Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Pasien LUKA BAKAR

Oleh:
Kelompok 2

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA MITRA

HUSADA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

KEDIRI

2015
Latar Belakang

Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang

dapat meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang
terluka secara langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua
sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan. Dua
puluh tahun lalu, seorang dengan luka bakar 50% dari luas permukaan
tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan pengobatan dapat terjadi
gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup kurang dari 50%.
Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75% mempunyai
harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk
memulangkanpasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan.
Pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini
untuk mencegah komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan
luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat
meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka
bakar serius.

Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan

tindakan khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya,
penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan
permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan yang lebih
dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang
lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang
panas (scald burn) mempunyai perbedaan prognosis dan komplikasi dari
pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau paparan radiasi
ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang
berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api.
Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang
lebih besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar
pada kaki atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien
dan memerlukan tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh
yang lain. Pengetahuan umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit,
patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk mengenal perbedaan dan
derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi harapan
hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai.

Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan

langsung dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur,
status kesehatan sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi
beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang menyertai. Klien luka bakar
sering mengalami kejadian bersamaan yang merugikan, seperti luka atau
kematian anggota keluarga yang lain, kehilangan rumah dan lainnya. Klien
luka bakar harus dirujuk untuk mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih
baik untuk menangani segera dan masalah jangka panjang yang menyertai
pada luka bakar tertentu.
 Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna
Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001). Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan
jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas,
bahan kimia, listrik dan radiasi (Yefta Moenajat, 2001). Luka bakar adalah luka
yang disebabkan oleh perpiondahan energi dari sumber panas ke tubuh
(Christantie Effendi, 1999).

Etiologi

 Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

 Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn)
 Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
 Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
Fase Luka Bakar

Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang
penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam
fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas),
brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak
hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat
terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca
trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase
akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan
kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat
kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut
 dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas
sirkulasi.
Fase sub Akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:

1. Proses inflamasi dan infeksi.

2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ
fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.
Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya luka bakar.

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan Jilatan api, sinar Kering tidak ada Bertambah Nyeri
partial ultra violet gelembung.Oedem merah.
superfisial(tingk (terbakar oleh minimal atau tidak
at I) matahari). ada.Pucat bila ditekan
dengan ujung jari,
berisi kembali bila
tekanan dilepas.
Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan Berbintik-bintik Sangat nyeri
dari ketebalan bahan air atau lembab yang ukurannya yang kurang
partial(tingkat bahan bertambah besar.Pucat jelas, putih,
II)- padat.Jilatan api bial ditekan dengan coklat, pink,
Superfisial- kepada ujung jari, bila tekanan daerah merah
Dalam pakaian.Jilatan dilepas berisi kembali. coklat.
langsung
kimiawi.Sinar
ultra violet.
Ketebalan Kontak dengan Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak sakit,
sepenuhnya(ting bahan cair atau mengelupas.Pembuluh hitam, coklat sedikit
kat III) padat.Nyala darah seperti arang tua.Hitam.Merah. sakit.Rambu
api.Kimia.Konta terlihat dibawah kulit t mudah
k dengan arus yang lepas bila
listrik. mengelupas.Gelembung dicabut.
jarang, dindingnya
sangat tipis, tidak
membesar.Tidak pucat
bila ditekan.

B. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:

1. Kepala dan leher : 9%

2. Lengan masing-masing 9% : 18%
3. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4. Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5. Genetalia/perineum : 1%

Total : 100%

C. Berat ringannya luka bakar

 Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor
antara lain :

1. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2. Kedalaman luka bakar.
3. Anatomi lokasi luka bakar.
4. Umur klien.
5. Riwayat pengobatan yang lalu.
6. Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American Burn Association membagi dalam :

1) Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :

 Tingkat II kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang
dewasa atau kurang dari 10% Total Body Surface Area pada anak-anak.
 Tingkat III kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak
disertai komplikasi.

2) Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) :

 Tingkat II 15% – 25% Total Body Surface Area pada orang dewasa
atau kurang dari 10% – 20% Total Body Surface Area pada anak-anak.
 Tingkat III kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak
disertai komplikasi.

3) Yang termasuk luka bakar kritis (mayor):

 Tingkat II 32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang
dewasa atau lebih dari 20% Total Body Surface Area pada anak-anak..
 Tingkat III 10% atau lebih.
 Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan
perineum..
 Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan.
 Luka bakar sengatan listrik (elektrik).
 Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya tahan
tubuh seperti luka jaringan linak, fractur, trauma lain atau masalah kesehatan
sebelumnya..

