vivax ovale

takisporozoit bradisporozoit

Berkembang jd skizon skizon jaringan

Beberapa keadaan klinis dalam
perjalanan infeksi malaria
1. Rekurensi adalah berulangnya gejala klinik
atau parasitemia setelah 24 minggu
berakhirnya serangan primer.
2. Relaps adalah berulangnya gejala klinik
atau parasitemia dalam masa atau periode
yg lama dari masa laten sampai 5 tahun .
3. Periode laten adalah periode tanpa gejala
dan tanpa parasitemia selama terjadinya
infeksi primer
4.Serangan primer adalah keadaan mulai dari akhir
masa inkubasi dan mulai terjadi terjadi paroksismal
5.Rekrudesensi adalah berulangnya gejala klinik dan
parasitemi dalam masa 8 minggu sesudah
berakhirnya serangan primer .
6.Masa subpaten (sub paten parasitemia) adalah
suatu keadaan dimana jumlah parasit yang ada
didarah tepi sangat sedikit sehingga belum bisa
ditemukan pada pemeriksaan mikroskopis
7.Paten parasitemia adalah adanya parasit di darah
tepi yg sudah bisa ditemukan pada mikroskopis
5.Masa inkubasi adalah
Masa inkubasi eksintrik (sporogoni) mulai
masuknya gametosit kedalam tubuh
nyamuk
P falsifarum =10-12 hari
P.vivax = 8-11 hari
P.malariae = 14 hari
P.ovale =15 hari
 Masa inkubasi instrinsik adalah mulai
masuknya sporozoit kedalam darah
sampai timbulnya gejala klinis.
P falsifarum = 9-14 hari
P.vivax = 12- 17 hari
P.malariae = 18- 40 hari
P.ovale = 16-18 hari
Jumlah merozoit hati (kriptozoit)yg
dikeluarkan oleh setiap skizon
P falsifarum 40.000
P.vivax >10.000
P.malariae 2.000
P.ovale 15.000
PLASMODIUM KNOWLESI
The Fifth Malaria
Dulu hanya menginfeksi kera (Macaca
Mullata)
Sejak th 2004 dilaporkan retrospeksif di
Serawak
Vector Anopheles leucosphyrus group (An.
Laten, cracens)
Misdiagnosis sebagai malaria malariae,
mikroskopik menyerupai P. malariae
 Klinis TIDAK seperti malariae, demam tiap 24
jam, diarea, nyeri abdomen dan ditemukan
hiperparasitemia > 250.000/uL
Dapat memberikan komplikasi ikterik,
hipotensi, gagal ginjal, serebral dan gagal
pernafasan
Diagnosa pasti identifikasi dengan PCR
Gejala klinis malaria

Trias klasik malaria

1. Stadium dingin (cold stage)
2. Stadium demam (hot stage)
3. Stadium berkeringat (sweating stage)

Periode demamnya
p.Vivax dan ovale 48 jam
p.Falsi 36-48 jam
p.Malariae 72 jam
Diagnosa malaria

Pada anamnese terdapat :

Keluhan Utama :trias malaria demam
,menggigil, sakit kepala , mual ,muntah diare
dan nyeri otot dan sendi
Riwayat bermalam & berkunjung ke daerah
endemis selama 1-4 minggu
Riwayat Tinggal di daerah endemis
Riwayat sakit malaria
Riwayat minun obat malaria 1 bulan terakhir
Riwayat mendapat trasfusi darah
Pemeriksaan fisik

Demam ( suhu >= 37,5 Celsius )

Conjungtiva dan telapak tangan pucat
Pembesaran Limfa ( Splenomegali )
Pembesaran Hati ( Hepatomegali )
Dari hasil Pemeriksaan diatas harus di :
KONFIRMASI
Pemeriksaan Mikroskopik
Pemeriksaan RTD
Prinsip pengobatan malaria

1. Pengobatan yang di berikan : adalah

pengobatan radikal malaria dengan membunuh
semua stadium parasit dalam tubuh manusia.
2. Pengobatan Kombinasi
3. Cloroquin tidak di gunakan lagi karena telah
RESISTEN
4. Tujuan pengobatan radikal :
untuk mendapatkan kesembuhan klinis dan
Parasitologik .
Memutuskan rantai penularan
OBAT APA YANG DI
GUNAKAN ?
ACT yang ada di Indonesia :

