LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

(Laporan ini di susun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan
Medikal Bedah dengan Sistem Integumen)

Dosen pembimbing :
Nur Intan Hayati K.H. M.Kep
Disusun oleh :

Nama :Ila Purnama Sari

NPM : 201FK04024

1
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
2020

2
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum WR. WB.

Alhamdulillahirrabbil’alamin telah terselesaikannya makalah yang

dibuat atas ijin Alloh SWT yang telah memberikan kesehatan dan
kesempatan kepada saya untuk menyelesaikan tugas ini. Tak pula keluarga
yang sellau memberi support dan dukungan lebih kepada saya. Serta
terimakasih kepada diri sendiri yang mau berjuang demi menggapai
kesuksesan. Semoga dengan makalah ini bisa menambah wawasan dan
ilmu pengetahuan penulis dan pembaca. Oleh karena itu saran dan kritik
sangat di terima oleh penulis. Terimakasih.

Wassalamu’alaikum WR.WB.

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ………………………………………………… i

DAFTAR ISI …………………………………………………………... ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ……………………………………………………… 1
1.2 Rumusan Masalah ………………………………………………….. 2
1.3 Tujuan Penulisan …………………………………………………… 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep dasar Luka bakar / Combustio
2.1.1 Pengertian Combustio …………..……………………………. 3
2.1.2 Klasifikasi Combustio ……………………………….…….…. 3
2.1.3 Fase Luka Combustio ………………………………………... 7
2.1.4 Etiologi Combustio ………………………………..…………. 9
2.1.5 Pathway Combustio …………………………………………..
10
2.1.6 Fatofisiologi Combustio …………………..…………….….. 12
2.1.7 Manifestasi Combustio ………………………….……..……. 13
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang Combustio ……. .…………………. 14
2.1.9 Penatalaksanaan Combustio ………………………………… 15
2.1.10 Komplikasi Combustio ……………………...…………. 18
2.2 Konsep dasar asuhan keperawatan Luka bakar / Combustio
2.2.1 Pengkajian ………………………………………………… 19
2.2.2 Diagnosa Keperawatan ………………………………….… 25
2.2.3 Intervensi Keperawatan …………………………………… 25
2.2.4 Implementasi Keperawatan ……………………………….. 32
2.2.5 Evaluasi Keperawatan …………………………………….. 33

ii
DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………..… 34

iii
 BAB I
DEFINISI

1.1 Latar Belakang

Luka bakar (combustio) tidak hanya akan mengakibatkan kerusakan kulit, tetapi
juga sangat mempengaruhi seluruh sistem tubuh pasien. Luka bakar disebabkan oleh
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi
yang mengakibatkan kerusakan atau kehilangan jaringan tubuh. Ditinjau dari
penyebabnya, sebagian besar cedera luka bakar disebabkan oleh api 40%, air panas
30%, listrik 4%, bahan kimia 3%, dan sisanya oleh sumber panas yang lain seperti
sinar ultraviolet, laser dan lain-lain.
Saat ini luka bakar telah meningkat menjadi penyebab utama morbiditas dan
mortalitas di negara yang berpenghasilan rendah hingga menengah. Lebih dari 90%
insiden luka bakar terjadi di negara yang berpendapatan rendah hingga menengah .
Selain itu, luka bakar menduduki peringkat keempat di antara semua cedera. Luka
bakar menyebabkan morbiditas dan mortalitas dan menghasilkan kerugian pada
aspek fisik, psikologis dan ekonomi yang besar. Tidak hanya berakibat fatal bagi
penderita tetapi juga menyebabkan beban keuangan yang besar terhadap sistem
pelayanan kesehatan yang dikarenakan besarnya jumlah sumber daya yang
diperlukan untuk perawatan. Status sosial ekonomi yang rendah, kondisi hidup yang
buruk, buta huruf, kepadatan penduduk, dan tingkat keamanan memasak yang
rendah adalah faktor risiko yang sering dikaitkan dengan luka bakar.
Menurut World Health Organization (WHO), tiga wilayah dengan beban cedera
terbesar adalah Mediterania Timur, Asia Tenggara dan Afrika, dengan wilayah
Afrika mencapai dua pertiga dari total beban cidera yang ada. Luka bakar juga
menjadi masalah global dan mayoritas terjadi di negara berkembang. Di India
dilaporkan bahwa lebih dari satu juta orang menderita luka bakar sedang sampai
berat setiap tahunnya dan luka bakar menjadi jenis cedera kedua yang paling umum
terjadi di pedesaan Nepal. Di Indonesia, luka bakar diperkirakan menyebabkan
195.000 kematian setiap tahunnya. Pusat luka bakar Rumah Sakit Umum Pusat
Nasional Cipto Mangunkusumo, yang merupakan rujukan nasional di Indonesia,
menerima lebih dari 130 pasien setiap tahunnya. Unit luka bakar pada rumah sakit
 2