American college of surgeon membagi dalam:

Parah – critical:
 Tingkat II : 30% atau lebih.
 Tingkat III : 10% atau lebih.
 Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
 Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang
luas.
Sedang – moderate:
 Tingkat II : 15 – 30%
 Tingkat III : 1 – 10%
Ringan – minor:
 Tingkat II : kurang 15%
 Tingkat III : kurang 1%
Patofisiologi

Efek fisiologi yang merugikan pada luka bakar dapat ringan, pembentukan
jaringan parut lokal atau luka bakar yang berat yang berupa kematian. Pada luka
bakar yang lebih besar terjadi kecacatan. Setelah permulaan luka bakar dan akibat
trauma kulit dapat berkembang dan merusak berbagai organ. Perkembangan ini
kompleks dan pada beberapa kasus kejadiannya tak dapat dijelaskan. Yang
penting besarnya perubahan fisiologi yang disertai dengan luka bakar berkisar
pada dua kejadian yang mendasari yaitu :

1. Kerusakan langsung pada kulit dan gangguan fungsinya.

2. Stimulasi kompensasi reaksi pertahanan masif yang meliputi pengaktifan
respon keradangan dan respon stress sistem syaraf simpatis.
Kerusakan Kulit Dan Kehilangan Fungsi.

Tubuh mempunyai beberapa metode untuk mengkompensasi terhadap

luasnya variasi dalam temperatur eksternal. Sirkulasi darah bertindak
menghasilkan dan menghantarkan panas, penghantaran pasas yang efisien di
bawah normal. Bila panas diberikan pada kulit maka temperatur subdermal segera
meningkat dengan cepat. Segera sumber panas dipindah (diangkat), tubuh akan
kembali normal dalam beberapa detik. Jika sumber panas tidak segera dihilangkan
atau diberikan rata-rata atau pada tingkat yang melebihi kapasitas kulit untuk
menghantarkannya, maka terjadilah kerusakan kulit. Paparan panas yang relatif
rendah yang lama atau paparan pendek temperaturnya yang lebih tinggi dapat
menyebabkan kerusakan kulit yang progresif pada tingkat yang lebih dalam.
Kebanyakan luka bakar pada ukuran yang berarti menyebabkan kerusakan sel
melalui semua lapisan, meskipun tidak sama pada semua area.

Ketebalan kulit yang terlibat tergantung pada kerusakan jaringan yang disebabkan
oleh panas. Panas yang kurang dalam waktu yang diperlukan untuk kerusakan
pada daerah tubuh dengan kulit tipis sebanding dengan daerah dimana kulit lebih
tebal. Kulit yang paling tebal adalah pada daerah belakang dan paha, dan yang
paling tipis sekitar tangan bagian medial, batang hidung dan wajah. Kulit
umumnya lebih tipis pada anak-anak dan orang tua dari pada dewasa pertengahan.
Orang tua mempunyai penurunan lapisan subkutan, kehilangan serat elastik dan
pengurangan semua kemampuan untuk merespon terhadap trauma.

Aktifitas Respon Kompensasi Terhadap Keradangan.

Beberapa luka jaringan yang diterima tubuh sebagai ancaman homeostasis yang
normal adalah respon pertahanan yang dirangsang sebagai sebagai kondisi dan
kerusakan, urutan respun aktual ini selalu sama. Besarnya respon tergantung pada
intensitas dan lamanya permulaam kerusakan. Satu hal yang penting untuk diingat
dahwa respon keradangan (inflamatory respon) merupakan mekanisme
kompensasi yang segera membantu tubuh bila invasi atau luka terjadi. Aksi-aksi
ini merencanakan pertahanan lokal dan dalam waktu yang relatif pendek. Bila
aksi-aksi ini menyebar cepat dan menetap, maka akan menyebabkan komplikasi
fisiologis yang merugikan yang juga mempengaruhi pertahanan homeostasis.