Artesunate + amodiaquine (Artesdiaquine,

Arsuamoon)
Dihydro-Artemisinin Piperakuin
(ARTEKOM/ ARTEKIN (Duo-Cotexin ),
D-Artep
Artemether-lumefantrine ( Co-artem )
Artesunate + Sulfadoksin-Pirimetamin
ARTESDIAQUINE
Program Depkes

ARSUAMOON
Praktek Swasta
KEMASAN ACT DALAM PROGRAM
PENGENDALIAN MALARIA
Kemasan Artesunat +amodiaguin terdiri dari
2 blister
Blister amodiaquin : 12 tablet 153mg amodiaguin
basa
Blister Artesunat : 12 Tablet 50 mg artesunat
Kemasan Artesunat + amodiaquin terdiri dari
3 blister , tiap blister berisi :
4 tablet amodiaguin @ 150 mg
4 tablet artesunat @ 50 mg
Pengobatan Malaria
Tanpa Komplikasi
A.Malaria FALSIPARUM :
Artesunate + Amodiaquine (AS + Amo)
Dihidroartemisinin Piperakuin
Artemether-Lumefantrine (AL)
Lini Pertama =
Artesunate+ Amodiakuin + Primakuin H1
dosis tunggal
Primaguin di gunakan untuk membunuh fase gametosit
untuk mencegah penyebaran penyakit
KI : Ibu hamil , Bayi < 6 bulan dan Penderita Defisiensi G6PD
 Pengobatan Lini I, P. Falsiparum menurut umur

Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur

Har Dosis 01 2 11 1-4 5-9 10 - > 15
i tunggal bulan bulan tahun tahun 14 tahun
tahun
1 Artesunate 1 2 3 4
Amodiakuin 1 2 3 4

Primakuin -- -- 1 2 2-3
2 Artesunate 1 2 3 4
Amodiakuin 1 2 3 4

3 Artesunate 1 2 3 4
Amodiakuin 1 2 3 4

Amodiaquin basa : 10 mg/kg bb ( 1 tablet =150 mg )

Artesunat : 4 Mg/kg bb ( 1 tablet = 50 mg )
Primakuin : 0.75 mg/kg BB dosis tunggal ( 1 tablet=15mg )
Atau
Lini Pertama =
Dihydroartemisinin + piperaquin +
Primakuin

Efektif untuk Falciparum dan Vivaks

FDC
Baru tersedia di bbrp propinsi : Indonesia
Timur, Sumatra
Disiapkan untuk seluruh Indonesia
Pengobatan dengan Dihydroartemisinin-Piperakuin
(DH-P)
Hari Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur
(dosis tunggal)
0-1 2 11 14 59 10 14 > 15
bulan bulan tahun tahun tahun tahun
1 DHP 1 1,5 2 3-4
F, H1 Primakuin -- -- 1 2 2-3
2-3 DHP 1 1,5 2 3-4

Dihydroartemisinin(DH) : 2-4 mg ( 2,2mg)/kgBB (1tablet = 40 mg)

Piperakuin phosphate(P): 16-32mg (18mg/kgBB (1tablet = 320 mg)
Primakuin : 0.75 mg/kg BB
 Lini kedua

Bagaimana ?.............Bila
pengobatan gagal pada Lini I

Kina + Doksisiklin/ Tetrasiklin

/clindamycin+ Primakuin
 Pengobatan lini II alternatif kombinasi Kina + Doksisiklin/
Tetrasiklin/ Clindamycin ( bila gagal pengobatan lini I )
Hari Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur
Dosis tunggal 0-11 1-4 5- 9 10 - 14 > 15
bulan tahun tahun tahun tahun
1 Kina *) 3x 3x1 3x1 3 x (2-3)
Doksisiklin -- -- -- 2 x 50 mg 2 x 100 mg
Primakuin - 1 2 23
2-7 Kina *) 3x 3x1 3x1 3 x (2-3)
Doksisiklin -- -- -- 2 x 50 mg 2 x 100 mg
Dosis TETRASIKLIN -- -- -- 4x4 mg/kg 4 x 250 mg
(250 mg) BB
Dosis CLINDAMYCIN -- -- -- 2x10 mg/kg 2x10 mg/kg BB
BB

Kina : 10 mg/kg bb ( 1 tablet =200 mg ) selama 7 hari

Doksisilin : 2-4 mg/kg bb ( 1 tablet = 50 mg dan 100 mg )
Clindamycin : 10-20 mg /kg bb ( 1 tablet = 75 mg, 150 mg, 300mg
ACT sektor swasta