ini hanya menangani luka bakar parah karena berperan sebagai penyedia layanan
kesehatan tersier dalam sistem rujukan bertingkat. Data terbaru mengenai luka bakar
di Indonesia diperoleh dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia yang
mengungkapkan bahwa luka bakar menduduki peringkat keenam kejadian cedera
yang tidak disengaja di Indonesia yang persentasenya yaitu sebanyak 0,7%. Luka
bakar mempengaruhi fungsi kulit sebagai barrier utama dalam melawan mikroba.
1.2 Rumusan Masalah
1. Konsep dasar Luka bakar / Combustio
2. Konsep dasar asuhan keperawatan Luka bakar / Combustio
1.3 Tujuan Penulisan
1. Untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah
dalam system integument
1.4 Manfaat Penulisan
1. Untuk menambah wawasan penulis dan pembaca tentang konsep Combustio /
luka bakar
2. Sebagai referensi pembaca tentang konsep Combustio / luka bakar
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Luka Bakar / Combustio

2.1.1 Pengertian Combustio
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari
suatu sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi
electromagnet (Brunner & Suddarth, 2002).
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontrak dengan sumber panas seperti api, air, panas, bahan kimia, listrik dan
radiasi (Moenajar, 2002).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan
kimia, listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid
(misalnya bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat
menimbulkan luka bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia
terutama asam menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan
sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses
penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan
kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan
dalam kerusakan jaringan yang terjadi (Moenadjat, 2003).
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap,
listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya
berupa luka ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam
nyawa yang membutuhkan perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011)
2.1.2 Klasifikasi Combustio/ Luka Bakar
1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
 4

f. Luka bakar karena suhu  rendah (frost bite)

2. Berdasarkan  kedalaman  luka bakar:
a. Luka bakar derajat I (super ficial partial-thickness)
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam
proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar
derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan,
terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih,
epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh
kulit yang berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan
biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka
tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas
setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.
b. Luka bakar derajat II (Deep Partial-Thickness)
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka
berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit
normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada
dua:
1) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises
kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih
utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih
utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit
yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari
satu bulan.
c. Luka bakar derajat III ( Full Thickness)
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang
lebih dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
 5

kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau
coklat, kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena
koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa
nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.

3. Berdasarkan  tingkat  keseriusan luka

a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2)  Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka,
tangan, kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar
derajat III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau
dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang
tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
 6

c. Luka bakar berat (major burn)

1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas
usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir
pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
4. Berdasarkan Luas Permukaan Tubuh yang Terbakar
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan
beberapa metode yaitu :
a. Rule of Nine
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
6) Total : 100%
 7

b. Diagram
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan
diagram Lund dan Browder sebagai berikut :

2.1.3 Fase Combustio

1. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita
akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak
hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih
dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72
jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak
sistemik.
2. Fase sub akut.
 8

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah

kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
yang terjadi menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang
atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ –
organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat
luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul
pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,
gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur
2.1.4 Etiologi Combustio
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara
langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak
terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari
matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar.
Secara garis besar.
Penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api (Flame)
Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar
pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki
kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh
atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda
panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami
kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat
seperti solder besi atau peralatan masak.
 9