Respon terhadap keradangan pada luka terjadi secara primer pada tingkat vasculer.
Kerusakan jaringan dan makrofage dalam jaringan mengurangi kelenjar kimia
tubuh (histamin, bradikinin, serotonin dan vasoaktif-amin yang lain) yang
menyebabkan dilatasi pembuluh darah (vaso) dan meningkatkan permiabilitas
kapiler. Bila kerusakan jaringan bersifat luas, substansi ini disekresi dalam jumlah
besar, diedarkan secara sistemik dan menyebabkan perubahan vaskuler pada
semua jaringan. perubahan vaskuler ini bertanggungjawab terhadapmanifestasi
klinik dini pembuluh darah (kardiovasculer) dan komplikasi yang menyertai luka
bakar. Substansi ini juga mempengaruhi darah dan pembuluh darah, substansi
kimiawi (chemotaksik) yang disertai oleh jaringan makrofage yang mengikal
leukosit khusus pada lokasi luka dan merubah sumsum tulang dan kematangan
leukosit. Perubahan ini segera menyeluruh dan lebih jauh mempengaruhi fungsi
kekebalan tubuh.

Aktifitas Respon Kompensasi Sistem Syaraf Simpatis.

Respon sistem syaraf simpatis dibangkitkan oleh pemisahan simpatis pada sistem
syaraf otonom pada hubungan sistem endokirn sebagai reaksi internal pada
kondisi yang mengancam kekacauan homeostasis internal. Reaksi ini kadang-
kadang berbentuk gejala adaptasi umum (general adaptif syndrom) atau reaksi
bertempur dan lari (fight or flight) karena mereka mempersiapkan tubuh untuk
aktifitas yang mengijinkan perubahan pada keadaan semula. Respon terhadap
stress segera menimbulkan perubahan fisiologi (adaptasi) yang merangsang atau
menambah fungsi untuk keperluan bertempur atau lari (fight or flight) atau
menambah fungsi agar tidak segera menyebabkan fight or flight.

Perubahan rangsangan fisiologis meliputi peningkatan rata-rata dan kedalaman

pernafasan, peningkatan rata-rata denyut jantung, vasokunstriksi selektif,
 peningkatan aliran darah otak, hati, muskuloskeletal dan miokardium,
peningkatan metabolisme dan pembentukan substansi energi tinggi dan penurunan
persediaan glikogen dan lemak. Perubahan fisiologis yang terhambat meliputi
penurunan aliran darah ke kulit, ginjal dan saluran pencernaan (traktus intestinal)
serta penurunan pergerakan sistem pencernaan (Gastrointestinal) dan sekresi.
Respon ini berguna bagi tubuh untuk waktu yang pendek dan membantu
mempertahankan fungsi organ vital dalam kondisi yang merugikan atau
memperburuk keadaan. Bagaimanapun bila respon simpatis berlanjut untuk waktu
yang lama tanpa pengaruh dari luar, respon tubuh menjadi lebih tertekan dan
menyebabkan kondisi patologis menuju kehabisan sumber yang bersifat adaptasi.

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubahan Tingkatan hipovolemik( s/d 48-72 Tingkatan diuretik(12 jam – 18/24

jam pertama) jam pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari
Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsentrasi Interstitial ke Hemodilusi.
cairan insterstitial. oedem pada vaskuler.
ekstraseluler. lokasi luka bakar.
Fungsi renal. Aliran darah Oliguri. Peningkatan Diuresis.
renal berkurang aliran darah renal
karena desakan karena desakan
darah turun dan darah meningkat.
CO berkurang.
Kadar Na+direabsorbsi Defisit sodium. Kehilangan Defisit sodium.
sodium/natrium oleh ginjal, tapi Na+melalui
. kehilangan diuresis (normal
Na+ melalui kembali setelah 1
eksudat dan minggu).
tertahan dalam
cairan oedem.
Kadar K+ dilepas Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.
potassium. sebagai akibat kembali ke dalam
cidera jarinagn sel, K+terbuang
sel-sel darah melalui diuresis
merah, (mulai 4-5 hari
K+berkurang setelah luka
ekskresi karena bakar).
fungsi renal
berkurang.
Kadar protein. Kehilangan Hipoproteinemia. Kehilangan Hipoproteinemia.
protein ke protein waktu
dalam jaringan berlangsung terus
akibat kenaikan katabolisme.
permeabilitas.
Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan
nitrogen. jaringan, nitrogen negatif. jaringan, nitrogen negatif.
kehilangan kehilangan
protein dalam protein,
jaringan, lebih immobilitas.
banyak
kehilangan dari
masukan.
Keseimbnagan Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis
asam basa. anaerob karena metabolik. sodium metabolik.
perfusi jarinagn bicarbonas
berkurang melalui diuresis,
peningkatan hipermetabolism
asam dari e disertai
produk akhir, peningkatan
fungsi renal produk akhir
berkurang metabolisme.
 (menyebabkan
retensi produk
akhir tertahan),
kehilangan
bikarbonas
serum.
Respon stres. Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena luka.
trauma, renal berkurang. sifat cidera
peningkatan berlangsung lama
produksi dan terancam
cortison. psikologi pribadi.
Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsentrasi.
panas, pecah termal. pada hari-hari
menjadi fragil. pertama.
Lambung. Curling ulcer Rangsangan Akut dilatasi dan Peningkatan
(ulkus pada central di paralise usus. jumlah cortison.
gaster), hipotalamus dan
perdarahan peingkatan
lambung, nyeri. jumlah cortison.
Jantung. MDF Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.
meningkat 2x jantung. MDF (miokard
lipat, depresant factor)
merupakan sampai 26 unit,
glikoprotein bertanggung
yang toxic yang jawab terhadap
dihasilkan oleh syok spetic.
kulit yang
terbakar.
Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