Artemether-Lumefantrine ( Co-Artem )
FDC
Efektif untuk falciparum
Kurang efektif untuk vivaks
Dosis 2 x sehari
Absorpsi meningkat dgn lemak ( susu)
Lini II ACT. Dosis penggunaan artemeter-lumefantrine (A-L)

Jenis obat Umur <3 >3-8 > 9 14 > 14 th

tahun tahun th
Hari Berat Badan Jam 5 14 15 24 kg 25 34 > 34 kg
(Kg) kg kg
1 A-L 0 jam 1 2 3 4

A-L 8 jam 1 2 3 4

Primakuin 12 jam 1 2 2-3

2 A-L 24 jam 1 2 3 4

A-L 36 jam 1 2 3 4

3 A-L 48 jam 1 2 3 4

A-L 60 jam 1 2 3 4
 B.Malaria Vivaks &
Ovale.Malariae
Malaria Vivaks & Ovale :
Artesunate Amodiaquine (AS + Amo), ATAU
Dihidroartemisinin Piperakuin (DHP )

Lini Pertama =
Artesunate+ Amodiakuin + Primakuin 14 Hari
 Pengobatan Lini I, Vivaks ,ovale,malariae menurut umur

Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur

Hari Dosis 01 2 11 1-4 5-9 10 - 14 > 15
tunggal bulan bulan tahun tahun tahun tahun
1 Artesunate 1 2 3 4
Amodiakuin 1 2 3 4
Primakuin -- -- 1/4 1/2 3/4 1
2 Artesunate 1 2 3 4
Amodiakuin 1 2 3 4

Primakuin 1/4 1/2 3/4 1

3 Artesunate 1 2 3 4

Amodiakuin 1 2 3 4

Primakuin 1
1/4 1/2 3/4
4-14 Primakuin 1
Pengobatan dengan Dihydroartemisinin-Piperakuin
(DH-P)
UNTUK
Hari VIVAKS
Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur
(dosis tunggal)
0-1 2 11 14 59 10 14 > 15
bulan bulan tahun tahun tahun tahun
1--3 DHP 1 1,5 2 3-4
V,H1 14 Primakuin - - 1

Dihydroartemisinin(DH) : 2-4 mg/kgBB (1tablet = 40 mg)

Piperakuin phosphate(P): 16-32 mg/kgBB ( 1tablet = 320 mg)
Primakuin : 0.25 mg/kg BB
 Pengobatan multiresisten vivax/ ovale dengan kombinasi Kina +
Doksisiklin/Tetrasiklin/Clindamycin (bila gagal pengobatan lini I)

Hari Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur

Dosis 0 - 11 1-4 5- 9 10 - 14 > 15

tunggal bulan tahun tahun tahun tahun

1-7 Kina *) 3x 3x1 3x1 3 x (2-3)

Doksisiklin -- -- -- 2 x 50 mg 2 x 100 mg

1 - 14 Primakuin - 1

Dosis -- -- -- 4x4 mg/kg 4 x 250 mg

TETRASIKLIN BB

Dosis -- -- -- 2x10 2x10 mg/kg

CLINDAMYCIN mg/kg BB BB
 Pengobatan Malaria Vivak, ovale,malariae RELAPS
Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur
Hari Dosis 01 2 11 1-4 5-9 10 - 14 > 15
tunggal bulan bulan tahun tahun tahun tahun
1 Artesunate 1 2 3 4
Amodiakuin 1 2 3 4
Primakuin -- -- 1/2 1 11/2 2
2 Artesunate 1 2 3 4
Amodiakuin 1 2 3 4

Primakuin -- -- 1/2 1 11/2 2

3 Artesunate 1 2 3 4

Amodiakuin 1 2 3 4

Primakuin -- -- 1/2 1 1 1/2 2

1/2
4-14 Primakuin 1 1 1/2 2
 Pengobatan Malaria deffesiensi G-6-PD
( Vivaks Cheson strain )

Minggu Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur/ minggu

01 2 11 14 59 10 > 15
bulan bulan tahun tahun 14 tahun
ACT ? tahun
1 s/d 8 12 Klorokuin 1 2 3 3-4

1 s/d 8 12 Primakuin - - 1 2 3

Pemantauan : Gagal rujuk

C.Pengobatan Malaria
Campuran ( Mixed infection )
P. vivaks dan P. falsiparum
Lini pertama :
Artesunate + Amodiakuin + Primakuin
Dosis Primakuin hari I : 0.75 mg/kg BB/ single dose
Dosis PQ hari 2 14 : 0,25 mg/kg BB
 Pengobatan Malaria Campuran Vivaks + Falsiparum ,
Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur
Hari Dosis 01 2 11 1-4 5-9 10 - 14 > 15
tunggal bulan bulan tahun tahun tahun tahun
1 Artesunate 1 2 3 4
Amodiakuin 1 2 3 4
Primakuin -- -- 3/4 11/2 2 2-3
2 Artesunate 1 2 3 4
Amodiakuin 1 2 3 4