2. Scalds (air panas)

Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin
lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan.
Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan
pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan
pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan
pada kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan
ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai
permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator
mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang
tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi
inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas
distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan
oklusi jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang
menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka
bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.
 Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik Petir 10

2.1.5 Pathway Combustio Luka Bakar

Gg. citra tubuh defisiensi

Biologis Psikologis penegtahuan anxietas

Pada Wajah Di Ruang Tertutup Kerusakan Kulit

Kerusakan Mukosa Keracunan Gas

Penguapan
Masalah Keperawatan :
Oedema Laring CO Meningkat HB Resiko Infeksi Gangguan rasa
Peningkatam pbuluh nyaman kerusakan integritas
darah Kuliit
HB Tidak mampu
Obstruksi Jalan Nafas meningkat O2
Ekstravasasi cairan
(H202, Elektrolit
Gagal Nafas Hipoxia Otak

Tekanan onkotik
Ketidakefektifan pola Masalah Keperawatan : menurun
nafas Kekurangan volume cairan
Resiko ketidakefektifan perfusi Hipovolemia dan
jaringan otak Cairan Intravaskuler menurun hemokonsentrasi

Gangguan sirkulasi makro

Gg. Perfusi organ penting Gg. Sirkulasi

 11

Gagal Fungsi Hepar Imun Imun Gg. Perfusi

Hipoxia Hepatix Pelepasan Katekolamin Hepar Laju metabolism

meningkat

Hambatan Pertumbuhan Gg Neurologi Neurologi

Glukogenolosis

Penurunan Curah jantung Kebocoran Kapiler Kardiovaskuler

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Gagal Jantung

Sel otak mati Hoposia Otak

Resiko penurunan Perfusi

jaringan otak

Fungsi Ginjal Hipoxia sel Ginjal Ginjal

Resiko ketidakefektifan
perfusi ginjal

Dilatasi Lambung GI Traktus

Multi Sistem Organ

Failure
 12

2.1.6 Fatofisiologi Combustio

Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau
radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi
protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan
lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat
mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan
burning agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas
dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa.
Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama
awal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi
organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh
fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka
bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya
integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein
dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada
volume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan
berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi
penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan
melepaskan ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut
nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah
jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24
hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam
tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar
akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler,
volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka
bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada
 13

ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.

Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat
terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam
sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon
kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia
terjadi segera setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai
akibat destruksi sel massif. Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan
berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga
terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan nilai hematokrit
meninggi karena kehilangan plasma. Abnormalitas koagulasi yang mencakup
trombositopenia dan masa pembekuan serta waktu protrombin memanjang juga
ditemui pada kasus luka bakar. Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada
luka bakar berat, konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai
akibat hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai
akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada
lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah
lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat
tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-
faktor inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen
serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien
luka bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit
menyebabkan ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama
pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam
berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme.
2.1.7 Manifestasi Combustio
Kedalaman dan Bagian Kulit Gejala Penampilan Perjalanan
Penyebab Luka Bakar Yang terkena Luka Kesembuhan
Derajat Satu Epidermis Kesemuta Memerah;menjad Kesembuhan
Tersengat matahari Hiperestesia i putih jika lengkap dalam
Terkena Api dengan (super ditekan waktu satu minggu
intensitas rendah sensitive) Minimal atau Pengelupasan kulit
 14