 Luka bakar grade II:

 1. Dewasa > 20%
2. Anak/orang tua > 15%

 Luka bakar grade III.

 Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan

Resusitasi A, B, C.
Pernafasan:
 Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
 Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à
Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.

Sirkulasi:

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra

vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.

1. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

2. Resusitasi cairan à Baxter.
Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:

< 1 tahun : BB x 100 cc

1 – 3 tahun : BB x 75 cc

3 – 5 tahun : BB x 50 cc

½ à diberikan 8 jam pertama

½ à diberikan 16 jam berikutnya.

 Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr

100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

1. Monitor urine dan CVP.
2. Topikal dan tutup luka
 Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
 Tulle.
 Silver sulfa diazin tebal (Burnazin)
 Tutup kassa tebal.
 Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
1. Obat – obatan:
 Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
 Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
 Analgetik : kuat (morfin, petidine)
 Antasida : kalau perlu
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan
(semua luka bakar).

Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar
dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam

(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal;
kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur
membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.

Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera

inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan

menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal);
sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar
mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh;
ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari
tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam
setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif),
luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar
termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik

sehubungan dengan syok listrik).

Pemeriksaan diagnostik:
1. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24
jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.
4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada
luka bakar masif.
8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
Diagnosa Keperawatan

Sebagian klien luka bakar dapat terjadi Diagnosa Utama dan Diagnosa Tambahan
selama menderita luka bakar (common and additional). Diagnosis yang lazim
terjadi pada klien yang dirawat di rumah sakit yang menderila luka bakar lebih
dari 25 % Total Body Surface Area :

1. Penurunan Kardiak Output berhubungan dengan peningkatan permiabilitas

kapiler.
 2. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan elektrolit
dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah.
3. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak
Output dan edema.
4. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas
(Respiratory Distress) dari trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan nafas
dan pneumoni.
5. Perubahan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan paparan ujung
syaraf pada kulit yang rusak.
6. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan luka bakar.
7. Potensial Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.
8. Perubahan Nutrisi : Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan
dengan peningkatan rata-rata metabolisme.
9. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan luka bakar, scar dan
kontraktur.
10. Gangguan Gambaran Tubuh (Body Image) berhubungan dengan
perubahan penampilan fisik

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan
sebagai berikut :

1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar
daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan
pengembangan dada.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan
cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status
hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap
atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada atau leher.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah
arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
status hipermetabolik (sebanyak 50 % – 60% lebih besar dari proporsi
normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
8. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
10. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis
situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber
Rencana Intervensi
informasi.