Primakuin 1/4 1/2 3/4 1

3 Artesunate 1 2 3 4

Amodiakuin 1 2 3 4

Primakuin 1
1/4 1/2 3/4
4-14 Primakuin 1
Pengobatan dengan Dihydroartemisinin-Piperakuin
(DH-P)
Hari Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur
(dosis tunggal)
0-1 2 11 14 59 10 14 > 15
bulan bulan tahun tahun tahun tahun
1--3 DHP 1 1,5 2 3-4
H1 Primakuin -- -- 1 2 2-3
H2 14 Primakuin - - 1

Dihydroartemisinin(DH) : 2-4 mg/kgBB (1tablet = 40 mg)

Piperakuin phosphate(P): 16-32 mg/kgBB ( 1tablet = 320 mg)
Primakuin : 0.25 mg 0.75 mg/kg BB
 KLASIFIKASI RESPON PENGOBATAN ( WHO 2003 )

Kegagalan Pengobatan Dini - Berkembangnya menjadi malaria berat pada hari H1,
( ETF = Early Treatment Failure) H2, H3 disertai parasitemia
- Parasitemia pada H3 dengan temperatur aksiler>37.5C
- Parasitemia H2 > H0
- Parasitemia H3 >= 25% H0
Kegagalan Pengobatan Kasep - Berkembangnya tanda bahaya malaria berat setelah
( LCF = Late Clinical [& H3 dan parasitemia ( jenis parasit = H0)
Parasitological] Failure ) - Parasitemia dan temp. aksiler >37.5C pada H4 - H28

( LPF = Late Parasitological - Parasitemia H7, H14, H21, dan H28 ( Parasit = H0)
Failure )

Respon Klinis & Parasitologis - Tidak ada parasitemia sampai D28 dengan abaikan
Adekuat ( ACPR = Adequate temp. aksiler, tidak sesuai dengan kriteria ETF/
Clinical and Parasitological LCF/LPF.
Response)
 -Klinis memburuk - Klinis
-- Parasit > 25 % - memburuk
-- Parasit +, Temp > 37.5 - Klinis -- Parasit +
- memburuk
-- Parasit +
Klinis
Hasil Memburuk -Klinis memburuk
Mal + -- Parasit +,
-Temp > 37.5

H-2 H0 H2 H4 H14 H21

H-1 H1 H3 H5 H6 H7 H28

Datang Mulai
RS/Dr Obat
- Klinis
- memburuk
-Klinis memburuk -- Parasit + - Klinis
-Klinis memburuk
-- Parasit > banyak -- Parasit +, Temp > 37.5 - memburuk
-- Parasit +

E.T.F = G.O.Dini L.T.F = G.O. Lambat

MONITORING RESPONS DI RS/ PUSKESMAS RAWAT INAP
Panas,dingin
38.4C
Kasus Malaria Gagal Obat Dini
Falc, ring
340 par/200 L

H1 H2 H3 H7

F,ring F,ring
3024/ 200L 117 par/200L

E.T.F
CQ 4/4/2 E.T.F
+ PQ3
Kina tb
3 x 3 tb/ 7 hari
kemoprofilaksis

Bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi

sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya
tidak berat.,
Doksisiklin 2mg/kgbb diminum 1 hari
sebelum berangkat .selanjutnya di minum
setiap hari selama 12 mgg.
Tidak boleh diberikan pada anak < 8 tahun
dan ibu hamil

RANGKUMAN
 Dx :.Uncomplicated/ Complicated Malaria
Kemampuan mendiagnosa Peny. Malaria
Mikroscopik
Rapid test ( Antigen )
Kemampuan memonitor respon obat
Pengobatan Baru dengan ACT ( Artemisinin
Combination Therapy ) plus Primaquin (anti
gametosit dan hipnosoid )
Kemoprofilaksis menggunakan doksisiklin 2mg/kgg
 INDIKASI A.C.T
Slide harus positif/ tes cepat (RDT) +
Malaria Falciparum/ vivax tanpa komplikasi
Malaria lain setelah pengobatan terbukti
resisten obat