Rasa nyeri tanpa edema

mereda jika
didinginkan
Derajat Dua Epidermis dan Nyeri Melepuh, dasar Kesembuhan luka
Tersiram air mendidih Bagian Hiperestesia luka berbintik – dalam waktu 2 – 3
Terbakar oleh nyala api Dermis Sensitif bintik minggu
terhadap udara merah,epidermis Pembentukan
yang dingin retak, permukaan parutdan
luka basah depigmentasi
Edema Infeksi dapat
mengubahnya
menjadi derajat tiga
Derajat Tiga Epidermis, Tidak terasa Kering ;luka Pembentukan eskar
Terbakar nyala api Keseluruhan nyeri bakarberwarna Diperlukan
Terkena cairan Dermis dan Syok putih seperti pencangkokan
mendidihdalam waktu kadang – Hematuri dan badan kulit atau Pembentukan parut
yang lama kadang kemungkinan berwarna gosong. dan hilangnya
Tersengat arus listrik jaringan hemolisis Kulit retak kountur serta fungsi
subkutan Kemungkin dengan bagian kulit.
terdapat luka kulit yang tampak Hilangnya jari
masuk dan edema tangan atau
keluar (pada ekstermitas dapat
luka bakar terjadi
listrik)a

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang Combustio

1. Laboratorium :
a. Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang
banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya
cedera
b. Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan
sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang
diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
 15

c. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau

inflamasi
d. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan
karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
e. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
f. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
g. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
h. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau
fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
i. Ureum
j. Protein
k. Hapusan Luka
l. Urine Lengkap, dllRontgen : Foto Thorax, dll
2. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
3. CVP : Untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih
dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak
2.1.9 Penatalaksanaan Combustio
Pengoabatan luka bakar diberikan berdasarkan luas dan beratnya luka
bakar serta pertimbangan penyebabnya.Resusitasi cairan penting dalam
menangani kehilangan cairan intravascular.Oksigen diberikan melalui masker
atau ventilasi buatan.Luka bakarnya sendiri dapat di tutupi balutan steril basah
atau kering.Penambahan obat topkal dapat juga diindikasikan.Luka baka berat
memerlukan debridement luka dan transpalasi.
Menurut R. Sjamsuhidajat, (2010) Penatalaksanaan medis pada penderita luka
bakar sebagai berikut:
1. Mematikan sumber api
 16

2. Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada seluruh tubuh
(menyelimuti, menutup bagian yang terbakar, berguling, menjatuhkan diri ke
air).
3. Merendam atau mengaliri luka
4. Setelah sumber panas hilang adalah dengan merendam luka bakar dalam air
atau menyiram dengan air mengalir selama kurang lebih 15 menit. Pada luka
bakar ringan tujuan ini adalah untuk menghentikan proses koagulasi protein
sel jaringan dan menurunkan suhu jaringan agar memperkecil derajat luka
dan mencegah infeksi sehingga sel-sel epitel mampu berfoliferasi.
5. Rujuk ke Rumah Sakit
6. Pada luka bakar dalam pasien harus segera di bawa ker Rumah Sakit yang
memiliki unit luka bakar dan selama perjalanan pasien sudah terpasang infus.
7. Resusitasi
8. Pada luka bakar berat penanganannya sama seperti diatas .namun bila terjadi
syok segera di lakukan resusitasi ABC.
a) Pernafasan:
1) Udara panas  mukosa rusak  oedem  obstruksi.
2) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin  iritasi
 Bronkhokontriksi  obstruksi  gagal nafas.
b) Sirkulasi
Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke
ekstra vaskuler  hipovolemi relatif  syok  ATN  gagal ginjal.
a. Airway Management
1) Bersihkan jalan napas dengan tangan dan mengangkat dagu pada pasien
tidak sadar
2) Lindungi jalan napas dengan nasofarigeal.
3) Pembedahan (krikotiroldotomi) bila indikasi trauma silafasial/gagal
intubasi.
b. Breathing/Pernapasan
1) Berikan supplement O2.
2) Nilai frekuensi napas dan pergerakkan dinding toraks.
3) Pantau oksimetri nadi dan observasi.
 17

c. Circulation
1) Nilai frekuensi nadi dan karakternya
2) Ambil darah untuk cross match, DPL, ureum dan elektrolit.
3) Perawatan local
Untuk luka bakar derajat I dan II biasa dilakukan perawatan lokal
yaitu dengan pemberian obat topical seperti salep antiseptic contoh
golongan: silver sulfadiazine, moist exposure burn ointment, ataupun
yodium providon.
9. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
10. Resusitasi cairan  Baxter.
Untuk pemberian cairan intravena pada pasien luka bakar bias menggunakan
rumus yang di rekomendasikan oleh Envans, yaitu:

Luas luka dalam persen x BB(kg) = mL NaCl /24 jam

Luas luka dalam persen x BB (kg) = mL Plasma/24 jam
2000 cc gluksosa 5%/24 jam

Dewasa : Baxter. ( RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. )

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal ( RL : Dextran = 17 : 3 )
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½  diberikan 8 jam pertama
½  diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua :
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc)  1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
11. Monitor urine dan CVP.
 18

12. Topikal dan tutup luka

a. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
b. Tulle.
c. Silver sulfa diazin tebal.
d. Tutup kassa tebal.
e. Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
13. Obat – obatan:
1. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
2. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
3. Analgetik : kuat (morfin, petidine)
4. Antasida : kalau perlu
2.1.10 Komplikasi Combustio
1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
2. Sindrom kompartemen. Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya
pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan
mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan
meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang
melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas
distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.
3. Adult Respiratory Distress Syndrome. Akibat kegagalan respirasi terjadi jika
derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling. Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus
merupakan tanda-tanda ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan
nausea dapat mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder
akibat stress fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai
oleh darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang
berdarha, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.
5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik
yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya
pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan
 19

haluaran urine, perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena
sentral dan peningkatan frekuensi denyut nadi.
6. Gagal ginjal akut. Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan
resusiratsi cairan yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin
terdektis dalam urine.

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Luka Bakar / Combustio

2.2.1 Pengkajian
1. Data biografi
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal
MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi
selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka
bakar akan tetapi  anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun
memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen
K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi
terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat
dalam pendekatan
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri,
sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam
melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality
(p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami
luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada
penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan
perawatan ketika dilakukan pengkajian.  Apabila dirawat meliputi beberapa
fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut
(48 jam pertama beberapa hari  /  bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien
pulang)
 20

4. Riwayat penyakit masa lalu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat
dan alkohol
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah
kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
6. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image
yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan
perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam
sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan
stress, rasa cemas, dan takut.
a. Bernafas
Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi). Yang dikaji adalah serak; batuk mengii;
partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan
sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas
pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii
(obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi
nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan
nafas dalam (ronkhi).
b. Makan dan Minum
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan
kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.
c. Eliminasi:
haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;
 21

diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam

sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik
gastrik.
d. Gerak dan Aktifitas :
Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
e. Istirahat dan Tidur
Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh kondisi klien
ddan akan mempengaruhi proses penyembuhan
f. Pengaturan Suhu
Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa jam
pertama pasca luka bakar, kemudian sebagian besar periode luka bakar akan
mengalami hipertermia karena hipermetabolisme meskipun tanpa adanya
infeksi
g. Kebersihan diri
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien
tidak dapat melakukan sendiri.
h. Rasa Aman
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
1) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
2) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum
 22

ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan

dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
3) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di
bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor,
kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
i. Rasa Nyaman
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar
ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka
bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka
bakar derajat tiga tidak nyeri.
j. Sosial
masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Sehingga klien
mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
k. Rekreasi
Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami
l. Prestasi
Mempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya
m. Pengetahuan
Pengetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi respon klien
terhadap penyakitnya
7. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit
dan  gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka
bakar mencapai derajat cukup berat
2) TTV
 23

Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga
tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
3) Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut
setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas
luka bakar
2. Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya
benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata
yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar
3. Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu
hidung yang rontok.
4. Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena
intake cairan kurang
5. Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan
dan serumen
6. Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
4) Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke
paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
5) Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri
pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
6) Urogenital
 24

Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber
infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
7) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
8) Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa
menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri
yang hebat (syok neurogenik)
9) Pemeriksaan kulit

1) Luas luka bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode
yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”

2) Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu

luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti
telah diuraikan dimuka.

3) Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan
perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan
berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher
dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang
diantaranya disebabkan karena edema pada laring . Sedangkan jika
mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke
daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh
karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan
(breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar
 25

yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea,

kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui
rute abnormal luka.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya
respons imun.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
4. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan
luka dan penanganan luka bakar.
5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding dada,
keletihan otot-otot pernafasan, hiperventilasi.
2.2.3 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Kekurangan NOC NIC
volume cairan  Fluid balance Fluid Management
 Hydration Hypovolemia Management
 Nutritional Status:  Monitor status cairan termasuk
Food and Fluid Intake intake dan output cairan
Kriteria Hasil :  Pelihara IV line
 Mempertahankan urine  Monitor tingkat Hb dan
output sesuai dengan usia hematokrit
dan BB, BJ urine normal,  Monitor tanda vital
HT normal  Monitor respon pasien terhadap
 Tekanan darah, nadi, suhu penambahan cairan
tubuh dalam batas normal  Monitor status hidrasi
 Tidak ada tanda-tanda (kelembaban membran mukosa,
dehidrasi, elastisitas turgor nadi adekuat, tekanan darah
 26

kulit baik, membran ortostatik), jika diperlukan

mukosa lembab, tidak ada  Monitor berat badan
rasa haus yang berlebihan  Dorong pasien untuk
menambah intake oral
 Kolaborasikan pemberian
cairan IV
 Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian cairan tubuh
Resiko infeksi NOC NIC
berhubungan  Immune Status Infection Control (Kontrol Infeksi)
dengan hilangnya  Knowledge : Infection  Bersihkan lingkungan setelah
barier kulit dan control dipakai pasien lain
terganggunya  Risk control  Instruksikan pada pengunjung
respons imun. untuk mencuci tangan saat
Kriteria Hasil : berkunjung dan setelah
 Klien bebas dari tanda dan berkunjung meninggalkan pasien
gejala infeksi  Cuci tangan setiap sebelum dan
 Mendeskripsikan proses sesudah tindakan keperawatan
penularan penyakit, faktor  Gunakan baju, sarung tangan
yang mempengaruhi sebagai alat pelindung
penularan serta  Pertahankan lingkungan aseptik
penatalaksanaannya selama pemasangan alat
 Menunjukkan kemampuan  Monitor tanda dan gejala infeksi
untuk mencegah timbulnya sistemik dan lokal
infeksi  Pertahankan teknik aspesis pada
 Jumlah leukosit dalam pasien yang beresiko
batas normal  Inspeksi kulit dan membran
 Menunjukkan perilaku mukosa terhadap kemerahan,
hidup sehat panas, drainase
 Anjurkan untuk banyak istirahat
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat anti biotik
 27

Nyeri akut NOC : NIC :

berhubungan  Pain Level,  Paint management
dengan inflamasi  pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dan kerusakan  comfort level komprehensif termasuk lokasi,
jaringan Setelah dilakukan tinfakan karakteristik, durasi, frekuensi,
keperawatan selama …. Pasien kualitas dan faktor presipitasi.
tidak mengalami nyeri, dengan 2. Observasi reaksi nonverbal dari
kriteria hasil: ketidaknyamanan.
1. Mampu mengontrol nyeri 3. Kontrol lingkungan yang dapat
(tahu penyebab nyeri, mempengaruhi nyeri seperti suhu
mampu menggunakan ruangan, pencahayaan dan
tehnik nonfarmakologi kebisingan.
untuk mengurangi nyeri, 4. Ajarkan tentang teknik non
mencari bantuan). farmakologi: napas dala, relaksasi,
2. Melaporkan bahwa nyeri distraksi, kompres hangat/ dingin.
berkurang dengan 5. Berikan informasi tentang nyeri
menggunakan manajemen seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri. nyeri akan berkurang dan antisipasi
3. Mampu mengenali nyeri ketidaknyamanan dari prosedur.
(skala, intensitas, 6. Kolaborasi dengan dokter dalam
frekuensi dan tanda pemberian obat analgesik
nyeri). 7. Monitor vital sign sebelum dan
4. Menyatakan rasa nyaman sesudah pemberian analgesik
setelah nyeri berkurang. pertama kali
5. Tanda vital dalam rentang
normal.
6. Tidak mengalami
gangguan tidur
NOC : NIC :
Kerusakan  Tissue Integrity : Skin and  Pressure Management
integritas kulit Mucous Membranes 1. Anjurkan pasien untuk
berhubungan Setelah dilakukan tindakan menggunakan pakaian yang
dengan lesi keperawatan selama….. longgar.
 28