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan Intervensi
Hasil
1. Resiko bersihan Bersihan jalan nafas tetap Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan
jalan nafas tidak efektif.Kriteria Hasil : pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan
efektif berhubungan Bunyi nafas vesikuler, RR serak, batuk mengi.Awasi frekuensi, irama
dengan obstruksi dalam batas normal, bebas kedalaman pernafasan ; perhatikan adany
trakheobronkhial; dispnoe/cyanosis. pucat/sianosis dan sputum mengandung
oedema mukosa; karbon atau merah muda. Auskultasi paru
kompressi jalan perhatikan stridor, mengi/gemericik
nafas . penurunan bunyi nafas, batuk
rejan. Perhatikan adanya pucat / warna buah
ceri merah pada kulit yang cideraTinggikan
kepala tempat tidur. Hindari penggunaan
bantal di bawah kepala, sesua
indikasi Dorong batuk/latihan nafa
dalam dan perubahan posisi sering.Hisapan
(bila perlu) pada perawatan ekstrem
pertahankan teknik steril. Tingkatkan istiraha
suara tetapi kaji kemampuan untuk bicar
dan/atau menelan sekret oral secar
periodik. Selidiki perubahan
perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau
mental. Awasi 24 jam keseimbngan cairan
perhatikan variasi/perubahan. Lakukan
program kolaborasi meliputi :Berikan
pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh
masker wajahAwasi/gambaran ser
GDA Kaji ulang ser
rontgen Berikan/bantufisioterapi
dada/spirometri intensif. Siapkan/bantu
intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.
2. Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapile
kekurangan volume mendemostrasikan status dan kekuatan nadi perifer.Awasi pengeluaran
cairan berhubungan cairan dan biokimia urine dan berat jenisnya. Observasi warn
dengan Kehilangan membaik.Kriteria urine dan hemates sesua
cairan melalui rute evaluasi: tak ada indikasi. Perkirakan drainase luka dan
abnormal. manifestasi dehidrasi, kehilangan yang tampak Timbang bera
Peningkatan resolusi oedema, elektrolit badan setiap hari Ukur lingkar ekstremita
kebutuhan : status serum dalam batas yang terbakar tiap hari sesua
hypermetabolik, normal, haluaran urine di indikasi Selidiki perubahan
ketidak cukupan atas 30 ml/jam. mental Observasi distens
pemasukan. abdomen,hematomesis,feces hitam.Hemate
Kehilangan drainase NG dan feces secar
perdarahan. periodik.Lakukan program kolaboras
meliputi : Pasang / pertahankan katete
urine Pasang/ pertahankan ukuran katete
IV. Berikan penggantian cairan IV yang
dihitung, elektrolit, plasma, albumin. Awas
hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb
elektrolit, natrium ). Berikan obat sesua
idikasi :- Diuretika contohnya Manito
(Osmitrol) – Kalium –
Antasida Pantau:- Tanda-tanda vita
setiap jam selama periode darurat, setiap 2
jam selama periode akut, dan setiap 4 jam
selama periode rehabilitasi.- Warn
urine.- Masukan dan haluaran setiap jam
selama periode darurat, setiap 4 jam selam
periode akut, setiap 8 jam selama period
rehabilitasi.- Hasil-hasil JDL dan laporan
elektrolit.- Berat badan setiap hari.- CVP
(tekanan vena sentral) setiap jam bia
diperlukan.- Status umum setiap 8
jam. Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan
semua pakaian dan perhiasan dari area luk
bakar. Mulai terapi IV yang ditentukan
dengan jarum lubang besar (18G), lebih
disukai melalui kulit yang telah terluk
bakar. Bila pasien mengalami luka baka
luas dan menunjukkan gejala-gejala syok
hipovolemik, bantu dokter dengan
pemasangan kateter vena sentral untuk
pemantauan CVP. Beritahu dokter bila
haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia
CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah
rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang
normal, urine gelap atau ence
gelap. Konsultasi doketr bila manifestas
kelebihan cairan terjadi. Tes guaiak
muntahan warna kopi atau feses ter hitam
Laporkan temuan-temuan positif. Berikan
antasida yag diresepkan atau antagoni
reseptor histamin seperti simetidin
3.Resiko kerusakan Pasien dapat Pantau laporan GDA dan kadar karbon
pertukaran gas mendemonstrasikan monoksida serum. Beriakan suplemen
berhubungan dengan oksigenasi oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang
cedera inhalasi asap adekuat.Kriteroia atau bantu dengan selang endotrakeal dan
atau sindrom evaluasi: RR 12-24 x/mnt, tempatkan pasien pada ventilator mekani
kompartemen warna kulit normal, GDA sesuai pesanan bila terjadi insufisiens
torakal sekunder dalam renatng normal, pernafasan (dibuktikan dispneu hipoksia
terhadap luka bakar bunyi nafas bersih, tak hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan
sirkumfisial dari ada kesulitan bernafas. sensorium). Anjurkan pernafasan dalam
dada atau leher. dengan penggunaan spirometri selama tirah
baring. Pertahankan posisi semi fowler, bil
hipotensi tak ada. Untuk luka bakar sekita
torakal, beritahu dokter bila terjadi dispne
disertai dengan takipnea. Siapkan pasien
untuk pembedahan eskarotomi sesua
pesanan.