pada kulit kerusakan integritas kulit 2. Hindari kerutan pada tempat

pasien teratasi dengan kriteria tidur.
hasil: 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
1. Integritas kulit yang bersih dan kering.
baik bisa dipertahankan 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
(sensasi, elastisitas, pasien) setiap dua jam sekali.
temperatur, hidrasi, 5. Monitor kulit akan adanya
pigmentasi) kemerahan .
2. Tidak ada luka/lesi 6. Monitor aktivitas dan
pada kulit. mobilisasi pasien.
3. Perfusi jaringan baik. 7. Monitor status nutrisi pasien.
4. Menunjukkan 8. Memandikan pasien dengan
pemahaman dalam sabun dan air hangat.
proses perbaikan kulit 9. Kaji lingkungan dan peralatan
dan mencegah yang menyebabkan tekanan.
terjadinya sedera
berulang.
5. Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Ketidakefektifan NOC : NIC :
pola nafas  Respiratory status : Airway Management
berhubungan Ventilation Oxygen Therapy
dengan  Respiratory status : Vital sign Monitoring
deformitas Airway patency 1. Monitor TTV
dinding dada,  Vital sign Status 2. Buka jalan nafas
keletihan otot- Setelah dilakukan tindakan 3. Posisikan pasien untuk
otot pernafasan, keperawatan memaksimalkan ventilasi
hiperventilasi selama….ketidakefektifan pola 4. Identifikasi pasien perlunya
nafas pasien teratasi dengan pemasangan alat jalan nafas buatan
kriteria hasil : 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya
 29

1. Mendemonstrasikan suara tambahan

batuk efektif dan suara 6. Atur intake untuk cairan
nafas yang bersih, tidak mengoptimalkan keseimbangan
ada sianosis dan 7. Monitor respirasi dan status O2
dyspneu ( mampu 8. Monitor adanya kecemasan pasien
mengeluarkan sputum, terhadap oksigenasi
mampu bernafas 9. Monitor suhu, warna, dan
dengan mudah, tidak kelembaban kulit
ada pursed lips )
2. Menunjukkan jalan
nafas yang paten ( klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal , tidak
da suara nafas
abnormal )
3. Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
( tekanan darah, nadi,
pernafasan )

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah mengatasi masalah yang terjadi Setelah rencana
keperawatan disusun dengan tindakan nyata untuk mencapai tujuan yang
diharapkan.

2.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi keperawatan
ada 2 yaitu:
1. Evaluasi proses (formatif) yaitu evaluasi yang dilakukan setiap selesai
tindakan. Berorientasi pada etiologi dan dilakukan secara terus-menerus
sampai tujuan yang telah ditentukan tercapai.
 30

2. Evaluasi hasil (sumatif) yaitu evaluasi yang dilakukan setelah akhir tindakan
keperawatan secara paripurna. Berorientasi pada masalah keperawatan dan
menjelaskan keberhasilan atau ketidakberhasilan. Rekapitulasi dan
kesimpulan status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang
ditetapkan.
 DAFTAR PUSTAKA

Amin & Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
dan Nanda Nic-Noc.Jilid.2. Jogjakarata : Percetakan Mediaction Publishing
Jogjakarta
Oktaviani Putu. (2015). Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Luka Bakar
(Combustio).https://www.academia.edu/18946766/LAPORAN_PENDAHULU
AN_Luka_Bakar. diakses pada tgl 30/10/2020 20.00
http://scholar.unand.ac.id/43944/2/BAB%201.pdf. diakses pada tgl 30/10/2020 20.00