4.Resiko tinggi Pasien bebas dari Pantau:- Penampilan luka bakar (are
infeksi berhubungan infeksi.Kriteria evaluasi: luka bakar, sisi donor dan status balutan d
dengan Pertahanan tak ada demam, atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan
primer tidak pembentukan jaringan setiap 8 jam.- Suhu setiap 4 jam.-
adekuat; kerusakan granulasi baik. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kal
perlinduingan kulit; makan. Bersihkan area luka bakar setiap har
jaringan traumatik. dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen
Pertahanan sekunder sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesua
tidak adekuat; pesanan, implementasikan perawatan yang
penurunan Hb, ditentukan untuk sisi donor, yang dapa
penekanan respons ditutup dengan balutan vaseline atau op
inflamasi site. Lepaskan krim lama dari luka sebelum
pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan
steril dan beriakn krim antibiotika topika
yang diresepkan pada area luka bakar dengan
ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh
di atas luka. Beritahu dokter bila demam
drainase purulen atau bau busuk dari are
luka bakar, sisi donor atau balutan sis
tandur.Dapatkan kultur luka dan berikan
antibiotika IV sesuai ketentuan. Tempatkan
pasien pada ruangan khusus dan lakukan
kewaspadaan untuk luka bakar luas yang
mengenai area luas tubuh. Gunakan linen
tempat tidur steril, handuk dan skort untuk
pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan
dan penutup kepala dengan masker bil
memberikan perawatan pad
pasien. Tempatkan radio atau televisis pad
ruangan pasien untuk menghilangkan
kebosanan. Bila riwayat manusia (hyper-tet
sesuai pesanan. Mulai rujukan pada ahli diet
beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori
Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau
sustacal dengan atau antara makan bil
 masukan makanan kurang dari 50%
Anjurkan NPT atau makanan enteral bia
pasien tak dapat makan per oral.
5.Nyeri Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan
berhubungan dengan mendemonstrasikan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum
Kerusakan hilang dari prosedur perawatan luka. Evaluas
kulit/jaringan; ketidaknyamanan.Kriteria keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bil
pembentukan evaluasi: menyangkal luka bakar luas. Pertahankan pintu kama
edema. Manipulasi nyeri, melaporkan tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan
jaringan cidera perasaan nyaman, selimut ekstra untuk memberikan
contoh debridemen ekspresi wajah dan postur kehangatan. Berikan ayunan di atas tempa
luka. tubuh rileks. tidur bila diperlukan. Bantu dengan
pengubahan posisi setiap 2 jam bil
diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan
sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak
dapat membantu membalikkan badan sendiri.

6.Resiko tinggi Pasien menunjukkan Untuk luka bakar yang mengitari ekstermita
kerusakan perfusi sirkulasi tetap atau luka bakar listrik, pantau statu
jaringan, adekuat.Kriteria evaluasi: neurovaskular dari ekstermitas setaip 2
perubahan/disfungsi warna kulit normal, jam.Pertahankan ekstermitas bengkak
neurovaskuler menyangkal kebas dan ditinggikan. Beritahu dokter dengan seger
perifer berhubungan kesemutan, nadi perifer bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapile
dengan dapat diraba. buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan
Penurunan/interupsi untuk pembedahan eskarotomi sesua
aliran darah pesanan.
arterial/vena, contoh
luka bakar seputar
ekstremitas dengan
edema.
7.Kerusakan Memumjukkan regenerasi Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka
integritas kulit b/d jaringanKriteria hasil: perhatikan jaringan nekrotik dan kondis
kerusakan Mencapai penyembuhan sekitar luka.Lakukan perawatan luka baka
permukaan kulit tepat waktu pada area yang tepat dan tindakan kontro
sekunder destruksi luka bakar. infeksi. Pertahankan penutupan luka sesua
lapisan kulit. indikasi. Tinggikan area graft bil
mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang
diinginkan dan imobilisasi area bil
diindikasikan. Pertahankan balutan diata
area graft baru dan/atau sisi donor sesua
indikasi. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci
dan minyaki dengan krim, beberapa waktu
dalam sehari, setelah balutan dilepas dan
penyembuhan selesai. Lakukan program
kolaborasi :- Siapkan / bantu prosedu
bedah/balutan biologis.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth

Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.
Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi
2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press.
Surabaya.
Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2
nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.
Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing.
A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357
– 401.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.
volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik
Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta
Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya. (2001). Pendidikan
Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka
Bakar Secara Paripurna. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo.
Surabaya.
Jane, B. (1993). Accident and Emergency Nursing. Balck wellScientific
Peblications. London.
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).
Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta.
R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Senat Mahasiswa FK Unair. (1996). Diktat Kuliah Ilmu Bedah 1. Surabaya.
Sylvia A. Price. (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Edisi 4 Buku 2. Penerbit Buku Kedokteran Egc, Jakarta